慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)

僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考56,601.022.11.13-.11.13GOLD解讀首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院李全瑞慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第1頁慢性阻塞性肺疾病

GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第2頁男性：12.4%女性：5.1%農(nóng)村：7.8%城鎮(zhèn)：8.8%中國(guó)慢阻肺患病率患病率40歲及以上人群：8.2%(約4300萬)Zhongetal.AJRCCM;176:753-760慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第3頁慢阻肺將成為全球第三大致死病因19901263109714缺血性心臟病腦血管疾病慢阻肺下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺結(jié)核胃癌12345678WHOGlobalBurdenofDiseasestudy慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第4頁現(xiàn)實(shí)狀況：慢阻肺未得到充分重視未被認(rèn)知診療治療慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第5頁GOLD介紹GOLD是一個(gè)機(jī)構(gòu)組織，于1998年成立，漢字譯為“慢性阻塞性肺病全球倡議”。

年起GOLD出爐了相關(guān)慢阻肺

診療、管理策略，使其成為了指導(dǎo)全球多個(gè)地域相關(guān)慢阻肺

診療依據(jù)。GOLD文件每年都會(huì)更新，并依據(jù)最新研究結(jié)果和教授共識(shí)對(duì)GOLD治療策略進(jìn)行修訂。慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第6頁GOLD介紹是一個(gè)策略工具-不但僅是指南

年11月19日，GOLD執(zhí)行委員會(huì)在日本京都頒布了版，是一次較大修訂。GOLD-GOLD每年有小更新。GOLD

進(jìn)行了較大修訂對(duì)慢阻肺評(píng)定方式和管理模式有了較大更新并涵蓋了2個(gè)新章節(jié)：慢阻肺加重期和合并癥GOLD于、、及年再次更新。GOLD年公布年指南已新鮮出爐世上有走不完路，讀不完指南，學(xué)無止境。慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第7頁GOLD目標(biāo)提升醫(yī)療工作者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及公共對(duì)COPD認(rèn)知提升診療、管理及預(yù)防降低發(fā)病率和死亡率促進(jìn)科研慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第8頁慢阻肺(COPD)定義和概述

慢阻肺(COPD)是一個(gè)可防治常見疾病，其特征為連續(xù)存在氣流受限氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)增加急性加重和合并癥影響整體疾病嚴(yán)重程度慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第9頁慢阻肺(COPD)危險(xiǎn)原因基因年紀(jì)肺組織生長(zhǎng)發(fā)育接觸有害顆粒社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位哮喘/支氣管高反應(yīng)性慢性支氣管炎感染慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第10頁慢阻肺(COPD)阻肺危險(xiǎn)原因吸煙采取生物燃料取暖和烹飪所引發(fā)室內(nèi)污染長(zhǎng)時(shí)間且大量職業(yè)性粉塵和化學(xué)煙霧暴露室外空氣污染遺傳性抗胰蛋白酶α-1缺乏任何可能影響胚胎和幼兒肺部發(fā)育原因

慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第11頁

慢阻肺(COPD)診療標(biāo)準(zhǔn)

暴露于危險(xiǎn)原因煙草職業(yè)室內(nèi)外污染宿主、家族史肺功效測(cè)定診療必備（使用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70>確定存在連續(xù)氣流阻塞）癥狀呼吸困難慢性咳嗽咳痰慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第12頁慢阻肺(COPD)肺功效測(cè)試1、肺功效檢驗(yàn)是確診慢阻肺必備條件，應(yīng)用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.70

表明患者存在連續(xù)性氣流阻塞，即慢阻肺。2、肺功效檢驗(yàn)中，F(xiàn)VC及FEV1取三次測(cè)量最大值，而且要求三次測(cè)量中最

大值及最小值差異小于5%或150ml慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第13頁慢阻肺(COPD)判別診療診療判別診療關(guān)鍵點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病中年發(fā)??；癥狀遲緩進(jìn)展；長(zhǎng)久吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘早年發(fā)病（通常在兒童期）；每日癥狀改變快；夜間和清晨癥狀顯著；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭聽診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功效測(cè)定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）支氣管擴(kuò)張大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚肺結(jié)核全部年紀(jì)階段發(fā)??；胸部X線檢驗(yàn)顯示肺侵潤(rùn)；微生物學(xué)證實(shí)；當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病流行史閉塞性細(xì)支氣管炎年輕非吸煙患者；可能有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或急性煙霧暴露；可見于肺和骨髓移植后；呼氣相CT可見低密度區(qū)彌漫性泛細(xì)支氣管炎主要見于亞洲人，大多數(shù)為男性非吸煙患者，幾乎均患有慢性鼻竇炎，胸部X線和高分辨CT可見彌漫性小葉中心型結(jié)節(jié)和肺過分充氣。慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第14頁對(duì)慢阻肺(COPD)認(rèn)識(shí)發(fā)展病生特征：氣道阻塞→氣流受限可逆性：不可逆→部分可逆→不完全可逆→連續(xù)氣道炎癥：不重視→強(qiáng)調(diào)病變部位：肺部→全身嚴(yán)重度分級(jí)：FEV1→綜合性（肺功效、急性發(fā)作、生活質(zhì)量）治療反應(yīng)：無希望→可防可治療效指標(biāo)：FEV1→綜合性（肺功效、急性發(fā)作、生活質(zhì)量、死亡率）治療藥品：支氣管擴(kuò)張劑→LAMA、LABA、ICS、PDEV1、…、聯(lián)合治療（糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑、免疫調(diào)整劑）其它：戒煙、康復(fù)治療慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第15頁慢阻肺(COPD)評(píng)定包含（1）當(dāng)前癥狀評(píng)定（2）肺功效評(píng)定（3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定（4）合并癥評(píng)定慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第16頁（1）癥狀評(píng)定mMRC評(píng)定呼吸困難嚴(yán)重程度mMRC評(píng)定呼吸困難嚴(yán)重程度mMRC分級(jí)0我僅在費(fèi)勁運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難mMRC分級(jí)1我因?yàn)闅舛蹋降匦凶邥r(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息mMRC分級(jí)2我因?yàn)闅舛?，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息mMRC分級(jí)3我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣mMRC分級(jí)4我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第17頁（2）肺功效分級(jí)慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第18頁健康相關(guān)生活質(zhì)量、支氣管擴(kuò)張劑后FEV1及GOLD肺功效分級(jí)間關(guān)系慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第19頁（3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定慢阻肺急性加重定義為呼吸癥狀加重，改變超出正常每日變異率，需要調(diào)整藥品治療急性發(fā)作。頻繁急性加重最正確預(yù)測(cè)指標(biāo)為（每年2次或更多）為既往急性加重病史。急性加重風(fēng)險(xiǎn)會(huì)伴隨氣流受限嚴(yán)重程度升高而增加。需要入院治療慢阻肺急性加重患者預(yù)后不良，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第20頁(4)合并癥評(píng)定心血管疾病，骨質(zhì)疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功效下降，代謝綜合征和肺癌常見于慢阻肺患者。這些合并癥會(huì)影響慢阻肺死亡率以及入院率，應(yīng)對(duì)患者常規(guī)行相關(guān)檢驗(yàn)，并選擇適當(dāng)治療方案。

慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第21頁慢阻肺(COPD)綜合評(píng)定慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第22頁慢阻肺(COPD)治療策略慢阻肺綜合管理

戒煙，尼古丁替換療法

防止吸入煙霧

職業(yè)暴露：強(qiáng)調(diào)初級(jí)預(yù)防主要性

室內(nèi)和室外空氣污染：采取辦法降低或防止

體育活動(dòng)

慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第23頁慢阻肺(COPD)策略穩(wěn)定時(shí)藥品治療：支氣管舒張劑吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑治療口服糖皮質(zhì)激素磷酸二酯酶4抑制劑甲基黃嘌呤類藥品其它藥品治療：疫苗、α-1抗胰蛋白酶增加療法、抗生素、粘液溶解劑等

慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第24頁慢阻肺(COPD)治療策略非藥品治療：康復(fù)治療氧療機(jī)械通氣支持外科治療姑息治療終末期護(hù)理和臨終關(guān)心等

慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第25頁治療COPD慣用藥品種類如表5慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第26頁慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第27頁慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第28頁慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第29頁支氣管舒張劑

COPD癥狀管理關(guān)鍵藥品優(yōu)先選擇吸入治療。支氣管舒張劑可按需使用或者規(guī)律使用以預(yù)防或者減輕癥狀。應(yīng)依據(jù)藥品可行性和每例患者對(duì)藥品響應(yīng)（如癥狀緩解和副作用）。長(zhǎng)期有效吸入支氣管舒張劑使用方便，而且與短效支氣管舒張劑相比，可愈加有效連續(xù)緩解癥狀。

長(zhǎng)期有效吸入支氣管舒張劑能夠降低患者急性發(fā)作和相關(guān)住院次數(shù)，改進(jìn)癥狀和健康情況。與增加單藥支氣管舒張劑劑量相比，聯(lián)合使用不一樣種類支氣管舒張劑能夠改進(jìn)療效和降低副作用風(fēng)險(xiǎn)。

慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第30頁吸入糖皮質(zhì)激素

FEV1＜60%預(yù)計(jì)值COPD患者，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素能夠改進(jìn)癥狀、提升肺功效和生活質(zhì)量，并降低急性發(fā)作次數(shù)吸入糖皮質(zhì)激素治療與肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。對(duì)于一些患者不推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素單藥進(jìn)行長(zhǎng)久治療。

吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑聯(lián)合治療：優(yōu)于其中任何單一藥品成份。聯(lián)合治療與肺炎風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。在噻托溴銨基礎(chǔ)上，加入長(zhǎng)久有效β2受體激動(dòng)劑/吸入糖皮質(zhì)激素可使患者額外獲益。

口服糖皮質(zhì)激素

：不推薦長(zhǎng)久口服糖皮質(zhì)激素維持治療。慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第31頁磷酸二酯酶-4抑制劑

對(duì)于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎GOLD3和GOLD4患者，磷酸二酯酶-4抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素能夠降低急性發(fā)作次數(shù)。這一效應(yīng)一樣見于羅福斯特和長(zhǎng)期有效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)；尚無關(guān)于羅福斯特與吸入糖皮質(zhì)激素比較研究。

慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第32頁甲基黃嘌呤類藥品

療效不如長(zhǎng)期有效吸入支氣管舒張劑，而且患者耐受性更差，不做推薦。有證據(jù)顯示對(duì)于穩(wěn)定時(shí)COPD患者，有輕微支氣管舒張作用和癥狀獲益。聯(lián)合使用茶堿和沙美特羅后，F(xiàn)EV1增加更多，呼吸困難緩解更佳。低劑量茶堿能夠降低急性發(fā)作次數(shù)不過不能改進(jìn)使用支氣管擴(kuò)張劑后肺功效。

慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第33頁其它藥品治療

疫苗：流感疫苗能夠降低COPD患者嚴(yán)重疾病和病死率。對(duì)于年紀(jì)65歲以上，以及年紀(jì)65歲以下，不過FEV1<40%預(yù)計(jì)值COPD患者，使用肺炎鏈球菌多聚糖疫苗能夠降低小區(qū)取得性肺炎發(fā)生率。α-1抗胰蛋白酶增加治療：與α-1抗胰蛋白酶缺乏無相關(guān)性COPD患者不推薦。

抗菌藥：不推薦非感染性急性加重和其它細(xì)菌感染。粘液溶解劑：有粘痰患者能夠從粘液溶解劑（如羧甲司坦）中獲益，但總體獲益極小。

止咳藥：不推薦。

血管舒張劑：穩(wěn)定時(shí)COPD患者禁用一氧化氮。不推薦使用血管內(nèi)皮調(diào)整劑治療合并肺動(dòng)脈高壓COPD患者。

慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第34頁版GOLD指南：藥品治療-推薦首選治療風(fēng)險(xiǎn)

(GOLD氣流受限分級(jí))風(fēng)險(xiǎn)

(急性加重史)癥狀呼吸困難(C)LAMA或LABA+ICS(D)LAMA和/或LABA+ICS(A)SAMA或SABA（prn)(B)

LAMA或LABA4321CAT<10mMRC

0-1CAT≥10mMRC≥2≥2Or≥1加重造成住院more1（加重未造成住院）0慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第35頁ICS是否存在過分使用基于GOLD指南，只有20%以下患者應(yīng)該接收ICS治療當(dāng)前有超出70%GOLD患者正在接收包含ICS治療方案其中超出50%GOLD患者接收ICS作為初始治療方案ICS僅應(yīng)給那些接收額外支氣管擴(kuò)張劑治療后、急性加重未取得控制患者慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第36頁其它治療康復(fù)治療：

一次有效康復(fù)計(jì)劃最少應(yīng)該連續(xù)6周以上，連續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)久有效果越顯著氧療：

嚴(yán)重靜息狀態(tài)下低氧血癥患者，長(zhǎng)久氧療（>15小時(shí)/天）能夠提升慢性呼吸衰竭患者生存率。長(zhǎng)久氧療指證以下：

PaO2≤7.3kPa(55mmHg)或SaO2≤88%，伴或不伴有在3周時(shí)間內(nèi)最少發(fā)生兩次高碳酸血癥；或

PaO27.3kPa(55mmHg)-8.0kPa(60mmHg)，或者SaO2為88%，合并有肺動(dòng)脈高壓、提醒充血性心力衰竭外周水腫、或者紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>55%）證據(jù)

機(jī)械通氣支持：

有日間高碳酸血癥患者，聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣以及長(zhǎng)久氧療可能有效。外科治療：

姑息治療、終末期護(hù)理和臨終關(guān)心：

慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第37頁更新關(guān)鍵點(diǎn)?2激動(dòng)劑相關(guān)：23頁左側(cè)第二段新增陳說和相關(guān)參考文件：一份系統(tǒng)綜述顯示沙美特羅和福莫特羅能顯著降低急性加重及住院人數(shù)。慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第38頁更新關(guān)鍵點(diǎn)糖皮質(zhì)激素相關(guān)：24頁右側(cè)最終一段有所修改：有些病人撤消ICS可能會(huì)造成急性加重，然而有研究顯示在重度、極重度慢阻肺患者，經(jīng)3個(gè)多月逐步撤除ICS并未增加至急性加重中位時(shí)間，但肺功效連續(xù)惡化慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第39頁更新關(guān)鍵點(diǎn)抗生素相關(guān)：26頁左側(cè)第一段增加陳說和參考文件：現(xiàn)阿奇霉素預(yù)防慢阻肺急性加重效應(yīng)在老年、輕度慢阻肺、戒煙者中更顯著，但不能降低當(dāng)前吸煙者急性加重頻率，而性別、慢阻肺合并治療、是否存在慢性支氣管炎均不影響阿奇霉素治療效應(yīng)慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第40頁更新關(guān)鍵點(diǎn)粘液溶解劑相關(guān)：26頁左側(cè)第二段中間增加陳說和參考文件：對(duì)于有或無ICS治療患者，高劑量N-乙酰半胱氨酸能顯著降低急性加重發(fā)生率但僅限于GOLD2級(jí)患者。慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第41頁更新關(guān)鍵點(diǎn)其它治療相關(guān)：26頁右側(cè)第三段末尾增加陳說和參考文件：有證據(jù)顯示西地那非并不能提升慢阻肺患者肺康復(fù)治療結(jié)果，且能夠中度增加肺動(dòng)脈壓力。在未選擇特定患者群時(shí)，沒有證據(jù)顯示額外補(bǔ)充衛(wèi)生素D能夠降低急性加重。辛伐他汀（40mg/d）口服12～36個(gè)月，雖可使慢阻肺患者低密度脂蛋白和總膽固醇水平顯著下降，但不影響慢阻肺急性加重頻率[（1.36次/（人?年）︰1.39次/（人?年），P＝0.54）]、首次急性加重時(shí)間（223天︰231天，P＝0.34）、病死率（28︰30，P＝0.89）。慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第42頁更新關(guān)鍵點(diǎn)機(jī)械通氣治療相關(guān)：29頁左側(cè)機(jī)械通氣治療第一句話后增加陳說和參考文件：隨機(jī)對(duì)照研究顯示長(zhǎng)久NIV治療慢阻肺及慢性高碳酸血癥患者其臨床效益有爭(zhēng)議，尤其在健康情況及生存方面。所以當(dāng)前缺乏足夠證據(jù)推薦長(zhǎng)久NIV治療。慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第43頁更新關(guān)鍵點(diǎn)手術(shù)治療支氣管鏡肺減容術(shù)相關(guān)：29頁右側(cè)第二段末尾增加陳說和參考文件：數(shù)項(xiàng)非手術(shù)性肺減容術(shù)技術(shù)正在研究中。然而尚缺乏足夠證據(jù)來評(píng)定該技術(shù)在肺氣腫為主患者中獲益風(fēng)險(xiǎn)比、成本效益及對(duì)應(yīng)地位。在取得足夠證據(jù)前該項(xiàng)技術(shù)不能用于臨床試驗(yàn)以外治療領(lǐng)域。慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第44頁更新關(guān)鍵點(diǎn)手術(shù)治療中綜合護(hù)理項(xiàng)目相關(guān)慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第45頁

緩解癥狀提升運(yùn)動(dòng)耐力

改進(jìn)健康情況預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率降低當(dāng)前癥狀降低未來風(fēng)險(xiǎn)GOLD指南提出穩(wěn)定時(shí)慢阻肺治療目標(biāo)慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第46頁慢阻肺穩(wěn)定時(shí)藥品治療患者第一選擇第二選擇備選A組SAMA（按需）

或SABA（按需）LAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿B組LAMA或LABALAMA和

LABASABA和/或

SAMA茶堿C組ICS+LABA或LAMALAMA+LABA或

LAMA+磷酸二酯酶4抑制劑或LABA+磷酸二酯酶4抑制劑SABA和/或

SAMA茶堿D組ICS+LABA

和/或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+磷酸二酯酶4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+磷酸二酯酶4抑制劑羧甲司坦

SABA和/或

SAMA茶堿慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第47頁慢阻肺非藥品治療患者基本方法推薦依據(jù)當(dāng)?shù)刂改蠜Q定A組戒煙(能夠包含藥品治療)體育活動(dòng)流感或者肺炎疫苗B.C.D組戒煙(能夠包含藥品治療),肺康復(fù)體育活動(dòng)流感或者肺炎疫苗慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第48頁慢阻肺急性加重定義短期內(nèi)患者呼吸道癥狀加重，超出了其日常波動(dòng)范圍，需要更改藥品治療。造成患者急性加重最常見原因是呼吸道感染（病毒或細(xì)菌感染）。慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第49頁慢阻肺急性加重期評(píng)定

慢阻肺急性加重期評(píng)定基于病史、體征及試驗(yàn)室檢驗(yàn)超出80%患者能夠在院外治療慢阻肺急性加重評(píng)定：病史慢阻肺氣道受限嚴(yán)重程度癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀時(shí)間既往急性加重次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）合并癥當(dāng)前治療方法既往機(jī)械通氣使用情況慢阻肺急性加重評(píng)定：體征輔助呼吸肌使用情況胸壁矛盾呼吸中心性紫紺出現(xiàn)或加重外周水腫進(jìn)展血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定意識(shí)障礙試驗(yàn)室檢驗(yàn)脈氧計(jì)-診療呼衰胸片-判別診療心電圖-診療合并心臟疾病全血細(xì)報(bào)計(jì)數(shù)-發(fā)覺紅細(xì)胞增多/貧血/白細(xì)胞增多膿痰-經(jīng)驗(yàn)性抗生素指征生化異常-慢阻肺急性加重或合并癥造成慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第50頁慢阻肺急性加重期入院潛在指征慢阻肺癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難重度慢阻肺出現(xiàn)新體征（如：發(fā)紺、外周水腫）初始藥品治療急性加重失敗有嚴(yán)重伴隨疾?。ㄈ缧乃セ蛐鲁霈F(xiàn)心率失常）頻繁急性加重高齡家庭治療無效收住ICU適應(yīng)證對(duì)初始急診治療反應(yīng)差嚴(yán)重呼吸困難意識(shí)狀態(tài)改變（意識(shí)含糊，昏睡，昏迷）連續(xù)性低氧血癥或進(jìn)行性加重（PaO2<5.3kPa,40mmHg）和/或嚴(yán)重/進(jìn)行性加重呼吸性酸中毒（PH<7.25）,氧療或無創(chuàng)通氣無效.需要有創(chuàng)機(jī)械通氣血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定-需要使用升壓藥慢阻肺急性加重期評(píng)定

慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第51頁慢阻肺急性加重期治療

藥品治療：急性加重藥品治療包含三大類：支氣管擴(kuò)張劑、全身糖皮質(zhì)激素和抗生素呼吸支持：包含氧療和機(jī)械通氣等其它治療：維持液體平衡，尤其注意利尿劑使用、抗凝、治療合并癥和改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)情況等改動(dòng)較少。

慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第52頁糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重全身糖皮質(zhì)激素使用可縮短慢阻肺急性加重恢復(fù)時(shí)間，改進(jìn)肺功效(FEV1)和動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)(證據(jù)A)降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，降低治療失敗并縮短住院時(shí)間(證據(jù)B)推薦使用潑尼松40mg/d，連續(xù)5天（B類證據(jù)）單獨(dú)霧化吸入布地奈德混懸液可替換口服激素

慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第53頁更新關(guān)鍵點(diǎn)急性加重定義描述中：40頁右側(cè)第二段13-14行增加陳說和參考文件：嚴(yán)重空氣污染會(huì)促使慢阻肺急性加重，且增加住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)。慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第54頁更新關(guān)鍵點(diǎn)急性加重評(píng)定相關(guān)：41頁右側(cè)表格5.3下方增加陳說和參考文件：因慢阻肺急性加重住院患者長(zhǎng)久預(yù)后差，5年生存率僅為50%。與較差預(yù)后相關(guān)原因包含：高齡、低BMI、合并癥、既往因慢阻肺急性加重住院及出院時(shí)尚需長(zhǎng)久氧療。那些具較多較嚴(yán)重呼吸道癥狀、生活質(zhì)量差、肺功效差、運(yùn)動(dòng)耐力差及CT掃描顯示肺密度低、支氣管壁增厚患者在慢阻肺急性加重后長(zhǎng)久預(yù)后也更差。慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第55頁更新關(guān)鍵點(diǎn)慢阻肺急性加重預(yù)防相關(guān)：45頁右側(cè)最終一段增加陳說和參考文件：一項(xiàng)大型多中心研究顯示辛伐他汀對(duì)于預(yù)防慢阻肺急性加重發(fā)生率并無顯著作用。慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第56頁慢阻肺急性加重預(yù)后影響原因高齡低體質(zhì)指數(shù)并發(fā)癥（如心血管疾病或原發(fā)性肺癌）既往因慢阻肺急性加重住院史慢阻肺急性加重嚴(yán)重程度出院后仍需長(zhǎng)久氧療呼吸道癥狀嚴(yán)重生活質(zhì)量差肺功效差活動(dòng)耐量低CT顯示肺組織密度低和支氣管管壁厚慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第57頁慢阻肺與合并癥心血管疾病（包含缺血性心臟病、心衰、房顫和高血壓）骨質(zhì)疏松癥焦慮/抑郁肺癌感染代謝綜合癥和糖尿病支氣管擴(kuò)張癥認(rèn)知功效障礙

慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第58頁更新關(guān)鍵點(diǎn)慢阻肺與合并癥關(guān)鍵點(diǎn)：新增GERD與急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，且往往存在較差健康狀態(tài)。合并缺血性心臟?。盒略鋈毖孕呐K病（IHD）患者合并慢阻肺增加致殘率和死亡率。慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第59頁更新關(guān)鍵點(diǎn)GERD相關(guān)：50頁右側(cè)代謝綜合癥和糖尿病后新增：GERD是急性加重獨(dú)立危險(xiǎn)原因，往往與較差健康狀態(tài)相關(guān)。所以認(rèn)為它是一個(gè)全身性合并癥影響肺部，引發(fā)急性加重機(jī)制尚不明確，但不會(huì)是單純胃酸返流。質(zhì)子泵抑制劑對(duì)于GERD治療有效，但在慢阻肺合并GERD患者中是否最有效尚不可知。慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第60頁更新關(guān)鍵點(diǎn)合并癥相關(guān)：51頁左側(cè)最終增加陳說及參考文件：認(rèn)知功效受損慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第61頁哮喘、慢阻肺及ACOS定義慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第62頁哮喘,慢阻肺和ACOS診療STEP3進(jìn)行肺功效測(cè)定顯著可逆氣流受限(支氣管舒張劑使用前-后)或其它證據(jù)顯示可變氣流受限FEV1/FVC<0.7post-BD診療是否確信?哮喘哮喘可能可能為ACOS慢阻肺可能慢阻肺STEP4初始治療哮喘藥品NoLABA單藥治療哮喘藥品NoLABA單藥治療ICS&考慮

LABA+/orLAMA慢阻肺藥品慢阻肺藥品*GINA&GOLD指南評(píng)價(jià)哮喘和慢阻肺治療

*&www.gold慢阻肺.orgSTEP2癥狀性診療(見表格)哮喘有部分哮喘特征存在這兩種疾病特征有部分慢阻肺疾病特征慢阻肺STEP1診療慢性氣道疾病癥狀是否提醒慢性氣道疾??？STEP5假如存在。。。。需要深入研究或會(huì)診盡管主動(dòng)治療，癥狀仍連續(xù)，和/或急性加重；診療不明確；不經(jīng)典癥狀或體征；哮喘或慢阻肺特征少;合并癥存在；GINA或GOLD報(bào)到其它可能性慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第63頁第二步：癥狀性診療特點(diǎn)：假如存在則提醒哮喘慢阻肺起病年紀(jì)20歲以前40歲以后癥狀特點(diǎn)伴隨不一樣分鐘，小時(shí)或天發(fā)生改變易在夜晚或晨起時(shí)惡化可由運(yùn)動(dòng)，包含大笑在內(nèi)情緒波動(dòng)，暴露于灰塵或其它過敏原誘發(fā)-盡管治療癥狀仍連續(xù)-病癥即使時(shí)好時(shí)壞，但每日總有癥狀，且氣促特征為勞力性氣促-慢性咳嗽咳痰先于呼吸困難產(chǎn)生，與促發(fā)原因無關(guān)肺功效可變性氣流受限(肺功效測(cè)定或PEF)連續(xù)氣流受限(FEV1/FVC<0.7,post-BD)無癥狀時(shí)肺功效正常異常既往家族史既往曾有醫(yī)生診療為哮喘有哮喘家族史，且常存在其它過敏情況（過敏性鼻炎或濕疹）-既往曾有醫(yī)生診療為慢阻肺,慢性支氣管炎或肺氣腫-嚴(yán)重暴露于危險(xiǎn)原因中：吸煙，生物燃料使用時(shí)相Timecourse癥狀不隨時(shí)間惡化，但而隨季節(jié)或者年份發(fā)生改變可能自行好轉(zhuǎn)或者在支氣管舒張劑使用后產(chǎn)生即刻療效，也可在ICS使用幾周后起效-癥狀隨時(shí)間遲緩惡化(病程逐年進(jìn)展）-快速起效支氣管舒張劑療效有限胸部X線正常重度過分充氣慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第64頁第3步進(jìn)行肺功效測(cè)定*&www.gold慢阻肺.org變量哮喘慢阻肺ACOS正常

FEV1/FVCBD使用前或后可存在不存在不存在(除非存在其它慢性氣流受限證據(jù)）BD使用后FEV1/FVC<0.7AF受限(可自行或治療后改進(jìn)）需要診療(GOLD)常存在FEV1

>80%預(yù)計(jì)值.可存在(可控制或存在癥狀間歇期）可存在(輕度AF受限-GOLD分類中A&B類)輕度ACOS中可存在FEV1<80%預(yù)計(jì)值.可存在(是哮喘急性加重危險(xiǎn)原因）提醒AF受限嚴(yán)重程度&未來事件風(fēng)險(xiǎn)提醒AF受限嚴(yán)重程度&未來事件風(fēng)險(xiǎn)BD使用后

FEV1較基線增量

>12%&200ml常在一些情況下出現(xiàn)(可能在良好控制或控制患者中不出現(xiàn)）常見。在FEV1低時(shí)更為常見；可考慮ACOS常見。在FEV1

低時(shí)更常見BD使用后

FEV1較基線增量

>12%&400ml更高幾率為哮喘通常為慢阻肺但也要考慮ACOS可存在慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第65頁MiravitllesM,etal,PrimCareRespirJ;22(1):117-121.表型嚴(yán)重度級(jí)別IIIIIIIVA.非頻繁急性加重LAMAorLABASAMAorSABALAMAorLABALAMA+LABALAMA+LABALAMA+LABA+theophyllineB.慢阻肺-哮喘重合LABA+ICSLABA+ICSLAMA+LABA+ICSLAMA+LABA+ICS(茶堿

orPDE4）C.急性加重和肺氣腫LAMAorLABA(LAMAorLABA)+ICSLAMA+LABALAMAorLABALAMA+LABA+CILAMA+LABA+ICS?茶堿D.急性加重和支氣管炎LAMAorLABA(LAMAorLABA)+(ICSorPDE4i)LAMA+LABALAMAorLABALAMA+LABA+(ICSorPDE4)i(LAMAorLABA)+ICS+PDE4i?羧甲司坦LAMA+LABA+(ICSorPDE4i)LAMA+LABA++ICS+PDE4i?羧甲司坦?茶堿基于慢阻肺臨床表型和嚴(yán)重度治療提議(GesEPOC)慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第66頁第5步:深入研究或會(huì)診STEP5:深入研究或會(huì)診哮喘或慢阻肺特征較少盡管主動(dòng)治療，仍有連續(xù)癥狀和/或急性加重疑似哮喘或慢阻肺，但存在不經(jīng)典或額外癥狀或體征(e.g.咯血，體重減輕，夜間盜汗，發(fā)燒，支氣管擴(kuò)張或其它結(jié)構(gòu)性肺病癥狀）診療無須定（疑似肺動(dòng)脈高壓，CVD和其它引發(fā)呼吸道癥狀病因）存在合并癥存在GINA和GOLD指南內(nèi)所報(bào)到其它可能性慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第67頁小結(jié)GOLD更新延續(xù)了

版指南總體框架，但增加了一些新信息和提議。這些新內(nèi)容，代表了慢阻肺

管理和治療總體趨勢(shì)。慢阻肺GOLD指南專題知識(shí)第68頁布地奈德/福莫特羅簡(jiǎn)明處方資料Symbicort_V(3)-11-22布地奈德/福莫特羅簡(jiǎn)明處方資料

[成份]本品為復(fù)方制劑，其組份為布地奈德和富馬酸福莫特羅。

[規(guī)格]（1）80微克/4.5微克/吸，60吸/支

（2）160微克/4.5微克/吸，60吸/支

[適應(yīng)證]1.哮喘

本品適合用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)期有效β2-受體激動(dòng)劑哮喘病人常規(guī)治療。

注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不適合用于嚴(yán)重哮喘患者。

2.慢性阻塞性肺?。璺危?/p>

針對(duì)患有慢阻肺（FEV1≤預(yù)計(jì)正常值50%）和伴有病情重復(fù)發(fā)作惡化患者進(jìn)行對(duì)癥治療。

[使用方法用量]1.哮喘

對(duì)于本品，有兩種使用方法：

A．維持治療：本品作為常規(guī)維持治療，另配快速起效支氣管擴(kuò)張劑作為緩解藥。

B．維持、緩解治療：本品作為日常維持治療，和按需緩解治