機(jī)械通氣中的常見問題解釋

機(jī)械通氣中一些問題解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科俞森洋機(jī)械通氣中的常見問題解釋第1頁問題：有創(chuàng)正壓通氣（invasivepositive-pressureventilation，IPPV）應(yīng)用指證；撤機(jī)和拔管；IPPV在不一樣疾病和臨床情況下應(yīng)用。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第2頁上機(jī)和撤機(jī)都有利弊權(quán)衡，時機(jī)選擇問題上機(jī)：利——呼吸支持，為糾正呼衰病因創(chuàng)造條件和贏得時間弊——機(jī)械通氣并發(fā)癥潛在危險撤機(jī)：過于主動——增加失敗率，重新插管增加感染率和死亡率過于保守——增加撤機(jī)成功率，但增加住院時間，費(fèi)用、依賴發(fā)生率機(jī)械通氣中的常見問題解釋第3頁一、有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）應(yīng)用指征

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第4頁

概述呼吸機(jī)(Ventilator)：為增加或代替患者自主通氣而設(shè)計一個裝置機(jī)械通氣是一個呼吸支持技術(shù)機(jī)械通氣廣泛應(yīng)用將嚴(yán)重呼吸衰竭救治提升到嶄新水平機(jī)械通氣中的常見問題解釋第5頁機(jī)械通氣目標(biāo)

改進(jìn)肺氣體交換糾正嚴(yán)重呼吸性酸中毒糾正低氧血癥,緩解組織缺氧緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆轉(zhuǎn)呼吸肌疲勞，改變壓力-容量關(guān)系預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肺不張改進(jìn)順應(yīng)性預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷其它允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑應(yīng)用降低顱內(nèi)壓(過分通氣療法)維持胸壁穩(wěn)定性有利于肺和氣道愈合防止并發(fā)癥機(jī)械通氣中的常見問題解釋第6頁機(jī)械通氣適應(yīng)證和應(yīng)用時機(jī)1.神經(jīng)肌肉疾?。喊袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉和骨骼肌肉疾病2.肺胸疾?。悍窝?、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纖維化、限制性肺疾病、胸部創(chuàng)傷3.心臟疾?。盒脑葱苑嗡[、心跳呼吸驟停4.過分通氣療法：腦水腫5.手術(shù)中或手術(shù)前后：手術(shù)時全身麻醉、術(shù)后氣道管理和呼吸支持正壓通氣適應(yīng)證機(jī)械通氣中的常見問題解釋第7頁1973年有創(chuàng)正壓通氣（invasivepositive-pressureventilation，IPPV）廣泛用于臨床已30多年，但最基本問題：詳細(xì)到某個病人，什么時候應(yīng)該進(jìn)行氣管插管和建立IPPV？這一基本問題還沒有完全處理。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第8頁

成人應(yīng)用機(jī)械通氣生理學(xué)指標(biāo)通氣力學(xué)呼吸頻率>35次/min

每分通氣量<3或>20L/min

最大吸氣壓<20cmH2O(絕對值)肺活量<15ml/kg氣體交換

PaO2(FiO2>0.6)<50mmHgPaCO2>50~60mmHgPaO2/FiO2<200P(A-a)O2(FiO2=1.0)>350~450mmHg機(jī)械通氣中的常見問題解釋第9頁

這些指標(biāo)不實(shí)用，有些指標(biāo)是需要在肺功效室、患者自主呼吸情況下測定，危重病患者難以配合和準(zhǔn)確測出；有些指標(biāo)是撤機(jī)指標(biāo)，不一定適合用于建立機(jī)械通氣情況；定這些指標(biāo)時，CPAP和無創(chuàng)通氣還沒有廣泛應(yīng)用；另外，這些指標(biāo)是“教授”意見，沒有循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第10頁急性呼吸衰竭成人患者有創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)證

不一樣疾病和臨床情況下有不一樣有創(chuàng)通氣(Invasivepositive-pressureventilation，IPPV)適應(yīng)證。(符合以下情況之一即有IPPV適應(yīng)證)

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第11頁呼吸驟?；蚣磳⒑粑ｎD

呼吸驟停假如能及時插管，應(yīng)用呼吸機(jī)，無疑對挽救病人有極大作用?！凹磳⒑粑ｎD”判定比較困難，普通認(rèn)為突然發(fā)生“嘆氣樣呼吸、抽咽樣呼吸、呼吸節(jié)律不等、呼吸暫停伴昏迷、呼吸微弱、極度煩躁難以控制、心率很慢、嚴(yán)重低血壓等情況，預(yù)示著呼吸即將停頓，是緊急氣管插管和機(jī)械通氣適應(yīng)證。

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第12頁COPD急性加重發(fā)生呼吸衰竭時有1.經(jīng)鼻或面罩行NPPV；

2種選擇2.IPPV。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第13頁COPD急性加重應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣標(biāo)準(zhǔn)（最少有以下2項(xiàng)）

中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌應(yīng)用和胸-腹矛盾運(yùn)動中至重度酸中毒（pH7.30~7.35）和高碳酸血癥（PaCO245~60mmHg）呼吸頻率>25次/min機(jī)械通氣中的常見問題解釋第14頁COPD急性加重?zé)o創(chuàng)正壓通氣排除標(biāo)準(zhǔn)（任何1項(xiàng)即可）

呼吸驟停心臟血管功效不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、急性心肌梗死）嗜睡、意識障礙、高度不配合患者高度誤吸危險粘稠或大量氣道分泌物近期有面部或胃食管外科手術(shù)史顱面創(chuàng)傷，固定鼻咽異常高度肥胖機(jī)械通氣中的常見問題解釋第15頁COPD急性加重應(yīng)用有創(chuàng)通氣適應(yīng)證

嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼吸肌應(yīng)用和胸-腹矛盾運(yùn)動呼吸頻率>35次/min危及生命低氧血癥（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）嚴(yán)重酸中毒（pH<7.25）和高碳酸血癥（PaCO2>60mmHg）呼吸驟停機(jī)械通氣中的常見問題解釋第16頁COPD急性加重應(yīng)用有創(chuàng)通氣適應(yīng)證

嗜睡、意識障礙心臟血管并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）其它并發(fā)癥（代謝異常、膿毒癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液）無創(chuàng)通氣失?。ɑ蚍蠠o創(chuàng)通氣排除標(biāo)準(zhǔn)）

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第17頁COPD急性加重患者有呼吸困難，和急性呼吸性酸中毒（高碳酸血癥和動脈血pH降低），并加上以下最少一項(xiàng)：

急性心血管功效不穩(wěn)定意識改變或連續(xù)不配合大量或高度粘稠氣管分泌物NIPPV排除標(biāo)準(zhǔn):面部或上氣道異常妨礙進(jìn)行有效NIPPV雖加強(qiáng)治療，包含NIPPV，但呼吸性酸中毒進(jìn)行性加重或病情惡化小結(jié)機(jī)械通氣中的常見問題解釋第18頁

危重型哮喘機(jī)械通氣適應(yīng)證

絕對適應(yīng)證1.心跳和呼吸停頓；2.意識障礙或顯著受損；3.呼吸淺慢、不規(guī)則或伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制跡象；4.即將發(fā)生心跳呼吸停頓跡象。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第19頁

危重型哮喘機(jī)械通氣適應(yīng)證

相對適應(yīng)證1.盡管主動治療，PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進(jìn)行性呼吸性酸中毒(比如pH<7.20~7.25并繼續(xù)降低)；2.伴發(fā)嚴(yán)重代謝性酸中毒；3.伴發(fā)嚴(yán)重呼吸問題(如頑固性低氧血癥)；4.心肌嚴(yán)重缺血；5.心律失常(心動過緩，快速性心律失常)。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第20頁

危重型哮喘機(jī)械通氣適應(yīng)證

參考指標(biāo)不能講話，盡管呼吸費(fèi)勁，肺部聽診為‘靜胸(silentchest)’；呼吸交替脈,奇脈脈壓差大于2kPa(15mmHg)；呼吸頻率>40次/分，伴大汗淋漓。嚴(yán)重呼吸肌疲勞或衰竭。既往曾因哮喘嚴(yán)重發(fā)作而曾氣管插管機(jī)械通氣者。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第21頁神經(jīng)肌肉疾病患者發(fā)生急性通氣功效不全，有以下情況之一者:急性呼吸性酸中毒（高碳酸血癥和動脈血pH降低）肺活量進(jìn)行性減低至<10~15ml/kg最低吸氣壓進(jìn)行性減低至<20~30cmH2O機(jī)械通氣中的常見問題解釋第22頁急性低氧性呼吸衰竭

急性低氧性呼吸衰竭，伴呼吸急促，呼吸窘迫，盡管經(jīng)高流量氧療系統(tǒng)給予高FiO2，仍連續(xù)低氧血癥或存在以下情況之一：急性心血管不穩(wěn)定意識改變或連續(xù)不配合不能保持下氣道通暢

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第23頁急性左心衰竭和心源性休克

有少數(shù)研究表明，心源性肺水腫患者應(yīng)用NPPV，與常規(guī)治療（包含氧療）比較，可較快改進(jìn)氧合，減輕呼吸困難，降低應(yīng)用IPPV機(jī)率（危險差，－26%，95%可信限－13~－38%），但對死亡率和住院時間沒有影響。

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第24頁心源性休克

心源性休克是應(yīng)用IPPV另一適應(yīng)證，其作用機(jī)制是在患者心輸出量嚴(yán)重減低情況下，降低氧耗。Aubier等在心源性休克犬模型上進(jìn)行了研究：自主呼吸組在3小時自主呼吸試驗(yàn)過程中全部死亡，而另一組除加用機(jī)械通氣外，其余處理完全一樣，結(jié)果全部存活。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第25頁心源性休克

在對28例心源性休克應(yīng)用主動脈球囊泵治療非隨機(jī)對照研究中，加用氣管插管和PEEP行正壓通氣患者比未用呼吸輔助患者有更多撤除主動脈球囊成功率（10例通氣者9例對18例未通氣者中5例。此結(jié)果提醒但尚不能確定心源性休克作為IPPV獨(dú)立適應(yīng)證。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第26頁急性顱腦損傷

短期過分通氣收縮腦血管，降低腦血流和腦血量，可快速降低顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓?；诖松韺W(xué)作用，控制性過分通氣，控制PaCO2于25~30mmHg，10多年來曾是處理創(chuàng)傷性顱腦損傷主要治療辦法。

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第27頁急性顱腦損傷

然而，Muizelaar等隨機(jī)對照研究比較了控制性過分通氣，有或沒有給予緩沖劑三羥甲基氨基甲烷（THAM）來治療正常碳酸血癥患者，結(jié)果發(fā)覺，在3和6個月時，防止應(yīng)用過分通氣患者，后果很好。

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第28頁急性顱腦損傷

鑒于此研究結(jié)果，常規(guī)應(yīng)用過分通氣方法已被大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生所廢棄。美國神經(jīng)外科醫(yī)生協(xié)會創(chuàng)傷和危重病聯(lián)合委員會以及神經(jīng)外科醫(yī)生代表大會已將其列為禁忌。

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第29頁急性顱腦損傷

即使，此法對患者后果影響還沒有被正式研究，但短時間過分通氣和其它治療辦法一起，以降低突然增加顱內(nèi)壓，至今還是被廣泛應(yīng)用。然而，基于可利用證據(jù)，創(chuàng)傷性顱腦損傷本身不能認(rèn)為是IPPV適應(yīng)證。

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第30頁連枷胸

多發(fā)或多部位肋骨骨折可引發(fā)患者自主吸氣時，胸廓向內(nèi)運(yùn)動，因?yàn)楹ε逻@種情況可引發(fā)肺膨脹受限，影響最終愈合，短時間內(nèi)誘發(fā)呼吸衰竭，所以曾經(jīng)很慣用方法是應(yīng)用IPPV來到達(dá)“胸廓內(nèi)固定”，應(yīng)用IPPV數(shù)日直至胸壁矛盾運(yùn)動消失。

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第31頁連枷胸

然而，動物研究顯示，連枷胸嚴(yán)重肺功效異常主要是基礎(chǔ)肺損傷結(jié)果。一些臨床研究也顯示，連枷胸患者，與肺功效障礙相當(dāng)?shù)珶o連枷胸患者比較，并沒有更差后果，隨即多個臨床觀察表明，發(fā)生連枷胸但沒有氣管插管和IPPV患者預(yù)后很好。

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第32頁

每一位機(jī)械通氣者是否都需要?dú)夤懿骞埽?/p>

20＋年前答案可能是必定，但今天，無創(chuàng)通氣已較普遍應(yīng)用，并已經(jīng)有前瞻性對照研究證實(shí)，COPD急性加重患者，有相當(dāng)一部分經(jīng)NPPV后可防止IPPV，并縮短住ICU時間，降低費(fèi)用。

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第33頁每一位氣管插管患者是否都需要機(jī)械通氣？

有些患者，比如上氣道阻塞（急性會厭炎等）和不能有效廓清氣道（嚴(yán)重球麻痹，不能有效咳痰等），可能需要建立人工氣道，但其通氣能力是基本正常，并不需要通氣輔助，但要考慮氣管插管阻力增加對患者影響。有些ICU在插管后常規(guī)給予機(jī)械通氣，加用低水平（5~8cmH2O）壓力支持（PSV）。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第34頁ID:氣管插管套管內(nèi)徑

ID:氣管插管套管內(nèi)徑

ID:氣管插管套管內(nèi)徑

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第35頁研究顯示：插管導(dǎo)管內(nèi)徑≥7mm，VE≤10L/min；內(nèi)徑≥8mm，VE≤15L/min所增加呼吸輔助功是不大。所以能夠推斷，假如插管導(dǎo)管≥7mm，即使需要較大每分通氣量，普通也無須使用呼吸機(jī)。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第36頁有以下疾病,在試用其它治療之前,若沒有以上情況,并不是緊急氣管插管和IPPV指征：呼吸困難，急性呼吸窘迫COPD急性加重急性嚴(yán)重哮喘免疫缺損患者發(fā)生急性低氧性呼吸衰竭低氧血癥作為孤立發(fā)覺顱腦創(chuàng)傷，連枷胸機(jī)械通氣中的常見問題解釋第37頁二、撤機(jī)和拔管機(jī)械通氣中的常見問題解釋第38頁當(dāng)“需要”超出“能力”時，撤機(jī)不可能成功表明高“需要”指標(biāo)：↑VE，f，代謝率，WOB表明低“能力”指標(biāo)：↓MIP，VT，VC呼吸機(jī)依賴機(jī)械通氣中的常見問題解釋第39頁撤機(jī)前需具備普通臨床參數(shù)

1.呼吸衰竭誘因和機(jī)械通氣原因已經(jīng)處理或顯著改進(jìn)2.停用鎮(zhèn)靜藥品3.停用神經(jīng)肌肉阻滯劑4.神志恢復(fù)到正常狀態(tài)5.無膿毒癥或顯著發(fā)燒6.穩(wěn)定心血管狀態(tài)(休克，心力衰竭和嚴(yán)重心律失常已糾正)機(jī)械通氣中的常見問題解釋第40頁

7.電解質(zhì)紊亂已糾正8.代謝功效紊亂和酸堿失衡(尤其是代謝性堿中毒)已糾正9.預(yù)計近期沒有需要全麻外科操作10.適當(dāng)氣體交換(動脈血氧合)：吸氧濃度FiO2≤0.4和呼氣末正壓(PEEP)≤5cmH2O情況下，PaO2≥60mmHg(SaO2>90%)；肺泡-動脈氧分壓差(A-aDO2)<350mmHg；PaO2/FiO2≥20011.適當(dāng)呼吸泵能力12.適當(dāng)睡眠撤機(jī)前需具備普通臨床參數(shù)機(jī)械通氣中的常見問題解釋第41頁撤機(jī)前評定(呼吸治療師或護(hù)士來實(shí)施方案)休息~24h繼續(xù)進(jìn)行撤機(jī)評定120minSBT準(zhǔn)備耐受拔除氣管插管*判定和治療造成撤機(jī)失敗可逆性原因完全通氣支持不準(zhǔn)備失敗撤機(jī)程序,*假如患者沒有上氣道阻塞證據(jù),沒有過多分泌物和具備有效自主咳嗽能力,可拔除氣管插管。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第42頁進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)必須到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)（適合用于全部患者）

1.PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(在FiO2≤40%和PEEP≤5cmH2O情況下)；2.血流動力學(xué)穩(wěn)定（無或僅小劑量應(yīng)用升壓藥,比如多巴胺≤5mcq/[kg·min]）和沒有活動心肌缺血。

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第43頁附加標(biāo)準(zhǔn)(理想標(biāo)準(zhǔn),有些研究者采取)1.撤機(jī)指標(biāo)：呼吸頻率≤35次/min,自主呼吸潮氣量>5ml/kg,吸氣負(fù)壓<-20~-25cmH2O,f/VT<105次/(L·min)；2.血色素≥8~10mg/dl；3.關(guān)鍵體溫≤38℃~38.5℃；4.血清電解質(zhì)正常；5.意識狀態(tài)清醒和警覺，或易于喚醒。

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第44頁撤機(jī)預(yù)計指標(biāo)

氧合和氣體交換情況測定

PaO2/FiO2PaO2/PAO2

死腔，VD/VT機(jī)械通氣中的常見問題解釋第45頁

呼吸負(fù)荷和呼吸肌能力簡單測定吸氣負(fù)壓呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性呼吸系統(tǒng)阻力每分通氣量呼吸頻率潮氣量最大自主通氣量肺活量機(jī)械通氣中的常見問題解釋第46頁多個指標(biāo)聯(lián)合測定

f/VTCROP指數(shù)(順應(yīng)性、呼吸頻率、氧合、壓力)氣道閉合壓

P0.1/最大吸氣壓呼吸功呼吸氧耗胃粘膜pH

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第47頁正規(guī)撤機(jī)前試驗(yàn)（SBT）

①低壓力水平（<7cmH2O）壓力支持通氣（PSV）；②連續(xù)氣道正壓（CPAP）和T型管法。因?yàn)闈M足撤機(jī)前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)而直接撤機(jī)患者中，幾乎有40%患者需要重新插管，所以進(jìn)行SBT普通是指令性。但對哪種SBT是理想，尚存爭議。

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第48頁

表明患者能耐受SBT標(biāo)準(zhǔn)

客觀標(biāo)準(zhǔn)1.SaO2≥0.9或PaO2≥60mmHg(在FiO2≤0.40~0.50)或PaO2/FiO2>1502.PaCO2增高少于≤10mmHg或pH降低≤0.103.呼吸頻率≤35次/min4.心率≤140bpm或比基礎(chǔ)心率增加≤20%5.收縮壓≥90mmHg或≤160mmHg或基礎(chǔ)血壓改變<20%機(jī)械通氣中的常見問題解釋第49頁

表明患者能耐受SBT標(biāo)準(zhǔn)

主觀標(biāo)準(zhǔn)1.沒有增加呼吸功體征,包含胸腹矛盾運(yùn)動,輔助呼吸肌過分應(yīng)用。2.沒有其它窘迫體征，如大量出汗或焦慮征象。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第50頁撤機(jī)失敗原因及其對策

失敗原因:

通氣需要增加(VE>15L/min提醒CO2產(chǎn)量增高)

對策:

發(fā)燒者退熱,防止過量喂食方便降低CO2產(chǎn)量；治療低血容量來降低死腔,治療膿毒癥,嚴(yán)重代謝性酸中毒時給予碳酸氫鈉。

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第51頁撤機(jī)失敗原因及其對策

失敗原因:

阻力負(fù)荷增加[測定氣道阻力>15~20cmH2O/(L·S)]提醒阻力負(fù)荷增加

對策:

給予支氣管擴(kuò)張劑或皮質(zhì)激素；應(yīng)用抗生素治療呼吸道感染；氣道吸引來去除分泌物，放置較大管徑氣管內(nèi)導(dǎo)管。

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第52頁

失敗原因:彈性負(fù)荷增加(臨床檢驗(yàn),胸部X線片和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性<50~70ml/cmH2O提醒彈性負(fù)荷增加)。

對策:因肺水增加可用利尿劑；胸腔積液或氣胸引流；置鼻胃管或腹腔穿刺來減低腹壓；應(yīng)用支氣管舒張劑以降低PEEPi；治療肺炎。

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第53頁

失敗原因:神經(jīng)肌肉能力下降[最大吸氣壓異常(>-20~-30cmH2O)提醒其存在]。

對策:糾正電解質(zhì)異常；降低神經(jīng)肌肉阻斷劑應(yīng)用；提供恰當(dāng)營養(yǎng)；治療膿毒癥和甲狀腺機(jī)能低下。

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第54頁

失敗原因:通氣驅(qū)動降低(不能解釋高碳酸血癥,呼吸頻率<12次/min提醒其存在)

對策:降低應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以防止過分鎮(zhèn)靜,用醋氮酰胺糾正代謝性堿中毒。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第55頁常用撤機(jī)技術(shù)

CPAP、T型管、SIMV、PSV、MMV；機(jī)械通氣中的常見問題解釋第56頁ACCP(美國胸科醫(yī)師協(xié)會)、ACCM（危重病醫(yī)學(xué)會）和ARRC（美國呼吸治療學(xué)會）推薦撤機(jī)指南機(jī)械通氣中的常見問題解釋第57頁ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南尤其工作組選擇性推薦內(nèi)容

推薦一：因呼吸衰竭而行機(jī)械通氣患者,假如滿足以下標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)進(jìn)行撤機(jī)可能性正式評定：1.有證據(jù)表明呼吸衰竭基礎(chǔ)病因已經(jīng)有相當(dāng)程度逆轉(zhuǎn)；2.適宜氧合:氧合指數(shù)（PaO2/FiO2≥150~200mmHg,所需PEEP≤5~8cmH2O,FiO2≤0.4~0.5和pH≥7.25；3.血流動力學(xué)穩(wěn)定：沒有臨床上主要低血壓,不需要血管加壓藥或只需要低劑量血管加壓藥(比如：多巴胺或多巴酚丁胺<5μg/kg/min)；4.患者能開始吸氣用力。應(yīng)用以上標(biāo)按時，必須個體化。有些患者可能不能全部滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，但可準(zhǔn)備進(jìn)行撤機(jī)嘗試。

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第58頁ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南尤其工作組選擇性推薦內(nèi)容

推薦二：正式撤機(jī)評定應(yīng)該在自主呼吸時而不是還在接收機(jī)械通氣時進(jìn)行。初始可用短暫自主呼吸時間來評定患者做正規(guī)SBT能力。評定患者SBT期間耐受性標(biāo)準(zhǔn)是呼吸方式，氣體交換是否恰當(dāng)，血流動力學(xué)穩(wěn)定性，主觀感覺舒適程度。能耐受SBT30~120min患者可考慮快速撤機(jī)。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第59頁ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南尤其工作組選擇性推薦內(nèi)容

推薦三：已成功撤機(jī)患者，是否能去除人工氣道，應(yīng)依據(jù)對患者氣道通暢性和患者保護(hù)氣道能力評定來決定。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第60頁ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南尤其工作組選擇性推薦內(nèi)容

推薦四：假如患者SBT失敗，應(yīng)確定患者需要繼續(xù)機(jī)械通氣原因。SBT失敗可逆性原因一旦去除，每二十四小時就應(yīng)進(jìn)行SBT。

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第61頁ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南尤其工作組選擇性推薦內(nèi)容

推薦五：SBT失敗患者，應(yīng)接收穩(wěn)定，非致疲勞性，舒適通氣支持方式。

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第62頁ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南尤其工作組選擇性推薦內(nèi)容

推薦六：應(yīng)該為非內(nèi)科醫(yī)生臨床工作者制訂撤機(jī)方案和依靠ICU來應(yīng)用，方案應(yīng)該以到達(dá)理想鎮(zhèn)靜為目標(biāo)。

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第63頁ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南尤其工作組選擇性推薦內(nèi)容

推薦七：危重病治療師應(yīng)熟悉專門用來治療長久通氣機(jī)依賴患者，設(shè)在他們小區(qū)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)或設(shè)在他們醫(yī)院中專門病區(qū)，并經(jīng)常共同分析來自這些病區(qū)患者資料。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，能夠轉(zhuǎn)運(yùn)時，在ICU進(jìn)行撤機(jī)嘗試失敗患者可轉(zhuǎn)運(yùn)到已證實(shí)可成功和安全地完成撤機(jī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第64頁ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南尤其工作組選擇性推薦內(nèi)容

推薦八：除非有不可逆疾?。ㄈ绺呶患顾钃p傷，晚期肌萎縮側(cè)索硬化等）明確證據(jù)，因呼吸衰竭需要長久機(jī)械通氣者，不應(yīng)該過早地認(rèn)為是通氣機(jī)依賴者，直至撤機(jī)嘗試3個月仍失敗。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第65頁ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南尤其工作組選擇性推薦內(nèi)容

推薦九：需要長久機(jī)械通氣患者，撤機(jī)應(yīng)該以遲緩速度來進(jìn)行，包含逐步延長自主呼吸試驗(yàn)（SBT）。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第66頁拔管前評定上氣道通暢性方法

（定量氣囊漏氣試驗(yàn)陽性）：

當(dāng)將氣管插管氣囊放氣時，可聽診漏氣情況（漏氣試驗(yàn)）來發(fā)覺?；驊?yīng)用輔助-控制通氣，監(jiān)測吸入和呼出潮氣量差，假如氣囊漏氣量<110ml，或<輸入潮氣量10%則提醒拔管后喘鳴危險性增加（定量氣囊漏氣試驗(yàn)陽性）。

機(jī)械通氣中的常見問題解釋第67頁拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管操作程序1.普通安排在早晨拔管；2.向病人說明拔管步驟和拔管后注意事項(xiàng)；3.抬高頭部，和軀干成40~90°角；4.檢驗(yàn)臨床基礎(chǔ)情況(物理體征和血?dú)獾?；5.床旁備有隨時可用，充分濕化氧氣源；6.備有隨時可重新插管各種器具；7.經(jīng)氣道仔細(xì)吸引，吸凈氣囊以上口咽部分泌物；機(jī)械通氣中的常見問題解釋第68頁8.如插管時間>3天，拔管前0.5~1小時，壺入地塞米松2~5mg9.完全放松氣囊，吸凈氣管內(nèi)分泌物，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入充分濕化氧；10.勉勵用力咳嗽咳痰，必要時給予吸引；11.檢驗(yàn)主要體征和血?dú)?，仔?xì)觀察有沒有喉痙攣、喉頭水腫征象(如仔細(xì)聽診，有沒有吸氣性喘鳴音)；12.如發(fā)生進(jìn)行性缺氧，高碳酸血癥，酸中毒，或喉痙攣，對治療無反應(yīng)，即重新插管。拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管操作程序機(jī)械通氣中的常見問題解釋第69頁三、IPPV在不一樣疾病和臨床情況下應(yīng)用機(jī)械通氣中的常見問題解釋第70頁ARDS通氣標(biāo)準(zhǔn)1.以頑固性低氧血癥為特點(diǎn)：應(yīng)設(shè)法維持PaO2和SaO2目標(biāo)值；2.易引發(fā)VALI，故需實(shí)施肺保護(hù)策略：允許高碳酸血癥和肺開放；3.選擇最正確PEEP方法；4.必要時應(yīng)用輔助通氣技術(shù)，如體外或肺外氣體交換、TGI、俯臥位通氣、高頻通氣、液體通氣表面活性物質(zhì)替換療法、吸入NO等；5.恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第71頁危重型哮喘通氣標(biāo)準(zhǔn)1.準(zhǔn)確掌握通氣適應(yīng)證；2.實(shí)施允許高碳酸血癥策略；3.防止氣體陷閉和過高PEEPi；4.恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑；5.平喘藥品應(yīng)用，霧化吸入。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第72頁COPD通氣標(biāo)準(zhǔn)1.正確應(yīng)用無創(chuàng)性正壓通氣；2.準(zhǔn)確掌握有創(chuàng)通氣適應(yīng)證；3.保持pH正常，防止忽酸忽堿；4.適時撤機(jī)。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第73頁急性心源性肺水腫1.可先用NIPPV或CPAP,必要時改用有創(chuàng)通氣；2.應(yīng)用控制通氣(同時應(yīng)用嗎啡或度冷丁)；3.加用5~10cmH2OPEEP；4.同時應(yīng)用強(qiáng)心,利尿和擴(kuò)血管藥品。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第74頁嚴(yán)重創(chuàng)傷1.嚴(yán)重缺氧、氧療難以糾正、呼吸窘迫并已出現(xiàn)呼吸肌疲勞、患者有意識改變?yōu)檎龎和膺m應(yīng)證；2.應(yīng)確定是否有氣胸,若有氣胸、血胸,應(yīng)先放置胸腔引流；3.對于多發(fā)肋骨骨折(連枷胸),正壓通氣可有“氣體內(nèi)固定”胸壁作用,緩解呼吸窘迫?，F(xiàn)主張伴呼衰時用。宜用控制通氣模式(酌情應(yīng)用肌松劑或提升較高通氣量抑制自主呼吸,若過分通氣可依據(jù)計算在氣道開口處接一定長度膠管)。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第75頁問題人-機(jī)不協(xié)調(diào)機(jī)械通氣后低血壓機(jī)械通氣后患者發(fā)燒何時進(jìn)行氣管切開？撤機(jī)中一些問題機(jī)械通氣中的常見問題解釋第76頁人-機(jī)不協(xié)調(diào)用鎮(zhèn)靜劑？還是先查清原因？病人方面原因：機(jī)器方面原因：查清原因，針對原因來處理。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第77頁病人方面原因：一、基礎(chǔ)疾病發(fā)展肺不張支氣管痙攣和氣流阻塞肺炎肺水腫：心源性和非心源性二、新醫(yī)療問題發(fā)生腹部病變(腹脹、腹痛等)焦慮煩躁

誤吸氣壓傷(氣胸等)胃擴(kuò)張機(jī)械通氣中的常見問題解釋第78頁病人方面原因：

分泌物濃縮潴留醫(yī)院內(nèi)肺炎疼痛異常呼吸驅(qū)動肺栓塞膿毒癥(sepsis)

醫(yī)療操作，電冰毯等引發(fā)病人疼痛或不適液體過分負(fù)荷或輸液反應(yīng)藥品引發(fā)副反應(yīng)體位改變機(jī)械通氣中的常見問題解釋第79頁機(jī)器方面原因：觸發(fā)敏感度設(shè)置不妥，吸氣流量過高或過低，與患者吸氣流量需要不相配，潮氣量過大或過小，吸呼氣時比不妥以及通氣頻率過快或過慢。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第80頁人-機(jī)不協(xié)調(diào)評定

首先保障適當(dāng)氧合和通氣，檢驗(yàn)呼出潮氣量、通氣回路和氣管插管，看有沒有管道脫接。注視床旁監(jiān)護(hù)儀查心律失常，血壓改變等。若氣管內(nèi)有分泌物應(yīng)給予吸引，若嚴(yán)重缺氧，可給高濃度氧。若不能快速查清原因,應(yīng)斷離通氣機(jī)，用連接于氧、PEEP活瓣皮球來手控通氣。此辦法能決定是否通氣機(jī)或外部管路是問題根源，若病人呼吸窘迫隨之緩解，應(yīng)更仔細(xì)檢驗(yàn)通氣機(jī)和管路系統(tǒng)是否漏氣，觸發(fā)敏感度不妥或其它故障，必要時修復(fù)或替換。假如用手控通氣后，仍存在呼吸窘迫，那么重點(diǎn)應(yīng)檢驗(yàn)病人情況。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第81頁人-機(jī)不協(xié)調(diào)處理

表改進(jìn)機(jī)械通氣時人-機(jī)協(xié)調(diào)性辦法───────────────────────────

觸發(fā)敏感度：增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā)吸氣流量：增加設(shè)置峰流速，試用不一樣吸氣流量波形、試用壓力控制或壓力支持通氣潮氣量：試用較高或較低VT

呼吸頻率：試用較高或較低通氣頻率煩躁不安：給予適當(dāng)水平鎮(zhèn)靜───────────────────────────機(jī)械通氣中的常見問題解釋第82頁呼吸機(jī)性能在人-機(jī)協(xié)調(diào)方面改進(jìn)改進(jìn)觸發(fā)方式，節(jié)約觸發(fā)功壓力上升時間可調(diào)呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）可調(diào)PEEPi自動監(jiān)測和處理自動導(dǎo)管賠償以CPAP、PSV模式為基礎(chǔ)，發(fā)展各種自動反饋調(diào)整新模式；吸氣壓力自動調(diào)整-PAV容量預(yù)置通氣加Autoflow機(jī)械通氣中的常見問題解釋第83頁通氣新模式在人-機(jī)協(xié)調(diào)方面改進(jìn)能很好保留自主呼吸通氣模式有兩類連續(xù)氣道正壓（CPAP），是在患者完全自主呼吸基礎(chǔ)上加一連續(xù)正壓。假如讓自主呼吸在兩個不一樣水平氣道上進(jìn)行，即為雙相氣道正壓（BIPAP）或氣道壓力釋放通氣（APRV）。壓力支持通氣(PSV),在此基礎(chǔ)上近年發(fā)展了各種新模式：如壓力調(diào)整容量控制(PRVC)、容量支持通氣(VSV)、容量保障壓力支持通氣(VAPSV)、適應(yīng)性支持通氣(ASV)和成百分比輔助通氣(PAV)。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第84頁建立機(jī)械通氣后低血壓查找原因，針對原因治療；酌情加用多巴胺，阿拉明等。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第85頁1.血容量隱性不足；處理：快速補(bǔ)液，酌情應(yīng)用膠體液。2.平均氣道壓過高；處理：調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，降低PEEP，取消吸氣暫停，降低吸氣時間，氣道痙攣應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。3.應(yīng)用安定等鎮(zhèn)靜劑后；機(jī)械通氣中的常見問題解釋第86頁4.產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP；

處理：測定PEEPi，調(diào)整吸/呼比，減慢通氣頻率，氣道痙攣應(yīng)用支氣管舒張劑。5.人-機(jī)反抗；處理：查出人-機(jī)反抗原因,針對原因處理；改用人-機(jī)協(xié)調(diào)好模式（PSV、定容模式+AutoFlow、BIPAP、PAV）；酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。機(jī)械通氣中的常見問題解釋第87頁氣管插管、機(jī)械通氣后患者發(fā)燒發(fā)燒判別診療機(jī)械通氣中的常見問題解釋第88頁

肺皮膚和軟組織肺炎傷口感染氣管支氣管炎縱隔炎膿胸?zé)齻腥旧虾粑廊殳彎儽歉]炎神經(jīng)系咽后腔感染腦膜炎血管內(nèi)導(dǎo)管感染顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)感染尿路感染原發(fā)性菌血癥腹部心內(nèi)膜炎腹腔膿腫敗血癥性血栓性靜脈炎腹膜炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎

Acalculous膽囊炎病毒性肝炎

一、感染性機(jī)械通氣中的常見問題解釋第89頁二、非感染性

肺梗死

ARDS增生期心肌梗死肺栓塞腦梗死肺不張腸肺外胰腺炎藥品熱