傷口濕性愈合理論及臨床應(yīng)用劉改紅

傷口及傷口愈合的基本概念皮膚是人體最大器官，覆蓋了人體的整個體表，其面積約2平方米，重量約4.5~5kg。傷口或稱皮膚組織損傷是臨床護士最常遇到的問題，傷口護理(包括壓瘡護理)始終是護理工作中的一個重要內(nèi)容，而且預防和處理傷口的結(jié)果常常作為衡量護理質(zhì)量的一個重要指標?，F(xiàn)在是1頁\一共有68頁\編輯于星期六傷口的定義1.傷口：是指物理、機械或熱力等外界因素造成人體活組織的缺損或破壞，有時由于醫(yī)療意外或生理異常也可導致上述現(xiàn)象。2.復合傷口：皮膚完整性受損，并累及肌肉、骨骼及內(nèi)部器官的深傷口稱為復合傷口?，F(xiàn)在是2頁\一共有68頁\編輯于星期六壓瘡的概念壓瘡(pressuresores):壓瘡是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。此為美國的NPUAP(國家壓瘡咨詢委員會)在2007年2月的會議上對壓瘡下的定義現(xiàn)在是3頁\一共有68頁\編輯于星期六NPUAP（美國國家壓瘡指導委員會）成立于1987年，2007年2月份召開全球范圍的第十界壓瘡研討會；歐洲13個國家于1996年成立“歐洲壓瘡專業(yè)指導委員會EPUAP”；日本國家壓瘡專業(yè)指導委員會JPUAP于1998年已經(jīng)成立，持續(xù)進行大量研究；我們國家還沒有正式的專業(yè)組織，但防止病人“壓瘡”引起的非醫(yī)源性損傷是2006年中國醫(yī)院協(xié)會公布的2007年病人安全管理的八大目標之一?，F(xiàn)在是4頁\一共有68頁\編輯于星期六現(xiàn)在是5頁\一共有68頁\編輯于星期六壓瘡的流行病學

1、壓瘡的發(fā)生率依醫(yī)護人員、醫(yī)療條件、及病人群體情況而有所不同。2、國外護理認為。壓瘡絕大多數(shù)可以預防，但并非全部。有關(guān)人員統(tǒng)計：住院老年病人10%—25%；美國住院病人3%—6%；一般醫(yī)院2.5%—11.6%；急診護理機構(gòu)9.2%；昏迷、截癱病人24%—48%；脊髓損傷病人25%—85%；神經(jīng)科慢性病人30%—60%。現(xiàn)在是6頁\一共有68頁\編輯于星期六壓瘡的流行病學3、國內(nèi)護理質(zhì)量管理曾經(jīng)要求壓瘡的發(fā)生率為0。4、但各種期刊上刊登更多的是治療壓瘡的經(jīng)驗和方法，說明壓瘡發(fā)生并不少見?，F(xiàn)在是7頁\一共有68頁\編輯于星期六壓瘡的病理學

壓瘡的病理實質(zhì)是:受累部位皮膚軟組織的缺血缺氧性壞死.

一般認為≥毛細血管平均壓4.27kPa(32mmHg)的持續(xù)壓力,即能引起內(nèi)皮細胞損傷及血小板聚集.形成微血栓而影響組織血供，導致組織缺氧。

1982年Witkowski（維特克夫斯基）通過對壓瘡皮膚的多處活檢,描述了其病理變化過程,首先出現(xiàn)毛細血管及微靜脈擴張、水腫及吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮壞死脫落。

現(xiàn)在是8頁\一共有68頁\編輯于星期六5.3—8.0KPa人體小動脈端平均壓力4.3KPa6.7KPa10KPa現(xiàn)在是9頁\一共有68頁\編輯于星期六壓瘡的病理學1981年Daniel（丹尼爾）根據(jù)對豬的實驗發(fā)現(xiàn),最早的損害發(fā)生在附著于骨隆起部位的肌肉組織,隨著壓力的增加和/或時間的延長,由深而淺發(fā)展,如高壓短期(66.7kpa，4h）或低壓長期（13.3kpa，10h）的壓迫，雖然皮膚仍完整但深部肌肉損害已出現(xiàn)。高壓長期（106.8kpa，10h）或低壓超長期（26.7kpa，15h）的壓迫，損害從肌肉經(jīng)皮下脂肪至真皮發(fā)展，而淺層皮膚及毛發(fā)生長仍正?！，F(xiàn)在是10頁\一共有68頁\編輯于星期六薩提亞的冰山理論，實際上是一個隱喻，它指一個人的“自我”就像一座冰山一樣，我們能看到的只是表面很少的一部分——行為，而更大一部分的內(nèi)在世界卻藏在更深層次，不為人所見，恰如冰山。心理治療師需要做的工作往往是透過來訪者的表面行為，去探索來訪者的內(nèi)在冰山，從中尋找出解決之道——每個人都有自己的冰山，認識到自己的冰山，你的人生就會改變。薩提亞用了一個非常形象的比喻：這就像一座漂浮在水面上的巨大冰山，能夠被外界看到的行為表現(xiàn)或應(yīng)對方式，只是露在水面上很小的一部分，而暗涌在水面之下更大的山體，則是長期壓抑并被我們忽略的“內(nèi)在”。揭開冰山的秘密，我們會看到生命中的渴望、期待、觀點和感受，看到真正的自我?，F(xiàn)在是11頁\一共有68頁\編輯于星期六壓力（kPa/mmHg）持續(xù)時間組織損傷

9.33/701~2h局部缺血

9.33/70>2h不可逆損傷

32/240間歇性緩解輕微變化壓力＋持續(xù)時間－－－－壓瘡現(xiàn)在是12頁\一共有68頁\編輯于星期六壓瘡的危害1.增加病人痛苦，降低病人生活質(zhì)量；

2.增加經(jīng)濟負擔；影響病情，引起膿毒敗血癥，甚至危及生命;3.增加死亡率：發(fā)生壓瘡的老年人比無壓瘡的老年人，死亡率增加4倍，如壓瘡不愈合，死亡率增加6倍?，F(xiàn)在是13頁\一共有68頁\編輯于星期六傷口的分類根據(jù)受傷時間可分為急性傷口和慢性傷口(傷口愈合大于8周)；根據(jù)受傷累及皮膚深度可分為部分皮層損傷傷口和全層傷口；根據(jù)受傷的原因可分為機械性或創(chuàng)傷性傷口、熱損傷和化學性損傷傷口、潰瘍性傷口、放射性損傷傷口；根據(jù)顏色可分為紅色、黃色、黑色和混合傷口。現(xiàn)在是14頁\一共有68頁\編輯于星期六傷口護理的總原則傷口的良好修復有賴于合理的傷口處理，目的是盡可能在短時間內(nèi)閉合傷口，完成再上皮化。評價各種傷口處理方法的標準應(yīng)是愈合時間與愈合質(zhì)量的統(tǒng)一。1.清除刺激源：如熱燒傷、化學燒傷必需立即終止燒傷源，將傷口置于自來水下沖洗30min，去除附著于傷口和皮膚表面的刺激源。現(xiàn)在是15頁\一共有68頁\編輯于星期六傷口護理的總原則2.清除壞死組織：現(xiàn)代傷口護理的觀點認為：對壞死組織應(yīng)盡早清除。因為：A.壞死組織自溶后經(jīng)創(chuàng)面吸收可成為毒素，引起機體中毒；B.壞死組織富含蛋白質(zhì)等營養(yǎng)，是細菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，易感染；C.壞死組織附著于創(chuàng)面可成為不良刺激源，影響毛細血管重建與生長，阻止肉芽生長和上皮再生，因而阻礙傷口愈合?，F(xiàn)在是16頁\一共有68頁\編輯于星期六傷口護理的總原則3.預防和控制感染：包括清潔傷口（可用無菌生理鹽水清洗傷口，清洗范圍包括傷口周圍2.5cm。理想的沖洗壓力是用50ml空針抽取生理鹽水用19號針頭沖洗，減少局部細菌數(shù)量）；加強營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥；更換敷料時戴無菌手套，專物專用，預防交叉感染；每周做一次傷口培養(yǎng)，監(jiān)測感染情況等?，F(xiàn)在是17頁\一共有68頁\編輯于星期六傷口護理的總原則4.保護傷口及其周圍組織：使用減壓墊減除傷口及其周圍組織的壓力；保持傷口局部的密閉性，預防分泌物、排泄物污染；采取保護性體位或放置保護性支架等。

(有報導：使用圈形墊子會使中央的組織血流量減少，對防治壓瘡有害無益??)現(xiàn)在是18頁\一共有68頁\編輯于星期六傷口護理的總原則5.為傷口愈合提供一個濕潤環(huán)境：根據(jù)傷口的大小、深度、顏色及液量等情況，選擇恰當?shù)姆忾]敷料敷貼傷口，為傷口愈合提供一個低氧、濕潤的愈合環(huán)境?，F(xiàn)在是19頁\一共有68頁\編輯于星期六傷口護理的總原則6.控制流出的液體和氣體：對于滲液量較多（大于10ml/24h），特別是感染性滲液傷口，應(yīng)采用吸收滲液的敷料。如采用藻酸鹽敷料可吸收自身重量20倍的傷口滲液或采用德濕威敷料在吸除滲液的同時吸除創(chuàng)面細菌，對于洞穴性傷口可用封閉式負壓吸引技術(shù)吸除流出的液體和氣體，以免對傷口造成不良刺激和浸漬?，F(xiàn)在是20頁\一共有68頁\編輯于星期六傷口護理的總原則7.使病人感到舒適：不管采用何種方式，傷口護理都不應(yīng)給病人帶來或加重疼痛，應(yīng)采取減輕疼痛的方法，盡可能使病人感到舒適，這種舒適包括軀體上的和心理上的，因此傷口護理中應(yīng)重視做好身心整體護理?，F(xiàn)在是21頁\一共有68頁\編輯于星期六傷口護理干性壞疽水合變軟有腐肉的傷口清除腐肉，促進肉芽生長肉芽形成提供適宜環(huán)境--促進肉芽生長，滲液管理上皮生長提供濕性環(huán)境/保護新生組織現(xiàn)在是22頁\一共有68頁\編輯于星期六如何正確的選擇敷料？根據(jù)滲出量選擇敷料的吸收能力根據(jù)創(chuàng)面大小選擇敷料尺寸根據(jù)創(chuàng)面深度選擇輔助敷料種類根據(jù)局部創(chuàng)面決定是否減壓引流或加壓包扎根據(jù)創(chuàng)面位置選擇敷料的形狀、薄厚根據(jù)皮膚耐受性選擇敷料的粘性強度現(xiàn)在是23頁\一共有68頁\編輯于星期六傷口愈合五個階段

如何正確地選擇合適的敷料?

綠期（高風險部位皮膚，紅斑期褥瘡，慢性傷口周邊皮膚及創(chuàng)面愈合后）皮膚營養(yǎng)保護劑，超薄水膠體敷料改善皮膚微循環(huán)和營養(yǎng)，增強皮膚屏障和抵抗力，減輕壓力黑期（干性壞死期）

機械清創(chuàng)水凝膠加速壞死組織的分解與吸收黃期（炎癥反應(yīng)期）藻酸鹽類敷料脂質(zhì)水膠敷料加速壞死組織的分解與吸收，吸收滲液紅期（肉芽生長期）水膠體敷料脂質(zhì)水膠敷料

促進各種生長因子的釋放，刺激毛細血管的生成粉期（上皮形成期）超薄水膠體敷料脂質(zhì)水膠敷料上皮細胞在濕性環(huán)境里，移行的速度更快現(xiàn)在是24頁\一共有68頁\編輯于星期六常見的敷料（瑞典墨尼克）現(xiàn)在是25頁\一共有68頁\編輯于星期六常見的敷料（丹麥康樂保）現(xiàn)在是26頁\一共有68頁\編輯于星期六傷口濕潤環(huán)境愈合理論的提出

一、背景20世紀60年代前沿用了半個多世紀的傷口敷料其設(shè)計理念均是吸收滲液和創(chuàng)面隔離的作用。對敷料材質(zhì)的研究也主要是從生物惰性、無毒性和生物相容性等方面來考慮的。但這種傳統(tǒng)敷料的吸收性有限，容易造成傷口干燥的環(huán)境，使創(chuàng)面細胞脫水，導致結(jié)痂，痂的作用一方面起屏障保護，但另一方面是明顯阻礙傷口的上皮化形成，且易導致痂下積膿。

現(xiàn)在是27頁\一共有68頁\編輯于星期六傳統(tǒng)傷口干性愈合療法存在的缺陷1、創(chuàng)面局部脫水形成結(jié)痂，阻礙上皮細胞的爬行2、頻繁更換敷料使創(chuàng)面局部溫度下降→細胞分裂增殖速度減慢3、敷料與傷口新生肉芽組織粘連→更換敷料時再次性損傷4、創(chuàng)面與外界無阻隔性屏障，交叉感染的機會多5、易殘留碎屑6、傷口愈合時間長現(xiàn)在是28頁\一共有68頁\編輯于星期六傳統(tǒng)敷料的不足粘連傷口吸收能力有限頻繁更換增加工作降低創(chuàng)面溫度延長愈合時間現(xiàn)在是29頁\一共有68頁\編輯于星期六傷口濕潤環(huán)境愈合理論的誕生20世紀50年代以后的有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：傷口環(huán)境對傷口愈合起著至關(guān)重要的作用。其中有2個重要的發(fā)現(xiàn)：1、1958年，Odland（奧德蘭）首先發(fā)現(xiàn)水皰完整的傷口比水皰破潰的傷口愈合速度明顯加快?，F(xiàn)在是30頁\一共有68頁\編輯于星期六傷口濕潤環(huán)境愈合理論的誕生2、1962年，英國動物學家倫敦大學的Dr.George.Winter（喬治）在“幼豬皮膚的淺表性的上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中發(fā)現(xiàn)，用聚乙烯膜覆蓋豬的傷口，其上皮化率增快了1倍，他首次證實了與暴露于空氣中的干燥傷口相比，濕潤且具有通透性的傷口敷料應(yīng)用后所形成的濕潤環(huán)境中，表皮細胞能更好地繁衍、移生和爬行，從而加速了傷口愈合過程?，F(xiàn)在是31頁\一共有68頁\編輯于星期六濕潤傷口愈合理論Dr.GeorgeWinter動物生理學家研究始于1962年論文發(fā)表于1971年現(xiàn)在是32頁\一共有68頁\編輯于星期六Dr.GeorgeWinter“HealingofSkinWoundsandtheInfluenceofDressingsontheRepairProcess”治療皮膚傷口和敷料在修復過程的影響發(fā)表于

‘Nature’自然journal雜志1971現(xiàn)在是33頁\一共有68頁\編輯于星期六干燥與濕潤環(huán)境的對比濕潤的滲出物在濕性環(huán)境中,加快上皮細胞的移行在干性環(huán)境中,延遲上皮細胞的移行傳統(tǒng)敷料結(jié)痂干性滲出物干性的真皮封閉式敷料Winter1962現(xiàn)在是34頁\一共有68頁\編輯于星期六細胞只會游泳，不會飛現(xiàn)在是35頁\一共有68頁\編輯于星期六傷口濕潤環(huán)境愈合理論的誕生1963年，Hinman和Maibach報道了同樣的發(fā)現(xiàn)。1972年，Robee教授通過實驗再次證實了清潔無結(jié)痂的濕潤傷口其上皮細胞移行、增生的速度比結(jié)痂的傷口要快得多，因為上皮細胞無法移行于干燥結(jié)痂的細胞層，而需要花費時間向痂皮下的濕潤床移行，由此，濕性療法的觀點開始被臨床廣泛接受?，F(xiàn)在是36頁\一共有68頁\編輯于星期六傷口愈合發(fā)展的歷史濕性愈合理論：1962年倫敦大學的Winter博士首先用動物試驗（豬）證實，濕性環(huán)境的傷口愈合速度比干性愈合快一倍1963年Hinman進行人體研究，證實濕性愈合的科學性七十年代“濕性傷口愈合”觀念逐漸被廣泛接受現(xiàn)在是37頁\一共有68頁\編輯于星期六濕潤環(huán)境愈合理論的臨床應(yīng)用

20世紀90年代初，Turner（特納）報告持續(xù)的濕潤治療使病人傷口面積縮小明顯加快，大量肉芽組織形成并可見上皮快速再生。Knighton（奈頓）也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用封閉敷料密閉傷口后，傷口基底床保持濕潤狀態(tài)且形成低氧環(huán)境，在此綜合作用下刺激毛細血管生長和再生，成為肉芽生長的基礎(chǔ)。1992年，Wheeland的研究也表明濕潤環(huán)境下不結(jié)痂，而結(jié)痂會阻礙表皮細胞遷移，因為細胞的遷移主要從創(chuàng)緣開始，而結(jié)痂迫使表皮細胞的遷移繞經(jīng)痂皮下,從而延長了愈合時間。現(xiàn)在是38頁\一共有68頁\編輯于星期六濕潤環(huán)境愈合理論在我國應(yīng)用現(xiàn)狀濕潤環(huán)境愈合理論的臨床應(yīng)用在我國醫(yī)療界尚存爭議，有人認為封閉傷口會使傷口化膿，更易感染，因此堅持暴露療法和干燥療法。但也有人提出濕性療法較干燥療法能更快地促進傷口愈合。當前更多人采用折中的辦法：半暴露療法。當然，不同的傷口需要遵循不同的傷口處理原則，采取不同的處理方式。現(xiàn)在是39頁\一共有68頁\編輯于星期六濕性療法傷口濕潤環(huán)境愈合理論的提出為濕性療法提供了理論依據(jù)，臨床所運用的藥膏、藥液、各種自制或合成的封閉敷料其目的是營造一種濕潤的傷口環(huán)境，以促進傷口愈合。現(xiàn)在是40頁\一共有68頁\編輯于星期六濕性療法的發(fā)展交互式傷口濕性療法：在大量研究的基礎(chǔ)上，20世紀90年代初問世了一種新的傷口護理方法即交互式傷口濕潤療法，它包含了“持續(xù)自動清創(chuàng)”的概念，即在保持創(chuàng)面濕潤的前提下，著重強調(diào)交互式治療，這一交互作用模式有賴于敷料核心層（SAP即聚丙烯酸酯，具有吸收分泌物和清潔傷口的作用）對不同特性物質(zhì)的親和力，使蛋白質(zhì)類物質(zhì)如創(chuàng)面滲液、毒素、細菌和壞死組織與含鹽溶液如林格液在創(chuàng)面上進行置換，在清潔創(chuàng)面的同時釋放林格液沖洗傷口，這一循環(huán)往復的交換過程，使創(chuàng)面保持持久濕潤，籍此達到理想的清創(chuàng)效果。此外，與人體生理濃度相近的林格液含有鈉、鉀、鈣等離子，已證實對肉芽期和上皮形成期的細胞增生有促進作用?，F(xiàn)在是41頁\一共有68頁\編輯于星期六自溶清創(chuàng)的概念自溶清創(chuàng)：即用封閉敷料封閉傷口，截住傷口滲液，使壞死組織軟化，同時傷口滲液中釋放并激活多種酶以及酶的活化因子，特別是蛋白酶和尿激酶，這些酶能促進纖維蛋白和壞死組織溶解。滲液中含有吞噬細胞和中性粒細胞，其自身產(chǎn)生溶解素，能特別有效地溶解失活組織。溶解的壞死組織隨每次更換敷料時被清除出傷口，有效地發(fā)揮了清創(chuàng)作用?，F(xiàn)在是42頁\一共有68頁\編輯于星期六濕性療法的臨床運用1991年，Van（先鋒）報道使用水膠或聚氨酯類封閉傷口，起到了濕性治療的效果。1990年開始，南京軍總在治療以壓瘡為主的傷口中應(yīng)用自制封閉敷料，同樣也起到了濕性治療作用。很多醫(yī)院應(yīng)用交互式濕潤治療敷料現(xiàn)在是43頁\一共有68頁\編輯于星期六左脛前入院時創(chuàng)面25×13cm現(xiàn)在是44頁\一共有68頁\編輯于星期六左脛前清創(chuàng)換藥后10天創(chuàng)面18×13cm現(xiàn)在是45頁\一共有68頁\編輯于星期六左脛前2月后創(chuàng)面14×10cm現(xiàn)在是46頁\一共有68頁\編輯于星期六左脛前3月后創(chuàng)面2×1cm現(xiàn)在是47頁\一共有68頁\編輯于星期六左脛前愈合創(chuàng)面現(xiàn)在是48頁\一共有68頁\編輯于星期六尾骶部入院時創(chuàng)面24×18cm現(xiàn)在是49頁\一共有68頁\編輯于星期六尾骶部換藥1月后創(chuàng)面21×15cm現(xiàn)在是50頁\一共有68頁\編輯于星期六尾骶部換藥3月后創(chuàng)面16×10cm

現(xiàn)在是51頁\一共有68頁\編輯于星期六尾骶部換藥5月后創(chuàng)面6×5cm現(xiàn)在是52頁\一共有68頁\編輯于星期六尾骶部換藥7月后創(chuàng)面現(xiàn)在是53頁\一共有68頁\編輯于星期六尾骶部愈合創(chuàng)面現(xiàn)在是54頁\一共有68頁\編輯于星期六第一塊先進敷料的誕生

1974年Dr.Winter濕潤傷口愈合理論Smith&Nephew聚氨酯薄膜技術(shù)現(xiàn)在是55頁\一共有68頁\編輯于星期六濕潤傷口敷料–標準