易坦靜參賽作品(修改后2)2

氨溴特羅佐治喘息性支氣管肺炎的臨床心得

安徽省第二人民醫(yī)院兒科教研室

2014-05-23現(xiàn)在是1頁\一共有30頁\編輯于星期六兒童肺炎的概述肺炎是兒童，特別是嬰幼兒常見，且有潛在致命危險(xiǎn)的呼吸道疾??！WHO報(bào)道，全球每年約有400～500萬五歲以下兒童死于肺炎；近30年來，肺炎一直是我國(guó)五歲以下兒童死亡的第1位原因。是我國(guó)衛(wèi)生部重點(diǎn)防治的“四病”之一。支氣管肺炎最為常見，以發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促或呼吸困難，及肺部啰音為主要表現(xiàn)?，F(xiàn)在是2頁\一共有30頁\編輯于星期六兒童肺炎的分類

兒童肺炎的分類：由于不能兼顧病理、病因、臨床的特點(diǎn)，小兒肺炎的分類，至今尚無一種理想的分類方法。

現(xiàn)在是3頁\一共有30頁\編輯于星期六兒童肺炎的分類

?我國(guó)目前的通用分類是：按病理、病因、病程、病情、臨床表現(xiàn)及發(fā)生肺炎的地區(qū)等進(jìn)行分類；?ICD-10的分類，國(guó)際現(xiàn)行權(quán)威疾病分類標(biāo)準(zhǔn)：如J18.001喘息性支氣管肺炎；J18.002毛細(xì)管支氣管性肺炎；J18.003支氣管肺炎(小葉性肺炎)；J18.004哮喘性支氣管肺炎;J18.005新生兒支氣管肺炎；J18.006嬰兒喘息性支氣管肺炎；J18.007嬰兒支氣管肺炎；J18.008嬰兒支氣管肺炎(小葉性肺炎)...?衛(wèi)生部2012年試行的《疾病分類與代碼》即(GB/T14396-2001)的分類：等同于ICD-10現(xiàn)在是4頁\一共有30頁\編輯于星期六兒童肺炎的分類肺炎分類原則：臨床上如果病因明確，則按病因分類，有助于指導(dǎo)治療，否則按病理或其他方法分類[1]。[1].諸福棠實(shí)用兒科學(xué)(第7版)現(xiàn)在是5頁\一共有30頁\編輯于星期六兒童肺炎的治療原則《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(第7版)：從整體出發(fā)，加強(qiáng)護(hù)理，保證休息、營(yíng)養(yǎng)及液體入量，積極控制感染，防治并發(fā)癥；及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療，包括鎮(zhèn)靜、止咳平喘、強(qiáng)心、輸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂等?！秲和鐓^(qū)獲得性肺炎管理指南》(2013修訂)：輕度CAP在門診或家中治療，定期隨訪；重度CAP住院治療：對(duì)癥支持治療，糖皮質(zhì)激素治療，抗病原微生物治療，并發(fā)癥的治療；兒童軟式支氣管鏡術(shù)等?，F(xiàn)在是6頁\一共有30頁\編輯于星期六示例病例の病歷安徽桐城市城關(guān)的男性嬰兒，8月齡，于2014年3月11日18時(shí)許入住我科?，F(xiàn)在是7頁\一共有30頁\編輯于星期六示例病例の病史特點(diǎn)-1?1.8月齡男孩，系“反復(fù)咳喘、喉中痰鳴1月余”入院；?2.患兒病前有明確受涼病史，先打噴嚏、流涕、氣喘，2-3天后喘息加重，且開始陣發(fā)性咳嗽、喉中痰鳴，以晨起、夜間明顯；?3.此1月間，患兒先后在當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院、省級(jí)兒童醫(yī)院多次住院，予"靜滴頭孢、單磷酸阿糖腺苷、炎琥寧、米樂松及布地奈德+異丙托溴銨霧化"等治療，咳喘一度好轉(zhuǎn)，但短期內(nèi)即反復(fù)；?4.病程中患兒間歇發(fā)熱數(shù)次，體溫波動(dòng)在37.7-38.5℃，無嘔吐、腹瀉，無昏迷、抽搐，飲食差，無明顯消瘦，二便尚正常?5.混合喂養(yǎng)，母乳為主，否認(rèn)異物吸入史，否認(rèn)有過敏史，否認(rèn)家族遺傳病史；現(xiàn)在是8頁\一共有30頁\編輯于星期六示例病例の病史特點(diǎn)-2?6.查體：T:37.4℃，HR:132次/分，R:56次/分，W:12.2kg；營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育可，神清，煩躁，易激惹，口唇稍紺，舌面、口腔頰黏膜可見少許白色凝乳狀物附著，不易拭去，呼吸促，三凹征陽性，雙肺滿布喘鳴音及中小水泡音，心、腹未見明顯異常，脊柱四肢正常，NS：陰性(檢查欠合作)。現(xiàn)在是9頁\一共有30頁\編輯于星期六示例病例の病史特點(diǎn)-3?實(shí)驗(yàn)室檢查：2014-02-25肺部CT(外院):兩肺廣泛炎癥現(xiàn)在是10頁\一共有30頁\編輯于星期六示例病例の外院肺部CT現(xiàn)在是11頁\一共有30頁\編輯于星期六示例病例の外院肺部CT現(xiàn)在是12頁\一共有30頁\編輯于星期六示例病例の入院檢查單現(xiàn)在是13頁\一共有30頁\編輯于星期六示例病例の

檢查單現(xiàn)在是14頁\一共有30頁\編輯于星期六病例の臨床診斷?該患兒的診斷：1.喘息性支氣管肺炎2.鵝口瘡3.肝功能損害現(xiàn)在是15頁\一共有30頁\編輯于星期六示例病例の評(píng)估與治療1.評(píng)估患兒病情，為肺炎高危兒，積極治療預(yù)后尚可；2.積極完善相關(guān)檢查：如血尿便常規(guī)、兒科生化全套、支原體及衣原體抗體、TORCH、肺部CT、咽拭子、血培養(yǎng)等；3.予紅霉素聯(lián)合頭孢曲松抗感染、利巴韋林抗病毒、氨溴特羅口服及霧化、保肝降酶等；4.予2%碳酸氫鈉溶液口腔護(hù)理；現(xiàn)在是16頁\一共有30頁\編輯于星期六示例病例の

醫(yī)囑單紅霉素靜滴12天；頭孢曲松鈉、利巴韋林靜滴7天；布地奈德+異丙托溴銨霧化，BID×10天；氨溴特羅5ml口服BID×14天；還原性谷胱甘肽0.4靜滴×7天等現(xiàn)在是17頁\一共有30頁\編輯于星期六示例病例の治療10天后檢查單2014-03-21日復(fù)查肺部CT；次日復(fù)查血常規(guī)、兒科生化全套；此為檢查結(jié)果的電腦截圖?，F(xiàn)在是18頁\一共有30頁\編輯于星期六示例病例の治療后肺部CT現(xiàn)在是19頁\一共有30頁\編輯于星期六示例病例の治療后肺部CT現(xiàn)在是20頁\一共有30頁\編輯于星期六示例病例の轉(zhuǎn)歸該患兒住院治療14天，喘息痊愈，然晨起、夜間偶有1-2聲咳嗽；出院帶藥：1.易坦靜5ml口服BID×7天；2.碳酸氫鈉(2%)清洗口腔(餐后)TID×7天；3.維生素AD膠丸1粒QD×4周；1周后門診隨訪；現(xiàn)在是21頁\一共有30頁\編輯于星期六示例病例の隨訪結(jié)果2014-03-31(1周后)電話隨訪：患兒無咳嗽、喘息，鵝口瘡已愈，吃奶佳。維生素AD續(xù)用，余藥停服，1周后來院復(fù)診。現(xiàn)在是22頁\一共有30頁\編輯于星期六

分析＆討論現(xiàn)在是23頁\一共有30頁\編輯于星期六兒童呼吸道的生理特點(diǎn)

兒童氣道管腔相對(duì)狹小，軟骨柔軟，缺乏彈力組織支撐；粘膜柔嫩，血管豐富；粘液腺發(fā)育不良，粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)差；肺組織發(fā)育欠完善，彈力組織發(fā)育較差，肺泡數(shù)量少，但肺間質(zhì)發(fā)育旺盛；肺血管組織豐富，毛細(xì)血管與淋巴組織間隙較寬，含氣量少而含血多；兒童氣道阻力大于成人；現(xiàn)在是24頁\一共有30頁\編輯于星期六肺炎の

痰液的病理生理

痰液在氣道久留，水分漸失變稠成痰栓痰液刺激氣道粘膜感受器，興奮傳入神經(jīng)，加重咳嗽痰液在氣道中久留，促使細(xì)菌繁殖，感染加重“痰-咳-喘”互為因果，形成惡性循環(huán)痰量多且粘稠，堵塞氣道致肺不張或肺氣腫，影響肺通氣功能現(xiàn)在是25頁\一共有30頁\編輯于星期六鎮(zhèn)咳藥不宜用于兒童

美國(guó)兒科協(xié)會(huì)（AAP）反對(duì)鎮(zhèn)咳藥應(yīng)用于兒童，治療任何類型的咳嗽。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組的《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》指出：兒童（≤14歲）慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）以循證為依據(jù)的《小兒慢性咳嗽診斷與處理臨床實(shí)踐指南》指出：鎮(zhèn)咳藥不宜應(yīng)用于小兒（≤14歲），尤其是嬰幼兒，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。英國(guó)藥品和保健品管理局（MHRA）和人權(quán)藥物委員會(huì)（CHM）不推薦福爾可定應(yīng)用于6歲以下的兒童。加拿大衛(wèi)生部不推薦福爾可定應(yīng)用于6歲以下的兒童?，F(xiàn)在是26頁\一共有30頁\編輯于星期六祛痰藥與兒童咳嗽

通過稀釋或裂解痰液、液化粘痰，使之易于咳出，從根本

上解決咳嗽；

宜先查明咳嗽、咳痰的原因，區(qū)別咳嗽性質(zhì)和痰的性狀，

有針對(duì)性地選擇祛痰藥[1]；以祛痰為原則，不能單純止咳，以免加重或?qū)е職獾雷枞鸞2][1].《兒童呼吸安全用藥專家共識(shí)：感冒和退熱藥》，中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2009年6月第6期[2].《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》，中華兒科雜志,2008年2月第2期現(xiàn)在是27頁\一共有30頁\編輯于星期六β2

受

體興奮劑的選擇性商

品

名一

般

名豚鼠気管（β２）豚鼠左房（β１）β１作用最大能力β２選擇性（β２／β１）沙美特羅5.00.00014

50,000Spiropent克侖特羅2.00.00012

20,000沙丁胺醇0.480.000414

1,200Atock福莫特羅

250.05

100

500Bricanyl特布他林0.080.0003

35

267Berotec非諾特羅0.90.005

100

1800.050.01895異丙腎上腺素1.01.0

100111.10.00013

111,000美普清鹽酸丙卡特羅Serevent間羥異丙腎上腺素JenneJWetal.Beta-adrenergicagonists.BronchialAsthma,MechanismsandTherapeutics,p.710,Lit