申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性分析報(bào)告(范例)

申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性分析報(bào)告申辦單位（章）申辦人(負(fù)責(zé)人)（章）居住地址經(jīng)辦人聯(lián)系電話申報(bào)日期年月日一、申辦單位（企事業(yè)單位、社團(tuán)）狀況單位名稱電話地址郵編單位性質(zhì)聯(lián)系人法人代表身份證號(hào)單位規(guī)模經(jīng)營(yíng)范圍注冊(cè)資金執(zhí)照或政府批文備注說(shuō)明：1、此表由申請(qǐng)辦醫(yī)的企事業(yè)單位或社團(tuán)填寫；2、“單位性質(zhì)”填：國(guó)營(yíng)、集體、私營(yíng)、外資、中外合資、其他中的一項(xiàng)；3、“執(zhí)照或政府批文”填企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)或政府批文號(hào)。（驗(yàn)證后交復(fù)印件）二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人狀況姓名性別誕生年月專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷學(xué)位畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間醫(yī)師資格級(jí)別類別醫(yī)師資格證書編碼戶口所在地身份證號(hào)居住地址簡(jiǎn)歷：提交證件：（驗(yàn)原件后交復(fù)印件）1、身份證；2、畢業(yè)證；3、技術(shù)職稱證；4、醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；5、非在職證明（如待業(yè)證、退休證）等。三、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況名稱：電話：地址：郵編：全部制形式：（1）國(guó)營(yíng)（2）集體（3）私營(yíng)（4）私人聯(lián)合（5）外資（6）中外合資（7）其他（）主管單位名稱或申請(qǐng)人姓名：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其它診療時(shí)間：病床數(shù)：牙椅數(shù)：占地面積：建筑面積：建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積：資金總計(jì)：萬(wàn)元；固定資產(chǎn)：萬(wàn)元；流淌資金：萬(wàn)元科室設(shè)置：備注：說(shuō)明：1、“全部制形式”在此（）中填選擇的號(hào)碼；2、“服務(wù)方式”在□中劃√；3、“科室設(shè)置”：醫(yī)院以下規(guī)模按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請(qǐng)表”填寫一級(jí)科目；醫(yī)院按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請(qǐng)表”說(shuō)明填寫(見后頁(yè))四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請(qǐng)表請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯檀a診療科目代碼診療科目□01.預(yù)防保健科□30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□02.全科醫(yī)療科□31.病理科□03.內(nèi)科□32.醫(yī)學(xué)影像科□04.外科□50.中醫(yī)科□05.婦產(chǎn)科□50.01.內(nèi)科專業(yè)□06.婦女保健科□50.02外科專業(yè)□07.兒科□50.03.婦產(chǎn)科專業(yè)□08.小兒外科□50.04兒科專業(yè)□09.兒童保健科□50.05.皮膚科專業(yè)□10.眼科□50.06.眼科專業(yè)□11.耳鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科□12.口腔科□50.08口腔科專業(yè)□13.皮膚科□50.09腫瘤科專業(yè)□14.醫(yī)療美容科□50.10骨傷科專業(yè)□15.精神科□50.11肛腸科專業(yè)□16.傳染科□50.12老年病科專業(yè)□17.結(jié)核病科□50.13.針炙科專業(yè)□18.地方病科□50.14推拿科專業(yè)□□19.腫瘤科□50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□20.急診醫(yī)學(xué)科□50.16急診科專業(yè)□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□50.17預(yù)防保健科專業(yè)□□22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科□50.18其它□23.職業(yè)病科□51.民族醫(yī)學(xué)科□24.臨終關(guān)懷科□52.中西醫(yī)結(jié)合科□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□26.麻醉科□27.難受科□28.重癥醫(yī)學(xué)科五、人員狀況總表職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師.主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員探討人員探討員副探討員助理探討員實(shí)習(xí)探討員教學(xué)人員教授副教授講師助教財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理睬計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員工人養(yǎng)分師養(yǎng)分士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士其它人員六、儀器設(shè)備狀況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?0）r-照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機(jī)（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機(jī)（5）鈷-60治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）（7）500mAX光機(jī)（16）血液透析機(jī)（8）800mAX光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA以上X光機(jī)普通設(shè)備注：一般設(shè)備欄按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)”逐項(xiàng)填寫，如紙不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。七、選址依據(jù)、所在地區(qū)醫(yī)療資源分布及醫(yī)療服務(wù)需求分析八、所在地區(qū)人口分布，人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)疾病患病率九、服務(wù)半徑及在此區(qū)域內(nèi)與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和可能造成的影響十、污水污物處理方案十一、通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施及消毒隔離設(shè)施狀況十二、資信證明（附原件）設(shè)置單位（人）地址資金總額：萬(wàn)元。其中：固定資金：萬(wàn)元；流淌資金：萬(wàn)元。固定資金來(lái)源構(gòu)成和數(shù)額流淌資金來(lái)源和數(shù)額主管財(cái)務(wù)單位證明經(jīng)審查，狀況屬實(shí)，同意將固定資金萬(wàn)元和流淌資金萬(wàn)元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)資金（資本）。我單位對(duì)上述注冊(cè)資金（資本）的真實(shí)性擔(dān)當(dāng)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字：年月日（章）財(cái)政部門或其認(rèn)定部門看法審查看法：負(fù)責(zé)人簽字年月日（章）