多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析專家講座

多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院生殖中心章漢旺中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組

多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第1頁(yè)P(yáng)COS診療治療規(guī)范PCOS診療PCOS治療多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第2頁(yè)P(yáng)COS診療以年ASRM/ESHRE鹿特丹教授共識(shí)為診療基礎(chǔ)分為：疑似PCOS

確定診療

多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第3頁(yè)

當(dāng)前對(duì)PCOS診療標(biāo)準(zhǔn)

(鹿特丹會(huì)議)排卵稀發(fā)和/或無排卵高雄激素血癥生化指標(biāo)和/或臨床表現(xiàn)多囊卵巢

三項(xiàng)中有兩項(xiàng)即可診療PCOS,并排除其它病因多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第4頁(yè)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則出血高雄激素臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9mm卵泡≥10個(gè)，和/或卵巢體積≥10ml

第1條是診療必須條件，其余2條中符合1條，即可擬診為PCOS疑似PCOS

診療-中國(guó)多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第5頁(yè)1.柯興氏綜合征2.遲發(fā)型腎上腺皮質(zhì)增生,21羥化酶缺乏癥3.甲狀腺功效異常4.高催乳素血癥5.原發(fā)性卵巢功效低減或早衰PCOS確實(shí)定診療排除其它可能引發(fā)高雄激素疾病和引發(fā)排卵異常疾病是確定診療PCOS必須條件多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第6頁(yè)6.分泌雄激素腫瘤卵巢起源腎上腺皮質(zhì)起源7.功效性下丘腦-垂體性閉經(jīng)8.其它:藥品性特發(fā)性多毛PCOS確實(shí)定診療多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第7頁(yè)為何要將PCOS分為疑似和確定診療？存在過分診療情況，而老百姓對(duì)此有恐慌或負(fù)擔(dān)，擔(dān)心影響生育，累及一生很多判別診療需要特殊化驗(yàn)，基層醫(yī)院可能難以進(jìn)行青春期患者診療爭(zhēng)議更大，因?yàn)槌昉CO征與多濾泡卵巢(MFO)征十分混同，初潮后2年內(nèi)50%能夠不排卵，所以帶帽子要慎重診療不等于需要治療多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第8頁(yè)P(yáng)orcuE()按照超聲檢驗(yàn)時(shí)卵巢發(fā)育中卵泡數(shù)目，將卵巢分為：均質(zhì)性卵巢(homogeneousovary)：卵巢體積正?；蜉^小，>3-5mm“微囊”結(jié)構(gòu)<4個(gè)；多卵泡卵巢(multifollicularovary,MFO)：卵巢體積正?；蛟龃?，5-10mm“微囊”結(jié)構(gòu)>5個(gè)，分散在卵巢基質(zhì)中；多囊卵巢(polycysticovary,PCO)：卵巢體積正?；蛟龃?，3-8mm“微囊”結(jié)構(gòu)>10個(gè)，沿卵巢周圍分布或位于卵巢內(nèi)部；多卵泡卵巢或多囊卵巢伴有優(yōu)勢(shì)卵泡：上述兩種情況同時(shí)含有1-2個(gè)>13mm卵泡。多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第9頁(yè)P(yáng)COS表型分類PCOS臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)性，為了進(jìn)行個(gè)體化治療，有必要區(qū)分各種亞型，以指導(dǎo)處理，判斷預(yù)后區(qū)分有沒有肥胖及中心型肥胖區(qū)分有沒有糖耐量受損(IGT)，2型DM，代謝綜合征多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第10頁(yè)P(yáng)COS表型分類按照鹿特丹診療標(biāo)準(zhǔn),PCOS可分為：經(jīng)典PCOS患者（排卵障礙+高雄，有或無PCO征）排卵PCOS（只有高雄和PCO征）無高雄PCOS（只有排卵障礙和PCO征）經(jīng)典PCOS患者代謝障礙表現(xiàn)較重，排卵型PCOS和無高雄PCOS則較輕多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第11頁(yè)癥狀與體征－月經(jīng)紊亂/排卵障礙性不孕不育約占PCOS患者75%-90%.月經(jīng)稀發(fā):月經(jīng)周期長(zhǎng)度為35天-6月以內(nèi)，或每年月經(jīng)次數(shù)少于8次，提醒可能為稀發(fā)排卵或無排卵。閉經(jīng)：繼發(fā)閉經(jīng)（指停經(jīng)時(shí)間≥6個(gè)月）較常見；原發(fā)閉經(jīng)（指16歲尚無月經(jīng)初潮）少見。均提醒無排卵。多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第12頁(yè)癥狀與體征－月經(jīng)紊亂/排卵障礙性不孕不育不規(guī)則子宮出血：指月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量皆無規(guī)律性，也提醒無排卵。規(guī)則月經(jīng):約占10%-15%。月經(jīng)規(guī)則不能作為判斷有排卵證據(jù)判斷有沒有排卵：依據(jù)最少一個(gè)周期BBT測(cè)定呈單相、月經(jīng)前5-9天血清孕酮測(cè)定<3ng/m確定,或超聲監(jiān)測(cè)是否排卵多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第13頁(yè)癥狀與體征－高雄激素癥狀－痤瘡病變多見于面部，前額、雙頰等，胸背、肩部也可出現(xiàn)。許多正常青春期少女可有程度較輕粉刺、紅色丘疹，若為重度病變或持久不愈痤瘡患者則大多數(shù)為PCOS患者。多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第14頁(yè)癥狀與體征－高雄激素癥狀－性毛過多多指雄激素依賴性體毛過分生長(zhǎng)，在中國(guó)婦女中表現(xiàn)為唇上方、下頜、臍下正中線、乳暈周圍、大腿根部、肛門周圍等部位體毛過長(zhǎng)、過粗、色素加深。前臂、小腿、軀干細(xì)軟短毛過多提醒非性毛過多（hypertrichosis）,不是由雄激素過多或不正常雄激素代謝引發(fā)，可能與遺傳、一些藥品、物理刺激等相關(guān)。PCOS患者血清雄激素水平僅輕度升高，所以不出現(xiàn)陰蒂肥大、嗓音變粗、喉結(jié)增大、顳頂脫發(fā)等男性化(virilism)表現(xiàn)。多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第15頁(yè)多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第16頁(yè)多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第17頁(yè)多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第18頁(yè)多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第19頁(yè)多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第20頁(yè)多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第21頁(yè)高雄激素血癥含有生物活性是不與SHBG結(jié)合游離睪酮在皮膚、毛囊發(fā)揮雄激素效能是雙氫睪酮PCOS患者中高總睪酮者占30%左右血清總睪酮水平與臨床高雄癥狀程度無正相關(guān)關(guān)系高睪酮診療切點(diǎn)以本試驗(yàn)室檢測(cè)設(shè)備測(cè)定當(dāng)?shù)卣Ｅ匀巳汉蟠_定多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第22頁(yè)多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第23頁(yè)盆腔超聲檢驗(yàn)超聲檢驗(yàn)前應(yīng)停用口服避孕藥最少1個(gè)月，在月經(jīng)規(guī)則患者中應(yīng)選擇在周期第3-5天做。稀發(fā)排卵患者若有卵泡直徑>10mm或有黃體出現(xiàn)，應(yīng)在下個(gè)周期進(jìn)行復(fù)查。無性生活者，可選擇經(jīng)直腸超聲檢驗(yàn)，其它患者選經(jīng)陰道超聲檢驗(yàn)。多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第24頁(yè)P(yáng)COS卵巢超聲相多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第25頁(yè)盆腔超聲檢驗(yàn)PCO征并非PCOS所特有。正常育齡婦女中20%-30%可有PCO征。PCO征也可見于下丘腦性閉經(jīng)、高催乳素血癥及生長(zhǎng)激素腫瘤等PCOS患者中PCO征陽(yáng)性率約為75%-91%.多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第26頁(yè)P(yáng)COS診療治療規(guī)范PCOS診療PCOS治療多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第27頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)PCOS病因未明,難根治，應(yīng)采取個(gè)體化對(duì)癥治療PCOS患者不一樣年紀(jì)和治療需求不一樣，臨床處理依據(jù)：患者主訴治療需求代謝改變多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第28頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)診療PCOS，不等于都需要治療有PCO和高雄激素血癥，月經(jīng)正常，不需治療有PCO和高雄激素血癥，月經(jīng)稀發(fā)<2月，不需治療多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第29頁(yè)治療目標(biāo)緩解臨床癥狀滿足生育要求維護(hù)身體健康提升生活質(zhì)量多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第30頁(yè)

一、調(diào)整月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生

適合用于青春期、育齡期無生育要求、因排卵障礙引發(fā)月經(jīng)紊亂患者。對(duì)于有規(guī)律排卵性月經(jīng)患者，周期短于2個(gè)月排卵型稀發(fā)月經(jīng)患者，如無生育或避孕要求，可觀察隨診。多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第31頁(yè)

調(diào)整月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生

周期性孕激素治療低劑量短效口服避孕藥雌孕激素周期序貫治療多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第32頁(yè)

1.周期性孕激素治療

PCOS患者體內(nèi)長(zhǎng)久存在無反抗雌激素影響，周期性應(yīng)用孕激素可反抗雌激素作用，誘導(dǎo)人工月經(jīng)，預(yù)防內(nèi)膜增生。孕激素治療優(yōu)點(diǎn)：是對(duì)卵巢軸功效不抑制或抑制較輕，更適合于青春期患者；對(duì)代謝影響小。孕激素治療缺點(diǎn)：是無降低雄激素、治療多毛及避孕作用。多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第33頁(yè)

周期性孕激素治療

用藥時(shí)間和劑量應(yīng)依據(jù)患者月經(jīng)紊亂類型、體內(nèi)雌激素水平高低、子宮內(nèi)膜厚度決定。若為長(zhǎng)久用藥，每七天期應(yīng)最少用藥10天。詳細(xì)制劑：地屈孕酮10－20mg/日，10天；微粒化黃體酮200mg/日，10天；醋酸甲羥孕酮6-10mg/日，10天。多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第34頁(yè)

2.低劑量短效口服避孕藥

適合用于有避孕要求患者，短效口服避孕藥不但可調(diào)整月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生，還可使高雄激素癥狀減輕。用藥方法為在用孕激素撤藥出血第5天起服用，天天1片，共服21天；停藥撤血第5天起或停藥第8天起重復(fù)。多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第35頁(yè)

低劑量短效口服避孕藥

應(yīng)用前須對(duì)PCOS患者代謝情況進(jìn)行評(píng)定。有重度肥胖，糖耐量受損患者長(zhǎng)久服用口服避孕藥可能加重糖耐量損害程度。必要時(shí)可與胰島素增敏劑聯(lián)合使用。排除使用OC禁忌證多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第36頁(yè)

低劑量短效口服避孕藥

短效口服避孕藥禁忌證有：肝功效異?；蚋闻K腫瘤糖尿病伴有血管病變年紀(jì)35歲伴吸煙15支/天血壓>160/100mmHg血栓栓塞病、缺血性心腦血管病等。多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第37頁(yè)

3.雌孕激素周期序貫治療

極少數(shù)PCOS患者血總睪酮水平升高較重,往往伴有嚴(yán)重胰島素抵抗,使子宮內(nèi)膜對(duì)單一孕激素?zé)o撤藥出血反應(yīng)，對(duì)這類患者為誘導(dǎo)人工月經(jīng),應(yīng)選取雌孕激素周期序貫治療多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第38頁(yè)二、治療高雄激素癥狀有中重度痤瘡或性毛過多,要求治療患者可到皮膚科就診,采取相關(guān)局部治療或物理治療。也可在婦產(chǎn)科進(jìn)行初步抗雄激素治療，慣用藥品為短效口服避孕藥、螺內(nèi)酯。尤其在成年頑固性痤瘡對(duì)其它治療抵抗或停藥后復(fù)發(fā)嚴(yán)重痤瘡多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第39頁(yè)口服避孕藥（OC）適應(yīng)證：高雄激素血癥或高雄激素臨床表現(xiàn)種類：各種短效口服避孕藥注意事項(xiàng):PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代謝紊亂，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血脂改變對(duì)于青春期女孩在應(yīng)用OC前應(yīng)做充分知情同意服藥前排除口服避孕藥禁忌癥多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第40頁(yè)短效口服避孕藥治療PCOS機(jī)理雌激素卵巢縮小卵巢局部雄激素濃度改進(jìn)高雄激素體征·控制月經(jīng)周期·阻止子宮內(nèi)膜增生血LH避孕藥肝臟SHBG卵巢雄激素產(chǎn)生血游離睪酮多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第41頁(yè)高雄激素癥狀治療最慣用藥品為達(dá)英-35用藥方法：同常躲避孕方法治療痤瘡,普通用藥3－6個(gè)月可見效，為治療性毛過多,服藥最少須6個(gè)月后才顯效，這是因?yàn)轶w毛生長(zhǎng)有其固有周期。停藥后可能復(fù)發(fā)。多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第42頁(yè)高雄激素癥狀治療痤瘡、多毛異常子宮出血內(nèi)膜增生或癌變血脂異常口服避孕藥品：達(dá)英-35?地塞米松安體舒通WeiChingTan.ActaObstetGynecolScand;80:689-96多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第43頁(yè)卵巢起源雄激素過多腎上腺起源雄激素過多靶器官敏感性增加達(dá)英-35?+++其它OC+--GnRH-a+--地塞米松-+-安體舒通--+LiSongxianetal.PracticalGynecologicalendocrinology1998,7:92DavidA.Ehrmann,PolycysticOvarySyndrome,ThenewEnglandjournalofmedicine;352:1223-36臨床慣用抗雄管理藥品多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第44頁(yè)達(dá)英-35?多步驟抗雄活性PucciE.etal.Treatmentofandrogenexcessinfemales:yesterday,todayandtomorrow.GynecolEndocrin1997;11:411-433

Shaw.DermatologicalClinics1996;14:803.受體水平:經(jīng)過與睪酮和雙氫睪酮競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合其核內(nèi)受體而發(fā)揮作用酶活性:在肝臟水平增加雄激素代謝去除率及在皮膚水平降低外周5a-還原酶活性抗促性腺激素活性：降低黃體生成素分泌以及抑制卵巢雄激素分泌增加性激素結(jié)合球蛋白及降低游離睪酮達(dá)英-35?——全方面而廣泛抗雄作用1．達(dá)英－35多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第45頁(yè)MuhnP.etal.Drospirenone:anovelprogestogenwithantimineralocorticoidandantiandrogenicactivity.Contraception1995;51:99-110St?lzerW.etal.TierexperimentelleCharakterisierungdesGestagensDienogest(STS557).II.Antigonadotrope,gestagene,estrogeneundantiandrogeneWirkungen.IIIJenaerSymposiumzurhormonalenKontrazeption,1985

達(dá)英中CPA為當(dāng)前抗雄激素活性最強(qiáng)孕激素多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第46頁(yè)(ng/ml)(pg/ml)72例PCOS伴痤瘡患者接收達(dá)英-35治療36周期，于治療12和36周期時(shí)評(píng)定高雄血癥指標(biāo)，60%患者雄烯二酮和50%患者總睪酮在治療12周期時(shí)顯著降低，并連續(xù)至治療結(jié)束。L.Falsetti,E.Pasinetti.ActaObstetGynecolScand.1995;74:56-60.達(dá)英-35?抗雄管理36個(gè)周期研究——有效降低血清雄激素水平多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第47頁(yè)患者DHEAS水平與治療前相比含有顯著性差異，并連續(xù)降低。SHBG治療后顯著增高。L.Falsetti,E.Pasinetti.ActaObstetGynecolScand.1995;74:56-60.達(dá)英-35?抗雄管理36個(gè)周期研究——有效降低血清DHEAS、提升SHBG水平(mcg/ml)(nmol/l)多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第48頁(yè)(mUI/ml)(pg/ml)達(dá)英-35治療12個(gè)周期后，83.7%患者LH水平顯著降低，血清FSH和雌酮均降低，并穩(wěn)定至治療結(jié)束。高雄血癥管理額外利益達(dá)英-35?抗雄管理36個(gè)周期研究——有效調(diào)整性腺軸功效L.Falsetti,E.Pasinetti.ActaObstetGynecolScand.1995;74:56-60.多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第49頁(yè)2.螺內(nèi)酯為醛固酮拮抗劑，經(jīng)過保鉀排鈉而起利尿作用；同時(shí)抑制5α還原酶而阻斷雙氫睪酮合成，在皮膚毛囊競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合雄激素受體而阻斷雄激素外周作用。使用方法：50-100mg/日，應(yīng)用最少6個(gè)月才顯效。有報(bào)道單獨(dú)使用螺內(nèi)酯可使50％PCOS患者多毛癥狀降低40％。多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第50頁(yè)螺內(nèi)酯治療高雄激素癥狀禁忌證：肝腎功效異常，高血鉀。副作用及用藥監(jiān)測(cè)：高血鉀，使用時(shí)應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)不規(guī)則子宮出血致畸作用，用藥期間應(yīng)避孕，或與短效口服避孕藥聯(lián)合應(yīng)用，可使月經(jīng)規(guī)則，并增強(qiáng)對(duì)多毛療效。多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第51頁(yè)三、提升胰島素敏感性

調(diào)整生活方式，減體脂治療二甲雙胍多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第52頁(yè)調(diào)整生活方式，減體脂治療減低體脂是肥胖型PCOS患者一線治療方案。長(zhǎng)久限制熱量攝入,選取低糖、高纖維飲食,以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸；適量耗能規(guī)律體格鍛煉（30分/天,每七天最少5次）是減重最有效方法。改變不良飲食習(xí)慣、降低精神應(yīng)激、戒煙、少酒、少咖啡因也很主要。多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第53頁(yè)調(diào)整生活方式，減體脂治療醫(yī)生、社會(huì)、家庭應(yīng)給予患者勉勵(lì)和支持,使其能夠長(zhǎng)久堅(jiān)持而不使體重反彈。當(dāng)前尚缺乏有效安全降體重藥品。除非極度肥胖并伴有各種并發(fā)癥,普通不行手術(shù)減重。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院主張防止減重過快,以每七天減重0.5千克為宜,并保持穩(wěn)定。減重目標(biāo)最少為體重5%。多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第54頁(yè)二甲雙胍該藥能抑制腸道葡萄糖吸收、肝糖原異生和輸出，增加組織對(duì)葡萄糖攝取利用,提升胰島素敏感性。有降低高血糖作用,但不降低正常血糖。使高胰島素水平降低?？赏瑫r(shí)降低卵巢及腎上腺17,20碳鏈酶活性及雄激素合成,改進(jìn)月經(jīng)周期及排卵。胰島素下降后肝臟合成SHBG增加,故還能降低循環(huán)中游離雄激素水平，但其降低雄激素作用不如口服避孕藥快速。多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第55頁(yè)二甲雙胍適應(yīng)證:PCOS伴胰島素抵抗臨床特征者PCOS不育、耐CC患者促性腺激素促排卵前預(yù)治療禁忌證:心肝腎功效不全,酗酒多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第56頁(yè)二甲雙胍使用方法：為降低胃腸道反應(yīng)，可選擇漸進(jìn)式：0.5/d晚餐中服,1周；0.5早晚餐中各1次,1周；0.5早餐中、1.0晚餐中,1周每3～6月隨診1次統(tǒng)計(jì)月經(jīng)日志，監(jiān)測(cè)肝腎功效,血胰島素、T，必要時(shí)BBT或P，可長(zhǎng)久應(yīng)用副作用：胃腸道癥狀(10-25%),輕微短暫VitB12/葉酸吸收降低；可適當(dāng)補(bǔ)充維生素和葉酸乳酸中毒發(fā)生率3/10萬人，只見于老年心、肝、腎病者妊娠B類藥，孕期標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)停藥多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第57頁(yè)排除其它健康和生育問題生活方式主要性，尤其是減重和運(yùn)動(dòng)一線促排卵治療是CC

二線治療是Gn和LOS

三線治療是IVF

二甲雙胍僅限于糖耐量異常者芳香化酶抑制劑應(yīng)用尚缺乏證據(jù)促進(jìn)生育－

PCOS不孕治療國(guó)際共識(shí)多囊卵巢綜合征診治共識(shí)解析第58頁(yè)P(yáng)COS長(zhǎng)久危害胰島素水平雄激素水平