醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請表

表1批準(zhǔn)文號字（）第號醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書申請單位（章）（章）（章）法定代表人主要負(fù)責(zé)人登記號申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制-1-填表說明6222233333334555556777點(diǎn)-2-777777778-3-表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況開業(yè)日期年月登記號醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它隸屬關(guān)系⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)盟屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣旗屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn)屬⑻村屬⑼其它郵政編碼出生年月職務(wù)22資金總計(jì)服務(wù)方式床位數(shù)□□-4-表3醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報核準(zhǔn)表配備醫(yī)師配備護(hù)士備注代碼核查情況□02□05-01□05-02□05-03□05-04□05-05□05-06□06-5-配備醫(yī)師配備護(hù)士備注代碼核查情況□09-01□09-02□09-03□09-04□09-05□10-6-配備醫(yī)師配備護(hù)士備注代碼核查情況□16-01□16-02□16-03□16-04□16-05□16-06動物原性傳染病專業(yè)-7-配備醫(yī)師配備護(hù)士備注代碼核查情況□18X□32-01□32-02□32-03□32-04□32-05□32-06□32-07□32-08-8-配備醫(yī)師配備護(hù)士備注代碼核查情況-9-表4醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療技術(shù)申報核準(zhǔn)表準(zhǔn)入文件145-10-表5人員情況護(hù)理員助理研究員實(shí)習(xí)研究員其他人員:村衛(wèi)生員:-11-表6⑴伽瑪?shù)洞笮蛢x器設(shè)備⑵MRI）⑶全身CT⑷頭部CT注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。-12-表7上一年度業(yè)務(wù)工作概況出院人數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)服務(wù)量貸款其它（萬元）門診收入分類（萬元）住院藥品費(fèi)藥品費(fèi)收入分類（萬元）大型其儀器它（萬元）開戶銀行帳號計(jì)算機(jī)應(yīng)用-13-表8提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗(yàn)人員意見（含醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表核準(zhǔn)表和診療技術(shù)申報核準(zhǔn)表）6．醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，財(cái)務(wù)、門診、診斷專用章及其它有關(guān)對外用章印模印樣。910．醫(yī)療用房建筑面積平面圖日日簽字：年月日-14-表9校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)____________年度校驗(yàn)?zāi)曛鞴茴I(lǐng)導(dǎo)意見：-15-表10核準(zhǔn)校驗(yàn)事執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：地址：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）服務(wù)對象：22核準(zhǔn)藥品種類：-16-