成都市醫(yī)療服務質(zhì)量檢查標準(院感)

成都市醫(yī)療服務質(zhì)量檢查標準2014一檢查法：聽取匯、現(xiàn)場查看查閱資料、現(xiàn)訪談、模擬演練、個案追蹤

二標準讀：（一）標準共分為部分三醫(yī)共120條總1200分1、第部分60條—為級各類醫(yī)療構共同條款2、第部分40條---二、三級醫(yī)院（包括暫未評醫(yī)院等級，但療收費參照二級醫(yī)院收費的院）共用條款3、第部分20條---三級醫(yī)院適用條款。（二）價判定原則本標準每條分為10分，項下分為C、BA三檔，各檔值分別為7分、、分評價時先查C檔，達到分上進入評價，達分以上進入A檔評價。（）標分值配：第部分一、、三醫(yī)院用600分第一章堅持醫(yī)院公性（30分第二章醫(yī)院服務（70分第三章患者安全（80分第四章醫(yī)療質(zhì)量安管理與持續(xù)改分第五章護理管理與量持續(xù)改進（60分核心制度、位職責、整體理、儀器設備管理、護理不事件、危重患）第六章醫(yī)院管理（分第部分二三醫(yī)院用第一章醫(yī)院功能定位公益性（分）第二章醫(yī)院服務（分）第三章患安全0分第四章醫(yī)質(zhì)量安全理與持續(xù)改進260分）

第五章護理質(zhì)量管理40分）--管組織、優(yōu)質(zhì)護、手術室、新生兒科第六章醫(yī)院管理（分）第部分三級院適條款第一章堅持醫(yī)院公益（30分第二章醫(yī)院服務（分）第三章患者安全（分）第四章醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進（分）第五章護理管理與質(zhì)持續(xù)改進（0分第六章醫(yī)院管理（分）三其他項：（一）成《成都市療服務與質(zhì)量價標準抽查項目》統(tǒng)計表；（二）查受檢單位案10-30份（三）對受檢單位在的問題及亮形成書面報告。評標

評要

考方

分值

扣分

得分

備記主要分原13.醫(yī)人員在臨床診【Ｃ】

7

活動中嚴格遵循手生相關手清潔消毒、科洗手操作程等）27.有點環(huán)節(jié)人群與高險因素的監(jiān)。對下呼道、手術部、導尿管關尿路導管相關流軟等主要部感染有具體防控制施并實施

1．對務人員提供手生培訓。2．有衛(wèi)生相關要求手清潔、手消毒、外科洗手作規(guī)程等）宣教、圖示3．手室等重點部門科洗手操作正確率100%。【Ｂ】合“Ｃ”，1．職部門有對規(guī)范手進行督導、檢查、總結、饋，有改進施。2．醫(yī)人員洗手正確90%。【Ａ】合“Ｂ”，不斷提洗手正確率洗手正確率95%【Ｃ】1．有對重點環(huán)節(jié)、點人群與高危險因素管理與測計劃，并實。2對染較高風險科室與感染控情況進行風險評估，并制定對性的控制施。3．重醫(yī)學科導管相性血源感染（ＣＲＢＳＩ）日感染率吸機相關肺ＶＡＰ日染率路ＵＴＩ）日感染率（作量，感染率數(shù)據(jù)來源追蹤）。4．有下呼吸道、手部位、導尿管相關尿路、血導管相關血軟組織主要部位感的預防控制的關制度與措，并落實?！荆隆亢稀埃谩?，1．科落實自查情況存在問題總結、分析、報告制，有改進施。2．主部門對科室監(jiān)情況進行定期核查指導，對在的問題，時反饋，并出整改建議?！荆痢亢稀埃隆?，1．手部位感染）手術風險分，年手術量、口感染率數(shù)來源追蹤。2對點環(huán)節(jié)重人群主要部位特殊感染控制有效。3．醫(yī)信息系統(tǒng)定期重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素監(jiān)測及析臨床工作需要院決策提供支持用，

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并取得果?！荆谩?．有據(jù)醫(yī)務人員在作時的危險性程度采取分級護的規(guī)定，護措施適宜2．醫(yī)人員使用的消與防護用品應當符合國家醫(yī)級標準，配完整、充足便于醫(yī)務人員取和使用。

728.為務人員提供合國家準的消毒與

3．凡觸血液、體液分泌物、排泄物等物質(zhì)以及其污染的物時應當戴手。護用品標準預防【Ｂ】符合Ｃ”，并原則，取標準防護施。44.有重耐藥菌醫(yī)感染控管理規(guī)范與序，實監(jiān)管與改進（★）

1．有業(yè)暴露的應急案，處置流程明確，并組織練。2．有業(yè)暴露的完整記、處置、隨訪等資料，并據(jù)案例或階分析改進職防護工作。3．有管部門履行監(jiān)職責，定期對落實情況監(jiān)督查。【Ａ】合“Ｂ”，1．相人員對職業(yè)防和職業(yè)暴露處置知曉100%2．對度落實情況進追蹤與成效評價，有持續(xù)改?！荆谩?．針多重耐藥菌醫(yī)感染的診斷、監(jiān)測、預防和制等各個環(huán)合實際工作訂并落實多重耐藥菌感管理的規(guī)章度和防控措。2有多重耐藥菌控落實的有效措施括衛(wèi)生措施、隔離措、無菌操作保潔與環(huán)境消的制度等。3根細菌耐藥性監(jiān)情況加強抗藥物臨床應用管理，落實抗藥物的合理用。4．有實耐甲氧西林黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）耐萬古霉素球菌（ＶＲ）的控制措施【Ｂ】合“Ｃ”，1．有多重耐藥菌感患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，菌耐藥性監(jiān)報告及時反到醫(yī)務人員，方便查詢。2．有管部門對多重藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢，根

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據(jù)監(jiān)管況采取相應進措施?！荆痢亢稀埃隆保?．多耐藥菌醫(yī)院感控制有效，抗菌藥物使用合。2．醫(yī)臨床微生物實室能滿足臨床對多重耐藥菌測及抗菌藥敏感性、耐模式以及同源分析的需求?！尽?.醫(yī)療物處置設施備運轉(zhuǎn)正常，運行日志。2.污水理系統(tǒng)設施備運轉(zhuǎn)正常行日志與監(jiān)的原始記錄46.醫(yī)廢物處置和3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保求水處理統(tǒng)通過環(huán)保部

17水處理合規(guī)定。

評價。【】合C”，并職能部依據(jù)相關標和規(guī)范進行監(jiān)?！尽亢螧”，并1.有根監(jiān)管情況改工作的具體措并得到落實。2.無環(huán)安全事故。【Ｃ】1．有院感染暴發(fā)報流程與處置預案。2．有種形式與渠道使醫(yī)務人員和醫(yī)院感染的相管理人員及獲得醫(yī)院感的信息。3．有院感染暴發(fā)的告和處置預案控制的有效措。4．按求上報醫(yī)院感暴發(fā)事件。5．相人員對醫(yī)院感暴發(fā)報告流程和處置預案知率達

21788.有院感染暴發(fā)報流程與置預案。

100%。【Ｂ】合“Ｃ”，1．根醫(yī)院感染暴發(fā)定、指揮系統(tǒng)、重點科室、點人員情況定各類演練腳本，并進行練。2．有院感染暴發(fā)處演練效果評價報告，對存在題有改進措，相關資料查詢。3．有院感染暴發(fā)報的信息核查機制?！荆痢亢稀埃隆保?醫(yī)感染暴發(fā)事上報流程及處預案及時更新修訂。2．有存在問題所采的改進措施和成效進行追蹤

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89.有部門共同參與多重耐菌管理合作制）97對務人員手衛(wèi)生行培訓高依從性生兒暖瓶嘴毒規(guī)范染病患兒離護理施。

【Ａ】合“Ｂ”，1醫(yī)感染暴發(fā)事上報流程及處預案及時更新修訂。2．有存在問題所采的改進措施和成效進行追蹤【Ｃ】1．有床科室、微生實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感管理部門等多重耐藥菌理方面的協(xié)作制有具體實方案。2．微物室定期為臨提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥敏感性報告【Ｂ】合“Ｃ”，1．有院感染管理部、微生物實驗室（檢驗部門、藥學部門臨床科室對多耐藥菌管理期聯(lián)席會制度牽頭部門分工明確，責清楚。2．各門信息通報渠暢通，有對存在問題定期分、反饋，有續(xù)改進措施【Ｃ】1．有務人員手衛(wèi)生范的培訓。洗手正確率100%。2．有生兒暖箱、奶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。3．有染病患兒消毒離制度。4．護人員知曉手衛(wèi)規(guī)范、隔離措施與履職要求【Ｂ】合“Ｃ”，1．洗和干手設施完，護理人員洗手符合規(guī)范要。2．新兒暖箱、奶瓶奶嘴，有監(jiān)測。3．高新生兒和疑似染病的新生兒采取隔離措施標識清晰。4．有作人員手細菌養(yǎng)監(jiān)測，并達標。5有人負責新生兒的醫(yī)院感染監(jiān)控工作監(jiān)測記錄，定期分和改進。【Ａ】合“Ｂ”，對手衛(wèi)規(guī)范等制度執(zhí)行有監(jiān)管續(xù)改進的具措施

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并記錄【Ｃ】1．有急意外情況（電、停水、火災、地震等）處理預案。2．有見并發(fā)癥（透中低血壓、肌肉痙攣、惡心嘔吐、頭痛、痛和背痛、膚瘙癢、失衡合征、透析器反應、心律失、溶血、空栓塞、發(fā)熱、析器破膜、體外循環(huán)

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