小兒心力衰竭的治療專家講座

小兒心力衰竭治療提議王信偉小兒心力衰竭的治療第1頁心衰定義：有足夠回心血量，因為心臟前、后負(fù)荷增高或心肌本身病變所引發(fā)泵血功效不全，不能滿足機(jī)體代謝需要或不能及時將回心血液搏出，神經(jīng)激素過分激活，以致組織能量供給不足，以及心臟、血管、心肌細(xì)胞、基因、分子、旁分泌、自分泌調(diào)控異常，所致血液動力學(xué)異常而引發(fā)綜合征。小兒心力衰竭的治療第2頁

（一）普通治療休息和飲食氧氣體位水電平衡

小兒心力衰竭的治療第3頁休息和飲食：患兒均需臥床休息，對煩躁不安者應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥、地西泮（安定）等，飲食應(yīng)多吃含豐富維生素易消化和低鹽飲食，防止暴飲暴食，嚴(yán)重心衰時應(yīng)限制水入量，保持大便通暢。氧氣：普通心衰尤其是嚴(yán)重心衰有肺水腫供給氧氣很有必要，但對依靠開放動脈導(dǎo)管而生存先心病患兒如主動脈弓離斷、大動脈轉(zhuǎn)位、主動脈瓣閉鎖等，供給氧氣可使血氧增高而促使動脈導(dǎo)管關(guān)閉而危及生命。體位：嚴(yán)重心衰患兒常不能平臥，年長兒可取半坐位，年小嬰兒可抱起，使下肢下垂，降低靜脈回流。

維持水電平衡：心衰時進(jìn)食差，易并發(fā)腎功效不全，因而常易發(fā)生水電失衡，易發(fā)生酸中毒，長久低鹽飲食，使用利尿劑更易低鉀、低鈉，必須及時發(fā)覺和糾正。

小兒心力衰竭的治療第4頁（二）病因和合并癥治療病因治療對心衰很主要，如巨大室間隔缺損、粗短動脈導(dǎo)管、房室隔缺損、先心病合并肺炎心衰。藥品治療常不易控制心衰。近年來因為介入治療和心臟微創(chuàng)手術(shù)開展使先心病治療創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、療效好。心衰患兒可合并心律紊亂、心源性休克、水電解質(zhì)紊亂均須及時糾正。小兒心力衰竭的治療第5頁（三）藥品治療1、急性心衰藥品治療1）正性肌力藥小兒心力衰竭的治療第6頁⑴

洋地黃制劑：洋地黃經(jīng)過抑制心衰心肌細(xì)胞膜Na＋/K＋ATP酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)鈉水平增高，促進(jìn)Na＋/Ca＋交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca＋水平增高，發(fā)揮正性肌力作用．使心輸出量增加，心室舒張末期壓力下降，尿量增加，從而改進(jìn)心輸出量不足和靜脈淤血，同時副交感傳入神經(jīng)、Na＋/K＋ATP酶受抑制，使中樞神經(jīng)下達(dá)興奮性減弱，使心率減慢。

小兒心力衰竭的治療第7頁⑵β腎上腺素受體激動劑：這類藥品為環(huán)磷酸腺苷（cAMP）依賴性正性肌力藥，這類藥品經(jīng)過提升細(xì)胞內(nèi)cAMP水平而增加心肌收縮力，而且兼有外周血管擴(kuò)張作用，慣用制劑有多巴胺（dopamine，intropin）、多巴酚丁胺(dobutamine，dobutrex)。多巴胺慣用劑量為2-10mcg/kg/min，必要時加至15mcg/kg/min（最大劑量40mcg/kg/min）由靜脈泵輸入（不應(yīng)與堿性液體同時輸入），多巴酚丁胺劑量為2-20mcg/kg/min，應(yīng)盡可能采取最小有效量，以免能量消耗過多或誘發(fā)心律紊亂。對原發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄（IHSS）、房顫、房撲患兒禁忌使用。多巴胺對提升血壓效果較顯著，但易引發(fā)心律紊亂，多巴酚丁胺提升血壓效果較差，但較少引發(fā)心律紊亂。小兒心力衰竭的治療第8頁⑶

磷酸二脂酶抑制劑：這類藥屬cAMP依賴性正性肌力藥，抑制磷酸二脂酶F-Ⅱ(PDEF-Ⅱ)降低細(xì)胞內(nèi)cAMP降解使cAMP水平增加，而提升心肌收縮力且兼有外周血管舒張作用。短期應(yīng)用有良好血液動力學(xué)效應(yīng)，對心臟病手術(shù)后心力衰竭效果顯著，長久應(yīng)用不但不能改進(jìn)臨床情況，反能增加病死率。

小兒心力衰竭的治療第9頁氨力農(nóng):首劑靜注0.75～1mg/kg，必要時可再重復(fù)一次，然后5～10mcg/kg/min連續(xù)靜滴，副作用為心律紊亂、血小板降低。米力農(nóng):藥效是氨力農(nóng)10倍，靜注首次劑量為每次50mcg/kg，10分鐘內(nèi)給予，以后連續(xù)靜脈點滴，0.25～0.5mcg/kg/min。小兒心力衰竭的治療第10頁⑷

心先安（環(huán)磷酸腺苷葡甲胺MCA）：

是人工合成環(huán)磷酸腺苷衍生物，可提升心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，改進(jìn)心肌泵血功效，使排心血量增加，擴(kuò)張外周血管，減輕心臟后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，劑量為2~4mg/kg，溶于葡萄糖10ml，遲緩靜推，天天一次，共用5~7天。注射后10~20分鐘起效，1~2小時達(dá)高峰，6~8小時消失。

小兒心力衰竭的治療第11頁⑸

左西孟旦（Lerosimendan）：是鈣增敏劑，治療心臟手術(shù)后和擴(kuò)張性心肌病心衰，短期使用時有良好療效。負(fù)荷量靜脈注射12mg/kg，以后0.1~0.2mcg/kg/min，共用二十四小時，尚需深入對比分析與其它正性肌力藥品療效。

小兒心力衰竭的治療第12頁2）利尿劑慣用利尿劑有：①作用亨利（Henle）攀利尿劑如呋噻米（速尿furosemide）增加尿鈉排泄可達(dá)鈉濾過負(fù)荷20%~50%，且能加強(qiáng)潴留水去除，除腎功效嚴(yán)重受損（肌苷去除率<5μl/min）者外，均能保持其利尿作用。②作用遠(yuǎn)曲小管皮質(zhì)稀釋段噻嗪類如氫氯噻嗪（雙氫克尿噻hydrochlorothiazide），增加尿鈉排泄分?jǐn)?shù)為鈉濾過負(fù)荷5%~10%。腎功效中度損害（肌苷去除率<30μl/min）時就失效。③作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端如螺內(nèi)脂（安體舒通spironolactone）。近年來發(fā)覺還有抗醛固酮作用，因而對治療心衰尤為適用。小兒心力衰竭的治療第13頁利尿劑不良作用有：①水電解質(zhì)丟失，造成脫水和低鉀、低鈉、低鎂，甚至誘發(fā)心律紊亂。②神經(jīng)激素過分激活，尤其是腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），所以應(yīng)同時使用ACEI。③低血壓和氮質(zhì)血癥。

小兒心力衰竭的治療第14頁藥品使用方法用量呋噻米（速尿）依他尼酸（利尿酸鈉）

布他咪(bumetarmide)氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）螺內(nèi)酯（安體舒通）氨苯喋啶阿米洛利（amiloride）靜注肌注口服靜注肌注口服

靜注或肌注靜滴口服

口服

口服

口服

每次1~2mg/kg每日2-3mg/kg每次2~4mg/kg，每日1~3次每次0.5-1mg/kg，每日1次每日2-3mg/kg每日1~3mg/kg，每日1次每次0.015-0.1mg/kg，每日1次0.01-0.025mg/kg/h每次0.5-1.5mg/kg每日2次

每次1-2mg/kg每日一次每次1-1.5mg/kg每日2次

每次0.05-0.1mg/kg每日2次

表

慣用利尿劑作用、使用方法與劑量

小兒心力衰竭的治療第15頁3）血管擴(kuò)張劑

血管擴(kuò)張劑治療心衰機(jī)制有：①擴(kuò)張小動脈，降低心臟后負(fù)荷，增加心輸出量。②擴(kuò)張靜脈，降低回心血量，降低前負(fù)荷。③增加心室舒張期順應(yīng)性。④降低心臟前后負(fù)荷，增加心室順應(yīng)性，從而減慢心率，降低心肌耗氧量和能量消耗。主要用于心室充盈壓增高者，可使心排血量增加，而對左室充盈壓降低或正常者不宜使用。小兒心力衰竭的治療第16頁選取血管擴(kuò)張劑應(yīng)依據(jù)患兒血流動力學(xué)改變而定①對肺淤血嚴(yán)重，肺毛細(xì)血管嵌壓顯著增加（>32mmHg），心排血量輕至中度下降者，宜選取擴(kuò)張靜脈藥。②對心排血量顯著降低，全身血管阻力增加，而肺毛細(xì)血管嵌壓在正?；蚵陨邥r，宜選取擴(kuò)張小動脈藥。③心排血量顯著降低，全身血管阻力增加，肺毛細(xì)血管嵌壓升高時，宜選取均衡擴(kuò)張小動脈和靜脈藥品。上述標(biāo)準(zhǔn)，必須結(jié)合患兒詳細(xì)病情而定。小兒心力衰竭的治療第17頁表慣用血管擴(kuò)張劑作用部位、使用方法與劑量藥品作用部位使用方法劑量療效連續(xù)時間酚妥拉明小動脈靜推0.1-0.3mg/kg/次5-10min靜滴2.5-15mcg/kg/min肼苯達(dá)嗪小動脈靜滴1-5mcg/kg/min3-5小時硝普鈉均衡擴(kuò)張小動脈、靜滴0.5-8mcg/kg/min10min

小靜脈哌唑嗪均衡擴(kuò)張小動脈、口服20-50mg/kg6-8小時

小靜脈卡托普利均衡擴(kuò)張小動脈、口服0.5-1mg/kg6-8小時

小靜脈硝酸甘油小靜脈靜滴1-5mcg/kg/min硝酸異山梨醇酯小靜脈口服0.5mg/kg/d靜推0.5-20mcg/kg/min小兒心力衰竭的治療第18頁4）心肌能量代謝賦活藥當(dāng)前慣用有①果糖二磷酸鈉（FDP）：外源性FDP可有利于修復(fù)糖酵解、增加磷酸肌酸及ATP含量，另外FDP經(jīng)過抑制中性粒細(xì)胞氧自由基生成，從而減輕心衰所致組織損傷而起到保護(hù)心肌作用。FDP用量為100-200mg/kg/d，每日一次靜脈注射。靜脈速度應(yīng)約10ml/min(75mg/ml)。FDP靜注時血管刺激性較大，對小嬰兒靜脈細(xì)，?？梢蛱弁炊l(fā)患兒哭鬧加重心臟負(fù)擔(dān)，所以也可使用口服制劑。小兒心力衰竭的治療第19頁②輔酶Q10：可促進(jìn)氧化磷酸化反應(yīng)，有抗氧化作用，保護(hù)和恢復(fù)生物結(jié)果完整性，拮抗醛固酮對水、鈉潴留，適合用于對心衰治療。劑量為口服每次10mg，天天1-2次，肌注或靜注每日5-10mg。因輔酶Q10見效較遲緩，故不適合用于急性心衰。③磷酸肌酸（CP）：是一個高效供能物質(zhì)，外源性CP可維持心肌細(xì)胞磷酸水平，穩(wěn)定細(xì)胞膜，保護(hù)心肌細(xì)胞免受氧自由基過氧化損害。嬰幼兒1g/d，年長兒2g/d。小兒心力衰竭的治療第20頁5）其它藥品①γ腦鈉肽（γBNP）：內(nèi)西利他（resiritideNatrecor）對中至重度心衰患兒改進(jìn)血液動力學(xué)和利尿作用快且安全，劑量為負(fù)荷量2mg/kg，靜脈緩?fù)茣r間1分鐘以上（也可不用負(fù)荷量），以后0.005-0.03mg/kg/min。副作用有低血壓、心律紊亂、惡心。國內(nèi)尚少應(yīng)用報道。②抗腫瘤壞死因子（TNF）藥品如依那西普（etanercept）、英利昔單抗（infliximab）。尚在臨床驗證階段。③血管內(nèi)皮素（ET）受體拮抗劑：非選擇性ET受體拮抗劑恩拉生坦（enlacentan）,波生坦（bosentan）；選擇性ET受體拮抗劑達(dá)盧生坦（dalusentan）尚在臨床試用階段。小兒心力衰竭的治療第21頁④中性內(nèi)肽酶（NEP）/血管擔(dān)心素（ACE）雙重抑制劑：

NEP降解利鈉肽（ANP和BNP），亦同時參加血管擔(dān)心素Ⅱ和其它收縮血管因子降解。NEP抑制劑可升高血漿ANP和BNP水平，改進(jìn)血流動力學(xué)和臨床癥狀。NEP/ACE雙重抑制劑奧馬曲拉(omapatrilat)正在臨床試用階段。⑤抗腎上腺素藥品：諾曼米路（nolominole,CHF-1025）為多巴胺D2和α2腎上腺素受體拮抗劑，正在用于治療心衰臨床試驗階段。小兒心力衰竭的治療第22頁2慢性心衰藥品治療

慢性心力衰竭（CHF）發(fā)生發(fā)展病理基礎(chǔ)是心肌重塑(cardiacremodeling)，在初始心肌損傷后，有各種內(nèi)源性神經(jīng)、內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活，包含交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）及腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過分激活和白介素1、6，內(nèi)皮素及腫瘤壞死因子（TNF-α1）等水平增高，后者深入促進(jìn)心肌重塑，二者互為因果，形成心衰惡性循環(huán)，預(yù)后惡化。小兒心力衰竭的治療第23頁1）神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑（1）血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：有阻斷RAAS及抑制緩激肽分解作用，從而逆轉(zhuǎn)心肌重塑及心臟前后負(fù)荷，改進(jìn)心肌功效，當(dāng)前已成為抗CHF治療基石。①卡托普利（captopril）：短效制劑，初始劑量0.2mg/kg/d，每七天遞增1次，每次增加0.3mg/kg/d，最大耐受量5mg/kg/d，q8h口服。連續(xù)時間最少6個月以上，平均2年，至心臟縮小到靠近正常為止。②苯那普利(benazepril)：長期有效制劑，初始劑量0.1mg/kg/d，每日1次口服，每七天遞增1次，每次增加0.1mg/kg/d，最大耐受量0.3mg/kg/d，維持時間同上。③依那普利（enalapril）：長期有效制劑，初始劑量0.05mg/kg/d，每日1次口服，每七天遞增1次，每次增加0.05mg/kg/d，最大耐受量0.1mg/kg/d，維持時間同上。小兒心力衰竭的治療第24頁⑵血管擔(dān)心素II受體拮抗劑（ARB）：

能夠阻斷來自不一樣路徑（包含ACE及糜酶路徑）AngII，用于患者對ACEI不耐受或效果不佳者，如洛沙坦(losartan)、纈沙坦(valsartan)，效應(yīng)與ACEI相同。小兒心力衰竭的治療第25頁⑶β-受體阻滯劑：能夠阻斷心衰時SNS過分激活（因高濃度NE對心肌有毒性作用），可抑制心肌肥厚及細(xì)胞凋亡和氧化應(yīng)激反應(yīng)，改進(jìn)心肌細(xì)胞生物學(xué)活性，從而增強(qiáng)心臟功效，當(dāng)前已列為抗CHF一線藥品。慣用藥品：如美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾等。小兒心力衰竭的治療第26頁①美托洛爾（metoprolol，也名美多心安或倍他洛克）：為選擇性β1-受體阻滯劑，初始劑量為0.2~0.5mg/kg/d，每七天遞增1次，每次增加0.5mg/kg/d，平均最大耐受量2mg/kg/d，分2次口服，連續(xù)時間最少6個月以上，平均2年，至心臟縮小到靠近正常為止。②卡維地洛(carvedilol)：為非選擇性β-受體阻滯劑，并有α受體阻滯作用，故兼有擴(kuò)血管作用，可降低肺楔壓。初始劑量為0.1g/kg/d，分2次口服，每七天遞增1次，次增加0.1mg/kg/d，最大耐受量0.3~0.8mg/kg/d，分2次口服，維持時間同上。小兒心力衰竭的治療第27頁⑷醛固酮拮抗劑：

能夠深入抑制腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)作用，能夠阻斷心肌及間質(zhì)重塑，另外還可阻斷醛固酮（ALD）效應(yīng)，已證實人體心肌中存在ALD受體，適合用于心功效III-IV級患者。慣用藥品:螺內(nèi)酯（安體舒通），劑量2~4mg/kg/d，分2次口服。小兒心力衰竭的治療第28頁⑸強(qiáng)心甙：慢性心衰穩(wěn)定時常規(guī)應(yīng)用口服地高辛維持量法，即用飽和量1/4~1/5量，分2次服。長久聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)與神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用。洋地黃除正性肌力作用外，兼有抑制副交感傳入神經(jīng)Na+/K+ATP酶作用，提升主動脈弓及頸動脈竇壓力感受器敏感性，抑制傳入沖動，故有抑制交感神經(jīng)過分激活作用，且無耐藥性。小兒心力衰竭的治療第29頁2）血管擴(kuò)張劑：⑴血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：慢性心衰時常規(guī)應(yīng)用ACEI，因其除了有拮抗AngII作用外，兼有擴(kuò)張血管作用，故普通無須再另加血管擴(kuò)張劑。若有肺瘀血顯著者，可加用靜脈血管擴(kuò)張劑，如硝酸異山梨醇（消心痛），劑量0.4~0.6mg/kg/d，分2次口服。⑵前列腺素E1（PGE1）：適合用于先心病肺動脈高壓治療，也適合用于主動脈病變（如主動脈縮窄等）合并心衰新生兒及嬰幼兒，可靜脈滴注前列腺素E10.1mg/kg/min，并用多巴胺<7μg/kg/min連續(xù)滴注，時動脈導(dǎo)管延遲關(guān)閉，增加縮窄遠(yuǎn)端動脈血流量及減輕肺內(nèi)灌注負(fù)荷。小兒心力衰竭的治療第30頁3）利尿劑：慢性心衰有水鈉潴留者，應(yīng)加用利尿劑，但長久使用時，有激活神經(jīng)內(nèi)分泌作用，故適合用于水腫時加用，腫消后即撤，劑量使用方法同前。小兒心力衰竭的治療第31頁慢性收縮性心衰不一樣心功效分級藥品選取指征（按照年NYHA小兒心功效分級標(biāo)準(zhǔn)）NYHA心功效II級：ACEI、β-受體阻滯劑、地高辛NYHA心功效III級：ACEI、β-受體阻滯劑、地高辛、利尿劑有水腫者）NYHA心功效IV級：ACEI、β-受體阻滯劑、地高辛、醛固酮拮抗劑，經(jīng)治療后心衰有好轉(zhuǎn)、心功效改進(jìn)達(dá)III

級可慎用β-受體阻滯劑。小兒心力衰竭的治療第32頁（四）非藥品治療（1）心室輔助裝置（VAD）：是近年來研究很多，發(fā)展得很快心衰輔助療法。主要用于心衰末期，藥品不能控制心衰，作為心臟移植等候時期治療方法。VAD為一數(shù)百克重裝置，植入體內(nèi)，由左房引流出動脈血，經(jīng)過裝置把血泵入主動脈，以增加搏血量，改進(jìn)血流動力學(xué)異常，減輕心衰癥狀。價格較昂貴為其主要缺點。(2)主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：將一反搏球囊植入主動脈，推進(jìn)血液向主動脈遠(yuǎn)端流動以增加心搏血量，減輕心臟后負(fù)荷，主要用于心臟手術(shù)后心衰短期應(yīng)用，對心臟手術(shù)后心功效恢復(fù)有很好效果。小兒心力衰竭的治療第33頁(3)心臟減容手術(shù)：對心臟病心室重構(gòu)嚴(yán)重者，切除已無功效或極少功效已纖維化心肌，以改進(jìn)心肌順應(yīng)性，加強(qiáng)心肌收縮與舒張功效，減輕癥狀，改進(jìn)預(yù)后有一定療效。(4)膜肺（ECMO）：主要是用于心臟手術(shù)后或心肌病、心肌炎等所致心衰或呼吸衰竭，預(yù)計在較短時間內(nèi)能恢復(fù)者，經(jīng)過膜肺來改進(jìn)患兒缺氧情況。(5)心臟移植：對各種心臟病所致心衰，藥品不能控制時，均可做心臟移植，改進(jìn)生命質(zhì)量，延長生命。近年來小兒心臟移植治療效果顯著提升，5年存活率超出80%，10年存活率超出60%。供體困難、排異反應(yīng)及費用昂貴是其主要缺點。小兒心力衰竭的治療第34頁（五）心衰幾個特殊情況處理心衰合并心律紊亂：心衰與心律紊亂之間關(guān)系較復(fù)雜，可由一個病因（如心肌炎、心肌病）同時引發(fā)心衰與心律紊亂，也可由心衰引發(fā)心律紊亂或心律紊亂引發(fā)心衰。心衰猝死患者半數(shù)死于心室顫動（以下簡稱室顫）、室性心動過速（以下簡稱室速）、竇性心動過緩（以下簡稱竇緩）、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻