病毒性肝炎專題培訓(xùn)專家講座

病毒性肝炎（viralhepatitis）病毒性肝炎問(wèn)題，是我國(guó)當(dāng)前突出公共衛(wèi)生問(wèn)題，直接關(guān)系到億萬(wàn)民眾健康以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。處理好中國(guó)肝炎問(wèn)題，摘去“肝炎大國(guó)”帽子，已刻不容緩。病毒性肝炎專題培訓(xùn)第1頁(yè)在6種病毒性肝炎中，我國(guó)除丁、庚型少有發(fā)生外，其它都有流行。1992—1995年全國(guó)病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查顯示：甲型肝炎病毒感染率80.9%，推算全國(guó)約有9.7億人感染過(guò)甲型肝病毒。乙肝病毒感染率為57.6%，乙肝病毒攜帶率為9.8%，推算全國(guó)有6.9億人曾感染過(guò)乙肝病毒，其中1.2億人長(zhǎng)久攜帶乙肝病毒。丙肝病毒攜帶率為3.2%，特殊人群高達(dá)70%，推算丙型肝炎病毒感染預(yù)計(jì)人數(shù)達(dá)3,800萬(wàn)人。戊肝病毒攜帶為18%。病毒性肝炎專題培訓(xùn)第2頁(yè)1995—，每年匯報(bào)肝炎新發(fā)病約70—90萬(wàn)人之間，居當(dāng)年各種法定匯報(bào)甲、乙類傳染病匯報(bào)數(shù)首位。，全國(guó)匯報(bào)病毒性肝炎92.4萬(wàn)例，占傳染病匯報(bào)總發(fā)病數(shù)35.7%。病毒性肝炎專題培訓(xùn)第3頁(yè)病毒性肝炎——?dú)v史觀點(diǎn)“傳染性”肝炎人傳人,糞口路徑甲病毒性肝炎“血清性”肝炎輸血傳輸非甲非乙戊丙乙丁己肝、庚肝?其它病毒性肝炎專題培訓(xùn)第4頁(yè)第一節(jié)甲型肝炎

甲型肝炎（hepatitisAHA，簡(jiǎn)稱甲肝）是由甲型肝炎病毒（HAV）引發(fā)一個(gè)以肝臟損害為主腸道傳染病，是良性自限性疾病，不轉(zhuǎn)成慢性。該病主要經(jīng)糞一口路徑傳輸，其感染主要對(duì)象為兒童，病人多為輕型，且常是隱性感染。病毒性肝炎專題培訓(xùn)第5頁(yè)一、病原體

病毒性肝炎專題培訓(xùn)第6頁(yè)病毒發(fā)覺

1973年Feinstone用免疫電鏡技術(shù)在甲肝急性期患者糞便中找到1978年我國(guó)聞?dòng)衩肥紫葓?bào)道病毒特征

1.形態(tài)：圓形，27～32nm20面體，無(wú)包膜，微小RNA病毒科腸道病毒屬72型。2.基因：?jiǎn)喂烧淩NA，7478個(gè)核苷酸

3.病毒蛋白：衣殼蛋白（VP1VP2,VP3，VP4）有抗原性中和抗體非結(jié)構(gòu)蛋白（RNA多聚酶,蛋白酶）與病毒復(fù)制相關(guān)

4.只有一個(gè)血清型一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)5.抵抗力：抵抗力強(qiáng)，耐受60C，4小時(shí)；100C，5分鐘；3%甲醛5分鐘滅活，70%酒精25C3分鐘部分滅活；PH=3，穩(wěn)定。20%乙醚不能滅活；水中氯離子較高耐受性在淡水海水，毛蚶中可活數(shù)天—數(shù)月病毒性肝炎專題培訓(xùn)第7頁(yè)

6.易感動(dòng)物

黑猩猩,絨猴和紅面猴—口服靜脈注射用于研究發(fā)病和免疫機(jī)制及對(duì)減毒活疫苗毒力考評(píng)。7.細(xì)胞培養(yǎng)

恒河猴胚腎傳代細(xì)胞株，人成纖維細(xì)胞增殖、釋放非常遲緩，無(wú)細(xì)胞病變。病毒性肝炎專題培訓(xùn)第8頁(yè)二、傳染源急性期病人和無(wú)癥狀感染者人潛伏期15～45天（平均為30天）HAV感染后顯性和隱性感染百分比為1：4顯性和隱性感染者均可除糞便排出HAV排毒高峰在潛伏期末、臨床癥狀早期及黃疸出現(xiàn)后最初1～2天顯性和隱性感染者均可測(cè)出抗-HAV-IgM、抗-HAV-IgG

病毒性肝炎專題培訓(xùn)第9頁(yè)012345678910111213周反應(yīng)臨床疾病期ALTIgMIgG糞便中HAV感染病毒血癥甲型肝炎病毒感染病程中動(dòng)態(tài)改變病毒性肝炎專題培訓(xùn)第10頁(yè)不一樣體液中甲型肝炎病毒濃度糞便血清唾液尿液1001021041061081010體液傳染性病毒顆粒/ml病毒性肝炎專題培訓(xùn)第11頁(yè)三、傳輸路徑

糞一口路徑傳輸常見傳輸方式：經(jīng)食物傳輸經(jīng)水傳輸日常生活接觸傳輸其它路徑病毒性肝炎專題培訓(xùn)第12頁(yè)未知46%其它接觸8%接觸日托兒童/員工6%食物或水源性暴發(fā)4%性或家庭接觸14%國(guó)際旅行5%同性戀性行為10%靜脈注射吸毒6%日托機(jī)構(gòu)兒童/員工2%1990-年美國(guó)匯報(bào)甲型肝炎危險(xiǎn)原因病毒性肝炎專題培訓(xùn)第13頁(yè)四、人群易感性

普遍易感感染后可取得持久免疫力再次感染極為少見。病毒性肝炎專題培訓(xùn)第14頁(yè)五、流行特征地域分布病毒性肝炎專題培訓(xùn)第15頁(yè)周期性和季節(jié)性與易感者積累相關(guān)。伴隨衛(wèi)生條件改進(jìn)和疫苗大規(guī)模應(yīng)用這種周期性現(xiàn)象已逐步消失。秋冬季為甲型肝炎感染和發(fā)病高峰季節(jié)

年紀(jì)、性別分布

以學(xué)齡及學(xué)齡前兒童為主，5～14歲發(fā)病率最高，14歲以上隨年紀(jì)增加而下降。但伴隨生活水平、衛(wèi)生條件改進(jìn)和疫苗接種，甲肝發(fā)病年紀(jì)后移。男性稍高于女性，但差異不顯著。病毒性肝炎專題培訓(xùn)第16頁(yè)六、預(yù)防辦法特異性預(yù)防

---減毒活疫苗

---滅活疫苗

---被動(dòng)免疫

非特異性預(yù)防---傳染源管理

---切斷傳輸路徑

病毒性肝炎專題培訓(xùn)第17頁(yè)第二節(jié)乙型肝炎乙型肝炎（hepatitisB，HB，簡(jiǎn)稱乙肝）是由乙型肝炎病毒（HBV）造成以肝臟病變?yōu)橹鞑⒁l(fā)多臟器受損傳染性疾病。在五型病毒性肝炎中，乙肝對(duì)人類健康危害最為嚴(yán)重。新生兒感染90%將發(fā)展成慢性攜帶者，5歲以下為30～60%，成人期感染有6～10%發(fā)展成慢性攜帶者。慢性攜帶者中將有25％左右人會(huì)發(fā)展為慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化，并有少數(shù)人會(huì)轉(zhuǎn)化為肝癌。更為嚴(yán)重是，約有40％攜帶HBsAg母親可將病毒傳染給嬰兒。當(dāng)前雖已經(jīng)有乙肝疫苗用于預(yù)防HBV感染，但現(xiàn)有乙肝患者及HBSAg攜帶者防治在今后幾十年內(nèi)仍將是一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題。病毒性肝炎專題培訓(xùn)第18頁(yè)一、病原體

病毒性肝炎專題培訓(xùn)第19頁(yè)HBV發(fā)覺1963年Blumberg在兩名屢次接收治療病人血清中發(fā)覺異?？贵w+澳大利亞人血清—沉淀反應(yīng)稱澳大利亞抗原1965年證實(shí)澳大利亞抗原就是乙肝病毒1970年電鏡下判定病毒顆粒說(shuō)明病毒HBsAgHBcAgHBeAg存在部位1973年發(fā)覺DNA多聚酶1974年完成基因組圖譜分析1982年復(fù)制機(jī)理1985年P(guān)CR技術(shù)用于HBV研究1986年第一代HBV轉(zhuǎn)基因小鼠建立致病機(jī)理1987年HBV基因工程疫苗研制1993年HBVDNA免疫技術(shù)建立

病毒性肝炎專題培訓(xùn)第20頁(yè)形態(tài)與結(jié)構(gòu)1.大球形顆粒：Dane顆粒，HBV病毒體核心：雙股環(huán)狀DNA和DNA多聚酶內(nèi)衣殼：蛋白質(zhì)，主要為關(guān)鍵抗原（HBcAg)外衣殼：類似包膜，脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)及蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)由病毒編碼（HBsAg,PreS1PreS2)2.小球形顆粒:最常見形式,由復(fù)制過(guò)剩HBsAg組成3.管形顆粒：聚合小球形顆粒，HBsAg+PreS2-Ag組成病毒性肝炎專題培訓(xùn)第21頁(yè)病毒性肝炎專題培訓(xùn)第22頁(yè)基因組結(jié)構(gòu)及其產(chǎn)物

HBV基因組較小，含3200個(gè)核苷酸?；蚪M由雙股環(huán)狀DNA組成，兩條鏈長(zhǎng)短不等，長(zhǎng)鏈含有四個(gè)ORF，編碼蛋白質(zhì)。

［1］S區(qū)：S基因+PreS1+PreS2組成產(chǎn)物：HBsAg,PreS1-Ag,PreS2-Ag,均為糖蛋白。［2］C區(qū)：C基因+PreC基因產(chǎn)物：內(nèi)衣殼蛋白C基因：C抗原（HBcAg)PreC基因：e抗原（HBeAg)病毒性肝炎專題培訓(xùn)第23頁(yè)［3］P區(qū)：編碼DNA多聚酶［4］X區(qū)：編碼HBxAg該抗原作用：增強(qiáng)開啟子，有利于HBV復(fù)制與細(xì)胞癌基因激活相關(guān)可整合于宿主DNA，與細(xì)胞轉(zhuǎn)化相關(guān)。病毒性肝炎專題培訓(xùn)第24頁(yè)抗原抗體系統(tǒng)及其流行病學(xué)意義

1.表面抗原抗體（HBsAg、抗-HBs）---HBsAg按其抗原性分為8個(gè)亞型和5個(gè)混合型。最常見亞型是adr、adw、ayr、ayw,各亞型間有交叉免疫，但對(duì)同一亞型有更高免疫性。世界各地HBsAg亞型分布顯著不一樣.我國(guó)漢族以adr為主，adw次之；少數(shù)民族以ayw居多；長(zhǎng)江以南以adw為主；長(zhǎng)江以北以adr多見。亞型研究有利于追蹤傳染源、了解亞型地理分布可為制備疫苗提供地方優(yōu)勢(shì)亞型信息。---HBsAg陽(yáng)性是HBV感染指標(biāo)，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗體，---抗-HBs是乙肝唯一有效保護(hù)性抗體。病毒性肝炎專題培訓(xùn)第25頁(yè)2.關(guān)鍵抗原抗體（HBcAg、抗-HBc）

---HBcAg存在于肝細(xì)胞中，不存在于血清中。HBcAg陽(yáng)性常表示Dane顆粒存在，有傳染性。

---抗-HBc是乙肝病毒關(guān)鍵抗原總抗體抗-HBcIgG:提醒病毒復(fù)制,表示以往感染過(guò)HBV血清中長(zhǎng)久存在，無(wú)保護(hù)性。抗-HBcIgM:乙肝病毒急性感染和近期感染指標(biāo)急感染者假如抗-HBcIgM連續(xù)陽(yáng)性，則愈后易轉(zhuǎn)為慢性病毒性肝炎專題培訓(xùn)第26頁(yè)3.e抗原抗體（HBeAg、抗-HBe）

---HBeAg為可溶性蛋白存在于HBV關(guān)鍵部位，多見于HBsAg陽(yáng)性者血清中，幾乎與HBsAg平行出現(xiàn)。HBeAg陽(yáng)性表示HBV在體內(nèi)復(fù)制，傳染性強(qiáng)，若急性乙肝病人HBeAg連續(xù)陽(yáng)性，則預(yù)后不良，并易轉(zhuǎn)為慢性。。---抗-HBe在HBeAg消失后出現(xiàn)?？?HBe陽(yáng)性表示此時(shí)表示HBV在體內(nèi)復(fù)制降低或終止，傳染性減弱或消失，病情開始恢復(fù)。假如抗-HBe存在于慢性活動(dòng)性肝炎患者中，則有可能繼續(xù)發(fā)展成肝硬化。病毒性肝炎專題培訓(xùn)第27頁(yè)乙肝病毒分子生物學(xué)標(biāo)識(shí)及其意義

1.DNAP（DNA聚合酶）

是HBV關(guān)鍵所含有DNAP，在病毒復(fù)制過(guò)程中起逆轉(zhuǎn)錄酶作用，乙肝發(fā)病早期可測(cè)得DNAP，病毒繁殖高峰期，DNAP活力高。所以，DNAP是HBV存在和復(fù)制主要標(biāo)志。2.HBV-DNA

應(yīng)用核酸雜交或PCR技術(shù)可直接檢測(cè)到HBV-DNA。HBV-DNA陽(yáng)性表示HBV存在和復(fù)制，既使在HBsAg陰性患者或其對(duì)應(yīng)血清學(xué)標(biāo)志消失患者中，假如HBV-DNA陽(yáng)性，其血液仍含有傳染性。檢測(cè)HBV-DNA是判斷HBV感染、復(fù)制、轉(zhuǎn)歸及藥品療效最可靠指標(biāo)。病毒性肝炎專題培訓(xùn)第28頁(yè)HBV抵抗力HBV在外界環(huán)境中含有較強(qiáng)抵抗力。37oC下30天抗原性穩(wěn)定，-20oC貯存20年以上仍含有抗原性和傳染性，故低溫可保留病毒。

干燥，紫外線，70％乙醇抵抗。濕熱，過(guò)氧乙酸，次氯酸鈉，環(huán)氧乙烷敏感。病毒性肝炎專題培訓(xùn)第29頁(yè)二、傳染源病人（急性和慢性病人）HBsAg攜帶者病毒性肝炎專題培訓(xùn)第30頁(yè)暴露后周數(shù)滴度癥狀HBeAg抗HBeHBcAg總抗體抗HBcIgM

抗HBsHBsAg0481216202428323652100急性乙型肝炎病毒感染并康復(fù)經(jīng)典血清學(xué)改變病毒性肝炎專題培訓(xùn)第31頁(yè)發(fā)展為慢性乙肝病毒感染經(jīng)典血清學(xué)改變暴露后周數(shù)滴度抗HBcIgMHBcAg總抗體HBsAg急性期(6個(gè)月)HBeAg慢性期(年)抗HBe0481216202428323652年病毒性肝炎專題培訓(xùn)第32頁(yè)三、傳輸路徑

經(jīng)血傳輸接觸傳輸母嬰傳輸

不一樣體液中乙肝病毒濃度高:血液、血清、創(chuàng)口分泌物中:唾液、精液、陰道分泌物低/未檢出:尿液、糞便、汗液、淚液、乳汁病毒性肝炎專題培訓(xùn)第33頁(yè)四、人群易感性

人對(duì)HBV普遍易感，感染后可取得一定程度免疫力。HBV各亞型間有交叉免疫，但與甲、乙、丙、丁、戊型肝炎間無(wú)交叉免疫。人感染HBV后，機(jī)體可產(chǎn)生原發(fā)性抗體反應(yīng)和繼發(fā)性抗體反應(yīng)兩種類型。前者是指首次感染HBV產(chǎn)生抗-HBs，并連續(xù)一定時(shí)間；后者是指既往曾感染過(guò)HBV，且體內(nèi)已存在抗-HBs，再次感染后使抗-HBs快速升高，但不發(fā)病。

病毒性肝炎專題培訓(xùn)第34頁(yè)五、流行特征

HBsAg流行率38%-高

2-7%-中等

<2%-低地域分布

病毒性肝炎專題培訓(xùn)第35頁(yè)性別和年紀(jì)分布

乙肝發(fā)病率和HBsAg流行率均男性高于女性。抗-HBs陽(yáng)性率女性高于男性，慢性乙肝和肝癌現(xiàn)患率男性高于女性。

高(>8%):占全球人口45%一生中感染危險(xiǎn)性>60%常見兒童期感染中等(2%～7%):占全球人口43%一生中感染危險(xiǎn)性20%～60%感染可發(fā)生于任何年紀(jì)組低(<2%):占全球人口12%一生中感染危險(xiǎn)性<20%多數(shù)感染發(fā)生于成人高危組病毒性肝炎專題培訓(xùn)第36頁(yè)職業(yè)及特殊人群分布HBsAg流行率在農(nóng)民、工人、干部中以農(nóng)民最高，工人最低?？?HBs則以干部最高，農(nóng)民最低。托幼機(jī)構(gòu)兒童、妓女、靜脈內(nèi)濫用毒品者和同性戀男人等HBV感染率較高。血液透析單位和口腔科工作人員HBSAg攜帶率和乙肝發(fā)病率比普通人群高數(shù)倍，妓女、暗娼、犯人HBV標(biāo)志陽(yáng)性率在我國(guó)高達(dá)85％以上。家庭聚集性

病毒性肝炎專題培訓(xùn)第37頁(yè)六、預(yù)防

乙肝疫苗

---血源疫苗

---基因工程疫苗乙肝免疫球蛋白（HBIG）預(yù)防

主要用于阻斷母嬰傳輸和意外針刺者暴露后預(yù)防。

管理傳染源

---乙肝病人管理

---HBsAg攜帶者管理

---獻(xiàn)血人員管理

切斷傳輸路徑

---預(yù)防醫(yī)源性傳輸

---阻斷母嬰傳輸

病毒性肝炎專題培訓(xùn)第38頁(yè)第三節(jié)丙型肝炎

丙型肝炎（hepatitisCHC，簡(jiǎn)稱丙肝）是指經(jīng)血或腸道外傳輸非甲非乙型肝炎，1989年在日本召開國(guó)際傳染病肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議上正式命名為丙型肝炎。是由丙型肝炎病毒（HCV）引發(fā)一個(gè)病毒性傳染病。

病毒性肝炎專題培訓(xùn)第39頁(yè)一、病原體形態(tài)單股正鏈RNA病毒，歸類屬于黃病毒屬，30～60nm球形，有包膜。6個(gè)基因型，我國(guó)以II型為主?；蚪M

RNA+，9個(gè)區(qū)組成，C,E編碼結(jié)構(gòu)蛋白，1個(gè)ORF抵抗力強(qiáng)，耐熱，對(duì)氯仿敏感病毒性肝炎專題培訓(xùn)第40頁(yè)二、傳染源

丙肝病人和HCV無(wú)癥狀攜帶者。攜帶HCV供血人員作為傳染源意義更大。潛伏期為2～26周，常見為6～9周。人感染HCV后可表現(xiàn)為急性、慢性病人和無(wú)癥狀攜帶者。病人約60％～80％發(fā)展為連續(xù)慢性，并轉(zhuǎn)為肝硬化及原發(fā)性肝癌。抗-HCV并非中和抗體，陽(yáng)性時(shí)提醒受HCV感染。急性病人如抗-HCV連續(xù)陽(yáng)性，易轉(zhuǎn)為慢性。病毒性肝炎專題培訓(xùn)第41頁(yè)急性丙肝感染并恢復(fù)血清學(xué)改變癥狀+/-暴露后時(shí)間滴度抗HCVALT正常01234561234年月HCVRNA

病毒性肝炎專題培訓(xùn)第42頁(yè)急性丙肝感染發(fā)展為慢性感染血清學(xué)改變ALT01234561234HCVRNA

抗HCV癥狀+/-滴度暴露后時(shí)間年月正常病毒性肝炎專題培訓(xùn)第43頁(yè)三、傳輸路徑經(jīng)血液傳輸性接觸傳輸母嬰傳輸其它（針刺、紋身等）

病毒性肝炎專題培訓(xùn)第44頁(yè)性傳輸15%輸血10%(篩檢前)職業(yè)暴露4%其它1%*靜脈注射吸毒60%未知10%*醫(yī)源性、圍產(chǎn)期引自:CentersforDiseaseControlandPrevention丙肝患者感染路徑病毒性肝炎專題培訓(xùn)第45頁(yè)四、流行特征

丙肝呈世界性分布，但不均衡。發(fā)達(dá)國(guó)家輸血后肝炎中丙肝占90％以上，散發(fā)性肝炎中丙型肝炎也占20％～40％。我國(guó)HCV流行率為3.2％，女性略高于男性，抗-HCV陽(yáng)性率高峰區(qū)集中在15歲以上年紀(jì)段，北方高于南方，中部高于東西部。獻(xiàn)血及獻(xiàn)血漿人員抗-HCV陽(yáng)性率常高于其它職業(yè)人群，尤其是獻(xiàn)單漿血人員陽(yáng)性率可近40％；血液透析病人抗-HCV陽(yáng)性率更高，可近70％。靜脈注射吸毒者抗-HCV陽(yáng)性率近70％。無(wú)顯著季節(jié)性。病毒性肝炎專題培訓(xùn)第46頁(yè)五、預(yù)防辦法

當(dāng)前尚無(wú)疫苗，防治辦法應(yīng)以切斷傳輸路徑為主。加強(qiáng)對(duì)獻(xiàn)血員篩選加強(qiáng)對(duì)高危人群預(yù)防病毒性肝炎專題培訓(xùn)第47頁(yè)第四節(jié)丁型肝炎

丁型肝炎（hepatitisD，HD，簡(jiǎn)稱丁肝）是由丁型肝炎病毒（HDV）引發(fā)，過(guò)去稱為δ肝炎。丁型肝炎總是與乙肝同時(shí)發(fā)生或重合發(fā)生，發(fā)病后肝細(xì)胞損害嚴(yán)重，患者易發(fā)生慢性化或重型肝炎。

病毒性肝炎專題培訓(xùn)第48頁(yè)一、病原體

單股RNA缺點(diǎn)病毒。35～37nm球型顆粒，外殼為HBsAg,內(nèi)部HDV抗原（HDAg）和HDVRNA組成。過(guò)去認(rèn)為因?yàn)槠錇槿秉c(diǎn)病毒，放在許多方面需要DNA病毒輔助，但現(xiàn)有些人認(rèn)為這種輔助作用可能是為其提供衣殼，以及在裝配、成熟、釋放等步驟中發(fā)揮作用。HDV基因組為單股RNA，9個(gè)編碼區(qū)，第5編碼區(qū)可產(chǎn)生HDAg。只有一個(gè)血清型。病毒性肝炎專題培訓(xùn)第49頁(yè)二、傳染源

丁肝急、慢性病人和攜帶者。潛伏期為4～20周，人感染HDV后，可表現(xiàn)為兩種臨床感染類型

---HBV／HDV聯(lián)合感染

---HBV／HDV重合感染

病毒性肝炎專題培訓(xùn)第50頁(yè)三、傳輸路徑

經(jīng)血傳輸日常生活接觸母嬰傳輸輸入性傳輸病毒性肝炎專題培訓(xùn)第51頁(yè)四、流行特征

HDV患病率高中等低極低沒有數(shù)據(jù)臺(tái)灣太平洋島國(guó)病毒性肝炎專題培訓(xùn)第52頁(yè)五、預(yù)防辦法

同乙型肝炎。易感者接種乙肝疫苗，毀滅HBsAg攜帶者，這么就消除了HDV感染所必須條件。加強(qiáng)獻(xiàn)血員篩選，預(yù)防HBV攜帶者和HDV攜帶者親密接觸，以切斷HDV傳輸路徑。

病毒性肝炎專題培訓(xùn)第53頁(yè)第五節(jié)戊型肝炎

戊型肝炎（hepatitisE，HE，簡(jiǎn)稱戊肝）是由戊肝病毒（HEV）引發(fā)，過(guò)去稱為