纖維支氣管鏡在急危重癥應(yīng)用

纖維支氣管鏡在急危重癥應(yīng)用第1頁/共62頁一、概述纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）----1964年日本Ikeda創(chuàng)制，我國70年代應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)新的檢查技術(shù)。—肺部疾病在診斷和治療方面取得了巨大的進(jìn)展。急危重癥患者—建立人工氣道的患者，目的主要圍繞氣道管理和明確病原菌，還有肺部疾病的診斷，操作和普通病房有所區(qū)別。第2頁/共62頁二、纖支鏡的基本結(jié)構(gòu)

（一）纖支鏡目鏡部插入部操作部可彎曲部先端部導(dǎo)光部

(二）冷光源

(三）附件第3頁/共62頁三、下呼吸道簡單應(yīng)用解剖學(xué)下呼吸道從氣管開始，逐步分支為主支氣管、支氣管、細(xì)支氣管，直到肺泡，共分為24級(jí)（0-23級(jí)）。在隆突以下氣管（0級(jí)）分為左右兩主支氣管（1級(jí)），左右主支氣管在肺門處分為葉支氣管（2級(jí)），右側(cè)主支氣管分為上葉支、中葉支和下葉支；左側(cè)主支氣管分為上葉支和下葉支，分別進(jìn)入各肺葉。肺葉支氣管分為肺段支氣管（3級(jí)），分別進(jìn)入相應(yīng)的肺段。肺段支氣管分為肺段亞支氣管（4級(jí)）進(jìn)入肺小葉，這樣進(jìn)一步逐漸分支至終末細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管，連接肺泡管和肺泡。第4頁/共62頁途徑：經(jīng)口、鼻行纖支鏡檢查第5頁/共62頁經(jīng)口、鼻行纖支鏡檢查的解剖特征與定位：第6頁/共62頁途徑：經(jīng)人工氣道行纖支鏡檢查口氣管插管機(jī)械通氣

第7頁/共62頁氣管第8頁/共62頁四、技術(shù)操作準(zhǔn)備的物料

第9頁/共62頁五、FOB檢查鏡下所見的基本病變（一）氣管、支氣管壁的異常（二）氣管、支氣管管腔異常（三）氣管、支氣管管腔異物（四）動(dòng)力學(xué)改變1、聲帶麻痹2、隆突搏動(dòng)消失3、支氣管痙攣4、呼吸或咳嗽時(shí)的改變第10頁/共62頁六、適應(yīng)癥纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡)臨床應(yīng)用指南(草案)診斷方面：⑴不明原因的咯血。⑵不明原因的慢性咳嗽。⑶不明原因的局限性哮鳴音。⑷不明原因的聲音嘶啞。⑸痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。⑹X線胸片和CT檢查異常者。⑺臨床已診斷肺癌，決定行手術(shù)的治療前檢查，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值。⑻胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂,纖支鏡檢查常可明確診斷。⑼肺或支氣管感染性疾病。⑽疑有食道-氣管瘺的確診。⑾纖支鏡引導(dǎo)下選擇性支氣管造影。第11頁/共62頁適應(yīng)癥纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡)臨床應(yīng)用指南(草案)治療方面:⑴取出支氣管異物。⑵清除氣道內(nèi)異常分泌物。⑶在支氣管鏡檢查中，明確了咯血患者出血部位后可試行局部止血。⑷經(jīng)纖支鏡對(duì)肺癌患者作局部放療或局部注射化療藥物。⑸引導(dǎo)氣管插管,對(duì)插管困難者可通過支氣管引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管。⑹經(jīng)纖支鏡對(duì)氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進(jìn)行激光、微波、冷凍、高頻電刀治療。第12頁/共62頁七、禁忌證：僅屬于相對(duì)禁忌。但應(yīng)慎重權(quán)衡利弊。⑴活動(dòng)性大咯血。⑵嚴(yán)重心、肺功能障礙。⑶嚴(yán)重心律失常。⑷全身情況極度衰竭。⑸不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重障礙。⑹嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖支鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血。⑺新近發(fā)生心肌梗死，或有不穩(wěn)定心絞痛。⑻主動(dòng)脈瘤有破裂危險(xiǎn)者.⑼哮喘發(fā)作,氣管部分狹窄，估計(jì)纖支鏡不易通過，且可導(dǎo)致嚴(yán)重的通氣受阻.⑽尿毒癥，活檢時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重的出血。⑾嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，活檢時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重的出血。第13頁/共62頁八、纖支鏡在急危重病人中的應(yīng)用

我院OlympusBF－P20型，BF-P60型，Φ為4.9mm，5.2mm一、診斷方面的應(yīng)用1、肺內(nèi)不明原因病變。2、了解氣道狀態(tài)：氣管食管瘺的診斷，評(píng)估氣管插管或氣管切開導(dǎo)管的相關(guān)問題，如導(dǎo)管移位、導(dǎo)管氣囊脫垂，氣道軟化、管壁塌陷、氣道阻塞。3、不明原因的肺膨脹不全，局限性哮鳴音，聲音嘶啞等病因診斷。4、肺或支氣管感染性疾病的診斷：收集灌洗液進(jìn)行病原學(xué)和其他檢查。5、出血：確定咯血的部位與病因。二、治療方面的應(yīng)用1、氣道管理方面：⑴氣管插管：⑵更換氣管導(dǎo)管。⑶解除大氣道梗阻。2、肺不張方面的應(yīng)用：查明肺不張?jiān)颍匦率狗螐?fù)張。3、注入藥物：經(jīng)纖支鏡局部注射抗生素，治療肺及氣道感染等。4、咯血的治療：5、經(jīng)纖支鏡行局部介入治療：6、纖支鏡作引導(dǎo)放置胃管。7、鉗取異物第14頁/共62頁急危重病人中的應(yīng)用

（一、嚴(yán)重的胸部外傷：）一、嚴(yán)重的胸部外傷：疾?。簢?yán)重肺挫傷、多發(fā)肋骨骨折、胸部塌陷或連枷胸等，癥狀：胸痛、氣促、呼吸困難，可伴有咯血，低氧血癥，甚至休克。X線檢查：血?dú)庑亍⒎挝?，血?dú)庑亟?jīng)充分胸腔閉式引流后,癥狀不能緩解，甚至呈進(jìn)行性加重，但肺仍未能復(fù)張者?？紤]：氣管或支氣管粘膜損傷或斷裂。急診行纖支鏡檢查—明確氣管、支氣管損傷的程度、斷裂及狹窄的部位、長度以及支氣管黏膜撕裂范圍，對(duì)氣道損傷有肯定的診斷價(jià)值，為下一步的治療提供依據(jù)，并可依此擬定手術(shù)方案。陰性的檢查結(jié)果則可以排除支氣管破裂的存在。第15頁/共62頁纖維支氣管鏡檢查的表現(xiàn)直接觀察斷裂的位置和程度急性外傷：急性不完全斷裂：支氣管管腔狹窄，壁隨呼吸運(yùn)動(dòng)明顯，見較多膿性分泌物及壞死物。（左主支氣管軟骨環(huán)不完全斷裂，致支氣管無軟骨環(huán)的支撐作用，故支氣管壁隨胸內(nèi)壓力變化局部運(yùn)動(dòng)明顯。此點(diǎn)說明支氣管斷裂后，兩斷端由周圍的袖式組織相連并維持氣流通道，肺可持續(xù)通氣。完全斷裂：支氣管內(nèi)為一盲斷。間接表現(xiàn)：急診纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)，支氣管腔內(nèi)有較多血性分泌物，吸出后見左主支氣管完全阻塞，阻塞處可見支氣管斷裂痕，粘膜充血、水腫。慢性外傷：完全斷裂：為一盲斷，呈一凹面狀。不完全斷裂：見殘端變形、狹窄、閉鎖等。（由于肉芽及上皮愈合，肉芽腫形成完全阻塞管腔，肺內(nèi)開始不通氣，形成遲發(fā)性肺不張。）第16頁/共62頁典型病例患者周某，男，23歲，司機(jī)，因車禍傷致多處疼痛、流血1小時(shí)于2009年1月1日11時(shí)38分入院。于1小時(shí)前遭遇車禍，當(dāng)即感胸部疼痛、胸悶、氣促、呼吸困難、口吐泡沫狀血性物，面部、手部等多處疼痛、流血。體檢；體溫37.1℃，呼吸26次/分，脈搏115次/分，血壓153/84mmHg，急性重病容，面色蒼白，呼吸急促，口唇紫紺，胸壁廣泛皮下氣腫，可及骨擦感，兩肺呼吸音明顯降低，兩下肺聞及濕羅音，心率115次/分，律齊，未聞及病理雜音。胸部CT示兩肺挫傷，兩側(cè)氣胸，肺壓縮60%，兩側(cè)多發(fā)肋骨骨折，胸壁皮下氣腫。入院診斷；兩側(cè)肋骨骨折，雙側(cè)血?dú)庑?，肺挫傷，左食指伸肌腱斷裂，多處軟組織挫傷，呼吸衰竭。第17頁/共62頁診療過程2009年1月1日11時(shí)38分入手術(shù)室，行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)與清創(chuàng)手術(shù)。13時(shí)30分轉(zhuǎn)入我科，體檢；神志清，體溫37.1℃，呼吸21次/分，脈搏113次/分，血壓149/83mmHg，兩肺聞及多量痰鳴音，雙側(cè)胸腔引流管通暢，左側(cè)有大量氣體溢出。14時(shí)11分再次入手術(shù)室剖胸探查。第18頁/共62頁診療過程術(shù)中探查見左上肺多處挫裂傷，舌葉外側(cè)緣見2厘米創(chuàng)口，行左上肺裂傷修補(bǔ)術(shù)后，16時(shí)56分回到ICU。1.1、1.2、1.3胸片復(fù)查右上肺不張，胸壁皮下氣腫。1.3晚出現(xiàn)呼吸急促、反常呼吸明顯、人機(jī)不協(xié)調(diào)，高熱，心率增快，兩肺大量濕啰音，使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、機(jī)松等藥物，反復(fù)出現(xiàn)。病情進(jìn)行性加重。1.6行床邊纖維支氣管鏡檢查：主氣管下段管腔變形、狹窄，管壁表面高低不平，粘膜不光整并可見軟骨暴露。隆突變形，表面高低不平，粘膜不光整。右主支氣管、右上葉支氣管扭曲變形狹窄，腔內(nèi)大量黃白色分泌物粘附。1.7轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。1.7到杭州，1.9轉(zhuǎn)到上海長海醫(yī)院。行氣管食管瘺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后瘺口感染，持續(xù)高熱，脫機(jī)困難，家屬放棄治療。1.25回我院治療，經(jīng)機(jī)械通氣、抗感染、持續(xù)右側(cè)胸腔閉式引流等治療，感染控制，病情改善，脫機(jī)困難。2.20纖維支氣管鏡檢查主支氣管瘺口未愈合。2.28轉(zhuǎn)回上海長海醫(yī)院行第二次手術(shù)，目前恢復(fù)良好。第19頁/共62頁急危重病人中的應(yīng)用

（二、重度吸人性損傷）二、重度吸人性損傷病人中的應(yīng)用：病因：熱力、煙霧、煤油、炭粒等有害物質(zhì)吸人—咽喉、氣管、支氣管、肺實(shí)質(zhì)的損傷。表現(xiàn)：傷后立即或幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)鼻咽部疼痛，吞咽困難，聲音嘶啞，吸氣性喘鳴，胸悶、氣促、嚴(yán)重呼吸困難，口唇發(fā)紺，心率增快、躁動(dòng)、譫妄或昏迷；咳嗽咳痰，咳血性痰；低氧血癥進(jìn)行性加重，壞死內(nèi)膜脫落，可致肺不張或窒息，傷后幾小時(shí)內(nèi)導(dǎo)致急性呼吸功能衰竭而死亡。當(dāng)氣管切開仍不能緩解時(shí)；應(yīng)急診行纖支鏡檢查。第20頁/共62頁纖維支氣管鏡檢查優(yōu)點(diǎn)：1、直接觀察咽喉、聲帶、氣管、支氣管粘膜的損傷程度，確定損傷部位，發(fā)現(xiàn)異物、脫落粘膜、分泌物、痰栓、凝血塊與壞死物阻塞，完全地吸除，及時(shí)解除氣道堵塞。2、進(jìn)行支氣管或支氣管肺泡灌洗，稀釋并吸出有害物質(zhì)，減少機(jī)械性損傷。3、采集到呼吸道深部分泌物標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)—準(zhǔn)確提供病原學(xué)診斷依據(jù)—指導(dǎo)臨床應(yīng)用抗菌藥物。病變部位注入敏感抗菌藥物支氣管或支氣管肺泡灌洗—根據(jù)病情需要每日或隔日在床邊進(jìn)行—防止呼吸道阻塞、肺不張及減輕肺水腫與肺部感染的發(fā)生。第21頁/共62頁急危重病人中的應(yīng)用

（三、急性肺不張）常見原因：1、慢性阻塞性肺疾病2、顱腦損傷，或腦血管意外昏迷病人3、有害氣體或液體吸入4、胸腹部外傷或手術(shù)后5、長期機(jī)械通氣狀態(tài)6、腹帶裹綁過緊以及攜帶各種引流管對(duì)體位的限制7、外周神經(jīng)、肌肉疾病8、發(fā)熱、術(shù)后補(bǔ)液不足，或消耗性脫水使氣道分泌物粘稠易形成痰栓。第22頁/共62頁急性肺不張的臨床表現(xiàn)1、COPD病人出現(xiàn)痰液突然減少，病情急轉(zhuǎn)直下者。2、顱腦損傷、腦血管意外病人，痰鳴音明顯，咳嗽無力，氣急，高熱不退者。3、吸入煙霧、炭粒、刺激性的化學(xué)物質(zhì)后，出現(xiàn)胸悶、氣急、喘息嚴(yán)重者，特別是局限性哮鳴音者。4、外傷或術(shù)后突然胸悶、憋氣，排除血?dú)庑乜赡?。以上病人出現(xiàn)明顯的低氧血癥者。—應(yīng)想到急性肺不張可能，應(yīng)立即攝胸片檢查確診。第23頁/共62頁纖維支氣管鏡檢查優(yōu)點(diǎn)：纖支鏡既可以在直視下明確肺不張的具體部位和原因。通過反復(fù)的沖洗和抽吸徹底清除氣道內(nèi)的堵塞物、止血，消除氣道梗阻，保持呼吸道通暢，維持機(jī)體正常通氣功能，起到立桿見影的作用。一旦發(fā)現(xiàn)肺不張盡早行纖支鏡檢查與治療。第24頁/共62頁第25頁/共62頁第26頁/共62頁急危重病人中的應(yīng)用

（四、咯血：）四、咯血：引起大咯血的常見病因有：1、呼吸系統(tǒng)疾?。?、心血管系統(tǒng)疾病：3、全身性疾?。簭浡苑闻莩鲅C合征、血液系統(tǒng)疾病。4、ICU氣管插管或氣管切開后機(jī)械通氣的患者，氣管黏膜充血水腫、局部糜爛出血，氣道濕化不足、吸痰動(dòng)作粗暴損傷等有關(guān)，多以血性痰為主，少數(shù)有大咯血的表現(xiàn)。出血的部位大多與肺部的嚴(yán)重感染、或存在原發(fā)損傷有關(guān)。第27頁/共62頁大咯血的急救方法1、傳統(tǒng)的保守治療—但效果有限且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)提高。2、支氣管動(dòng)脈造影與栓塞：但肺臟由支氣管循環(huán)與肺循環(huán)參與的多重供血，出血部位多位于支氣管動(dòng)脈，只有少部分病灶位于肺循環(huán)或肋間動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈等處。止血效果不理想，術(shù)后復(fù)發(fā)。3、急診外科手術(shù)：要求患者一般狀態(tài)能耐受手術(shù)治療；病變?yōu)榫窒扌?，有明確的出血部位；需要一定的技術(shù)。注意：大咯血病人在活動(dòng)性出血時(shí)，會(huì)因出血過多導(dǎo)致血液溢入健肺，出現(xiàn)兩肺廣泛血液播散，胸部X線片與胸部CT檢查很難確定出血部位。使手術(shù)帶來難處。第28頁/共62頁大咯血的急救方法4、纖維支氣管鏡治療：具有操作簡便，無需全身麻醉，損傷小等優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)院也已廣泛應(yīng)用。纖支鏡對(duì)中少量的出血可獲得良好的效果。如病情允許，大咯血者在咯血量減少或停止1周后的間歇期進(jìn)行。大咯血病因診斷不明，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效果不佳者，應(yīng)及早施行支氣管鏡檢查。注意：活動(dòng)性大咯血為纖支鏡檢查的禁忌證。應(yīng)用于大咯血的治療尚存爭議。出血期行支氣管鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般人群應(yīng)慎重權(quán)衡利弊后再?zèng)Q定是否進(jìn)行檢查。應(yīng)在建立人工氣道后進(jìn)行，以降低窒息發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。咯血期間進(jìn)行支氣管鏡檢查具有一定危險(xiǎn)性，檢查前應(yīng)作好必要的搶救準(zhǔn)備，并且利與弊與家屬要充分告知，簽署知情同意書。第29頁/共62頁纖維支氣管鏡檢查的意義：(1)準(zhǔn)確地確定出血部位，為治療方法的選擇和實(shí)施提供依據(jù)。(2)提高咯血病因診斷的正確率、鏡下止血：直接注射止血藥，電燒灼、微波治療、激光治療等。(3)清除氣道內(nèi)的積血、血凝塊，有利于通暢呼吸道。⑷治療原發(fā)病：第30頁/共62頁支氣管鏡常用的止血措施和方法支氣管鏡常用的止血措施和方法有：①支氣管灌洗：0～4℃冰鹽水5ml－50ml，連續(xù)數(shù)次。每個(gè)病人灌洗液總量以300ml為宜。②局部用藥：(1∶2000)腎上腺素溶液1～2ml或凝血酶溶液40U/ml，5～10ml、立止血。③局部電凝刀。④球囊導(dǎo)管填塞：一般球囊導(dǎo)管留置24～48h以后，放松氣囊，觀察幾小時(shí)后未見進(jìn)一步出血即可拔管。第31頁/共62頁注意事項(xiàng)操作時(shí)可能觸發(fā)咯血，或使原來咯血量增加，造成窒息。檢查前作好必要的搶救準(zhǔn)備。改用硬質(zhì)支氣管鏡進(jìn)行檢查，通過硬質(zhì)支氣管鏡應(yīng)用纖維支氣管鏡，找到出血部位進(jìn)行止血。

氣管插管，便于纖維支氣管鏡鏡面被血凝塊堵塞后反復(fù)退出清洗和再入。第32頁/共62頁典型案例患者胡某，女，61歲，因間斷咯血2小時(shí)，呼吸困難伴神志不清2分鐘，于2011年7月6日8點(diǎn)20分來院急診。患者于2小時(shí)前（今晨6時(shí)左右），無明顯誘因，突發(fā)出現(xiàn)咯血數(shù)口，色鮮紅，量多，約400mL，無血塊，有咳嗽，咽部不適，無胸痛、無發(fā)燒，來我院門診，于2分鐘前在候診時(shí)又連續(xù)咯血4-5口，鮮紅色，每次量約10mL左右，咯血過程中出現(xiàn)胸悶不適，氣閉，呼吸困難，呻吟，有“瀕死”感，繼之出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，口唇發(fā)紫。即送急診搶救室。體檢：神志昏迷，口唇紫紺，肢體抽搐，呼吸呈抽泣樣，兩肺聞及干濕羅音。頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音未聞及。立即開放氣道，氣管插管，胸外心臟按壓搶救，從氣管插管內(nèi)吸出鮮紅色血性液體約700mL，約2分鐘心跳恢復(fù)，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，78次/分，血壓：136/70mmhg,呼吸：26次/分，淺促，指博血氧飽和度88%。第33頁/共62頁胸部CT檢查胸部CT示兩肺彌漫性斑點(diǎn)、小片狀及霧樣模糊肺泡浸潤性陰影，不對(duì)稱局部浸潤，邊界不清，氣管、支氣管腔內(nèi)見密度增高影，兩肺門、縱隔淋巴結(jié)未見腫大，心外形未見明顯增大，心包未見積液。所見肋骨，胸椎未見骨質(zhì)異常。第34頁/共62頁第35頁/共62頁纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查：7月13日行纖維支氣管鏡檢查見右肺上葉后段開口長條形暗紅色血塊堵塞。右上葉、右下葉、左上葉、左下葉四個(gè)不同的支氣管回收液為相同的血性液體，支氣管肺泡灌洗可見吞噬含鐵血黃素的肺泡巨噬細(xì)胞達(dá)大于20％，并可見紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞。細(xì)菌、真菌、抗酸桿菌、脫落細(xì)胞檢查均陰性。第36頁/共62頁（一）診斷（一）診斷：1、大咯血：⑴彌漫性肺泡出血綜合征，⑵窒息，⑶心臟驟停，心肺復(fù)蘇術(shù)后，⑷急性呼吸衰竭。2、高血壓病。3、Ⅱ型糖尿病。4、雙下肢截癱。第37頁/共62頁愈后7月14日脫離呼吸機(jī)，拔除氣管插管，7月16日轉(zhuǎn)普通病房。7月30日復(fù)查肺CT病灶基本吸收，肺復(fù)張。出院第38頁/共62頁急危重病人中的應(yīng)用

（五、支氣管、肺部嚴(yán)重感染：）五、支氣管、肺部嚴(yán)重感染：纖支鏡作用：氣道分泌物充分吸引，解除堵塞引起的肺不張，肺、支氣管局部給藥，加速炎癥吸收，減少抗生素應(yīng)用。直觀了解氣道病變情況，下呼吸道分泌物選擇性準(zhǔn)確采樣，行病原學(xué)診斷。用纖支鏡的保護(hù)性毛刷留取痰標(biāo)本，避免細(xì)菌污染。第39頁/共62頁急危重病人中的應(yīng)用

（六、氣道管理方面的應(yīng)用）1、纖支鏡引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管或更換氣管導(dǎo)管：用于困難插管患者。2、在雙腔支氣管導(dǎo)管插管定位中的應(yīng)用：胸外科手術(shù)，進(jìn)行分側(cè)肺通氣，術(shù)中保護(hù)健側(cè)肺免受患側(cè)肺污染，還能提供良好的手術(shù)視野。3、解除大氣道梗阻：明確病變部位，直視下操作更準(zhǔn)確地鉗取或沖洗、抽吸清除氣道內(nèi)異物、分泌物、粘液栓、凝血塊、瘤栓或壞死組織，使氣道恢復(fù)暢通。

第40頁/共62頁九、技術(shù)操作步驟：準(zhǔn)備一、物品準(zhǔn)備：1、常規(guī)纖支鏡檢查車：纖維支管鏡、活檢鉗、保護(hù)性毛刷、冷光源、腳踏式電動(dòng)吸引器、纖支鏡檢查專用咬口、高頻呼吸機(jī)等器械，運(yùn)轉(zhuǎn)正常。常規(guī)備有收集標(biāo)本的用物：如灌洗管、細(xì)菌培養(yǎng)皿、玻片、局部表面麻醉藥品〔2%利多卡因、0.25%丁卡因）及其他常用藥品：如阿托品、腎上腺素、生理鹽水10ml與500ml。2、急救藥品與物品：急救車（內(nèi)置常規(guī)搶救藥品）、氧氣、吸氧裝置、氣管插管裝置、消毒石蠟油、治療包（放置剪刀等）、紗布、消毒手套、10ml、20ml注射器、消毒的纖支鏡浸泡桶、電插板。二、器械準(zhǔn)備：除顫儀、簡易呼吸氣囊、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀。三、纖支鏡消毒：第41頁/共62頁技術(shù)操作步驟：四、術(shù)前檢查：⑴詳細(xì)詢問患者病史，生命體征監(jiān)測及進(jìn)行心、肺體檢。②拍攝X線胸片，必要時(shí)拍CT片，以確定病變部位。③對(duì)擬行活檢檢查者，作出、凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等檢查。

⑷對(duì)疑有肺功能不全者可行肺功能檢查。⑸血梅毒篩查試驗(yàn)、HIV、乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查。⑹高血壓或體檢有心律失常者應(yīng)作心電圖檢查。⑺危重病人進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查。五、術(shù)前準(zhǔn)備1、心理護(hù)理：消除疑慮、說明配合方法。2、環(huán)境準(zhǔn)備：病床兩側(cè)寬敞，移去床頭柜等物品，能放置各種設(shè)備與儀器，將病床向床尾移動(dòng)，以利于操作，床頭鋪中單。第42頁/共62頁技術(shù)操作步驟：3、患者準(zhǔn)備⑴簽署知情同意書⑵了解病史、評(píng)估病情：檢查結(jié)果⑶術(shù)前2小時(shí)禁水、4小時(shí)禁食。⑷術(shù)前30分鐘根據(jù)病情可用少許鎮(zhèn)靜劑或膽堿能受體阻斷劑。如咪唑安定、阿托品等。⑸吸除氣道內(nèi)分泌物。⑹病人術(shù)前高濃度吸氧：機(jī)械通氣患者，開始應(yīng)用纖支鏡前15分鐘，增加FIO2到1.0，非機(jī)械通氣患者，根據(jù)氧合情況給予6—8升面罩給氧、直接面罩加壓給氧或者經(jīng)鼻采用高頻噴射給氧，盡量改善病人缺氧，使指博血氧飽和度在90％左右。⑺放平床板，去除患者頭側(cè)床頭護(hù)欄，去枕仰臥位或枕頭墊至肩下，肩部枕頭墊高15～20度，術(shù)者立于受檢者頭側(cè)。準(zhǔn)備完畢，進(jìn)行操作：第43頁/共62頁操作1、插入途徑：一般經(jīng)鼻、經(jīng)口或經(jīng)氣管套管內(nèi)口插入（延長管Y型接口）。2、直視觀察：應(yīng)有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管，然后再重點(diǎn)對(duì)可疑部位進(jìn)行觀察。應(yīng)特別重視對(duì)亞段支氣管的檢查，以免遺漏小的病變。先查健側(cè)后查病側(cè)，若病灶不明確，先檢查右側(cè)后檢查左側(cè)程序。3、活檢：在病變部位應(yīng)用活檢鉗夾組織，注意盡量避開血管，夾取有代表性的組織?；顧z出血時(shí)止血。4、刷檢：對(duì)可疑部位可刷檢送細(xì)胞學(xué)檢查、同時(shí)行抗酸染色以尋找抗酸桿菌，尚可用保護(hù)性標(biāo)本刷獲取標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。5、根據(jù)病情進(jìn)行灌洗或沖洗，留標(biāo)本送檢。6、治療：對(duì)感染嚴(yán)重，分泌物粘稠者可反復(fù)沖洗、抽吸，并可局部注入抗生素。出血病人局部注入止血藥物。7、術(shù)后：術(shù)后患者應(yīng)安靜休息，禁食3小時(shí)。應(yīng)注意觀察有無咯血、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀，重新調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。第44頁/共62頁十、操作過程對(duì)人體生理的影響1、呼吸力學(xué)的影響2、氣體交換和血流動(dòng)力學(xué)改變第45頁/共62頁呼吸力學(xué)的影響（劉大偉：實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)）纖支鏡在機(jī)械通氣狀態(tài)下進(jìn)行，氣道壓力改變1、呼吸機(jī)提示很高的吸氣峰壓，最高達(dá)80cmH2O，這種壓力是由于氣管插管內(nèi)有它代表呼吸機(jī)的反向壓，而不是真正的氣道內(nèi)壓。2、通過纖支鏡吸引孔測得的壓力要低的多，但比自主呼吸要高，吸氣末約34cmH2O。3、氣道內(nèi)壓在呼氣末仍保持正壓，約10-15cmH2O，具有PEEP的作用。4、肺功能殘氣量增加，第一秒用力呼氣量減少。第46頁/共62頁氣體交換和血流動(dòng)力學(xué)改變

報(bào)道很少，有報(bào)告1、心排出量增加2、嚴(yán)重心律失常3、低氧血癥第47頁/共62頁十一、可能并發(fā)癥⑴低氧血癥與高碳酸血癥。⑵麻醉藥物過量或過敏。⑶迷走介入性異常：反射性心動(dòng)過緩，低血壓，心跳驟停。⑷)呼吸道痙攣：喉痙攣或支氣管痙攣。⑸氣道阻力增高。⑹氣胸。⑺鼻出血。⑻咯血。⑼氣胸。⑽、其他：感染等注意：纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械。第48頁/共62頁十二、技術(shù)操作注意事項(xiàng)（包括如何避免并發(fā)癥的發(fā)生、并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)的主要表現(xiàn)及其處理等）1、整個(gè)操作過程纖支鏡始終保持視野位于管腔中央，盡量避免碰撞管壁。2、仰臥位或枕頭墊至肩部使頭部后仰，減少氣管與口咽部、鼻咽部的角度。3、進(jìn)聲門時(shí)，不要硬插，以避免喉頭損傷、痙攣或水腫。4、纖支鏡誘導(dǎo)氣管插管或更換氣管導(dǎo)管時(shí)，操作者應(yīng)邊進(jìn)鏡邊觀察，評(píng)估呼吸道情況，如遇到阻力較大時(shí)應(yīng)注意尋找原因，稍微退出一點(diǎn)，調(diào)整插管方向或選用較小型號(hào)套管，避免損傷呼吸道黏膜、血管而出血。5、經(jīng)鼻插管，經(jīng)纖支鏡檢查了解鼻腔狀態(tài)，選擇合適外徑的氣管導(dǎo)管。6、對(duì)于嚴(yán)重畸形的患者，術(shù)前先予纖支鏡檢查，根據(jù)檢查結(jié)果選擇插管途徑。7、無論何種途徑操作進(jìn)出纖支鏡時(shí)要吸凈痰液，保持呼吸道通暢。第49頁/共62頁技術(shù)操作注意事項(xiàng)8、麻醉藥過敏或過量：主要藥物包括利多卡因和丁卡因。注意：氣道注入麻醉藥后約有30%吸收至血循環(huán),超量可引起驚厥和心臟驟停。一旦出現(xiàn)立即停止使用麻醉藥物與操作，提高吸氧濃度，藥物：腎上腺素，抗組織胺類藥物、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物、血管活性藥物,抗抽搐藥物等,心跳停止者進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救。第50頁/共62頁技術(shù)操作注意事項(xiàng)9、防治出血：⑴鼻腔出血：⑵會(huì)厭、聲門、氣管粘膜出血。⑷細(xì)胞刷檢和活檢，致黏膜破損、撕裂，或損失血管，創(chuàng)傷性出血。⑸病人凝血機(jī)制異常者，誘發(fā)原基礎(chǔ)病出血。少量出血可不必處理，于出血部位滴注冰生理鹽水或者1∶2000腎上腺素鹽水、立止血或凝血酶等止血，亦可同時(shí)靜脈使用止血藥物。大出血立即按大咯血搶救程序搶救。第51頁/共62頁技術(shù)操作注意事項(xiàng)10、注意心臟并發(fā)癥的防治。原因：麻醉藥的應(yīng)用纖支鏡操作過程的刺激原有心臟疾病的患者并發(fā)癥發(fā)生率要高于無心臟疾病的患者—權(quán)衡利弊。常見的心律失常：竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、室性早搏、房性早搏，陣發(fā)性心動(dòng)過速，嚴(yán)重者出現(xiàn)心臟驟停。處理：一旦出現(xiàn)先暫停操作，觀察幾分鐘，大多數(shù)停止刺激可自行消失，不必處理。必要時(shí)使用抗心律失常藥物，如心律平、胺碘酮、利多卡因、阿托品等藥物，心臟驟停，立即拔出纖支鏡，即予心肺復(fù)蘇。第52頁/共62頁技術(shù)操作注意事項(xiàng)11、支氣管痙攣：可能與病人緊張、麻醉不充分、操作手法粗暴，刺激氣管壁等有關(guān)，表現(xiàn)：憋喘，刺激性咳嗽，纖維支氣管鏡下可見氣管壁呈攣縮狀態(tài)，氣管腔彌漫性狹窄，呈動(dòng)態(tài)變化，纖支鏡插入部進(jìn)入困難，聽診呼吸音明顯減低或聞及哮鳴音，血氧飽和度進(jìn)行性下降。注意：術(shù)前應(yīng)做好氣管內(nèi)麻醉。操作者應(yīng)熟練掌握操作技術(shù)，手法輕巧。哮喘患者術(shù)前應(yīng)先控制哮喘發(fā)作，情況允許，緩解1-2周再行檢查。對(duì)疑有慢性阻塞性肺疾病或哮喘患者應(yīng)在支氣管鏡檢查前應(yīng)預(yù)防性使用支氣管舒張劑。處理：先暫停操作，氣管內(nèi)追加麻醉藥，必要時(shí)使用少量鎮(zhèn)靜劑，待病情穩(wěn)定后再行檢查。如病情進(jìn)行性加重，即停止檢查，必要時(shí)靜脈給予氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素。第53頁/共62頁技術(shù)操作注意事項(xiàng)12、整個(gè)過程進(jìn)行連續(xù)的多導(dǎo)生命體征監(jiān)測。必要時(shí)分次進(jìn)行操作。13、煩躁不安、不能配合患者使用鎮(zhèn)靜藥物（咪唑安定、丙泊酚或嗎啡等）。14、在支氣管鏡檢查過程中至少要有2位助手配合，機(jī)械通氣患者最好三位助手配合，一位協(xié)助固定氣管導(dǎo)管與頭部，防止轉(zhuǎn)動(dòng)頭顱，氣管導(dǎo)管脫出。一位觀察生命體征變化，及時(shí)處理并發(fā)癥，一位負(fù)責(zé)支氣管鏡檢查過程中的操作，如注入麻醉藥、活檢、刷檢、灌洗等，其中1位必須是專職護(hù)士。15、床邊應(yīng)配備有氣管插管及心肺復(fù)蘇的藥品及設(shè)備。16、經(jīng)氣管插管或氣管切開套管操作，應(yīng)根據(jù)氣管插管內(nèi)徑來選擇纖支鏡外徑的型號(hào)，氣管插