影像學(xué)實習(xí)技能講座2

現(xiàn)在是1頁\一共有62頁\編輯于星期六現(xiàn)在是2頁\一共有62頁\編輯于星期六病理學(xué)診斷：肺腺癌（周圍型肺癌）現(xiàn)在是3頁\一共有62頁\編輯于星期六病例六分型：根據(jù)肺癌發(fā)生的部位又分為三型：中央型（肺段及段以上支氣管）、周圍型（肺段支氣管以下）、細(xì)支氣管肺泡癌（發(fā)生于細(xì)支氣管或肺泡上皮）。臨床：肺癌可出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、咳痰及呼吸困難等臨床癥狀，中央型肺癌引起阻塞性肺炎時可有發(fā)熱、咳膿痰等癥狀。周圍型肺癌：X線表現(xiàn)：1、早期直徑≤3cm以下，密度較高，輪廓模糊結(jié)節(jié)狀或球形病灶。2、腫瘤生長到一定階段，表現(xiàn)為典型的分葉狀腫塊，邊緣模糊可見放射狀細(xì)小毛刺形成。3、較大腫塊因生長較快，中心部分可以發(fā)生壞死形成偏心性癌性空洞，空洞內(nèi)壁不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀，多沒有液平面形成。4、鄰近胸膜腫瘤因腫瘤成纖維反應(yīng)可以形成胸膜凹陷征?，F(xiàn)在是4頁\一共有62頁\編輯于星期六周圍型肺癌：X線表現(xiàn)現(xiàn)在是5頁\一共有62頁\編輯于星期六現(xiàn)在是6頁\一共有62頁\編輯于星期六病例六CT表現(xiàn):1、腫瘤瘤體征象：①、空泡征：不規(guī)則小泡狀或小條狀透光區(qū)，早期周圍型肺癌的主要征象。②、腫塊密度：一般密度較均勻，部分病灶內(nèi)可以出現(xiàn)細(xì)沙礫狀鈣化，分布彌散。③空洞：多為偏心性厚壁空洞，內(nèi)壁不光整，可見壁結(jié)節(jié)突向腔內(nèi)。2、腫瘤邊緣情況：①、毛刺征。②、分葉征。③、胸膜凹陷征。④、血管聚集征：腫瘤兩側(cè)可見血管聚攏。3、周圍侵犯征象：侵犯至胸壁軟組織，引起肋骨破壞，胸腔積液4、肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；5、增強(qiáng)掃描，肺癌早期瘤體呈均勻或不均勻中等程度強(qiáng)化?，F(xiàn)在是7頁\一共有62頁\編輯于星期六分葉征現(xiàn)在是8頁\一共有62頁\編輯于星期六分葉征現(xiàn)在是9頁\一共有62頁\編輯于星期六空泡征現(xiàn)在是10頁\一共有62頁\編輯于星期六胸膜凹陷征現(xiàn)在是11頁\一共有62頁\編輯于星期六細(xì)支氣管充氣征現(xiàn)在是12頁\一共有62頁\編輯于星期六現(xiàn)在是13頁\一共有62頁\編輯于星期六毛刺、胸膜凹陷征、含氣支氣管影現(xiàn)在是14頁\一共有62頁\編輯于星期六現(xiàn)在是15頁\一共有62頁\編輯于星期六病例六（鑒別診斷）錯構(gòu)瘤臨床：多見于老年，男性多于女性，臨床上多無明顯臨床癥狀，大多數(shù)為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)表現(xiàn)：1、X線表現(xiàn)(1)

中央型錯構(gòu)瘤：引起支氣管阻塞時，可見阻塞性肺炎或肺不張，體層攝影可見支氣管管腔內(nèi)球形、半球形軟組織腫塊，邊緣光滑。(2)周圍型錯構(gòu)瘤：肺內(nèi)孤立球形塊影，大小約2～3cm，邊緣光滑整齊，典型可見爆米花樣鈣化。周圍無毛刺?，F(xiàn)在是16頁\一共有62頁\編輯于星期六病例六（鑒別診斷）2、CT表現(xiàn)：薄層掃描或HRCT可以清晰顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)，顯示腫瘤組織特征。(1)表現(xiàn)為圓形、橢圓形腫塊影，常位于肺的周邊，直徑多小于3cm，可有淺分葉，境界清晰，無毛刺。(2)可表現(xiàn)為密度較均勻的軟組織腫塊，無明顯鈣化。腫塊內(nèi)含有脂肪成分時，表現(xiàn)為低密度灶。CT值－50～－120Hu之間。腫塊內(nèi)含鈣化灶時，表現(xiàn)為典型的爆米花狀。(3)增強(qiáng)程度與肺癌表現(xiàn)有重疊。峰值出現(xiàn)較早，在1￣2分鐘。增強(qiáng)峰值高于肺癌。動態(tài)增強(qiáng)曲線多表現(xiàn)為快升慢降型?，F(xiàn)在是17頁\一共有62頁\編輯于星期六現(xiàn)在是18頁\一共有62頁\編輯于星期六病例六（鑒別診斷）現(xiàn)在是19頁\一共有62頁\編輯于星期六病例六（鑒別診斷）繼發(fā)性肺結(jié)核：為成年結(jié)核中最常見的類型。病變多局限于肺尖、鎖骨上下區(qū)，X線表現(xiàn)主要為鎖骨下浸潤、干酪性肺炎、空洞性結(jié)核和結(jié)核球?；顒悠?，可見片狀密度增高影，境界模糊不清，可見空洞形成。穩(wěn)定期可見斑點狀、條索狀增殖灶和鈣化灶。遷延不愈，晚期可發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結(jié)核：X線表現(xiàn)特點包括：纖維厚壁空洞、大量肺纖維化、反復(fù)支氣管播散及其他并發(fā)癥改變：如胸膜肥厚、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張和肺源性心臟病等。結(jié)核CT增強(qiáng)表現(xiàn):

增強(qiáng)后的CT增加值在20HU以下;動態(tài)增強(qiáng)曲線呈低平狀現(xiàn)在是20頁\一共有62頁\編輯于星期六現(xiàn)在是21頁\一共有62頁\編輯于星期六現(xiàn)在是22頁\一共有62頁\編輯于星期六現(xiàn)在是23頁\一共有62頁\編輯于星期六現(xiàn)在是24頁\一共有62頁\編輯于星期六病例七男性，56；乙肝病史20年，近期明顯腹脹、納差、右上腹隱痛，身體消瘦；AFP>3000現(xiàn)在是25頁\一共有62頁\編輯于星期六

CT平掃（A、B）示肝臟體積增大，肝右葉內(nèi)可見巨大占位性腫塊，呈圓形，其內(nèi)密度不均勻，部分呈等偏低密度，中央可見不規(guī)則形更低密度壞死區(qū)。增強(qiáng)掃描動脈期（C、D）腫塊內(nèi)可見明顯異常強(qiáng)化血管影及片狀高密度強(qiáng)化；靜脈期（E、F）及延遲后掃描（G、H）示腫塊中央低密度區(qū)無強(qiáng)化，呈更低密度，周圍呈輕度至中度強(qiáng)化，低于正常肝實質(zhì)密度，邊界清楚現(xiàn)在是26頁\一共有62頁\編輯于星期六病例七病理學(xué)診斷：肝細(xì)胞肝癌現(xiàn)在是27頁\一共有62頁\編輯于星期六病例七肝臟病變以惡性腫瘤多見；肝臟原發(fā)惡性腫瘤以原發(fā)性肝Ca多見；性別差異顯著，高發(fā)地區(qū)男女比例為8：1，低發(fā)地區(qū)為2：1組織學(xué)分型肝細(xì)胞性肝癌膽管細(xì)胞性肝癌混合型肝癌（肝cell，膽管cell） 其中肝細(xì)胞性肝Ca，最常見，占90%以上?，F(xiàn)在是28頁\一共有62頁\編輯于星期六病例七肝細(xì)胞性肝癌與乙型肝炎關(guān)系密切，50-90%合并肝硬化，39-50%肝硬化并發(fā)肝Ca肝cell癌：主要由肝動脈供血，易侵犯下腔V、肝V、門V，形成瘤栓，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、肝外轉(zhuǎn)移（腎、骨、肺）HCC大體類型巨塊型：大于5cm結(jié)節(jié)型：直徑小于5cm彌漫型：小于1cm細(xì)小癌灶，廣泛分布臨床表現(xiàn)及治療多樣化，與大小、部位、生長速度、有無轉(zhuǎn)移有關(guān)病灶小時，可無癥狀進(jìn)展后，常見癥狀：肝區(qū)疼痛，消瘦乏力，上腹部包塊80%以上病人α-FP升高?，F(xiàn)在是29頁\一共有62頁\編輯于星期六病例七影像學(xué)表現(xiàn)-CT平掃：一般可發(fā)現(xiàn)1.5cm以上病灶表現(xiàn)為大小不等，數(shù)目不定的低密度灶低于正常肝臟20Hu邊緣模糊或不整齊，表現(xiàn)為浸潤性生長特征帶包膜者有清楚的界限有的呈等密度灶伴發(fā)脂肪肝，極少數(shù)可能表現(xiàn)為高密度灶伴有出血或鈣化，中心可出現(xiàn)高密度影現(xiàn)在是30頁\一共有62頁\編輯于星期六病例七影像學(xué)表現(xiàn)-CT增強(qiáng)（動脈期）：90%肝癌由肝動脈供血，多血供，動脈期明顯強(qiáng)化。由于病灶中的多伴有液化壞死，強(qiáng)化不均勻，往往表現(xiàn)為周邊強(qiáng)化動靜脈短路是肝癌的特征性表現(xiàn)，門脈強(qiáng)化程度與主動脈一致（此時門脈、下腔V未強(qiáng)化）增強(qiáng)（門脈期）：此時門靜脈與肝實質(zhì)強(qiáng)化，此時病灶CT值下降，正常肝實質(zhì)上升門脈癌栓時，門脈主干或分支不顯示，表現(xiàn)為血管不規(guī)則變細(xì)、中斷增強(qiáng)（門脈期）：腫瘤和肝實質(zhì)的密度均勻下降，兩者之間對比減小，病灶呈低密度或等密度全部增強(qiáng)過程呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”現(xiàn)象屬于速升速降型?，F(xiàn)在是31頁\一共有62頁\編輯于星期六肝細(xì)胞癌現(xiàn)在是32頁\一共有62頁\編輯于星期六巨塊肝癌現(xiàn)在是33頁\一共有62頁\編輯于星期六現(xiàn)在是34頁\一共有62頁\編輯于星期六現(xiàn)在是35頁\一共有62頁\編輯于星期六病例七（鑒別診斷）肝血管瘤臨床肝海棉狀血管瘤為常見肝良性腫瘤，占肝臟良性腫瘤的84％；可見于任何年齡，50歲以上人多見，男女之比1：4.5，女性多見臨床表現(xiàn)：腫瘤小者無癥狀，大者可有壓迫癥狀，腫瘤破裂可引起肝內(nèi)或腹腔出血影像學(xué)表現(xiàn)-CT平掃：圓形、類圓形低密度區(qū)，境界較清楚，密度較均勻；較大的血管瘤，其中心部分呈更低密度區(qū)；CT值約為30HU。增強(qiáng)：增強(qiáng)掃描為海棉狀血管瘤的關(guān)鍵。動脈期表現(xiàn)血管瘤邊緣出現(xiàn)斑狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。門靜脈期增強(qiáng)的范圍逐漸向中心擴(kuò)展，而強(qiáng)化程度則較前逐漸減低。延遲掃描：整個血管瘤被造影劑“填滿”，整個血管瘤與肝的密度相等。這個過程約為幾分鐘到10～20分鐘。整個增強(qiáng)過程中表現(xiàn)為“早出晚歸”的特征?，F(xiàn)在是36頁\一共有62頁\編輯于星期六

肝右葉血管瘤

CT平掃（A~C）示肝右葉實質(zhì)一約4×4.7cm2大小的片狀低密度區(qū)，邊界尚清晰。增強(qiáng)掃描動脈期（D~F）呈邊緣乳頭狀強(qiáng)化。靜脈期（G~I）逐漸填充。延遲掃描（J~L）呈略高于肝臟實質(zhì)的等密度區(qū)現(xiàn)在是37頁\一共有62頁\編輯于星期六現(xiàn)在是38頁\一共有62頁\編輯于星期六病例七（鑒別診斷）鑒別診斷（與HCC）血管瘤與HCC增強(qiáng)方式不同 HCC表現(xiàn)為整個病灶的均勻或不均勻強(qiáng)化，門脈期信號下降，為低信號或等信號，極少數(shù)為高信號（門脈參與部分供血造成）血管瘤往征從周邊開始強(qiáng)化，呈點狀，結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀，強(qiáng)化信號（密度）高于HCC，與主動脈信號一致，門脈期延遲期始終保持強(qiáng)化，且強(qiáng)化區(qū)域擴(kuò)大，大部分或全部填充血管瘤無包膜，HCC有包膜.包膜的出現(xiàn)高度提示HCC現(xiàn)在是39頁\一共有62頁\編輯于星期六病例八男性，35歲雙側(cè)腎區(qū)脹痛一年余，鏡下血尿（++）。現(xiàn)在是40頁\一共有62頁\編輯于星期六現(xiàn)在是41頁\一共有62頁\編輯于星期六病例八影像學(xué)診斷：雙腎結(jié)石現(xiàn)在是42頁\一共有62頁\編輯于星期六病例八臨床與病理腎和輸尿管結(jié)石多見，典型臨床表現(xiàn)為向下腹和會陰部的放射性疼痛及血尿。結(jié)石梗阻還可造成腎盞、腎盂、輸尿管的擴(kuò)張積水。結(jié)石常由多種化學(xué)成分構(gòu)成，包括草酸鈣、磷酸鈣、尿酸鹽和胱氨酸鹽等，常以某一成分為主。影像學(xué)表現(xiàn)90％結(jié)石為陽性結(jié)石；少數(shù)陰性結(jié)石可由CT或超聲檢查發(fā)現(xiàn)。腎結(jié)石：桑椹、鹿角狀和分層均為結(jié)石的典型平片表現(xiàn)，側(cè)位與脊柱重疊。CT能確切發(fā)現(xiàn)位于腎盞和腎盂內(nèi)的高密度結(jié)石影。輸尿管結(jié)石：易停留在生理狹窄處，常伴上方輸尿管和腎盂、腎盞擴(kuò)張積水。現(xiàn)在是43頁\一共有62頁\編輯于星期六病例八診斷與鑒別診斷臨床疑為腎和輸尿管結(jié)石時，常以X線平片作為初查方法。若平片確認(rèn)困難，應(yīng)行CT和超聲檢查，以確定有無結(jié)石。MRI對鈣化顯示不佳，但MRU可顯示輸尿管結(jié)石造成的上方輸尿管和腎盂擴(kuò)張，有時也可發(fā)現(xiàn)梗阻處的低信號結(jié)石影。現(xiàn)在是44頁\一共有62頁\編輯于星期六現(xiàn)在是45頁\一共有62頁\編輯于星期六現(xiàn)在是46頁\一共有62頁\編輯于星期六現(xiàn)在是47頁\一共有62頁\編輯于星期六現(xiàn)在是48頁\一共有62頁\編輯于星期六現(xiàn)在是49頁\一共有62頁\編輯于星期六現(xiàn)在是50頁\一共有62頁\編輯于星期六病例八（鑒別診斷）腎臟與輸尿管結(jié)核臨床與病理腎結(jié)核多為繼發(fā)性，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿痛、膿尿或血尿，并有消瘦、乏力和低熱。腎結(jié)核灶可發(fā)生鈣化，甚至全腎鈣化，稱為腎自截。影像學(xué)表現(xiàn)靜脈造影早期腎小盞邊緣不整如蟲蝕狀。腎實質(zhì)干酪性壞死灶與腎小盞相通時，見其外側(cè)有一團(tuán)對比劑與之相連。腎盞、腎盂廣泛破壞或腎盂積膿時，IVU常不顯影，逆行性造影則顯示腎盞和腎盂共同形成一大而不規(guī)則的囊腔。輸尿管結(jié)核表現(xiàn)管腔邊緣不整、僵直或形成不規(guī)則串珠狀表現(xiàn)。病變進(jìn)展，部分腎盞乃至全部腎盞、腎盂擴(kuò)張，呈多囊狀低密度灶，密度高于尿液，常并有腎盂和輸尿管壁的增厚。腎結(jié)核灶鈣化時，可見點狀或不規(guī)則致密影，甚至全腎鈣化?，F(xiàn)在是51頁\一共有62頁\編輯于星期六腎結(jié)核——腎區(qū)鈣化灶現(xiàn)在是52頁\一共有62頁\編輯于星期六腎自截現(xiàn)在是53頁\一共有62頁\編輯于星期六右腎自截，左腎積水現(xiàn)在是54頁\一共有62頁\編輯于星期六腎自截現(xiàn)在是