糖尿病性心血管自主神經(jīng)病變

糖尿病性心血管自主神經(jīng)病變第1頁/共33頁學習目標了解糖尿病性心血管自主神經(jīng)病變的概念、病因、并熟悉其病機熟悉DCAN產(chǎn)病理、流行病學及其分類掌握DCAN的治療目標、診斷信其共識重點掌握中醫(yī)對DCAN認識第2頁/共33頁課程結(jié)構(gòu)糖尿病性心血管自主神經(jīng)病變的概述、病因病機糖尿病性心血管自主神經(jīng)病變的病理、流行病學及分類糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療目標、診斷及共識中醫(yī)對糖尿病性心血管自主神經(jīng)病變的認識第3頁/共33頁概述糖尿病性神經(jīng)病變是站崗的主要慢性并發(fā)癥之一，以周圍對稱性感覺和運動神經(jīng)病變經(jīng)及自主神經(jīng)病變最為常見。根據(jù)受累神經(jīng)組織的分布，可分為周圍神經(jīng)病變和中樞神經(jīng)病變（脊髓病變、腦部病變）兩大類。第4頁/共33頁病因病機糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展是代謝異常和神經(jīng)血液供應障礙共同參與的結(jié)果，糖尿病早期以代謝異常為主，后期血管因素有作用較大。2型糖尿病比1型糖尿病的血管障礙嚴重?，F(xiàn)認為局限性的神經(jīng)受累主要由血管異常所致，而對稱性多發(fā)性神經(jīng)病更主要是由于代謝紊亂引起。第5頁/共33頁病因病機——代謝障礙學說多元醇代謝異常肌醇代謝異常、蛋白糖化產(chǎn)物增加脂質(zhì)代謝障礙氧化應激第6頁/共33頁病因病機——血供障礙學說血管結(jié)構(gòu)改變血管舒張功能下降血液流變學異常三者最終導致神經(jīng)組織缺血缺氧，功能異常。第7頁/共33頁病因病機——其他假說神經(jīng)營養(yǎng)障礙自身免疫損傷遺傳因素第8頁/共33頁課程結(jié)構(gòu)糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的概述、病因病機糖尿病性心血管自主神經(jīng)病變的病理、流行病學及分類糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療目標、診斷及共識中醫(yī)對糖尿病性心血管自主神經(jīng)病變的認識第9頁/共33頁病理光鏡下見到神經(jīng)束膜下水腫，有髓神經(jīng)纖維不同程度減少，軸索變性。電鏡下可風軸索內(nèi)微管擴張，空泡形成，內(nèi)有腫大線粒體。部分鞘變性，板層結(jié)構(gòu)可松解。有髓及無髓纖維再生，schwann細胞增生。滋養(yǎng)血管病變表現(xiàn)為神經(jīng)纖維內(nèi)小血管減少，血管內(nèi)皮細胞增生，不同程度腫脹，基底膜增厚，管壁增厚，管腔狹窄，血管內(nèi)血栓形成。第10頁/共33頁糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學糖尿病診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程相關(guān)。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60％～90％的病人，有不同程度的神經(jīng)病變，其中30％～40％的患者列癥狀。2001年國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，61.8％的2型糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)病變。在吸年齡超過40歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經(jīng)病變的患病率更高。第11頁/共33頁糖尿病周圍神經(jīng)病變分類局部神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變（近端和遠端多神經(jīng)病變）自主神經(jīng)病變（心血管、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、汗腺、周圍血管、瞳孔等）第12頁/共33頁課程結(jié)構(gòu)糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的概述、病因病機糖尿病性心血管自主神經(jīng)病變的病理、流行病學及分類糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療目標、診斷及共識中醫(yī)對糖尿病性心血管自主神經(jīng)病變的認識第13頁/共33頁糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療目標緩解癥狀預防神經(jīng)病變的進展與惡化第14頁/共33頁糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療病因治療：糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂及其他治療；給予維生素B1、B12、甲基B12等神經(jīng)營養(yǎng)素；改善神經(jīng)微循環(huán)。第15頁/共33頁糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療對癥治療：止痛以及針對體位性低血壓、尿潴留、肌無力、感覺缺如或減退、勃起功能障礙的治療等第16頁/共33頁DCAN的危害糖尿病性心血管自主神經(jīng)病變（DCAN）可引起糖尿病無痛性心肌梗死和猝死，是糖尿病患者死亡率增加的一個重要原因。現(xiàn)已證實，在糖尿病早期甚至在糖尿病癥狀及體征出現(xiàn)之前，患者已可有心血管及其他系統(tǒng)的自主神經(jīng)功能異常。第17頁/共33頁DCAN的臨床表現(xiàn)持續(xù)性竇性心動過速對運動信一些藥物的耐受性差無癥狀性心肌缺血和無痛性心肌梗死心臟去神經(jīng)支配綜合征體位性低血壓QT間期延長第18頁/共33頁DCAN的診斷R－R間距變異乏氏動作體位試驗緊握試驗血漿兒茶酚胺含量檢測第19頁/共33頁DCAN的診斷心率變異性（HRV）分析壓力反射敏感性（BRS）分析影像學檢查方法（核素顯像）

胡明仁《糖尿病心血管自主神經(jīng)病變檢查方法的研究進展》第20頁/共33頁DCAN的共識自主神經(jīng)病變可能在糖尿病確診時已經(jīng)存在DCAN的發(fā)病及進展與糖尿病類型和是否急性起病無關(guān)高血糖在DCAN發(fā)生，發(fā)展中起著重要的作用使用自主神經(jīng)功能試驗可以發(fā)現(xiàn)早期的亞臨床自主神經(jīng)病變與交感神經(jīng)損害有關(guān)的自主神經(jīng)病變屬于相對晚期的糖尿病并發(fā)癥CAN增加了糖尿病患者的死亡率

許樟棠《糖尿病心血管自主神經(jīng)病變》第21頁/共33頁課程結(jié)構(gòu)糖尿病性心血管自主神經(jīng)病變的概述、病因、病機糖尿病性心血管自主神經(jīng)病變的病理、流行病學及分類糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療目標、診斷及共識中醫(yī)對糖尿病性心血管自主神經(jīng)病變的認識第22頁/共33頁概述病名：屬于中醫(yī)“心悸”、“怔忡”等范疇病位：在心、涉及肝、腎、脾、肺病性：為本虛標實，以氣血不足，陰陽兩虛為本，痰、火、瘀為標病因：多由糖尿病久治不愈，腑臟功能失調(diào)，導致心氣血陰陽虧虛，痰火第23頁/共33頁第24頁/共33頁第25頁/共33頁第2