老人安全用藥與護(hù)理

老人安全用藥與護(hù)理第1頁(yè)/共60頁(yè)第七章老年人的安全用藥與護(hù)理

第2頁(yè)/共60頁(yè)學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)：1.掌握老年人的用藥原則。2.熟練掌握老年人處方藥安全用藥指導(dǎo)及非處方藥的用藥指導(dǎo)。3.熟悉老年人常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)。4.了解老年人藥物代謝、藥效學(xué)特點(diǎn)。能力目標(biāo)：學(xué)會(huì)老年人用藥評(píng)估、選擇合理的用藥途徑、非處方藥的家庭保管。素質(zhì)目標(biāo)：具有指導(dǎo)老年人安全用藥的能力。教學(xué)目標(biāo)第3頁(yè)/共60頁(yè)教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)：1.年人處方藥安全用藥指導(dǎo)及非處方藥的用藥指導(dǎo)；2.老年人用藥評(píng)估、選擇合理的用藥途徑、非處方藥的家庭保管。

難點(diǎn)：老年人用藥評(píng)估、選擇合理的用藥途徑、非處方藥的家庭保管。教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)第4頁(yè)/共60頁(yè)為什么要學(xué)習(xí)安全用藥?

2004年我國(guó)“百姓安全用藥”調(diào)查顯示，全國(guó)每年5000多萬(wàn)住院病人中，至少有250萬(wàn)人與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，而引起死亡的達(dá)19萬(wàn)人之多，平均每天死亡約520人。第5頁(yè)/共60頁(yè)為什么要學(xué)習(xí)老年人用藥?老人用藥復(fù)雜!多種藥物并用。老人用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)率高!>65歲老人有10%--20%出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)>80歲老人有25%出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)第6頁(yè)/共60頁(yè)4.老年人各臟器的組織結(jié)構(gòu)和生理功能逐漸出現(xiàn)退行性改變5.有效藥物濃度的起效時(shí)間、峰值、維持時(shí)間變化影響了選擇的藥物、劑量、用藥的頻率和療效安全、有效的藥物治療是臨床老年病學(xué)的最大挑戰(zhàn)之一。為什么要學(xué)習(xí)老年人用藥?第7頁(yè)/共60頁(yè)第一節(jié)概述第8頁(yè)/共60頁(yè)一、老年人藥物代謝的特點(diǎn)藥物體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程降低藥物主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收減少生物轉(zhuǎn)化、排泄能力降低半衰期延長(zhǎng)，游離血藥濃度增高第9頁(yè)/共60頁(yè)（一）藥物的吸收藥物的吸收（absorption）是指藥物從給藥部位轉(zhuǎn)運(yùn)至血液的過(guò)程。給藥途徑:口服、靜脈注射、肌肉注射、皮下注射。藥物還可舌下含化、直腸灌注、滴眼、鼻腔噴霧、口腔噴霧，也可皮膚局部或全身用藥。第10頁(yè)/共60頁(yè)（一）藥物的吸收藥物吸收的速度：靜脈>呼吸道吸入>肌肉>皮下>腸粘膜>皮膚。第11頁(yè)/共60頁(yè)影響老年人胃腸道藥物吸收的因素胃液pH升高：酸性藥物吸收良好，堿性藥物吸收減少，如藥物阿司匹林。胃排空速度減慢：影響藥物到達(dá)小腸的時(shí)間，有效血藥濃度到達(dá)的時(shí)間推遲。腸蠕動(dòng)減慢：藥物吸收增加胃腸道和肝血流減少：藥物吸收減慢，分解減少膽汁和消化酶分泌減少也影響到藥物的吸收第12頁(yè)/共60頁(yè)（二）藥物的分布藥物的分布（distribution）是指藥物吸收進(jìn)入體循環(huán)后向各組織器官及體液轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程。第13頁(yè)/共60頁(yè)影響老年人藥物分布的主要因素機(jī)體組成成分改變老年人細(xì)胞內(nèi)液減少水溶性較強(qiáng)的藥物分布容積減小脂肪組織增加脂溶性藥物較大的藥物，因組織中分布容積增大血漿蛋白減少結(jié)合率高的藥物的游離型藥物濃度增加如磺胺嘧啶、苯妥英鈉、地高辛、華法林等結(jié)合型藥物聯(lián)合使用時(shí)，有競(jìng)爭(zhēng)性置換作用，可改變其他游離型藥物的作用強(qiáng)度和作用持續(xù)時(shí)間第14頁(yè)/共60頁(yè)（三）藥物代謝藥物的代謝（metabolism）是指藥物在體內(nèi)發(fā)生化學(xué)變化，又稱(chēng)生物轉(zhuǎn)化。第15頁(yè)/共60頁(yè)老年人變化肝血流量減少肝藥酶活性下降功能性肝細(xì)胞減少結(jié)果經(jīng)肝臟代謝滅活的藥物的代謝能力下降如氯霉素、利多卡因、普萘洛爾等（三）藥物代謝第16頁(yè)/共60頁(yè)肝臟重量減輕，肝細(xì)胞功能減弱，對(duì)藥物代謝減慢，容易產(chǎn)生藥物蓄積中毒。毒副作用大的藥物尤其要調(diào)整劑量和間隔時(shí)間（三）藥物代謝第17頁(yè)/共60頁(yè)老年人口服某些藥物(如拉貝洛爾,普萘洛爾,維拉帕米),出現(xiàn)血清藥物濃度增高,生物利用度提高,開(kāi)始應(yīng)用的劑量應(yīng)當(dāng)減少約30%。其他經(jīng)肝臟代謝的藥物(如米帕明,阿米替林,嗎啡,哌替啶)首過(guò)代謝并不降低。（三）藥物代謝第18頁(yè)/共60頁(yè)多步進(jìn)行代謝的藥物如地西泮，阿米替林和氯氮，它們的肝臟清除率在老年人延長(zhǎng)得更多。用藥間隔時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)。（三）藥物代謝第19頁(yè)/共60頁(yè)藥物排泄途徑：腎、呼吸道、皮膚汗腺、乳汁排泄。老人腎體積減小，功能減退，腎血流減少至50%，藥物排泄速度慢，易產(chǎn)生藥物蓄積性中毒。（四）藥物的排泄第20頁(yè)/共60頁(yè)老年人的腎臟變化腎實(shí)質(zhì)和血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管分泌重吸收能力降低

腎功能減退結(jié)果排泄藥物減少藥物消除延緩半衰期延長(zhǎng)（四）藥物的排泄第21頁(yè)/共60頁(yè)總之，老年人用藥劑量應(yīng)減少，給藥間隔應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，特別是地高辛、氨基苷類(lèi)抗生素尤需引起注意。老年人如有失水、低血壓、心力衰竭或其他病變時(shí)，可進(jìn)一步損害腎功能，故用藥更應(yīng)小心，最好能監(jiān)測(cè)血藥濃度。（四）藥物的排泄第22頁(yè)/共60頁(yè)二、老年人藥效學(xué)特點(diǎn)定義：主要研究藥物的效應(yīng)、作用機(jī)制，以及劑量與效應(yīng)之間的規(guī)律。影響因素：個(gè)體病原體環(huán)境條件聯(lián)合用藥等第23頁(yè)/共60頁(yè)二、老年人藥效學(xué)特點(diǎn)老年人改變?cè)蚝吞攸c(diǎn)靶組織/器官功能受體數(shù)目和功能酶活性的改變對(duì)藥物的敏感性改變、耐受性降低第24頁(yè)/共60頁(yè)（一）藥物敏感性改變1.對(duì)中樞神經(jīng)抑制藥和鎮(zhèn)痛藥敏感性增高2.對(duì)心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)的改變3.其他：對(duì)胰島素和口服降糖藥的敏感性增高對(duì)抗凝血藥的敏感性增高對(duì)β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）的敏感性降低第25頁(yè)/共60頁(yè)（二）藥物耐受性降低使用糖皮質(zhì)類(lèi)激素時(shí)，較年輕人更易出現(xiàn)消化性潰瘍、出血和骨質(zhì)疏松癥等使用非甾體抗炎藥時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率可高于60%。第26頁(yè)/共60頁(yè)三、老年人常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)（AdverseDrugReactions，ADR）是指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能時(shí)出現(xiàn)有害的或與用藥目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)。第27頁(yè)/共60頁(yè)藥物不良反應(yīng)分類(lèi)

A型即劑量相關(guān)的不良反應(yīng)藥物副作用毒性反應(yīng)過(guò)度效應(yīng)撤藥反應(yīng)繼發(fā)反應(yīng)等B型即劑量不相關(guān)的不良反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)等第28頁(yè)/共60頁(yè)老年人常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)精神癥狀體位性低血壓血管擴(kuò)張藥、降壓藥、利尿劑和三環(huán)抗抑郁藥耳毒性尿潴留三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、抗帕金森病藥等藥物中毒第29頁(yè)/共60頁(yè)第30頁(yè)/共60頁(yè)老年人藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)1.發(fā)生率高比成年人高3倍以上，老年女性（29.96%）高于男性（18.91%）原因肝腎功能下降、患多種疾病、用藥種類(lèi)多服藥依從性差2.程度重，死亡率高3.表現(xiàn)特殊不易與原發(fā)病鑒別藥物矛盾反應(yīng)多見(jiàn)第31頁(yè)/共60頁(yè)第二節(jié)老年人用藥的護(hù)理合理用藥“患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個(gè)體需要的藥品以及正確的用藥方法（劑量、給藥間隔時(shí)間和療程），這些藥物必須質(zhì)量可靠，可獲得，而且可負(fù)擔(dān)，對(duì)病人和社會(huì)的費(fèi)用最低”

三要素安全有效經(jīng)濟(jì)總原則：受益原則第32頁(yè)/共60頁(yè)一、老年人的用藥原則（一）做到六先六后，針對(duì)疾病選擇用藥先明確診斷，后對(duì)癥用藥先非藥物療法，后藥物療法先老藥，后新藥先外用藥，后內(nèi)服藥先內(nèi)服藥，后注射藥先中藥，后西藥第33頁(yè)/共60頁(yè)（二）藥物合理聯(lián)用，種類(lèi)宜少勿多：不超過(guò)5種

老年人同時(shí)用藥不能超過(guò)5種。據(jù)統(tǒng)計(jì)，同時(shí)使用5種藥物以下的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為4%，6～10種為10%，11～15種為25%，16～20種為54%。要明確治療目標(biāo)，抓住主要矛盾、選擇主要藥物治療。凡是療效不確切、耐受性差、未按醫(yī)囑服用的藥物都可考慮停止使用，以減少用藥數(shù)目。如果病情危重需要使用多種藥物時(shí)，在病情穩(wěn)定后仍應(yīng)遵守5種藥物原則。第34頁(yè)/共60頁(yè)（三）適當(dāng)?shù)乃幬飫┝?/p>

老年人除維生素、微量元素和消化酶類(lèi)等藥物可以用成年人劑量外，其他所有藥物都應(yīng)低于成年人劑量。中國(guó)藥典規(guī)定為成年人量的3/4。還應(yīng)根據(jù)老年患者的年齡和健康狀態(tài)、體重、肝腎功能、臨床情況、治療指數(shù)、蛋白結(jié)合率等情況具體分析，能用較小劑量達(dá)到治療目的的，就沒(méi)有必要使用大劑量。第35頁(yè)/共60頁(yè)應(yīng)注意的是：

并非保持始終如一的小劑量，可以是開(kāi)始時(shí)小劑量，也可以是維持治療的小劑量，這主要與藥物類(lèi)型有關(guān)。對(duì)于需要使用首次負(fù)荷量的藥物(利多卡因、乙胺碘呋酮、部分抗生素等)，為了確保迅速起效，老年人首次可用成年人劑量的下限。小劑量原則主要體現(xiàn)在維持量上。而對(duì)于其他大多數(shù)藥物來(lái)說(shuō)，小劑量原則主要體現(xiàn)在開(kāi)始用藥階段，即開(kāi)始用藥就從小劑量(成年人劑量的1/4～1/3)開(kāi)始，緩慢增量。以獲得更大療效和更小副作用為準(zhǔn)則，探索每位老年患者的最佳劑量。

第36頁(yè)/共60頁(yè)（四）藥物治療要適度（五）方案力求個(gè)體化（六）選擇合適的藥物劑型（七）合理使用維生素（八）合理選擇保健品第37頁(yè)/共60頁(yè)二、老年人用藥評(píng)估（一）評(píng)估老年人服藥的能力（二）評(píng)估老年人的用藥史（三）評(píng)估各系統(tǒng)老化程度及各臟器功能（四）評(píng)估老年人的飲食習(xí)慣（五）評(píng)估老年人的用藥支付方法（六）評(píng)估老年人對(duì)藥物的心理反應(yīng)第38頁(yè)/共60頁(yè)三、老年人的給藥途徑（一）口服給藥（二）注射給藥（三）舌下給藥（四）直腸給藥（五）經(jīng)皮給藥（六）霧化吸入第39頁(yè)/共60頁(yè)（一）口服給藥--服藥時(shí)間指導(dǎo)需空腹、飯時(shí)、飯前、飯后、睡前服用的藥物需按要求服用。胃腸解痙藥如阿托品等需飯前服；消化藥鹽酸、胃蛋白酶等需飯時(shí)服用；阿卡波糖飯時(shí)服，能降低餐后血糖升高；硝酸甘油片，心絞痛發(fā)作頻繁的病人，大便前吞服，可預(yù)防發(fā)作；對(duì)胃有刺激性藥物需飯后服；催眠藥如巴比妥類(lèi)需睡前服。第40頁(yè)/共60頁(yè)用藥的姿勢(shì)以站立最佳，坐直身體也行，臥著時(shí)盡可能抬高頭部，吞下藥后約1分鐘再躺下。（一）口服給藥--服藥體位第41頁(yè)/共60頁(yè)維生素B12不宜與制酸劑如氫氧化鋁、胃舒平等同服，若需要可間隔4-5h紅霉素與普魯苯辛不可同用，若需要可在服紅霉素2h后再服普魯苯辛；鏈霉素與慶大霉素等氨基甙類(lèi)避免任何兩種合用，并提示病人用藥期間注意聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。（一）口服給藥—用藥配伍第42頁(yè)/共60頁(yè)應(yīng)了解為正常的藥物的顏色，不必疑慮，應(yīng)正常堅(jiān)持服藥如服用維生素B2使尿呈黃綠色利福平服后尿、唾液、汗液等排泄物呈桔紅色鉍鹽可使糞便呈黑色等（一）口服給藥—特殊用藥反應(yīng)第43頁(yè)/共60頁(yè)1．避免在癱瘓肢體注射，避免在血液透析造瘺血管靜脈注射。

2．避免擅自調(diào)節(jié)輸液速度。

3．嚴(yán)密觀(guān)察輸液局部有無(wú)滲漏壞死。（二）注射用藥指導(dǎo)第44頁(yè)/共60頁(yè)四、老年人安全用藥的指導(dǎo)（一）采用老年人接受的方式，告知用藥注意事項(xiàng)。（二）規(guī)定適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間和間隔時(shí)間。（三）注意藥物的服用方法。（四）指導(dǎo)老年人藥物位置的擺放。（五）特殊老年人藥物的管理。（六）老年人用藥過(guò)程中存在的問(wèn)題第45頁(yè)/共60頁(yè)（六）老年人用藥過(guò)程中存在的問(wèn)題藥物中毒（1）生理因素（2）病理因素疾病降低了臟器功能老人感覺(jué)減退，癥狀不典型，影響疾病判斷及用藥和修改（3）藥物因素:聯(lián)合用藥第46頁(yè)/共60頁(yè)服藥依從性差1．用藥知識(shí)缺乏2．對(duì)于治療用藥存有誤區(qū)3．認(rèn)知能力和理解能力下降4．記憶力減退：錯(cuò)用、漏用、重復(fù)用藥。5．心理因素：亂補(bǔ)，亂停6．經(jīng)濟(jì)和家庭因素：小病不就醫(yī)，大病亂投醫(yī)（六）老年人用藥過(guò)程中存在的問(wèn)題第47頁(yè)/共60頁(yè)對(duì)于治療用藥存有誤區(qū)（1）藥越補(bǔ)越好，藥越新越好，藥越貴越好（2）漏服后下次加倍補(bǔ)回來(lái)。

（3）癥狀控制不佳隨意加藥、換藥。

（4）癥狀緩解即停藥。

（5）人家吃得好的藥自己就跟。

（6）看廣告買(mǎi)藥。（六）老年人用藥過(guò)程中存在的問(wèn)題第48頁(yè)/共60頁(yè)第三節(jié)老年人家庭用藥的指導(dǎo)非處方藥的用藥指導(dǎo)非處方藥的家庭保管第49頁(yè)/共60頁(yè)選擇非處方藥的一般原則1.正確選擇藥品2.指導(dǎo)老年人查看外包裝3.幫助老年人閱讀說(shuō)明書(shū)4.按說(shuō)明書(shū)用5.在按說(shuō)明書(shū)用藥時(shí)，要區(qū)分“慎用”、“忌用”、“禁用”6.觀(guān)察療效7.注意不良反應(yīng)第50頁(yè)/共60頁(yè)老年人家庭用藥的注意事項(xiàng)有過(guò)敏體質(zhì)的人，對(duì)抗生素、磺胺類(lèi)、鎮(zhèn)靜催眠藥、解熱止痛藥等，要特別謹(jǐn)慎。有呼吸衰竭者，在用止咳化痰藥的同時(shí)，不能再服催眠藥有慢性胃炎或胃、十二指腸潰瘍者，要避免用阿司匹林或消炎痛等藥物第51頁(yè)/共60頁(yè)4.高血壓、冠心病患者，若發(fā)生頭痛、頭暈等癥，首先應(yīng)測(cè)量血壓，而不要盲目地自行服藥，或加大劑量5.心律失常者的病情錯(cuò)綜復(fù)雜，需經(jīng)醫(yī)師確診后指導(dǎo)用藥。絕不能根據(jù)藥品的廣告或說(shuō)明書(shū)自行選用。

老年人家庭用藥的注意事項(xiàng)第52頁(yè)/共60頁(yè)6.用藥過(guò)程中，切忌癥狀好轉(zhuǎn)則停藥，時(shí)斷時(shí)續(xù)；一聽(tīng)別人介紹則換藥，更換過(guò)頻；自覺(jué)癥狀突出則擅自加藥，堆積療法；