神內(nèi)護理查房

神內(nèi)護理查房第1頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六

疾病相關(guān)知識

4護理評估2

護理問題及措施311病史簡介

主要內(nèi)容第2頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六病史簡介基本資料:

患者：鄭家青，男，48歲，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓Ⅲ期、肺部感染病史匯報：

患者系突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，停車后歪倒在路邊，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無意識障礙、肢體抽搐、咳嗽咳痰；急診送入合肥市二院，頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml；肺CT示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液，給予對癥治療后于5.12日16時轉(zhuǎn)入我科既往史：高血壓病史10年，平時口服尼群地平，服藥不正規(guī)，未定期監(jiān)測血壓，血壓控制不理想第3頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六病史簡介入院體檢：T37℃,P85次/分，R20次/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查體不配合，雙瞳等大等圓，直徑3毫米，對光反應(yīng)靈敏，伸舌不配合，頸亢，雙肺呼吸音粗，右上肢肌力0級，右下肢肌力Ⅱ級，病理征陽性，左側(cè)肢體肌力基本正常第4頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六病史簡介輔助檢查5月12日：血常規(guī)：WBC14.73×109/L↑，NEU%88%,中性粒細胞絕對值13×109/L↑5月19日生化:ALT280IU/L,總膽紅素51umol/L，直接膽紅素17.3umol/L，間接膽紅素33.7umol/L，尿酸535umol/L，二氧化碳31mmol/L，血鉀3.0mmol/L，血糖6.3mmol/L血常規(guī)：WBC11.03×109/L↑，中性粒細胞絕對值7.87×109/L↑第5頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六病史簡介輔助檢查5月12日頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml；肺CT示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液第6頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六病史簡介

治療用藥主要作用藥物名稱降顱壓甘露醇、甘油果糖減輕腦水腫特蘇尼、麥通納抗感染頭孢唑肟保護胃粘膜泮托拉唑靜脈營養(yǎng)氨基酸、璽肽補充電解質(zhì)維生素C、氯化鉀降血壓施慧達保護肝臟阿拓莫蘭、護肝片第7頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六護理評估第8頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六護理評估第9頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六護理評估評估項目生活自理能力跌倒墜床風險Braden管道滑脫風險入院0分70分15分6分目前0分40分16分4分第10頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六目前情況患者現(xiàn)入院第10天，于5.18日遷至普通病房，神志清楚，存在運動性失語，雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反應(yīng)靈敏，伸舌居中，頸軟，右上肢肌力0級，右下肢肌力II級，病理征陽性，左側(cè)肌力基本正常，無明顯發(fā)熱、咳嗽咳痰等不適，小便潴留，持續(xù)留置尿管中，囑其鍛煉排尿功能。第11頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六護理問題及護理措施P1：生活自理能力喪失--與偏癱、醫(yī)源性限制有關(guān)護理目標：患者住院期間生活護理能夠滿足口腔護理BID；床上擦浴QD，濕掃床BID；修剪指趾甲BIW；病情平穩(wěn)時，床上洗頭QW；了解病人所需，隨時予以滿足。護理評價：患者在院期間生活護理得到滿足第12頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六護理問題及護理措施P2：皮膚完整性受損的危險—與不能自行翻身有關(guān)護理目標：患者皮膚完整無破損建立翻身卡，Q2H翻身并記錄；加用氣墊床，保持床單位平整；禁用熱水袋；大小便后及時清洗，保持清潔干燥；必要時應(yīng)用保護劑、保護膜；增加營養(yǎng)攝入。護理評價：患者住院期間皮膚完整第13頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六護理問題及護理措施P3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量—與進食少、機體代謝率增加有關(guān)護理目標：患者各種營養(yǎng)生化指標改善鼓勵選擇高蛋白、高維生素類食物；喂飯時適當搖高床頭，避免嗆咳；靜脈高營養(yǎng)；遵醫(yī)囑對癥對因治療。護理評價：患者低血鉀已糾正。第14頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六護理問題及護理措施P4：肢體活動障礙—與偏癱有關(guān)。護理目標：正確擺放癱瘓肢體，保持軀體平衡，軀體活動能力增強。保持良好肢體位置，做好早期康復(fù)護理；評估患者肌力恢復(fù)情況，根據(jù)病情在床上被動運動，強度適中，循序漸進；評估患者肌張力情況實施按摩措施，按摩手法要輕，以降低神經(jīng)肌肉興奮性。護理評價：患者住院期間癱瘓肢體能夠得到正確擺放，右下肢活動能力較入院時增強。第15頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六護理問題及護理措施P5：語言溝通障礙—與失語有關(guān)。護理目標：能用簡單的文字或其他有效方式表達自己的需求向病人解釋不能說話的原因；利用卡片、手勢、紙筆，提供簡單適當?shù)慕涣鞣绞剑还膭畈∪伺c他人簡短的交談；病情允許，可按語言訓練計劃進行訓練。護理評價：能與患者進行基本的溝通第16頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六護理問題及護理措施P6：墜床的危險—與肢體偏癱有關(guān)護理目標：患者住院期間無墜床發(fā)生使用雙側(cè)床檔；動態(tài)評估患者墜床風險評分；患者出現(xiàn)煩躁等不合作狀態(tài)時酌情使用約束帶。護理評價：住院期間未發(fā)生墜床。第17頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六護理問題及護理措施P7.肢體廢用綜合征—與肢體偏癱、長期臥床有關(guān)向患者及家屬解釋功能鍛煉的重要性；提供合適的鞋子，防止足下垂；每日定期進行肢體功能鍛煉；更換體位后給患者取肢體良肢位擺放。護理評價：患者目前無廢用綜合征發(fā)生。第18頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六潛在并發(fā)癥及護理措施1.潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓增高有關(guān)絕對臥床休息4-6周，床頭抬高15-300；15-30分鐘觀察一次P、R、BP，嚴密觀察神志瞳孔變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)師，保持靜脈通道；遵醫(yī)囑準確應(yīng)用降顱內(nèi)壓藥物，控制液體入量，不宜過快；囑病人排大便時勿強行用力。護理評價：患者生命體征正常，未發(fā)生腦疝第19頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六潛在并發(fā)癥及護理措施2.潛在并發(fā)癥：消化道出血—與腦出血致應(yīng)激性潰瘍有關(guān)及時觀察嘔吐物及大便的形狀、顏色、量，鼻飼前回抽胃液，如有呃逆、腹脹、胃液呈咖啡色或黑便，通知醫(yī)生并留嘔吐物及大便及時送檢；每30-60分鐘監(jiān)測血壓、脈搏和四肢末梢情況；溫涼流質(zhì)，避免辛辣刺激性食物；如發(fā)現(xiàn)消化道出血，應(yīng)立即禁食水，遵醫(yī)囑及時準確使用止血劑；準確記錄出入量。護理評價：患者未發(fā)生消化道出血。第20頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六潛在并發(fā)癥及護理措施3.泌尿系感染的危險—與患者抵抗力下降有關(guān)妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防止扭曲受