腎移植術后高血壓專家講座

腎移植術后高血壓Post-transplantationhypertension腎移植術后高血壓第1頁流行病學腎移植術后高血壓是一常見并發(fā)癥。術后早期高血壓發(fā)生率為25－80％。術后2年，高血壓發(fā)生率為58－73％，且20%為嚴重高血壓。Hypertensionisoneofcommoncomplicationafterkidneytransplantation,incidenceabout25-80%inearlystageafterrenaltransplantation.Twoyearsafterrenaltransplantation,theincidenceofhypertensionisabout58-73%,including20%severehypertension.腎移植術后高血壓第2頁病因和發(fā)病機理一、與受者相關原因：

1、原位腎普通認為是原位腎過分分泌腎素血管擔心素結果

2、高血鈣Factorsinvolvedinrecipient:1.nativekidneyItisbecauseofoversecretingreninandangiotensinbynativekidney2.hypercalcemia腎移植術后高血壓第3頁病因和發(fā)病機理二、與移植腎相關原因：

1、移植腎動脈狹窄（ＴＲＡＳ）

2、排異反應

3、腎小球腎炎復發(fā)或新發(fā)Factorsinvolvedinrenalgraft:1.transplantrenalarterystenosis2.rejection3.glomerulonephritisrecuroroccur腎移植術后高血壓第4頁移植腎動脈狹窄（ＴＲＡＳ）發(fā)生率約為1－25％TheincidenceofTRASisabout1-25%機理類似于腎血管性高血壓，與移植腎分泌過多腎素、血管擔心素相關Similartorenovascularhypertension,itisduetooversecretingreninandangiotensinbyrenalgraft發(fā)生TRAS原因：多與排異、動脈粥樣硬化、外科吻合技術、血管局部損傷扭曲、纖維化相關，狹窄部位多在吻合口及吻合口遠側Thereasonis:rejection,atherosclerosis,anastomosistechnique,vascularinjury、distortionorfibrosis.腎移植術后高血壓第5頁排斥反應

rejection急性排斥（acuterejection）時：移植腎釋放較多腎素及縮血管物質，引發(fā)廣泛血管收縮，腎血流量下降，水鈉潴留，造成高血壓高血壓發(fā)生快速、病程短、血壓較高慢性排斥(chronicrejection)時：腎功效下降合并高血壓類似于慢性腎衰合并高血壓，高血壓發(fā)生遲緩、血壓輕中度升高、腎臟損害不可逆轉，需長久治療腎移植術后高血壓第6頁腎小球腎炎復發(fā)或新發(fā)

glomerulonephritisrecuroroccur

原腎臟病在移植腎復發(fā)情形并不少見，尤其是原位腎因腎小球疾病而發(fā)生腎功效衰竭時，如IgA腎病、膜增生性腎小球腎炎、局灶階段性腎小球硬化，此時高血壓與復發(fā)性腎炎相伴隨有時移植腎發(fā)生新腎臟?。ㄖ饕悄I炎）治療目標在于降血壓，保護腎功效腎移植術后高血壓第7頁病因和發(fā)病機理三、免疫抑制藥品

1、皮質類固醇

2、環(huán)孢素（ＣｓＡ）

immunosuppresivedrugs:1.corticosteroid2.CyclosporineA腎移植術后高血壓第8頁皮質類固醇與高血壓

corticosteroidandhypertension糖皮質激素會引發(fā)高血壓，強松劑量與舒張壓高低成正相關與激素相關高血壓程度很輕機理：1、經過對醛固酮作用，引發(fā)水鈉潴留2、增加血管對加壓物質敏感性腎移植術后高血壓第9頁CsA與高血壓

CyclosporineAandhypertension

據報道，腎移植后CsA治療組高血壓發(fā)生率為70.6％ＣｓＡ應用不但使腎移植后高血壓發(fā)病率增加,而且還改變了大多數(shù)腎移植后高血壓特征。這種高血壓稱為ＣｓＡ相關性高血壓（CyclosporineAassociatedhypertension,CAH）機理：1、腎毒性作用2、影響腎素血管擔心素醛固酮系統(tǒng)，使機體處于高腎素低醛固酮狀態(tài)，增加血管對神經激素敏感性腎移植術后高血壓第10頁

3、引發(fā)腎血管尤其是腎小球入球小動脈收縮，使腎血管阻力增加，致水鈉潴留

CsA有直接或間接縮血管作用：可使血栓烷素合成增加；引發(fā)內皮素合成增加；抑制內皮依賴性擴血管物質－NO產生4、激活交感神經系統(tǒng)活性，升高血壓5、引發(fā)低鎂血癥腎移植術后高血壓第11頁病因和發(fā)病機理四、家族性高血壓復發(fā)（Familyhypertensionrecur）詳細機理尚不清楚，有些人推測高血壓供腎產生致高血壓因子，這種因子產生由遺傳決定，不受體內血壓高低影響腎移植術后高血壓第12頁診斷

diagnosis包含病因學診療、病理生理學診療和移植腎功效診療高血壓發(fā)生時間對診療與判別診療有主要意義：術后馬上發(fā)生－移植腎功效延遲恢復腎功效已恢復－考慮AR

術后3月內－AR、CAH

術后6月后－CAH、CR、腎動脈狹窄腎臟疾病診療是依據尿分析、腎功效及移植腎組織學檢驗。腎移植術后高血壓第13頁診斷

diagnosis

對TRAS診療：1、彩色多普勒超聲2、開博通腎圖3、血管造影1.colorDopplorimage(CDI)2.Captoprilrenography3.angiography腎移植術后高血壓第14頁治療

treatment一、手術治療

1、原腎切除

2、ＴＲＡＳ手術處理Surgerytreatment:1.nephrectomy

2.surgerytreatmentaboutTRAS腎移植術后高血壓第15頁原腎切除切腎指征：

1、尿毒癥患者經一定時間血液透析及主動治療，全身情況好轉，能耐受手術

2、長久服用降壓藥，血壓仍超出正常（SBP>150、DBP>90)3、靜脈血腎素、血管擔心素濃度高或血管擔心素阻滯劑試驗或轉化酶抑制劑試驗陽性腎移植術后高血壓第16頁ＴＲＡＳ手術處理手術方法包含;松解腎血管周圍纖維粘連、切除狹窄段,重新血管吻合、用自體大隱靜脈、髂內動脈或人造血管作移植腎動脈搭橋手術、采取一長條形靜脈血管壁作血管修補、將端端吻合改為端側吻合等。腎移植術后高血壓第17頁治療

treatment二、放射介入治療

1、原腎動脈栓塞

2、經皮腔內血管成形術(ＰＴＡ)Radiotherapy:

1.nativerenalarteryembolism2.percutaneousintracavityangioplasty腎移植術后高血壓第18頁經皮腔內血管成形術(ＰＴＡ)即使此法成功率不及手術,且易復發(fā),但因為其安全性相對較高,當前是ＴＲＡＳ首選治療方法。ＰＴＡ成功可從術后血管造影確認。有資料報道，成功率為78%。并發(fā)癥有:腹股溝血腫、動脈痙攣(在小兒更常見,動脈內注射血管擴張劑有效)、移植腎功效一過性下降、內膜撕裂、動脈栓塞、血管穿孔等。腎移植術后高血壓第19頁治療

treatment三、藥品降壓治療

1、鈣通道拮抗劑

2、ACEI3、其它Drugtherapy:1.calciumchannelblockers2.angiotensincovertingenzymeinhibitor3.others腎移植術后高血壓第20頁鈣通道拮抗劑

calciumchannelblockers當前慣用鈣通道阻滯劑有硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米、氨氯地平、尼卡地平等。CCB從理論上講應該是ＣＡＨ理想降壓藥品CCB能使腎小球入球小動脈擴張,降低腎血管阻力,增加腎血流量,可直接反抗環(huán)孢霉素A收縮血管/升高血壓作用

在降低腎血管阻力方面比ＡＣＥＩ更具優(yōu)越性腎移植術后高血壓第21頁鈣通道拮抗劑

calciumchannelblockers有報道對臨床上慣用氨氯地平、拉西地平、硝苯地平、地爾硫卓4種鈣通道阻滯劑在腎臟移植患者中進行了臨床隨機比較研究,提出氨氯地平是這類藥品用藥首選。鈣通道阻滯劑缺點是可能會出現(xiàn)心悸、心動過速、頭痛、潮紅、體液潴留等不良反應。腎移植術后高血壓第22頁ACEI

angiotensincovertingenzymeinhibitorＡＣＥＩ是一類新型抗高血壓藥品,它不但有效率高,長久用藥不產生耐受性,對青、老年患者都有效,而且在降壓同時,能確保主要臟器血流,對心、腦、腎有保護作用。作用機理為：1、抑制血管擔心素轉換酶活性,降低血管擔心素Ⅱ水平,舒張小動脈等,對高腎素和正常腎素型高血壓作用顯著。

2、在有效地控制血壓同時能保護腎臟功效,它能顯著降低尿蛋白(ＵＰ)、改進腎血液動力學、減低腎間質纖維化等。紅細胞增多癥在腎移植患者發(fā)生率約為22%。據報道,ＡＣＥＩ能降低血清中促紅細胞生長素(ＥＰＯ)含量,有效地治療紅細胞增多癥,這對選?。粒茫牛赏瑫r治療高血壓合并紅細胞增多癥腎移植患者起主動作用。腎移植術后高血壓第23頁ACEI

angiotensincovertingenzymeinhibitorＡＣＥＩ類藥品缺點是該類藥品能夠出現(xiàn)皮疹、瘙癢、味覺障礙及刺激性干咳,咳嗽發(fā)生率約2%,在治療早期需要親密注意腎功效改變?？ㄍ衅绽档褪湛s壓作用強于舒張壓,所以不適合用于青年,可適合用于老年。對腎動脈狹窄腎移植患者應用ＡＣＥＩ輕易發(fā)生腎功效衰竭,所以對腎動脈狹窄腎移植患者禁用該類藥品。腎移植術后高血壓第24頁其它藥品

利尿劑：因為皮質類固醇、ＣｓＡ可引發(fā)水鈉潴留,腎功不良時也會水鈉潴留,適當利用利尿劑降低容量負荷是治療PTHT基本辦法，能有效治療CAH，作為聯(lián)合降壓方案中一類藥治療各種PTHT。其中襻利尿劑較為理想長久應用利尿劑有致低血鉀、高脂血癥危險，可能增加甲狀旁腺亢進發(fā)生率腎移植術后高血壓第25頁其它藥品血管擴張劑－肼屈嗪、米諾地爾中樞性降壓藥－可樂定β受體阻滯劑－心得安、倍他樂克α受體阻滯劑－哌唑嗪普通不作為首選腎移植術后高血壓第26頁其它藥品展望最新研究發(fā)覺,抗內皮素抗體似乎可逆轉ＣｓＡ對腎臟作用。當前國外正在加緊研制抗內皮素抗體作為一個新型降血壓藥品。它可能是針對ＣＡＨ發(fā)病機理最為有效降壓治療藥品,臨