胸腔積液的診斷及其治療

胸腔積液診療與治療北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科李海潮胸腔積液的診斷及其治療第1頁內(nèi)容胸腔積液生成胸腔積液診療胸腔積液性質(zhì)分析惡性胸水結(jié)核性胸膜炎肺炎旁胸水和膿胸乳糜胸其它胸腔積液的診斷及其治療第2頁胸腔積液生成傳統(tǒng)觀點：胸液由間皮細胞分泌及體循環(huán)濾過，由肺循環(huán)吸收當(dāng)代觀點：胸液由體循環(huán)濾過，由淋巴管吸收－BroaddusVC,LightRW.Generalprinciplesanddiagnosticapproach.InTextbookofrespiratorymedicine.;1995-胸腔積液的診斷及其治療第3頁胸液起源正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血漿蛋白比0.15～0.2）漏出液2～3g/dl肺泡液蛋白／血漿蛋白（0.6～0.7）－胸水起源于體循環(huán)自發(fā)性高血壓大鼠胸液蛋白含量低于正常對照，胸膜較正常對照厚－Lai-FookSJetal.MicrovascRes1975;37:274-84胎羊、新生羊、成年羊胸液蛋白比分別為0.50、0.27、0.15－BroaddusVCetal.AmRevRespirDis1991;143:38-41胸腔積液的診斷及其治療第4頁胸膜解剖壁胸膜：肋間動脈，微血管距胸膜腔10-12m臟胸膜：支氣管動脈（回流至肺靜脈），微血管距胸膜腔20-50m－胸水主要起源于壁胸膜間質(zhì)液依壓力梯度經(jīng)間皮細胞流至胸膜腔胸腔積液的診斷及其治療第5頁正常胸液產(chǎn)生量早先因為受有創(chuàng)檢驗所致炎癥，使得胸液產(chǎn)生高估。利用放射性標識技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)所測得綿羊胸液產(chǎn)生量為0.01ml/kg×h，據(jù)此推算60kg人天天流經(jīng)胸膜腔液體量為

－15ml胸腔積液的診斷及其治療第6頁胸液吸收壁層胸膜淋巴管經(jīng)過微孔（2-10m）直接和胸膜腔相同胸水吸收是整體吸收，而非擴散吸收胸水吸收時蛋白含量不增加胸水蛋白含量能夠顯示胸液性質(zhì)淋巴管最大吸收量為基礎(chǔ)值約30倍－BroaddusVC,etal.Removalofpleuralliquidandproteinbylymphaticsinawakesheep.JApplPhysiol1988;64:384-90胸腔積液的診斷及其治療第7頁胸腔積液診療

結(jié)合病史、體檢、影像學(xué)和胸水檢驗進行確定常見癥狀包含呼吸困難、胸痛（胸膜性胸痛）、牽涉性疼痛

300ml以下時體檢難以發(fā)覺。500ml以上時輕易出現(xiàn)體征

無癥狀良性石棉性胸水類風(fēng)濕性胸膜炎腎病低蛋白血癥黃甲綜合征肺萎陷尿胸腹膜透析

有癥狀細菌性胸膜炎狼瘡性胸水心臟創(chuàng)傷后綜合征惡性間皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰胸腔積液的診斷及其治療第8頁影像學(xué)檢驗

單側(cè)積液雙側(cè)積液感染性：結(jié)核、病毒、肺炎結(jié)締組織?。豪钳?、類風(fēng)濕腫瘤：轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、白血病其它：BAPE、肺栓塞、藥品、黃甲綜合征、甲減、尿毒癥、乳糜胸、縮窄性心包炎膈下疾病：漏出液：最常見滲出液：最常見為惡性胸水、結(jié)核以及結(jié)締組織病等

胸腔積液的診斷及其治療第9頁影像學(xué)合并其它情況

間質(zhì)病變：心衰類風(fēng)濕石棉肺癌性淋巴管炎淋巴血管平滑肌瘤?。↙AM）病毒或支原體感染結(jié)節(jié)病卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）多發(fā)結(jié)節(jié)：轉(zhuǎn)移瘤Wegener’s肉芽腫類風(fēng)濕膿毒性肺栓塞結(jié)節(jié)病

胸腔積液的診斷及其治療第10頁葉間積液判別腫瘤胸腔積液的診斷及其治療第11頁肺膿腫判別包裹性積液胸腔積液的診斷及其治療第12頁纖維肉瘤判別大量積液胸腔積液的診斷及其治療第13頁胸膜鈣化判別肺內(nèi)病變胸腔積液的診斷及其治療第14頁B超價值定位觀察胸膜腔病變引導(dǎo)穿刺、活檢胸腔積液的診斷及其治療第15頁CT價值胸膜病變發(fā)覺其它相關(guān)病變（腫瘤、間質(zhì)病等）引導(dǎo)活檢胸腔積液的診斷及其治療第16頁胸水分析

新近出現(xiàn)胸水都應(yīng)進行胸水檢驗有明確基礎(chǔ)疾病提醒胸水性質(zhì)，往往不需要穿刺

高度懷疑漏出液：胸水蛋白和LDH滲出液

細胞總數(shù)、分類、pH和葡萄糖

淀粉酶

狼瘡細胞和ANA

TG和膽固醇

細胞學(xué)檢驗

細菌、真菌和抗酸桿菌ADA胸腔積液的診斷及其治療第17頁診療困難胸水

觀察、重復(fù)胸穿、胸膜活檢或胸腔鏡檢驗

最常見原因不明胸水為早期惡性胸水結(jié)核性胸膜炎（胸水培養(yǎng)、胸膜活檢能夠診療75-80%結(jié)核患者）：必要時試用抗結(jié)核治療肺栓塞少見病因：黃甲綜合征、肺萎陷、其它淋巴管疾病

胸腔積液的診斷及其治療第18頁胸腔積液性質(zhì)分析

常規(guī)檢驗生化病原學(xué)細胞學(xué)免疫學(xué)檢驗胸腔積液的診斷及其治療第19頁胸水表觀特征胸腔積液的診斷及其治療第20頁滲出液和漏出液判別

Light標準：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6（3）胸水LDH>200IU/L或大于血清LDH正常高限2/3。假如滿足上述三項中一項或多項可判斷為滲出液。敏感性為98%，特異性為74%。改良Light標準：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6。敏感性和特異性為97.3/80.3膽固醇標準，敏感性低而特異性高提議用于漏出液可能性大疾病判別胸腔積液的診斷及其治療第21頁紅細胞細胞總數(shù)>5000~10000/mm3:血性胸水腫瘤、肺栓塞、結(jié)核胸水Hct/血Hct>0.5:血胸創(chuàng)傷胸膜撕裂主動脈夾層胸腔積液的診斷及其治療第22頁有核細胞

總數(shù)滲出液細胞數(shù)經(jīng)常超出1000/mm3>10000/mm3常見于復(fù)雜肺炎旁胸水、膈下膿腫、腹腔臟器膿腫。在肺栓塞、惡性胸水、結(jié)核、SLE、和心臟創(chuàng)傷后綜合征少見。>50000/mm3常見于復(fù)雜肺炎旁胸水、膿胸，可見于急性胰腺炎和肺梗死。穿刺液為膿性時，細胞數(shù)能夠低至數(shù)百

胸腔積液的診斷及其治療第23頁有核細胞分類

普通規(guī)律急性胸膜炎都是中性粒細胞首先進入胸膜腔急性胸膜炎癥終止后48-72小時單核細胞進入到胸膜腔中，成為最主要細胞超出2周后，以淋巴細胞為主

急性細菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎均以中性粒細胞為主。隱匿起病者（如惡性胸水和結(jié)核）均以淋巴細胞為主。漏出液以單核細胞為主。出現(xiàn)中性粒細胞為主情況，應(yīng)考慮其它診療。

胸腔積液的診斷及其治療第24頁淋巴細胞超出80%

胸腔積液的診斷及其治療第25頁胸水嗜酸性粒細胞增多癥（PEE）

嗜酸性粒細胞超出10%

胸腔積液的診斷及其治療第26頁其它細胞巨噬細胞：沒有診療價值間皮細胞：結(jié)核少見間皮細胞降低還見于其它慢性炎癥，如膿胸、化學(xué)性胸膜炎、類風(fēng)濕和慢性惡性胸水

胸腔積液的診斷及其治療第27頁pH低pH:pH<7.30胸腔積液的診斷及其治療第28頁低pH胸水臨床意義肺炎旁胸水：復(fù)雜肺炎旁胸水胸水pH值遠遠低于單純性肺炎旁胸水。結(jié)合臨床情況進行判斷惡性胸水：胸水pH值低者胸膜固定術(shù)成功率低，生存期短。pH低于7.28預(yù)測胸膜固定術(shù)失敗敏感性和特異性分別為56%和78%。pH<7.28和pH>7.28在3個月生存率分別為39%和62%。最低pH患者液有65%可能胸膜固定成功，生存時間能夠超出3個月

胸腔積液的診斷及其治療第29頁葡萄糖

胸水低糖：胸水葡萄糖小于60mg/dl或胸水/血葡萄糖小于0.5。胸水葡萄糖為0情況幾乎僅見于膿胸和類風(fēng)濕

胸腔積液的診斷及其治療第30頁淀粉酶

淀粉酶增高：胸水中淀粉酶超出血清上限或胸水/血清淀粉酶>1.0

主要見于胰腺炎、食管破裂、惡性胸水少見情況包含肺炎、異位妊娠破裂、腎積水和肝硬化

唾液淀粉酶升高，應(yīng)高度懷疑肺腺癌診療；還可見于卵巢腺癌

胸腔積液的診斷及其治療第31頁甘油三酯和膽固醇

甘油三酯濃度超出110mg/dl考慮乳糜胸甘油三酯小于50mg/dl基本不考慮乳糜胸介于二者之間時需要進行脂蛋白電泳確定是否存在乳糜微粒乳糜胸臨床上常表現(xiàn)為急性出現(xiàn)大量胸水伴縱隔移位

膽固醇水平超出200mg/dl時能夠展現(xiàn)乳狀不能確定可進行脂蛋白電泳膽固醇胸水經(jīng)常為慢性，伴有肺萎陷，且縱隔不移位。胸腔積液的診斷及其治療第32頁免疫學(xué)檢驗

SLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血清ANA之比大于1.0可考慮SLE所致胸水診療。發(fā)覺LE細胞則含有確診價值。RF對RA胸水價值有限胸腔積液的診斷及其治療第33頁細胞學(xué)

惡性腫瘤發(fā)生胸水，其中細胞學(xué)陽性率為40-90%。擬惡性胸水：部分患者因為阻塞性肺不張、肺栓塞和治療原因（放化療）出現(xiàn)胸水。

胸腔積液的診斷及其治療第34頁ADA

ADA增高主要見于結(jié)核、類風(fēng)濕和膿胸ADA2多見于結(jié)核（占ADA活性80%）而ADA1多見于膿胸（占ADA活性70%）ADA不高對于結(jié)核含有很高陰性預(yù)測價值胸腔積液的診斷及其治療第35頁胸水分析能夠直接確診疾病

胸腔積液的診斷及其治療第36頁惡性胸水最常見惡性胸水為肺癌，其次為乳腺癌胸膜惡性病變能夠沒有胸水存在，如惡性間皮瘤早期，以及部分轉(zhuǎn)移瘤。

發(fā)生機制：腫瘤所致血管通透性增加以及伴隨炎癥反應(yīng)瘤栓抵達臟層胸膜表面，種植到壁層胸膜（多見）直接侵犯胸膜擬惡性胸水：肺栓塞、肺炎、縱隔淋巴管堵塞胸腔積液的診斷及其治療第37頁臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難咳嗽咳嗽顯著者對治療性胸穿耐受差，易發(fā)生氣胸。胸痛：早期出現(xiàn)常見于間皮瘤，非胸膜性胸痛，隨時間進展加重。癌造成胸痛經(jīng)常提醒累及胸壁。

胸腔積液的診斷及其治療第38頁影像學(xué)表現(xiàn)縱隔向健側(cè)移動：經(jīng)常需要馬上胸穿，而且對胸膜固定術(shù)反應(yīng)良好?？v隔不移位或向同側(cè)移位：同側(cè)大氣管阻塞或其它遠處腫瘤轉(zhuǎn)移；惡性腫瘤或淋巴結(jié)使縱隔固定；惡性間皮瘤；腫瘤巨大和大量胸水相同。

胸腔積液的診斷及其治療第39頁大量胸腔積液影象學(xué)縱隔向?qū)?cè)移位：多見于轉(zhuǎn)移瘤胸腔積液的診斷及其治療第40頁大量胸腔積液影象學(xué)大量積液，阻塞性肺不張胸腔積液的診斷及其治療第41頁大量胸腔積液影象學(xué)縱隔不移位：見于肺癌和惡性間皮瘤胸腔積液的診斷及其治療第42頁巨大腫瘤類似于大量胸水胸腔積液的診斷及其治療第43頁診療胸水細胞以淋巴細胞或其它單核細胞為主中性粒細胞和嗜酸性粒細胞少見，不過不能除外腫瘤。幾乎全部腫瘤均為滲出液漏出液見于淋巴瘤或腫瘤阻塞大氣道引發(fā)肺萎陷。1/3患者pH<7.30，糖<60mg/dl，其原因為腫瘤負荷增加。

胸腔積液的診斷及其治療第44頁處理大約2/3患者需要胸膜固定大量生長快速胸水應(yīng)行胸膜固定。早期進行有利于預(yù)防出現(xiàn)肺萎陷?？v隔不移位大量胸水，強烈提議進行增強CT和超聲檢驗。CT檢驗有利于選擇纖支鏡、胸腔鏡或是經(jīng)胸壁活檢。少許胸水而且患者耐受良好著可觀察，一旦生長加速應(yīng)行胸膜固定。肺臟一旦萎陷，則胸膜固定極難成功。胸腔積液的診斷及其治療第45頁

少許胸水

細胞學(xué)陽性

細胞學(xué)陰性

原發(fā)灶明確

原發(fā)灶不明

化療？

胸腔鏡+滑石粉吹入

觀察

胸水進展則行胸膜固定術(shù)

重復(fù)胸穿+活檢

胸腔鏡

陰性，觀察

滑石粉吹入

少許胸水處理

胸腔積液的診斷及其治療第46頁大量胸水，縱隔向健側(cè)移位

細胞學(xué)陽性

診療和治療性胸穿

細胞學(xué)陰性

原發(fā)灶明確

化療？

胸膜固定

原發(fā)灶不明

胸腔鏡

化療

滑石粉吹入

重復(fù)胸穿+活檢

胸腔鏡+滑石粉吹入

大量胸水（縱隔向健側(cè)移位）處理

胸腔積液的診斷及其治療第47頁

大量胸水，縱隔不移位

胸穿+超聲

成功

細胞陽性：化療？

細胞陰性

增強CT

纖支鏡

胸腔鏡

經(jīng)胸活檢

陰性則活檢

陰性則纖支鏡

陰性則纖支鏡

不成功

增強CT

纖支鏡

經(jīng)胸活檢

胸腔鏡

陰性則纖支鏡

陰性則胸腔鏡

開胸活檢？

大量胸水（縱隔不移位）處理

胸腔積液的診斷及其治療第48頁胸膜固定技術(shù)—引流胸膜固定前要徹底放盡胸水肺復(fù)張是關(guān)鍵：連續(xù)吸引，逐步增加吸引力，直到胸水少于100ml/日肺復(fù)張過程中輕易出現(xiàn)漏氣，尤其是曾經(jīng)行化療患者和腫瘤侵犯胸膜者。引流時間過長易造成胸膜粘連和限局性包裹，妨礙固定劑均勻分布和固定效果胸腔積液的診斷及其治療第49頁胸膜固定技術(shù)

滑石粉是最好固定劑?；鞈乙夯蚴欠蹌┐等攵加行?。混懸液缺點包含：分布不均勻，輕易沉積在低垂部位，使得固定不完全或形成多處包裹Manes等發(fā)覺吹入比混懸液復(fù)發(fā)率低很多滑石粉提議使用總量為5g（8-12mm3）

—ManesN,etal.Chest;118(Suppl4):131s胸腔積液的診斷及其治療第50頁胸腔鏡使用輕易放盡胸水使肺臟完全塌陷，仔細觀察胸膜，并進行活檢檢驗滑石粉是否分布均勻胸腔積液的診斷及其治療第51頁術(shù)后引流提議使用24-32French胸管，以防堵塞胸腔積液的診斷及其治療第52頁胸膜固定術(shù)副作用復(fù)張性肺水腫：過快肺臟復(fù)張，尤其是肺組織萎陷數(shù)周以上者，輕易出現(xiàn)。發(fā)生率約為0.6%。ARDS：常見于使用大劑量滑石粉情況。全身副作用：增加血栓形成發(fā)生機會（注射肝素可預(yù)防）部分患者在進行胸膜固定術(shù)后早期死亡（30天內(nèi)），考慮和肺栓塞發(fā)生相關(guān)?！猂odriguez-Panadero,etal.AmJRespirCritCareMed1995;151:785-90—Rodriguez-Panadero,etal.AmJRespirCritCareMed1996;153:A458胸腔積液的診斷及其治療第53頁其它治療方法重復(fù)胸膜固定可適當(dāng)增加滑石粉劑量胸腔腹腔分流肺萎陷、無腹水部分胸膜切除術(shù)（可經(jīng)過VATS進行）放置胸管-連續(xù)引流重復(fù)胸穿胸腔積液的診斷及其治療第54頁結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎多數(shù)發(fā)生于原發(fā)感染后6-12周胸膜下病灶破裂，引發(fā)胸膜腔內(nèi)免疫反應(yīng)。其中內(nèi)皮細胞和間皮細胞是初始階段主要細胞。Th1免疫反應(yīng)在結(jié)核性胸膜炎發(fā)病中起主要作用，不過并不能預(yù)防以后結(jié)核活動65%未經(jīng)治療結(jié)核性胸膜炎患者在胸膜炎緩解后5年內(nèi)會出現(xiàn)活動性結(jié)核

胸腔積液的診斷及其治療第55頁

IL-1，IL-6，TNF-α

ADA2

分支桿菌糖脂

趨化因子-α

趨化因子-β

IL-8，NAP2

MIP-1，MCP-1，TNF-α

IL-1，TNF-α

INF-

γ，IL-12

間皮細胞/內(nèi)皮細胞

中性粒，淋巴細胞

單核巨噬細胞/結(jié)核桿菌

間皮細胞

活化淋巴細胞Th1

ADA1

結(jié)核性胸膜炎發(fā)病機制假說

胸腔積液的診斷及其治療第56頁臨床表現(xiàn)平均發(fā)病年紀35歲，男性略多，老年人發(fā)病增加主要癥狀有咳嗽、發(fā)燒、胸痛和呼吸困難。老年人缺乏明確癥狀。HIV陽性患者臨床表現(xiàn)差異較大。從出現(xiàn)癥狀到明確診療時間較長。癥狀普通更為顯著，衰弱等。肝脾和淋巴結(jié)腫大。胸腔積液的診斷及其治療第57頁影像學(xué)檢驗多數(shù)為小到中等量單側(cè)積液。14-29%為大量積液，多見于原發(fā)性結(jié)核HIV陽性者大量積液更常見。<10%患者為雙側(cè)積液，HIV陽性者雙側(cè)積液多見。

胸腔積液的診斷及其治療第58頁病原學(xué)檢驗胸水中發(fā)覺結(jié)核菌胸水結(jié)核培養(yǎng)陽性率為23-86%；穿刺活檢培養(yǎng)陽性率為39-71%；放射性培養(yǎng)系統(tǒng)（BACTEC）使診療時間縮短2-3周。PCR檢驗敏感性和特異性分別為61-94%和78-100%。HIV患者胸水發(fā)覺細菌陽性率較高，而活檢發(fā)覺干酪樣壞死則較少胸腔積液的診斷及其治療第59頁病理胸膜活檢發(fā)覺干酪樣壞死：陽性率為51-87.8%反應(yīng)廣泛，增加胸膜活檢標本數(shù)并不增加陽性率檢驗方法結(jié)合起來陽性率：82-98%。胸腔積液的診斷及其治療第60頁試驗室檢驗PPD試驗：PPD（5u）陽性率為70%，大約50%患者初試試驗（1u）陰性，2-6周后重復(fù)呈陽性。HIV陽性患者PPD皮試陰性率為47%（HIV陰性者為12%）。痰菌：單純胸膜炎者，痰菌陽性率為4-7%合并肺部浸潤者為28-50%胸水常規(guī)：以淋巴細胞為主滲出液，最開始為中性粒細胞增多嗜酸性粒細胞增多（>10%）和間皮細胞增多（>5%）含有排除診療價值胸腔積液的診斷及其治療第61頁ADAADA升高對于結(jié)核性胸膜炎敏感性和特異性分別為77-100%和81-97%。ADA增加還見于膿胸、惡性淋巴瘤和類風(fēng)濕。HIV陽性者ADA仍含有一定診療價值，而且胸水中淋巴細胞百分比和HIV陰性者差異不大胸腔積液的診斷及其治療第62頁其它檢驗IFN-γ、溶菌酶、Ils等檢測因為價值和假陽性等問題臨床使用極少。胸腔積液的診斷及其治療第63頁

疑似結(jié)核

結(jié)核性胸膜炎

非結(jié)核性胸水

胸水分析

—蛋白、LDH

—pH，糖

—ADA

—細胞計數(shù)

—分支桿菌

漏出液

滲出液

分支桿菌

ADA>40IU,L/N>0.75,<35y

陽性疑似診斷

>2/3

1/3

胸膜活檢

結(jié)核

干酪樣肉芽腫/結(jié)核菌

無干酪樣肉芽腫/結(jié)核菌

不是結(jié)核

診療流程

胸腔積液的診斷及其治療第64頁治療中一些問題常規(guī)化療可采取HRZ2/HR4，在耐藥結(jié)核占一定百分比地域應(yīng)加用E，臨床療效不理想，應(yīng)延長使用時間。HIV陽性者能夠采取一樣方案充分地穿刺抽液為合理治療方法糖皮質(zhì)激素：無顯著療效—MatchabaPT,etal.Steroidsfortreatingtuberculouspleurisy.TheCochraneLibrary,Issue1.Oxford胸腔積液的診斷及其治療第65頁預(yù)后并發(fā)癥：胸膜肥厚、膿胸和胸壁感染。晚期可能發(fā)生NHL、肉瘤等惡性腫瘤，但極少見。經(jīng)過治療后43-50%患者胸膜厚度超出2mm，20%超出10mm。胸膜肥厚對肺功效影響普通不大。胸腔積液的診斷及其治療第66頁結(jié)核性膿胸常見于支氣管胸膜瘺。因為胸水量大和胸膜肥厚，化療效果較差。往往需要切開和/或胸膜剝脫。有報道經(jīng)過重復(fù)穿刺及24個月三聯(lián)治療效果良好者。胸腔積液的診斷及其治療第67頁肺炎旁胸水及膿胸

胸膜腔感染可見于各個年紀患者，老人和兒童多見。糖尿病、酗酒、吸毒和有基礎(chǔ)肺病者百分比更高一些。大多數(shù)復(fù)雜肺炎旁胸水和膿胸繼發(fā)于小區(qū)取得性肺炎。醫(yī)院內(nèi)發(fā)生胸膜感染，尤其有陰性桿菌存在時預(yù)后差。外觀為膿性胸腔感染死亡率靠近20%免疫功效低下者可達38%。

胸腔積液的診斷及其治療第68頁胸膜感染病生理

滲出期：胸膜通透性增加。葡萄糖>40mg/dl，pH>7.20。胸水中檢測不到細菌。經(jīng)抗生素治療肺炎后可自行吸收。纖維素化膿期：細菌侵入胸膜腔。纖維素在胸膜腔中大量從容，形成纖維分隔。葡萄糖水平和pH下降。最終出現(xiàn)膿性胸水。機化期：成纖維細胞增生，兩層胸膜表面形成纖維硬殼，胸膜腔中分隔。肺膨脹受限。該期發(fā)生情況差異較大。約50%患者在3周后依然不形成纖維瘢痕。

胸腔積液的診斷及其治療第69頁細菌學(xué)厭氧菌最常見，靠近50%，包含消化鏈球菌、梭狀桿菌、擬桿菌等。陽性球菌以鏈球菌和金黃色葡萄球菌多見。陰性桿菌中常見病原為流感嗜血桿菌、大腸桿菌、假單孢菌屬和克雷伯桿菌等。小區(qū)取得性肺炎繼發(fā)原發(fā)性膿胸病原常見鏈球菌、金黃色葡萄球菌，經(jīng)常合并厭氧菌。醫(yī)院取得性膿胸常見腸桿菌、MRSA和腸球菌。糖尿病和酗酒發(fā)生膿胸病因經(jīng)常為陰性桿菌。

胸腔積液的診斷及其治療第70頁診療57%肺炎出現(xiàn)胸水，只有4%出現(xiàn)明確胸膜感染需要引流。因為胸膜增厚、分隔，橫隔上移，胸穿前最好B超定位。胸水pH以及革蘭氏染色和培養(yǎng)對胸水處理含有主要指導(dǎo)作用胸水葡萄糖小于35mg/dl或LDH大于1000IU/l時也應(yīng)考慮引流可能。膿胸需要和乳糜胸、惡性胸膜腫瘤、肺栓塞和癥狀不經(jīng)典食管破裂進行判別。

胸腔積液的診斷及其治療第71頁治療-抗生素小區(qū)取得性感染：二代頭孢菌素或半合成廣譜青霉素+酶抑制劑可加用抗厭氧菌藥品（甲硝唑）醫(yī)院內(nèi)取得性膿胸：抗假單孢菌半合成青霉素、三代頭孢菌素或碳青霉烯類，覆蓋厭氧菌存在MRSA感染時加用萬古霉素依據(jù)藥敏結(jié)果和臨床療效觀察調(diào)整抗生素使用不推薦使用氨基糖甙抗生素療程普通需要2周甚至更長時間胸腔積液的診斷及其治療第72頁治療-其它引流充分營養(yǎng)支持纖溶治療外科治療：纖維膿性晚期或機化性膿胸經(jīng)常需要手術(shù)治療以充分引流，并使肺復(fù)張

胸腔積液的診斷及其治療第73頁纖溶治療50余年歷史慣用藥品為溶栓藥品，如SK、UK、rtPA等。打斷纖維間隔和胸膜表面纖維帶，使引流輕易進行，并使肺臟恢復(fù)膨脹。80%患者防止了外科手術(shù)。胸腔積液的診斷及其治療第74頁纖溶治療SK250000IU+30mlNS（2-4小時）qd-bid數(shù)天UK100000IUqd3天。副作用：出血、胸痛和發(fā)燒等，少見。胸腔積液的診斷及其治療第75頁纖溶治療對照試驗作者研究設(shè)計患者人數(shù)劑量結(jié)果Davies(1997)SKvsNS對照雙盲12SK：12NS25萬IUqd×3引流量和胸片都有顯著性差異。需要手術(shù)0/12-3/12Wait(1997)SKvsVATS隨機9SK：11VATS25萬IUqd×3VATS住院日少；5/9SK需要VATS；Bouros(1997)SKvsUK隨機25SK：25UK25萬IUqd×310萬IUqd×3（可重復(fù)）每組各2人需要手術(shù)；發(fā)燒SK7/25、UK0/25Bouros(1999)UKvsNS隨機、雙盲15UK：16NS10萬IUqd×3UK組癥狀及影像學(xué)改進快，住院日短Chin&Lim(1997)SKvsNS歷史對照23SK：29NS25萬IUqd（平均5.3d）死亡率和手術(shù)百分比無差異；住院日和治療失敗無差異Lim&Chin(1999)引流vs引流+SKvsSK+OP（早期）引流29；引流+SK23；SK+早期開胸3025萬IUqd（可重復(fù)）非隨機；SK+OP組住院日顯著縮短；較引流組死亡率低胸腔積液的診斷及其治療第76頁心源性疾病所致胸水

漏出液中最常見病因。80%為雙側(cè)胸水左心衰竭是胸水發(fā)生主要原因。雙側(cè)胸水而心影不大者經(jīng)常不是因為充血性心力衰竭所致。左側(cè)大量胸水且心影增大時，應(yīng)考慮心包疾病可能。心力衰竭所致胸水經(jīng)利尿治療后可表現(xiàn)為滲