糖尿病臨床常用藥物

糖尿病臨床常用藥物第1頁/共80頁一常用口服降糖藥

第2頁/共80頁口服降糖藥分類磺酰脲類——第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列本脲，格列奇特格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲非磺酰脲類胰島素促分泌劑——瑞格列奈，那格列奈雙呱類——苯乙雙胍，二甲雙胍糖苷酶抑制劑——阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類 羅格列酮，吡格列酮第3頁/共80頁各類口服降糖藥的作用部位胰腺胰島素分泌受損葡萄糖

腸道↓葡萄糖苷

酶抑制劑高血糖肝臟↑HGP↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑↓葡萄糖攝取肌肉第4頁/共80頁（一）磺脲類第一代磺脲類甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代磺脲類格列苯脲(glibenclamide)格列齊特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代磺脲類 格列美脲(glimepiride)

第5頁/共80頁磺脲類藥物作用機理第6頁/共80頁磺脲類藥物藥代動力學(xué)第7頁/共80頁磺脲類降糖藥劑量及用法第8頁/共80頁磺脲類藥物的副作用磺脲類主要副作用為低血糖---低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時間長，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害可能的心血管不良反應(yīng)？？--有爭論UGDP認為磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對缺血時的正常擴張反應(yīng)第9頁/共80頁格列本脲【別名】優(yōu)降糖,達安療，達安寧，乙磺己脲，優(yōu)格魯康，氯磺環(huán)己脲【不良反應(yīng)】①低血糖，輕則立即服糖水或進食可緩解，重則需靜脈滴注葡萄糖。②偶可引起膽汁郁積型黃疸。皮疹或血象改變?nèi)绨准毎脱“鍦p少。第10頁/共80頁優(yōu)降糖第11頁/共80頁消渴丸第12頁/共80頁格列吡嗪【不良反應(yīng)】1、較常見的為腸胃道癥狀(如惡心、上腹脹滿)、頭痛等，減少劑量即可緩解。2、個別患者可出現(xiàn)皮膚過敏。3、偶見低血糖，尤其是年老體弱者、活動過度者、不規(guī)則進食、飲酒或肝功能損害者。4、亦偶見造血系統(tǒng)可逆性變化的報道，如粒細胞減少，血小板減少等。第13頁/共80頁迪沙片第14頁/共80頁瑞易寧第15頁/共80頁秦蘇第16頁/共80頁格列齊特【適應(yīng)癥】用于成年型糖尿病、糖尿病伴有肥胖癥者或伴有血管病變者。【注意事項】1.妊娠婦女禁用。2.服用本藥期間應(yīng)經(jīng)常檢查血象。3.腎功能不良者慎用。4.幼年型糖尿病、伴有酮癥糖尿病、糖尿病性昏迷等，均需要注射胰島素，不能單獨應(yīng)用本品。第17頁/共80頁達美康（施維雅.法國）第18頁/共80頁格列美脲本品為第三代磺酰脲類口服降血糖藥，其降血糖作用的主要機理是刺激胰島B細胞分泌胰島素，同時提高周圍組織對胰島素的敏感性。這就是亞莫利的雙重作用機制。本品與胰島素受體結(jié)合及解離的速度較格列本脲為快，較少引起較重低血糖。第19頁/共80頁亞莫利第20頁/共80頁萬蘇平第21頁/共80頁格列喹酮本品系第二代口服磺脲類降糖藥藥動學(xué)口服吸收快，口服后2～3小時血藥濃度達峰值，持續(xù)時間可達8小時,Ｔ1/2為l～2小時。95％經(jīng)肝臟代謝，只有5％經(jīng)腎排出，這是本品特有的、與其他磺酰脲類降糖藥的不同之處。第22頁/共80頁糖適平(北京萬輝雙鶴)第23頁/共80頁磺脲類藥物－總結(jié)適用于B細胞功能尚存的2型糖尿病患者種類較多，臨床應(yīng)用時注意每種藥物的特點低血糖為其主要不良反應(yīng)，尤以優(yōu)降糖相對多見腎功能不全的患者大多數(shù)藥物禁忌使用第24頁/共80頁（二）非磺脲類胰島素促進劑

降糖原理與磺脲類藥相似，但化學(xué)結(jié)構(gòu)中沒有磺脲類部分，促胰島素分泌快而短暫，模擬胰島素分泌。主要應(yīng)用于控制餐后高血糖。優(yōu)點和缺點：優(yōu)點是不增加胰島細胞負擔(dān)、無低血糖反應(yīng)、不進食不服藥等。缺點是價格高，患者難接受。第25頁/共80頁瑞格列奈（諾和龍）第26頁/共80頁瑞格列奈（孚來迪）第27頁/共80頁（三）雙胍類種類苯乙雙胍二甲雙胍作用機理減少肝臟葡萄糖的輸出促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小腸葡萄糖的轉(zhuǎn)換第28頁/共80頁

雙胍類藥物作用機制減少胰島素分泌負擔(dān)減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取第29頁/共80頁二甲雙胍藥代動力學(xué)攝取6小時內(nèi)，從小腸吸收達峰時間為1－2小時半衰期為4－8小時從腎臟中清除第30頁/共80頁二甲雙胍劑量常用劑量1.5-2.0g/day，最大劑量2.5g/day第31頁/共80頁雙胍類藥物不良反應(yīng)常見有消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對多見第32頁/共80頁格華止第33頁/共80頁由于其作用特點，故不增高血胰島素水平，不增加體重，臨床適用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙雙胍相對多見，二甲雙胍在治療劑量使用時少見單獨使用不會引起低血糖第34頁/共80頁（四）α-糖苷酶抑制劑

α-葡萄糖苷酶抑制劑是一類以延緩腸道碳水化合物吸收而達到治療糖尿病的口服降糖藥物。第35頁/共80頁α-葡萄糖苷酶抑制劑藥代動力學(xué)達峰時間：1－1.5小時半衰期：2.7-9.6小時片劑量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg第36頁/共80頁拜唐蘋第37頁/共80頁（五）胰島素增敏劑

也稱噻唑烷二酮類，主要品種有羅格列酮（如：文迪雅）、吡格列酮（如：艾?。?。能增強胰島素的敏感性，加強胰島素的降血糖作用。環(huán)格列酮(ciglitazone)匹格列酮(pioglitazone)羅格列酮(rosiglitazone)第38頁/共80頁噻唑烷二酮類的作用機制高選擇性激活PPARγ(peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ,過氧化物酶增殖體激活受體γ)促進外周組織胰島素引起GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取增強脂肪細胞胰島素激活的GLUT-4轉(zhuǎn)位第39頁/共80頁α-葡萄糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位 未被吸收的碳水化合物經(jīng)細菌發(fā)酵導(dǎo)致 腹脹、腹痛、腹瀉個別患者出現(xiàn)黃疸第40頁/共80頁文迪雅（羅格列酮）第41頁/共80頁艾可拓（吡格列酮）第42頁/共80頁TZD的常用劑量

第43頁/共80頁噻唑烷二酮類藥物的副作用頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素合用,可出現(xiàn)低血糖。部分患者的體重增加?？梢鹚[，加重充血性心力衰竭可引起貧血和紅細胞減少第44頁/共80頁噻唑烷二酮類臨床使用中應(yīng)注意的安全性問題

第45頁/共80頁口服降糖藥失效主要指磺酰脲類藥物失效。原發(fā)性失效：以前未用藥，使用足量磺脲類藥物1個月后未見降糖效應(yīng)繼發(fā)性失效：治療初期能有效控制血糖，但長期治療后療效逐漸下降，血糖不能控制第46頁/共80頁二胰島素第47頁/共80頁胰島素生理作用胰島素是機體內(nèi)唯一降低血糖的激素，也是唯一同時促進糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素。作用機理屬于受體酪氨酸激酶機制。第48頁/共80頁按來源不同分類

1、動物胰島素：從豬和牛的胰腺中提取，兩者藥效相同，但與人胰島素相比，豬胰島素中有1個氨基酸不同，牛胰島素中有3個氨基酸不同，因而易產(chǎn)生抗體。2、半合成人胰島素：將豬胰島素第30位丙氨酸，置換成與人胰島素相同的蘇氨酸，即為半合成人胰島素。3、生物合成人胰島素（現(xiàn)階段臨床最常使用的胰島素）：利用生物工程技術(shù)，獲得的高純度的生物合成人胰島素，其氨基酸排列順序及生物活性與人體本身的胰島素完全相同。第49頁/共80頁按藥效時間長短分類

1、超短效：注射后15分鐘起作用，高峰濃度1~2小時。

2、短效(速效)：注射后30分鐘起作用，高峰濃度2~4小時，持續(xù)5~8小時。

3、中效(低魚精蛋白鋅胰島素)：注射后2~4小時起效，高峰濃度6~12小時，持續(xù)24~28小時。

4、長效(魚精蛋白鋅胰島素)：注射后4~6小時起效，高峰濃度4~20小時，持續(xù)24~36小時。

5、預(yù)混：即將短效與中效預(yù)先混合，可一次注射，且起效快(30分鐘)，持續(xù)時間長達16~20小時。市場常見的有30%短效和70%中效預(yù)混，和短、中效各占50%的預(yù)混兩種。第50頁/共80頁（一）超短效胰島素類似物第51頁/共80頁諾和銳第52頁/共80頁優(yōu)泌樂第53頁/共80頁速秀霖第54頁/共80頁（二）短效胰島素常用的制劑有普通豬胰島素（簡稱RI）；基因重組人胰島素有丹麥諾和諾德公司的產(chǎn)品-諾和靈R(NovolinR)，美國禮來公司的產(chǎn)品優(yōu)泌林R(HumulinR)，國產(chǎn)的人胰島素甘舒霖R。短效胰島素可用于皮下、肌肉及靜脈點滴。皮下注射后30分開始降血糖，作用持續(xù)5-7小時。第55頁/共80頁諾和靈R第56頁/共80頁優(yōu)泌林R第57頁/共80頁甘舒霖R第58頁/共80頁（三）中效胰島素低精魚精蛋白鋅胰島素（NPH，N代表中性，P代表魚精蛋白，H代表發(fā)明人HansChristanHagedorn博士）：有諾和靈N，優(yōu)泌林N和甘舒霖N。起效時間3小時，達峰時間6-8小時，持續(xù)時間14-16小時。中效胰島素是混懸液，用前要搖勻，可單用或與短效胰島素混合注射，只能皮下或肌肉注射，不可用于靜脈點滴。第59頁/共80頁諾和靈N第60頁/共80頁中效優(yōu)泌林第61頁/共80頁萬蘇林第62頁/共80頁（四）長效胰島素（PZI）：第63頁/共80頁（五）超長效胰島素類似物第64頁/共80頁來得時第65頁/共80頁長秀霖第66頁/共80頁（六）預(yù)混胰島素常用產(chǎn)品有：諾和靈30R，優(yōu)泌林70/30，400u/10ml；諾和靈30R筆芯，諾和靈50R筆芯,優(yōu)泌林70/30筆芯：300u/3ml第67頁/共80頁諾和靈30R第68頁/共80頁諾和靈50R第69頁/共80頁優(yōu)泌林70/30第70頁/共80頁GLP-1受體激動劑胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）GLP-1和葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）是兩種主要的腸促胰素，其中前者在2型糖尿病患者（甚至是糖耐量受損人群）中分泌明顯減少，因而成為重要的治療靶標(biāo)。第71頁/共80頁對GLP-1生理作用的研究顯示，其不僅可增強β細胞反應(yīng)，還能通過作用于α細胞減少胰高血糖素分泌，進而減少肝糖輸出，以及作用于進食中樞和胃，抑制食欲并減緩胃排空，從而降低β細胞負荷，直接與間接地保護β細胞。動物或體外試驗顯示，GLP-1可減少β細胞凋亡，增加β細胞再生，促進胰島素生物合成。對于2型糖尿病患者，研究也顯示，持續(xù)輸注6周GLP-1可使患者C肽水平顯著升高，胰島素敏感性升高77%，具有改善β細胞功能的作用。第72頁/共80頁艾塞那肽(首個GLP-1受體激動劑)百泌達，美國禮來本品僅用于皮下注射。應(yīng)在大腿、腹部或上臂皮下注射給藥。本品推薦起始劑量為5μg，每日兩次，于早餐和晚餐（或每日2次正餐前，大約間隔6h或更長時間）前60分鐘內(nèi)給藥。餐后不可給藥。治療1個月后，可根據(jù)臨床反應(yīng)將劑量增加至10μg。本品與二甲雙胍或噻唑烷二酮類聯(lián)用時，如果聯(lián)用后不會因低血糖而需調(diào)整二甲雙胍或噻唑烷二酮類的劑量，則可繼續(xù)沿用原二甲雙胍或噻唑烷二酮類的劑量。本品與磺脲類聯(lián)用時，為降低低血糖的風(fēng)險可考慮減少磺脲類的