老年房顫管理專家講座

老年人房顫管理（）

干部病房-吳揚(yáng)

-2-10老年房顫管理第1頁房顫分類（一）初發(fā)房顫：特指首次明確診療房顫，包含房顫發(fā)作時(shí)無癥狀或癥狀輕微，難以確定房顫發(fā)作時(shí)間、連續(xù)時(shí)間和既往發(fā)作史者陣發(fā)性房顫：連續(xù)時(shí)間＜7天，常＜48h,多為自限性，但重復(fù)發(fā)作連續(xù)性房顫：連續(xù)時(shí)間＞7天，常不能自行復(fù)律，藥品復(fù)律成功率較低，經(jīng)常電復(fù)律老年房顫管理第2頁房顫分類(二）長久連續(xù)性房顫：連續(xù)時(shí)間＞1年，藥品復(fù)律成功率低，用射頻消融等方法仍可轉(zhuǎn)復(fù)永久性房顫：復(fù)律失敗，不能維持竇性心律或無復(fù)律適應(yīng)癥房顫60歲及以上房顫患者特稱為老年人房顫老年房顫管理第3頁老年人房顫臨床特點(diǎn)與治療現(xiàn)實(shí)狀況老年人房顫發(fā)病特點(diǎn)房顫是老年人最常見心律失常之一，歐美國家年紀(jì)65歲及以上人群發(fā)病率為7.2%，80歲及以上者到達(dá)5-15%，在40-50歲人群才只有0.5%，男性患病率高于女性。老年房顫管理第4頁臨床特點(diǎn)與治療現(xiàn)實(shí)狀況（二）老年人房顫可造成患者不適及血流動力學(xué)障礙，尤其伴有顯著器質(zhì)性心臟病時(shí)可使心臟功效惡化，出現(xiàn)低血壓、休克或心衰加重腦栓塞是房顫引發(fā)主要栓塞性事件，也是房顫致死及致殘主要原因。老年人房顫并發(fā)腦卒中30天病死率達(dá)24%。且存活者多遺留身體殘疾我國住院房顫患者腦卒中患病率24.5%，80歲及以上達(dá)32.9%。老年房顫管理第5頁老年人房顫治療獲益和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)節(jié)律與心室率控制藥品治療非藥品治療：電復(fù)律心房和/或房室結(jié)消融起搏器外科手術(shù)老年房顫管理第6頁治療獲益和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)（二）多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，控制心室率和控制節(jié)律相比，全因死亡、心血管致死和致殘率、腦卒中、心衰進(jìn)展及生活質(zhì)量間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SOLVD研究結(jié)果顯示，寬松與嚴(yán)格心室率控制（休息時(shí)心室率＜100次/min與＜80次/min相比），兩組患者癥狀、不良反應(yīng)和生活質(zhì)量相同老年房顫管理第7頁治療獲益和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)（三）普羅帕酮、多非利特、索他洛爾及胺碘酮均可降低房顫再發(fā)，但常因藥品不良反應(yīng)而終止治療，除胺碘酮和普羅帕酮外，其它抗心律失常藥均增加致心律失常作用胺碘酮優(yōu)于I類抗心律失常藥品及索他洛爾，可安全用于器質(zhì)性心臟病，包含心衰，但轉(zhuǎn)復(fù)慢，24小時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)率80-90%，老年房顫管理第8頁新型抗心律失常藥決奈達(dá)隆維持竇性心律作用低于胺碘酮，在無器質(zhì)性心臟病穩(wěn)定患者中應(yīng)用較安全中重度心衰患者應(yīng)用決奈達(dá)隆后心衰惡化，進(jìn)而增加了死亡率所以年ESC提出：決奈達(dá)隆可用于非連續(xù)性房顫并有心血管危險(xiǎn)原因患者（IIaB）,不推薦紐約心功效分級III-IV級或近期不穩(wěn)定II級心衰患者（IIaB)老年房顫管理第9頁電復(fù)律電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律更有效，主要風(fēng)險(xiǎn)合并發(fā)癥是血栓栓塞事件（1-2%）電復(fù)律前用抗心律失常藥品能增加轉(zhuǎn)復(fù)成功率老年房顫管理第10頁導(dǎo)管消融是治療房顫主要伎倆，對陣發(fā)性房顫成功率為70-80%，慢性房顫為50-60%，再次手術(shù)可提升一定成功率單次消融成功率57%，有經(jīng)驗(yàn)中心90%，并發(fā)癥6%藥品控制心室率無效和/或消融失敗患者行房室結(jié)消融起搏治療能改進(jìn)生存質(zhì)量老年房顫管理第11頁外科手術(shù)消融外科手術(shù)消融取得肺靜脈電隔離更確切，并可切除左心耳迷宮術(shù)不但用于肺靜脈竇隔離，也可用于二尖瓣環(huán)、右和左心耳及冠狀靜脈竇隔離術(shù)后15年75-95%患者不再發(fā)生房顫老年房顫管理第12頁抗栓治療療效與出血風(fēng)險(xiǎn)血栓栓塞是老年人房顫嚴(yán)重并發(fā)癥之一也是預(yù)防重點(diǎn)房顫患者抗栓治療包含抗凝和抗血小板治療方案選擇基于對腦卒中風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)利弊權(quán)衡老年房顫管理第13頁抗凝治療華法林可降低房顫患者腦卒中復(fù)發(fā)率和血管事件約50%同時(shí)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)無增加腦卒中絕對風(fēng)險(xiǎn)下降超出顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)老年房顫管理第14頁抗凝治療（二）WASPO研究：華法林與阿司匹林預(yù)防年紀(jì)80-89歲患者腦卒中對比研究BAFTA研究：伯明翰老年人房顫治療研究證實(shí)了華法林在老年房顫患者預(yù)防腦卒中有效性和安全性老年房顫管理第15頁抗凝治療（三）華法林治療窗窄，治療強(qiáng)度控制不妥會造成出血或無效抗凝國內(nèi)外房顫診治指南推薦目標(biāo)INR2.0-3.0,在此范圍內(nèi)華法林可發(fā)揮預(yù)防腦卒中最大療效INR1.6-2.5可發(fā)揮80%最大療效＜1.5時(shí)幾乎無效＞3.0時(shí)出血事件增加＞5.0時(shí)出血事件急劇增加老年房顫管理第16頁抗凝治療（四）對老年房顫患者目標(biāo)INR推薦各指南不盡相同，ESC指南：INR1.5-2.0腦卒中中風(fēng)增加2倍年美國心臟病學(xué)會房顫指南提議年紀(jì)≥75歲，INR1.6-2.5(IIbC）老年房顫管理第17頁達(dá)比加群新型II因子抑制劑，研究結(jié)果110mg,2次/d，療效不亞于華法林，且顱內(nèi)出血及大出血發(fā)生率降低150mg2次/d,療效優(yōu)于華法林，二者嚴(yán)重出血發(fā)生率相同老年房顫管理第18頁達(dá)比加群ESC提議當(dāng)適宜口服抗凝藥時(shí)，達(dá)比加群可作為華法林替換美國年ACCF/AHA/HRS房顫指南推薦，對無人工瓣膜，無血流動力學(xué)改變瓣膜型心臟病，無嚴(yán)重肝腎功效損害陣發(fā)性和永久性房顫及伴有腦卒中和體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者，達(dá)比加群可替換華法林（IB)老年房顫管理第19頁新型口服Xa因子抑制劑

阿哌沙班AVERROES研究證實(shí)：不能耐受或不宜華法林患者，阿哌沙班5mg，bid,降低腦卒中和體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)效力優(yōu)于阿司匹林81-325mg/dARISTOTLE研究證實(shí)：阿哌沙班預(yù)防腦卒中和體循環(huán)栓塞療效顯著優(yōu)于華法林老年房顫管理第20頁利伐沙班ROCKET-AF研究證實(shí)：利伐沙班20mgQD,預(yù)防房顫患者腦卒中及非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身性栓塞療效不劣于劑量調(diào)整華法林老年房顫管理第21頁抗血小板治療可使房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低22%低劑量阿司匹林（75-100mg)能有效抑制血小板且安全性優(yōu)于大劑量老年房顫管理第22頁聯(lián)合抗血小板氯吡咯雷適用阿司匹林療效不如華法林老年房顫管理第23頁房顫預(yù)防炎癥可能是房顫發(fā)病主要機(jī)制ESC推薦他汀類藥品應(yīng)作為一級預(yù)防用藥血管擔(dān)心素II受體拮抗劑：抑制血管擔(dān)心素II致心律失常作用，包含致心房纖維化，肥厚，離子通道（鈣通道重構(gòu)）及激活氧化應(yīng)激等ESC推薦ACEI/ARB類藥品用于心衰，高血壓，左室肥厚患者新發(fā)房顫一級預(yù)防ACEI/ARB類藥品用于下述復(fù)發(fā)房顫二級預(yù)防：（接收抗心律失常藥品治療，或無顯著心臟結(jié)構(gòu)異常已經(jīng)轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)或連續(xù)性房顫不提議ACEI,ARB和他汀藥用于無心臟病房顫一級預(yù)防老年房顫管理第24頁老年人房顫繼發(fā)腦卒中危險(xiǎn)分層房顫血栓危險(xiǎn)度評分(CHADS2評分):(CardiacFailure，Hypertension，Age，Diabetes，Stroke）非瓣膜性房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評分表充血性心衰分(congestive

heart

failure)1高血壓(hypertension)1年紀(jì)(age)>75歲1糖尿病(diabetes

mellitus)1既往卒中(prior

stroke)或TIA2總分6老年房顫管理第25頁HAS-BLED評分-出血風(fēng)險(xiǎn)評定新標(biāo)準(zhǔn)

在對房顫患者進(jìn)行抗凝同時(shí)應(yīng)該評定其出血風(fēng)險(xiǎn)，以前指南中僅僅對出血風(fēng)險(xiǎn)做了定性分析，如低危、中危、高危等。ESC版指南中做了定量分析，方便臨床醫(yī)生更加好掌握出血風(fēng)險(xiǎn)，稱為HAS-BLED評分。H（Hypertension）高血壓1分A（AbnormalrenalandliverFunction）肝腎功效不全各1分S（Stroke）卒中1分B（Bleeding）出血1分L（LabileINRs）異常INR值1分E（Elderly）年紀(jì)＞65歲1分D（Drugsoralcohol）藥品或飲酒各1分

積分

≥3分時(shí)提醒出血“高?！保鲅呶；颊卟徽摻邮杖A法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)慎重，并在開始抗栓治療之后，加強(qiáng)復(fù)查。老年房顫管理第26頁老年人房顫治療

--控制心率和節(jié)律藥品治療

慢性心室率（＜60bpm,）且有癥狀時(shí)

在非緊急情況下可口服茶堿緩釋片，

在緊急情況下可給予阿托品0.5-1mg，靜脈,或異丙腎上腺素（急性冠脈綜合征者禁用）1mg溶于5%葡萄糖溶液500ml,遲緩靜滴，同時(shí)準(zhǔn)備安裝暫時(shí)起搏器老年房顫管理第27頁控制心率和節(jié)律藥品治療（二）快心室率（＞100bpm）、癥狀輕微且血流動力學(xué)穩(wěn)定者首選控制心室率。慣用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃及胺碘酮等目標(biāo)心率＜110bpm,達(dá)標(biāo)后癥狀控制不佳，提議目標(biāo)下調(diào)至80-100bpm老年房顫管理第28頁急性期靜脈給藥，長久維持選取口服藥β受體阻滯劑是無用藥禁忌老年房顫患者首選合并心衰患者可服用地高辛及β受體阻滯劑和/或不滿意患者可用地高辛與β受體阻制劑心室率控制不滿意患者可用地高辛與β受體阻制劑和或NDHP-CCB聯(lián)合治療地高辛不單獨(dú)用于非心衰陣發(fā)性房顫患者心室率控制預(yù)激綜合征伴房顫或有房顫病史者可應(yīng)用普羅帕酮或胺碘酮控制心室率胺碘酮可用于嚴(yán)重左心功效不全患者心室率控制，長久維持僅用于其它藥品無效或有禁忌癥者老年房顫管理第29頁結(jié)合老年人特點(diǎn)用藥注意事項(xiàng)常伴有肝腎功效不全，依據(jù)肝腎功效調(diào)整用藥劑量合并心衰房顫患者服用β受體阻滯劑時(shí)，提議小劑量開始，2周劑量遞增法給藥老年房顫管理第30頁復(fù)律治療48小時(shí)新發(fā)房顫轉(zhuǎn)復(fù)流程48h內(nèi)新發(fā)房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定緊急電復(fù)律顯著器質(zhì)性心臟病靜脈滴注胺碘酮復(fù)律靜脈注射心律平或伊布列特轉(zhuǎn)復(fù)是否是否老年房顫管理第31頁快速房顫藥品轉(zhuǎn)復(fù)鑒于房顫易復(fù)發(fā)，所以，在轉(zhuǎn)復(fù)治療前，應(yīng)評定轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律和長久服用抗心律失常藥品對患者獲益風(fēng)險(xiǎn)比藥品復(fù)律成功率低于電復(fù)律，慣用房顫復(fù)律藥品有胺碘酮，普羅帕酮和伊布列特老年房顫管理第32頁慣用房顫復(fù)律藥品藥品適應(yīng)癥胺碘酮器質(zhì)性心臟病首選普羅帕酮無顯著器質(zhì)性心臟病房顫伊布列特?zé)o器質(zhì)性心臟病心房撲動，或房顫，連續(xù)時(shí)小于90天房顫老年房顫管理第33頁藥品轉(zhuǎn)復(fù)提議

轉(zhuǎn)復(fù)前：血電解質(zhì)和QTc間期必須在正常范圍轉(zhuǎn)復(fù)前后：需心電監(jiān)護(hù)觀察用藥過程中可能出現(xiàn)心律失常，如室性期前收縮，室性心動過速、竇性停搏或房室結(jié)阻滯

老年房顫管理第34頁維持竇性心律長久治療藥品適應(yīng)癥胺碘酮器質(zhì)性心臟病首選，進(jìn)行電復(fù)律藥品準(zhǔn)備普羅帕酮無顯著器質(zhì)性心臟病索他洛爾預(yù)防房顫復(fù)發(fā)β受體阻滯劑預(yù)防甲狀腺功效亢進(jìn)或運(yùn)動誘發(fā)房顫復(fù)發(fā)老年房顫管理第35頁維持竇性心律長久治療提議（一）發(fā)作降低即為治療有效1種藥品無效可換用其它藥品抗心律失常藥品促心律失常作用多見藥品安全性比有效性更主要癥狀不顯著或控制心室率后無癥狀患者不需常規(guī)服用抗心律失常藥品提議永久性房顫患者停用節(jié)律控制藥品除預(yù)防甲狀腺功效亢進(jìn)和運(yùn)動誘發(fā)房顫外，β受體阻滯劑對預(yù)防房顫復(fù)發(fā)僅中度有效老年房顫管理第36頁維持竇性心律長久治療提議（二）普羅帕酮可預(yù)防無顯著器質(zhì)性心臟病房顫患者復(fù)發(fā)，防止用于冠心病和心衰患者胺碘酮在維持竇性心律方面較普羅帕酮和索他洛爾更有效索他洛爾預(yù)防房顫作用較胺碘酮弱，其致心律失常作用主要原因是QT間期延長和心動過緩老年房顫管理第37頁非藥品心室率和節(jié)律控制治療采取直流電復(fù)律，能量150-200J，可重復(fù)進(jìn)行，電復(fù)律前后應(yīng)抗凝治療電復(fù)律適應(yīng)癥1、房顫病史1年內(nèi)，心臟無顯著擴(kuò)大2、甲狀腺功效亢進(jìn)、肺炎、肺梗死等疾病或誘因已經(jīng)控制或去除，但房顫仍連續(xù)3、有重復(fù)栓塞病史，但距最近1次栓塞事件已超出3個(gè)月4、房顫引發(fā)或加重心衰或心絞痛，藥品難以控制或因?yàn)樾氖衣士於械叫幕?，焦慮者老年房顫管理第38頁電復(fù)律禁忌癥洋地黃過量電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征或高度房室傳導(dǎo)阻滯3個(gè)月內(nèi)有栓塞史甲狀腺功效亢進(jìn)引發(fā)心律失常，原發(fā)病還未控制或伴有急性感染心房血栓老年房顫管理第39頁房顫心臟起搏治療適應(yīng)癥陣發(fā)性房顫，當(dāng)房顫終止后出現(xiàn)嚴(yán)重竇性停搏，竇性心動過緩或竇房傳導(dǎo)阻滯，癥狀性竇性停搏R-R間期大于3秒連續(xù)性房顫伴慢性心室率（長R-R間期），且患者有慢心室率引發(fā)乏力、胸悶、氣短、或黑蒙等癥狀頑固性陣發(fā)性房顫發(fā)作間歇期或連續(xù)性房顫復(fù)律后，需要應(yīng)用胺碘酮或索他洛爾等抗心律失常藥品維持竇性心律，但治療過程中出現(xiàn)藥品所致遲緩性心律失常伴顯著癥狀連續(xù)性房顫伴心功效不全患者應(yīng)用對房室結(jié)有抑制作用藥品治療，而在服藥過程中因?yàn)槁孕氖衣适剐乃ゼ又卣呃夏攴款澒芾淼?0頁房顫射頻消融適應(yīng)癥（一）陣發(fā)性房顫，心電圖表現(xiàn)為經(jīng)典頻繁房性期前收縮，短陣房速，心房撲動，房顫并重復(fù)發(fā)作，癥狀顯著，2種以上抗心律失常藥品治療無效連續(xù)性房顫有成功轉(zhuǎn)復(fù)史，在房顫轉(zhuǎn)復(fù)前后有陣發(fā)性房顫史年紀(jì)小于75歲排除瓣膜性心臟病、擴(kuò)張性心臟病、心衰、心肌梗死等器質(zhì)性心臟病，排除其它原因引發(fā)房顫，如甲狀腺功效亢進(jìn)，酒精或藥品中毒等老年房顫管理第41頁射頻消融適應(yīng)癥（二）陣發(fā)性房顫合并高血壓性心臟病和冠心病心絞痛者，在高血壓和心絞痛得到控制后也是指證預(yù)激綜合癥合并房顫患者能夠進(jìn)行旁路消融快-慢綜合征合并房顫者可選擇安裝起搏器加藥品治療或行房顫消融特發(fā)性房顫即房顫陣發(fā)和或連續(xù)發(fā)作，藥品治療無效或不能接收或不愿進(jìn)行藥品治療，可選擇房顫消融老年房顫管理第42頁射頻消融禁忌癥絕對禁忌癥：左心房血栓相對禁忌癥：出血性疾病活動期，穿刺部位或全身性感染，臟器功效衰竭，慢性消耗性疾病晚期老年房顫管理第43頁房顫外科手術(shù)最慣用：改良迷宮手術(shù)和微創(chuàng)消融手術(shù)缺點(diǎn)：開胸老年房顫管理第44頁老年房顫患者抗栓治療危險(xiǎn)分層CHADS2評分抗凝方法高危≥2分口服華法林中危1分口服華法林或阿司匹林100mg/dHAS-BLED評分≥3分,75mg/d低危0分阿司匹林100mg/dHAS-BLED評分≥3分,75mg/d或不用藥老年房顫管理第45頁華法林起始用藥方法和注意事項(xiàng)華法林天天1片（2.5或3.0mg/片），起效時(shí)間2-4d,5-7d血濃度達(dá)峰用藥前依據(jù)基礎(chǔ)INR值，用藥后第3、6、9天復(fù)查，依據(jù)INR調(diào)整華法林劑量，若連續(xù)2次INR達(dá)2.0-3.0（年紀(jì)≥75歲，1.6-2.5），可每七天測定2次，穩(wěn)定1-2周后每個(gè)月測1次老年房顫管理第46頁華法林注意事項(xiàng)華法林療效受到各種藥品、食物、酒精等影響，須長久隨訪，觀察患者出血不良反應(yīng)，定時(shí)檢測INR并調(diào)整用藥劑量有條件者，年紀(jì)≥75歲房顫患者首次服用華法林最好住院觀察老年房顫管理第47頁轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律期間抗凝治療（一）（1）復(fù)律前抗凝治療：房顫連續(xù)≥48h，血流動力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克、肺水腫）或因患者要求需緊急復(fù)律，靜脈給予普通肝素或皮下低分子肝素注射后行電復(fù)律（2）房顫連續(xù)時(shí)間＜48h，可靜脈給予普通肝素負(fù)荷量80U/kg后，以18U/kg維持（或低分子肝素按體質(zhì)量靜脈或皮下給藥），同時(shí)行復(fù)律治療老年房顫管理第48頁復(fù)律前抗凝（二）（3）房顫連續(xù)時(shí)間≥48h，或連續(xù)時(shí)間不詳，擬擇期行藥品或電復(fù)律患者，復(fù)律前應(yīng)常規(guī)口服抗凝藥品3周，再行復(fù)律治療（4）房顫連續(xù)時(shí)間≥48h，或連續(xù)時(shí)間不詳、擬擇期行藥品或電復(fù)律患者，有條件可先行食管超聲檢驗(yàn)，若未發(fā)覺心房血栓，抗凝及復(fù)律同前（2）超聲提醒心房或心耳有血栓，抗凝及復(fù)律同（3）老年房顫管理第49頁復(fù)律后抗凝復(fù)律后開始口服抗凝藥華法林，連續(xù)4周，復(fù)律前應(yīng)用肝素類藥品者在INR達(dá)2.0時(shí)，停用肝素類藥品，以下患者應(yīng)長久口服抗凝藥：腦卒中高危（CHADS2評分≥2分）復(fù)律前抗凝治療3周后經(jīng)食管超聲復(fù)查血栓仍未消失老年房顫管理第50頁老年房顫特殊患者治療標(biāo)準(zhǔn)老年房顫管理第51頁房顫合并冠心?。ㄒ唬┛顾ㄖ委焼斡冒⑺酒チ郑耗X卒中低中危風(fēng)險(xiǎn)（CHADS2評分＜2分）或不宜用華法林，可單用阿司匹林100mg/d出血高危者（HAS-BLED評分≥3分）推薦劑量阿司匹林75mg/d單用華法林：老年穩(wěn)定性冠心病伴房顫患者老年房顫管理第52頁房顫合并冠心?。ǘ┞?lián)適用藥：ACS患者不論是否有PCI治療，都應(yīng)短期應(yīng)用（1-3個(gè)月）應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療并親密觀察出血情況，病情穩(wěn)定后可單用華法林應(yīng)用三聯(lián)藥品期間：目標(biāo)INR同上，阿司匹林需并用胃粘膜保護(hù)劑（質(zhì)子泵抑制劑，H2受體拮抗劑或其它抗酸藥），出血高危者（HAS-BLED評分≥3分）可用75mg/d，若INR＞2.0，盡可能不加用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑老年房顫管理第53頁房顫患者冠狀動脈介入治療（PCI）后抗栓治療（一）術(shù)前辦法：應(yīng)用華法林腦卒中高?；颊呖刹煌Ｓ萌A法林（目標(biāo)INR2.0-3.0，年紀(jì)≥75歲1.6-2.5）；加用阿司匹林和氯吡咯雷；提議首選撓動脈路徑行PCI老年房顫管理第54頁房顫患者冠狀動脈介入治療（PCI）后抗栓治療（二）有華法林適應(yīng)證房顫患者行支架治療后，應(yīng)短期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林（100mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）及華法林。其中，置入金屬裸支架者三者聯(lián)用1個(gè)月，藥品洗脫支架者最少聯(lián)用3個(gè)月。其后，可采取華法林聯(lián)合一個(gè)抗血小板藥品（若服用阿司匹林，需聯(lián)合應(yīng)用抑酸藥品）治療至1年。1年以后若無冠狀動脈事件可長久單用華法林治療。老年房顫管理第55頁房顫患者冠狀動脈介入治療（PCI）后抗栓治療（三）對房顫高?；颊咛嶙h盡可能應(yīng)用金屬裸支架降低三聯(lián)抗栓治療療程，聯(lián)合抗栓治療過程中應(yīng)增加INR監(jiān)測頻度，同時(shí)適當(dāng)降低INR目標(biāo)范圍（1.6～2.5）老年房顫管理第56頁老年房顫患者合并慢性心衰

（一）控制心室率

β受體阻滯劑是一線用藥必須血液動力學(xué)穩(wěn)定若效果不佳，加用洋地黃類應(yīng)依據(jù)腎功效調(diào)整劑量并監(jiān)測洋地黃濃度胺碘酮可用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者非而氫吡啶類CCB也可用于心衰伴快速房顫，但因負(fù)性肌力作用，慎用老年房顫管理第57頁（二）節(jié)律控制對心室率快伴心肌缺血、癥狀性低血壓或有肺淤血癥狀患者，若藥品治療無效，可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)治療心功效III,IV級或近1個(gè)月出現(xiàn)過失代償心衰患者，可考慮導(dǎo)管消融。老年房顫管理第58頁合并缺血性腦血管病（一）急性期抗栓治療:對非溶栓患者，應(yīng)盡早使用阿司匹林，對接收溶栓患者，為防止嚴(yán)重出血，應(yīng)在溶栓后24小時(shí)開始阿司匹林，阿司匹林不耐受者可用氯吡咯雷對近期缺血性腦卒中不推薦雙抗（阿司匹林聯(lián)合氯吡咯雷）除非合并不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死或近期接收PCI對于房顫致急性缺血性腦卒中，早期不推薦抗凝治療老年房顫管理第59頁房顫合并缺血性腦血管病（二）從早期使用阿司匹林轉(zhuǎn)為抗凝時(shí)機(jī)應(yīng)據(jù)實(shí)際情況總標(biāo)準(zhǔn)：安全并盡早轉(zhuǎn)為口服抗凝藥對嚴(yán)重神經(jīng)功效缺損或出血風(fēng)險(xiǎn)較高患者，應(yīng)在腦卒中發(fā)生2周后轉(zhuǎn)為抗凝；小卒中可能提前甚至發(fā)病后2-3天病情穩(wěn)定后即可開始抗凝前須控制血壓，并除外顱內(nèi)出血房顫合并TIA患者在除外出血后，應(yīng)盡早開始抗凝治療老年房顫管理第60頁圍術(shù)期處理圍術(shù)期新發(fā)房顫多為良性，處理目標(biāo)為控制心室率，血流動力學(xué)穩(wěn)定者多于術(shù)后24小時(shí)自動轉(zhuǎn)復(fù)非心臟手術(shù)中β受體阻滯劑和NDHP-CCB是控制房顫心室率主要藥品心臟手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用β受體阻滯劑、胺碘酮效果明確對癥狀顯著或心室率極難控制患者須復(fù)律術(shù)后發(fā)生房顫若連續(xù)48h以上，最好用肝素類或華法林抗凝治療圍術(shù)期還應(yīng)注意糾正房顫誘因老年房顫管理第61頁嚴(yán)重出血和INR過高患者處理嚴(yán)重出血：指顱內(nèi)、脊髓或腹膜后出血，或可直接造成死亡或需要手術(shù)治療，或需要輸注濃縮紅細(xì)胞≥2U，或血紅蛋白下降≥50g/L老年房顫管理第62頁INR出血處理輕微延長存在暫時(shí)性影響原因無華法林不減量＜5無減量或停用1次檢測INR，繼續(xù)應(yīng)用適合劑量5-9無顯著出血出血高風(fēng)險(xiǎn)停用1-2次，直至INR達(dá)2-3停用1次，VitK11.0-2.5mg口服；對需盡快逆轉(zhuǎn)VitK1≤5mg口服，24hINR仍延長，可給與VitK11.0-2.5mg口服≥9無顯著出血停藥，VitK12.0-5.0mg口服；24h-48hINR降至期望值，INR降至治療范圍重新開始治療不論升高值嚴(yán)重出血威脅生命出血，如顱內(nèi)出血停藥，VitK110mgiv,緊急程度加用新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或VIIa濃縮物連續(xù)升高，每12h用1次VitK1停藥，用新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或VIIa濃縮物，VitK110mgiv如需要，依據(jù)INR重復(fù)上述藥品老年房顫管理第63頁美國卒中學(xué)會腦梗死一級預(yù)防指南

---房顫血栓危險(xiǎn)度評分(CHADS2評分):(CardiacFailure，Hypertension，Age，Diabetes，Stroke）非瓣膜性房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評分表危險(xiǎn)原因評分充血性心衰(congestive

heart

failure)1高血壓(hypertension)1年紀(jì)(age)>75歲1糖尿病(diabetes

mellitus)1既往卒中(prior

stroke)或TIA2總分6老年房顫管理第64頁CHADS2評分CHADS2評分≥2分是抗凝治療強(qiáng)適應(yīng)證，而對于低危（1分）或者不能接收抗凝治療患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林需要注意是,高齡(≥75歲)患者抗凝出血并發(fā)癥較年輕者增加1倍,所以需要充分權(quán)衡獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。同時(shí)控制欠佳高血壓患者也應(yīng)注意抗凝造成出血并發(fā)癥老年房顫管理第65頁HAS-BLED評分-出血風(fēng)險(xiǎn)評定新標(biāo)準(zhǔn)

在對房顫患者進(jìn)行抗凝同時(shí)應(yīng)該評定其出血風(fēng)險(xiǎn)，以前指南中僅僅對出血風(fēng)險(xiǎn)做了定性分析，如低危、中危、高危等。ESC版指南中做了定量分析，方便臨床醫(yī)生更加好掌握出血風(fēng)險(xiǎn)，稱為HAS-BLED評分H（Hypertension）高血壓1分A（AbnormalrenalandliverFunction）肝腎功效不全各1分S（Stroke）卒中1分B（Bleeding）出血1分L（LabileINRs）異常INR值1分E（Elderly）年紀(jì)＞65歲1分D（Drugsoralcohol）藥品或飲酒各1分

積分

≥3分時(shí)提醒出血“高?！?，

出血高危患者不論接收華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)慎重，并在開始抗栓治療之后，加強(qiáng)復(fù)查。老年房顫管理第66頁CHA2DS2-VASc評分

ESC房顫血栓危險(xiǎn)度評分（C）危險(xiǎn)原因評分心力衰竭/LVEF<40%1（H）高血壓1（A）年紀(jì)>75歲

2（D）糖尿病