病毒性肝炎的預(yù)防專家講座

病毒性肝炎預(yù)防張鵬宇病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第1頁病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第2頁病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第3頁病毒性肝炎預(yù)防病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第4頁管理傳染源病毒性肝炎傳染源包含各種急慢性患者和亞臨床感染者，尤其是眾多病毒攜帶者，是乙型肝炎主要傳染源。臨床醫(yī)務(wù)人員假如發(fā)覺病毒性肝炎病人，應(yīng)及時認(rèn)真填寫傳染病匯報卡，方便防疫部門進(jìn)行疫情統(tǒng)計(jì)。并指導(dǎo)病人家眷作好消毒隔離工作。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第5頁管理傳染源隔離急性肝炎病人在潛伏期末和發(fā)病早期傳染性最強(qiáng)，若能做到早診療、早隔離、早治療，對降低續(xù)發(fā)病例有主要意義。甲、戊型肝炎病人隔離期自發(fā)病之日算起為3周，但也有學(xué)者發(fā)覺第25到29天仍有少許病毒從糞便排出，所以若病情到第3周仍未好轉(zhuǎn)應(yīng)適當(dāng)延長隔離時間。其隔離方式為消化道隔離，如飯前、便后洗手，食具、洗漱用具等與健康人分開，提議最好到專門傳染病醫(yī)院或病房隔離治療。乙、丙、丁型肝炎病人傳染期相對較長，且存在慢性病毒攜帶狀態(tài)，可不定隔離期。因?yàn)椴∪梭w液，主要是血液、精液、陰道分泌物均含有病毒，所以這幾個肝炎病人隔離方式為體液隔離。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第6頁管理傳染源消毒病人隔離后，其居室、門窗、地面可用擦拭或噴霧法消毒，病人衣物、書籍、化驗(yàn)單、病歷，可用環(huán)氧乙烷或甲醛熏蒸，餐具、護(hù)理用具煮沸10-20分鐘即可殺滅肝炎病毒，病人嘔吐物、排泄物、廁所、垃圾、便具可用含氯制劑消毒。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第7頁管理傳染源特殊人群管理病毒性肝炎患者不宜從事飲食業(yè)及托幼保育工作，甲、戊型肝炎患者肝功恢復(fù)正常、癥狀消失，仍應(yīng)觀察六個月，待到達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)、傳染性消失，方可恢復(fù)工作。乙型、丙型肝炎病毒攜帶者及慢性乙型、丙型肝炎患者一律調(diào)離直接接觸食品、食具和幼兒工作。疑是肝炎病例在未確診或排除之前，應(yīng)暫時停頓原工作。急性期病人不宜結(jié)婚，慢性乙型肝炎病人或病毒攜帶著，應(yīng)明確通知對方，及早采取預(yù)防辦法。體檢發(fā)覺肝功效異?；蛞倚汀⒈透窝撞《靖腥酒跇?biāo)志物陽性者，不得參加獻(xiàn)血。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第8頁切斷傳輸路徑甲型和戊型肝炎主要經(jīng)糞-口路徑傳輸，所以應(yīng)普及預(yù)防肝炎衛(wèi)生知識，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，把好病從口入關(guān)，乙型、丙型、丁型肝炎則主要經(jīng)過注射器、輸血或血制品等傳輸，另外，還可經(jīng)過親密接觸和母嬰垂直傳輸?shù)嚷窂礁腥?，所以，加?qiáng)醫(yī)院內(nèi)消毒隔離及血制品管理，預(yù)防醫(yī)源性傳輸非常主要，應(yīng)提倡使用一次性注射器、輸液器，做到1人1針1管，肝炎病人胃鏡、腹腔鏡、手術(shù)室盡可能與普通病人分開，或進(jìn)行專門消毒。肝炎病人病歷、醫(yī)療用具、衣物、被服應(yīng)分開存放、清洗，以預(yù)防醫(yī)源性交叉感染。血站和生物制品單位應(yīng)嚴(yán)格恪守血液制品管理?xiàng)l例，嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員，凡HBSAg、抗HCV、HCVRNA陽性血液和血制品不得出售和使用。還應(yīng)完善產(chǎn)前常規(guī)檢驗(yàn)，對HBSAg陽性產(chǎn)婦所生嬰兒可用乙肝高效價免疫球蛋白、乙肝疫苗阻斷HBV傳輸。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第9頁病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第10頁保護(hù)易感人群經(jīng)過改進(jìn)營養(yǎng)、鍛煉身體等辦法，能夠提升機(jī)體非特異性免疫力。但更關(guān)鍵還是經(jīng)過預(yù)防接種提升人群主動或被動特異性免疫力。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第11頁保護(hù)易感人群甲型肝炎特異性免疫預(yù)防主動免疫甲肝減毒活疫苗為我國自行研制生產(chǎn)，4～8℃貯存使用期為3～6個月,現(xiàn)已經(jīng)有真空干燥器，儲備期可延至1.5～2年。用間隔兩針免疫法（即兩針之間間隔1個月），抗HAV陽轉(zhuǎn)率可達(dá)100%，本品質(zhì)高價低。甲肝滅活疫苗是純化甲肝病毒經(jīng)1:4000甲醛滅活后，加加氧化鋁制成。耐貯藏，穩(wěn)定，4～8℃可保留3年，。免疫原性強(qiáng)，抗體滴度高，但當(dāng)前均為進(jìn)口，價格昂貴。我國已完成甲肝滅活疫苗二期臨床觀察，并即將投入生產(chǎn)，質(zhì)量與國外同類產(chǎn)品相當(dāng)，但價格廉價。接種對象主要為兒童和其它高危HAV易感人群，如食品和餐飲業(yè)職員、幼教老師、軍隊(duì)、醫(yī)護(hù)人員。被動免疫甲肝患者接觸者，肌內(nèi)注射人丙種球蛋白0.02～0.12ml/kg，可預(yù)防或降低臨床病例發(fā)生，注射時間越早越好，最遲不應(yīng)超出接觸后7～10天。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第12頁保護(hù)易感人群乙型肝炎特異性免疫預(yù)防主動預(yù)防早期血源疫苗是從HBSAg攜帶者血清中提取純化制成，安全有效，免疫不良反應(yīng)很小。但因資源有限，且輕易污染生產(chǎn)環(huán)境，故我國政府要求至1999年底血源疫苗禁止生產(chǎn)和銷售。1986年基因重組疫苗投產(chǎn)，期安全性和免疫原性顯著優(yōu)于血源疫苗。接種對象主要包含：新生兒、嬰幼兒、和學(xué)齡前兒童、其它高危成人如醫(yī)務(wù)人員、乙肝病人和及攜帶者家眷、經(jīng)常接觸血制品者、新入伍軍人、保育人員等。使用方法：按0、1、6月方案，基因重組疫苗用量為10ug、5ug、5ug。三針后1～3個月抗HBS陽轉(zhuǎn)率可達(dá)96%以上。主要不良反應(yīng)：局部疼痛較多見，偶有紅腫硬結(jié)，全身反應(yīng)憶發(fā)燒為主，上呼吸道、胃腸道癥狀少見。使用注意事項(xiàng)包含：注射前化驗(yàn)乙肝五項(xiàng)，全陰性者方可接種；使用前把疫苗搖勻，使呈輕度渾濁；上臂三角肌內(nèi)注射是最好路徑，臀部脂肪太厚免疫效果差，新生兒三角肌太薄，疫苗易溢出，故應(yīng)深進(jìn)針慢推入；可和其它疫苗合并應(yīng)用，其免疫原性不受影響，在4℃可保留兩年，室溫下保留1個月；提議在7歲入課時進(jìn)行1次加強(qiáng)免疫，母親HBSAg陽性兒童最好在1～2周歲間加強(qiáng)免疫1次。被動預(yù)防成年人意外接觸到被HBV污染血液和其它體液，而皮膚粘膜有損傷時，應(yīng)緊急用乙肝高效價免疫球蛋白2ml（每ml含100～200IUHBIg），肌內(nèi)或皮下注射，同時應(yīng)用乙肝疫苗。預(yù)防效果在80%左右。另外它還可用于阻斷HBV母嬰傳輸。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第13頁病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第14頁保護(hù)易感人群其它病毒性肝炎免疫預(yù)防戊型肝炎疫苗已處于批量生產(chǎn)前期，第二讀碼框架基因組片段原核及真核表示抗原多肽，免疫原性良好，二期臨床觀察大致已經(jīng)完成，即將進(jìn)入市場。其它類型肝炎尚處于非特異性預(yù)防階段，對特異性預(yù)防辦法正在研究當(dāng)中。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第15頁乙型肝炎母嬰垂直傳輸阻斷

趙翠萍病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第16頁乙型肝炎病毒（HBV）是乙型肝炎（簡稱乙肝）病原體，是傳輸最廣病毒之一。迄今為止，我國約有1.2億人為乙肝表面抗原（HBSAg）攜帶者。所以孕婦應(yīng)常規(guī)在妊娠期檢測HBSAg，如為陽性還應(yīng)常規(guī)檢測乙肝e抗原（HbeAg）、乙肝關(guān)鍵抗體.IgG（(HbcAb.IgG)、乙肝關(guān)鍵抗體.IgM(HbcAb.IgM)、乙肝表面抗體（HBSAb）、乙肝e抗體（HbeAb），以及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）等，以明確診療。現(xiàn)已證實(shí)HBV能垂直傳輸而造成嬰兒肝炎綜合癥。阻斷HBV垂直傳輸是控制乙型肝炎流行關(guān)鍵。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第17頁HBV垂直傳輸幾率嬰幼兒中80%HBV感染是經(jīng)垂直傳輸而得。HBSAg和HBeAg陽性母親有80%～90%可能將其病毒傳給后代，其中85%以上新生兒會成為HBSAg攜帶者；而HBsAg（+）、HbeAg（-）母親HBV傳輸率只有2%～5%。應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）方法對母嬰HBV感染反饋調(diào)查表明HBSAg、HbeAg或HBVDNA其中之一陽性新生兒，其母親HBVDNA均陽性。嬰兒是否感染HBV取決于母親患病時間，越靠近分娩感染HBV，則母嬰傳輸率越高。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第18頁HBV垂直傳輸路徑產(chǎn)前宮內(nèi)感染即經(jīng)胎盤感染。Wong等提出宮內(nèi)傳輸診療標(biāo)準(zhǔn)：1）臍血或出生后第3天嬰兒靜脈血存在抗-HBcIgM不能經(jīng)過胎盤，抗-HBcIgM（+）提醒嬰兒近期有HBV感染；2）出生后第3天靜脈血HBSAg水平高于臍血水平，說明新生兒本身有病毒復(fù)制。國內(nèi)學(xué)者經(jīng)過對妊娠中晚期HBsAg（+）孕婦胎盤病理研究結(jié)果顯示胎盤蛻膜細(xì)胞，滋養(yǎng)葉細(xì)胞、絨毛間質(zhì)細(xì)胞、絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞HBV感染率分別為66.46%、58.23%、27.22%、12.66%，胎盤屏障感染率27.22%.提醒HBV可經(jīng)過細(xì)胞間傳遞至絨毛內(nèi)胎兒血管內(nèi)皮細(xì)胞，最終進(jìn)入胎兒血循環(huán)。另外，病毒本身也可造成絨毛結(jié)構(gòu)破壞，使含HBV母血混入胎血。這兩種途經(jīng)均可在胎盤中完成而不需要其它原因介入。同時指出胎盤HBV感染多發(fā)生在妊娠晚期，妊娠中期胎盤HBV感染機(jī)會較低。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第19頁HBV垂直傳輸路徑產(chǎn)時感染分娩時剪斷臍帶過程中，產(chǎn)時胎兒吞入HBV感染羊水，母體陰道分泌物，產(chǎn)道內(nèi)血液，以及皮膚粘膜擦傷后與HBV感染母血接觸均可被感染。影響產(chǎn)時感染原因：1）HBeAg（+）孕婦陰道分泌物，96%存在HBsAg，其分泌新生兒胃液中90%HBsAg陽性；2）產(chǎn)程超出9小時臍血陽性率高，因產(chǎn)程長短與母兒間血液交流成正比；3）HBsAg滴度越高，母兒傳輸可能性越大。HBsAg滴度<1:128，新生兒感染率為45.5%，HBsAg滴度>256，新生兒感染率高達(dá)70%。產(chǎn)后水平感染新生兒經(jīng)過母乳、母親唾液感染。HBsAg（+）、HBeAg（+）、HbcAb（+）陽性母親乳汁、唾液HBV感染檢出率分別為45.4%和21.05%。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第20頁HBV垂直傳輸預(yù)防為預(yù)防和降低孕婦胎兒間HBV垂直傳輸，應(yīng)對孕婦及新生兒制訂完善圍生期管理辦法。當(dāng)前我國推行乙肝免疫球蛋白（HBIG）注射和新生兒基因工程乙肝疫苗接種聯(lián)合免疫，使新生兒既能取得即刻被動免疫，又能隨即取得主動免疫，產(chǎn)生HBsAb連續(xù)保護(hù)，有效阻斷HBV垂直傳輸。常規(guī)使用方法是：HBsAg陽性孕婦娩出新生兒，需在24小時內(nèi)、1個月、6個月時，分別在在上臂三角肌肌注基因工程乙肝疫苗10ug～20ug。HBsAg陰性孕婦娩出新生兒，基因工程乙肝疫苗劑量為10ug，注射時間相同。國內(nèi)資料顯示，單純接種基因工程乙肝疫苗對暴露前免疫（預(yù)防產(chǎn)后感染）效果達(dá)100%，對暴露后免疫（母親HBsAg陽性新生兒分娩過程中感染）效果可達(dá)90%，但對于HBeAg和HBVHBV都陽性母親所生嬰兒仍有5%～10%嬰兒免疫失敗。這部分宮內(nèi)感染新生兒，即便出生后接種基因工程乙肝疫苗聯(lián)合使用HBIG也不能完全阻斷。最近有學(xué)者報道對HBsAg（+）孕婦于妊娠20、24、28、30、32、34、36周及37周后每七天1次HBIG）200u）肌內(nèi)注射直至分娩，結(jié)果90%以上新生兒血清HBsAb（+），提醒產(chǎn)前屢次肌肉注射HBIG對預(yù)防宮內(nèi)感染有很好效果。值得提出是，必須對HBsAg（+）孕婦血液及乳汁進(jìn)行HBeAg和HBVDNA測定，對HBeAg和HBVDNA均陽性母親應(yīng)停頓母乳喂養(yǎng)，而對HBsAg（+）而HBeAg和HBVDNA均陰性母親，應(yīng)在嬰兒接收聯(lián)合免疫后才能夠母乳喂養(yǎng)。乙肝疫苗初種3～5年后，應(yīng)加強(qiáng)注射1針，以使HbsAb連續(xù)≥10mIu/ml，才能到達(dá)有效免疫效果。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第21頁病毒性肝炎抗病毒治療王濤病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第22頁慢性乙型肝炎抗病毒治療什么樣乙型肝炎需要抗病毒治療？真正急性乙型肝炎本身能夠去除病毒，普通不用抗病毒治療。但有一小部分急性乙型肝炎能夠轉(zhuǎn)為慢性，對于這些病人需要早期抗病毒治療。普通來說急性乙型肝炎3個月HBsAg不陰轉(zhuǎn)者需要進(jìn)行抗病毒治療。慢性乙型肝炎處于（HBV）復(fù)制期〔HBeAg和（或）HBVDNA陽性〕伴血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高者均應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。當(dāng)前慣用而且療效較必定抗病毒藥品有干擾素和核苷類似物-拉米夫定等。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第23頁慢性乙型肝炎抗病毒治療干擾素干擾素有α、β、γ三種，用于病毒性肝炎抗病毒治療主要是α干擾素。最慣用α干擾素有α-2a、α-2b、α-1b干擾素。干擾素抗病毒作用是干擾素與細(xì)胞膜干擾素受體結(jié)合，誘生各種抗病毒蛋白，妨礙病毒核酸及蛋白合成，抑制病毒復(fù)制。應(yīng)嚴(yán)格掌握病毒干擾素治療適應(yīng)癥，如有以下情況之一者不宜用干擾素治療：①ALT升高>10倍正常值；②血清膽紅素（BIL）升高>2倍正常值上限；③失代償期肝硬化；④本身免疫性疾病；⑤有嚴(yán)重臟器病變（如嚴(yán)重心臟、腎臟疾病、糖尿病、甲狀腺功效亢進(jìn)或低下、神經(jīng)精神異常等）。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第24頁慢性乙型肝炎抗病毒治療干擾素治療慢性乙型肝炎療效與治療劑量及療程相關(guān)。普通采取兩種方法：①干擾素3～5MU/次，每七天3次，皮下或肌肉注射；②干擾素3～5MU/次，每日1次，連續(xù)1個月后改為隔日1次。療程應(yīng)依據(jù)療效而定，治療3個月后如病毒復(fù)制指標(biāo)（HBeAg、HBVDNA陽性）陰轉(zhuǎn)或滴度下降，ALT復(fù)常，可延長至6～12個月。如無效可改用其它抗病毒治療。干擾素治療慢性乙型肝炎近期療效（即治療結(jié)束后HBeAg/抗HBeAg血清轉(zhuǎn)換，HBVDNA陰轉(zhuǎn)、ALT復(fù)常）約為30%～50%，而遠(yuǎn)期療效（停藥后1年）約為20～40%。干擾素治療慢性乙型肝炎當(dāng)前還只能是抑制乙肝病毒復(fù)制而緩解肝臟炎癥活動，延緩肝纖維化進(jìn)程，降低肝癌發(fā)生率，提升患者生活質(zhì)量。與干擾素療效相關(guān)原因：女性病人、肝臟炎癥病變顯著、病毒含量低者療效很好；而血清HBVDNA水平高、母嬰垂直傳輸或幼年時期感染、前C區(qū)變異株感染或合并其它病毒（如HIV、HCV、HDV等）感染者，療效較差。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第25頁慢性乙型肝炎抗病毒治療干擾素不良反應(yīng)主要有：①類流感樣癥狀，表現(xiàn)為發(fā)燒、肌痛、背痛和消化道癥狀，多在干擾素注射后2～4小時出現(xiàn)，普通在使用干擾素3～4小時后緩解或消失。所以無需停藥，可在干擾素注射后2～3小時使用解熱鎮(zhèn)痛藥，如百服寧、消炎痛栓等或改晚間服藥；②骨髓抑制，在治療過程中，尤其在治療早期，部分病例可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞和血小板降低，要親密觀察。在治療早期應(yīng)每2周檢驗(yàn)血常規(guī)，以后可依據(jù)情況定時復(fù)查。如外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)3.0x109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.5x109/L，或血小板計(jì)數(shù)40x109/L，需嚴(yán)密觀察，對癥治療。如血象恢復(fù)，可不停藥，如深入下降：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)2.5x109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0x109/L，或血小板計(jì)數(shù)30x109/L，則應(yīng)停藥觀察，恢復(fù)后可重新使用干擾素治療。對于年紀(jì)較大或反應(yīng)較重病人，可從小劑量開始，逐步增加劑量，可降低不良反應(yīng)發(fā)生和程度；③脫發(fā)，部分病人出現(xiàn)脫發(fā)，無需停藥，治療結(jié)束后可恢復(fù)；④神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，個別病例可出現(xiàn)焦慮、抑郁、興奮等癥狀，應(yīng)停藥；⑤誘發(fā)本身免疫性疾病，如甲狀腺炎、I型糖尿病、血小板降低性紫癜、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，停藥后可緩解；⑥少見不良反應(yīng)，如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎、心律失常等，應(yīng)馬上停藥觀察。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第26頁慢性乙型肝炎抗病毒治療核苷類似物-拉米夫定拉米夫定是近年來抗病毒藥品研究熱點(diǎn)，他在胞內(nèi)磷酸化成為三磷酸核苷類似物，能夠抑制病毒DNA多聚酶和逆轉(zhuǎn)錄酶活性。并可與dNTP競爭性摻入DNA鏈，使DNA鏈合成終止，病毒復(fù)制受到抑制。依據(jù)年拉米夫定應(yīng)用指導(dǎo)意見，慢性乙型肝炎，年紀(jì)>16歲，乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)（HBeAg、HBVDNA）陽性或HBeAg（-）、HBVDNA（+）考慮有前C區(qū)變異情況，同時伴有ALT升高，BIL低于50umol/L者適用拉米夫定治療。慢性乙型肝炎伴有代償期肝硬化、病毒復(fù)制活躍著可在嚴(yán)密觀察下用拉米夫定治療。對于失代償期肝硬化、重型肝炎、無癥狀攜帶者、妊娠婦女、兒童和混合感染者需經(jīng)深入進(jìn)行嚴(yán)格對照研究取得同意后才可應(yīng)用。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第27頁慢性乙型肝炎抗病毒治療拉米夫定是第1個治療慢性HBV感染口服藥品，100mg/次，口服，每日1次。治療早期，每1個月復(fù)查1次肝功效，每3個月復(fù)查病毒復(fù)制指標(biāo)。待肝功效正常后，可延長肝功效復(fù)查時間。拉米夫定能有效地抑制病毒復(fù)制，但他不能去除肝細(xì)胞內(nèi)HBVcccDNA（閉合共價環(huán)狀DNA），停藥后可能出現(xiàn)病毒反跳，所以需要長時間用藥。其療程依據(jù)療效而定。拉米夫定抗病毒治療療效判定分為顯效（HBVDNA陰轉(zhuǎn)、ALT復(fù)常、HBeAg/抗HBe血清轉(zhuǎn)換）、有效（HBVDNA陰轉(zhuǎn)、ALT復(fù)常、HBeAg/抗HBe血清未轉(zhuǎn)換）和無效（HBV復(fù)制指標(biāo)物改變、ALT未復(fù)?；驉夯├追蚨ǚ?年以上，如到達(dá)顯效病人再繼續(xù)用藥6個月仍為顯效者可停藥觀察，盡管如此，停藥后仍有反跳可能，應(yīng)繼續(xù)隨訪1年。HBeAg/抗HBe血清轉(zhuǎn)換與治療前ALT成正比，即患者抗HBV免疫應(yīng)答越強(qiáng)，拉米夫定抗病毒應(yīng)答越高。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第28頁慢性乙型肝炎抗病毒治療拉米夫定耐受性良好，不良反應(yīng)發(fā)生率很低，主要是病毒變異問題。拉米夫定服用時間>9個月，開始出現(xiàn)對拉米夫定耐藥HBV株。這些HBV株聚合酶上氨基酸片段發(fā)生變異，稱為YMDD變異，伴隨治療時間延長，YMDD變異發(fā)生率增加。假如病人在治療過程中出現(xiàn)ALT升高和病毒復(fù)制指標(biāo)反跳，首先要明確診療，應(yīng)除外其它嗜肝病毒感染，是否服用了其它藥品（包含中草藥）或保健藥，病人依從性怎樣等等，假如能夠除外以上原因，應(yīng)考慮病毒變異。出現(xiàn)病毒變異是否停藥，要依據(jù)臨床和試驗(yàn)室檢驗(yàn)來決定。假如臨床癥狀無顯著加重，無黃疸，ALT水平低于正常上限5倍以下，可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)服用拉米夫定，或改用其它抗病毒藥品。若患者出現(xiàn)肝功效失代償情況，應(yīng)給予主動支持和對癥治療，暫不要停用拉米夫定，以免造成肝衰竭?？梢罁?jù)病毒情況，考慮換用其它抗病毒藥品，如磷甲酸等。對于失代償慢性乙型肝炎肝硬化用拉米夫定后未到達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)而停藥。可能會出現(xiàn)嚴(yán)重后果，應(yīng)引發(fā)注意。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第29頁慢性丙型肝炎抗病毒治療干擾素α是當(dāng)前治療丙型肝炎病毒（HCV）感染唯一有必定療效抗病毒藥品。其治療目標(biāo)是抑制病毒復(fù)制，降低肝臟炎癥；減輕肝纖維化；降低肝細(xì)胞癌發(fā)生率；提升患者生活質(zhì)量。哪些丙型肝炎患者需要抗病毒治療？急性丙型肝炎應(yīng)盡早使用干擾素抗病毒治療，可降低病變慢性化。慢性丙型肝炎血清HCVRNA陽性和（或）抗HCV陽性伴血清ALT升高者均應(yīng)使用干擾素抗病毒治療。丙型肝炎代償期肝硬化在親密觀察下也可進(jìn)行抗病毒治療。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第30頁慢性丙型肝炎抗病毒治療干擾素治療丙型肝炎劑量基本同乙型肝炎，但療程應(yīng)延長。有效者療程應(yīng)達(dá)1年，也可依據(jù)病情延長至18～24個月。干擾素治療急性丙型肝炎療效很好，治療結(jié)束后可使80%病人出現(xiàn)完全應(yīng)答）即ALT復(fù)常及HCVRNA陰轉(zhuǎn)）。對慢性丙型肝炎療效：治療結(jié)束后ALT復(fù)常率約為50%，HCVRNA陰轉(zhuǎn)率約為30%。停藥后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率極高約為50%，所以連續(xù)反應(yīng)率（停藥六個月后血清ALT復(fù)常及HCVRNA陰轉(zhuǎn)）更低。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第31頁慢性丙型肝炎抗病毒治療與療效相關(guān)原因：年紀(jì)>40歲；血清HCVRNA水平高；HCV亞型為1b型；合并肝硬化者；α干擾素治療劑量<3MU/次；療程<6個月者療效差。女性病人；ALT水平高；HCVRNA水平低；HCV亞型為3型；α-干擾素治療劑量>3MU/次；療程>12個月；無干擾素中和抗體產(chǎn)生；治療早期（2～4周）出現(xiàn)完全應(yīng)答者療效好。對單用干擾素治療無反應(yīng)和復(fù)發(fā)病例采取干擾素聯(lián)合病毒唑治療可望提升療效。使用方法為：α-干擾素5MU/次,3次/周，病毒唑600～800mg/d，頓服或分3次口服。干擾素不良反應(yīng)同乙型肝炎。使用病毒唑時應(yīng)注意：有腎功效衰竭；妊娠和嚴(yán)重心臟病患者禁用。病毒唑主要不良反應(yīng)是誘發(fā)溶血性貧血，在治療過程中應(yīng)檢測血紅蛋白（Hb），如Hb在90g/L以上，無需停藥，給予對癥處理即可。如Hb低于80g/L則應(yīng)停藥觀察。當(dāng)前，對于慢性乙、丙型肝炎抗病毒治療仍是一個難題，至今無一個藥品能去除病毒，不論哪類藥品或那種方法都存在著這么或那樣問題，這就需要我們不停研究探索新藥品新方法，提升治療水平，滿足病人需要。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第32頁重型肝炎治療現(xiàn)實(shí)狀況張鵬宇病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第33頁重型肝炎概況重型病毒性肝炎（以下簡稱重型肝炎）是病毒性肝炎中發(fā)病率低而病死率極高一型，主要病理特點(diǎn)為急劇發(fā)生大面積肝壞死，預(yù)后極差，易并發(fā)多器官功效衰竭（MOF）而造成死亡。當(dāng)前國外重型肝炎病因以藥品等中毒所致急性肝衰竭為主，以肝移植為主要治療伎倆，肝移植后1年存活率為50%～60%,而我國重型肝炎多由肝炎病毒，尤其是乙型肝炎病毒（HBV）所致，約占70%，且以慢性重型肝炎為主，當(dāng)前尚無特效療法，病死率高達(dá)70%～90%，其救治現(xiàn)仍為臨床醫(yī)生面臨難題。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第34頁重型肝炎治療（治療標(biāo)準(zhǔn)）①強(qiáng)調(diào)早期診療及早期治療：在早期階段即使患者已出現(xiàn)重型肝炎一些癥狀如嚴(yán)重消化道癥狀、顯著黃疸、顯著乏力等，但未出現(xiàn)肝功效衰竭表現(xiàn)，此時抓緊治療療效很好；②綜合治療為主：因?yàn)楫?dāng)前尚無重型肝炎特效治療方法，所以應(yīng)以阻斷肝細(xì)胞壞死、糾正干細(xì)胞壞死造成危及生命病理生理改變，維持生命、主動防治并發(fā)癥、為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造條件綜合治療為主；③有針對性治療：重型肝炎患者病情重，病情改變快，對每一個詳細(xì)病例病情要認(rèn)真觀察、仔細(xì)分析，抓住主要矛盾有針對性治療。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第35頁重型肝炎治療（普通治療）①營養(yǎng)療法：重型肝炎患者因?yàn)橄腊Y狀重，進(jìn)食少，營養(yǎng)供給主要經(jīng)過靜脈，有條件時可行頸內(nèi)靜脈置管。嚴(yán)重肝功效不全時肝臟糖利用能力降低，若熱量供給不足，將出現(xiàn)蛋白分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)源性脂肪動員而致酮體生成增多。所以應(yīng)按104.6～125.5KJ（25～30kcal/kg）體重補(bǔ)充能量，并依據(jù)氮平衡情況進(jìn)行調(diào)整。因?yàn)橹救閯┦褂卯?dāng)前還有爭議，蛋白質(zhì)供給有限，所以能量供給主要起源于葡萄糖?？捎?0%～25%葡萄糖液輸注提供能量，胰島素使用依據(jù)血糖水平調(diào)整，并補(bǔ)充維生素；②維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，保護(hù)臟器功效；③使用腸道清潔劑及口服乳果糖，可酸化結(jié)腸、降低內(nèi)毒素及氨產(chǎn)生，從而有利于減輕肝壞死及降低并發(fā)癥。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第36頁重型肝炎治療（綜合治療）目標(biāo)是抗肝細(xì)胞壞死，改進(jìn)肝功效，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。白蛋白及新鮮血漿補(bǔ)充白蛋白，有利于防治水腫、肝性腦病及維持血容量。新鮮血漿內(nèi)有大量凝血因子、血小板及免疫活性物質(zhì)，有利于防治出血及肝細(xì)胞再生。白蛋白可10～20g/d，新鮮血漿200ml/d，交替或同時使用。促肝細(xì)胞生長物質(zhì)（HGP）HGP是國內(nèi)于1988年從新鮮乳豬肝內(nèi)提取低分子量多肽。HGP可刺激肝細(xì)胞DNA合成而促進(jìn)肝細(xì)胞再生，提升肝枯否細(xì)胞吞噬功效、抑制腫瘤壞死因子（TNF）活性，而有利于阻斷肝細(xì)胞壞死及減輕內(nèi)毒素血癥和并發(fā)癥發(fā)生，且可使肝細(xì)胞線粒體復(fù)制增加及糾正粗面內(nèi)置網(wǎng)改變，活躍肝細(xì)胞生物氧化功效和蛋白合成，為肝細(xì)胞修復(fù)提供能量需要。使用方法：HGP120～200mg加入10%葡萄糖250ml內(nèi)靜滴，每日1次，療程1個月。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第37頁重型肝炎治療（綜合治療）免疫調(diào)整治療包含胸腺素（肽）、轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸、左旋咪唑、IL-2、LAK細(xì)胞等。今年較為重視有胸腺素α-1（商品名日達(dá)仙），有報道該制劑能降低各種炎癥介質(zhì)水平，提升IL-4、CD4+細(xì)胞水平，有利于糾正重型肝炎病人免疫功效低下。使用方法是1.6mg/次，皮下注射，每七天3次，連用2周后改為每七天2次，共用12周為1療程。因其價格較高，國內(nèi)多用胸腺肽，40mg～100mg/d靜滴治療，有報道胸腺肽中含有0.8%～1%胸腺肽α-1.免疫抑制劑臨床上使用較多是腎上腺皮質(zhì)激素，當(dāng)前主要用于急性及亞急性重型肝炎發(fā)病早期，病情進(jìn)展快速，腦水腫顯著及普通對癥支持治療難以控制其發(fā)展，而還未出現(xiàn)腹水、感染及大出血等并發(fā)癥者?？捎璧厝姿?0～20mg/d，連用3～5天以頓挫其來勢兇猛臨床表現(xiàn)。對慢性重型肝炎當(dāng)前不主張使用腎上腺皮質(zhì)激素。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第38頁重型肝炎治療（綜合治療）前列腺素1（PGE1）肝細(xì)胞膜上有PGE1受體，可與PGE1結(jié)合，PGE1可經(jīng)過降低肝細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（CAMP）濃度而降低肝糖原分解及肝細(xì)胞分解代謝；PGE1有降低炎性介質(zhì)釋放作用；PGE1有強(qiáng)擴(kuò)血管作用，改進(jìn)血循環(huán)從而促進(jìn)肝細(xì)胞再生及保護(hù)肝細(xì)胞；PGE1可改進(jìn)微循環(huán)、抑制血小板凝集而防治血小板彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）及出血；PGE1對腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)有拮抗作用，從而起到利鈉利尿作用。使用方法：PGE1100～200ug/d加入10%葡萄糖250ml內(nèi)遲緩靜滴。另外，當(dāng)前市場上還有脂質(zhì)體包裹PGE1制劑、，商品名凱時，以脂質(zhì)體包裹后成為緩釋劑型，顯著減輕了普通劑型靜滴后血管擴(kuò)張引發(fā)頭痛等不良反應(yīng)。使用方法：凱時10～20ug/d，以10%葡萄糖10ml稀釋后遲緩靜脈推注，時間不少于5分鐘。14天為1療程。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第39頁重型肝炎治療（病因治療）鑒于HBV所致重型肝炎患者有不一樣程度病毒復(fù)制，可依據(jù)HBVDNA定量結(jié)果進(jìn)行抗病毒治療。干擾素α（IFNα）因其不良反應(yīng)顯著，且可加重部分重型肝炎患者病情，已不主張使用。拉米夫定為核苷類似物抗病毒藥，以抑制HBVDNA復(fù)制為專長，不良反應(yīng)較干擾素為低，現(xiàn)有報道100mg每日1次用于乙型病毒復(fù)制期重型肝炎獲良好療效者，但也有用后加重報道，因該藥臨床使用時間短，其療效有待深入評定。膦甲酸鈉（商品名可耐）為非核苷類廣譜抗病毒藥，曾廣泛用于乙型肝炎病毒、單純皰疹病毒、、水痘帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等抗病毒治療。第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院報道對慢性重型肝炎3例患者進(jìn)行了可耐靜滴治療，2.4g/d，療程28天，HBVDNA陰轉(zhuǎn)率為33.3%（1/3），為防止反跳，療程結(jié)束后繼以拉米夫定治療。1例治療過程中出現(xiàn)一過性血清尿素氮和肌酐增高，停藥后恢復(fù)。3例患者均恢復(fù)。考慮到重型肝炎不宜使用干擾素α治療，可耐和拉米夫定可作為重型肝炎抗病毒治療藥品選擇。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第40頁重型肝炎治療（并發(fā)癥防治）出血①補(bǔ)充凝血因子：可輸新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物等；②補(bǔ)充維生素K，給予止血敏等止血藥；③慢性重型肝炎門脈高壓所致食道胃底靜脈曲張破裂出血應(yīng)用降低門脈壓力藥品如垂體后葉素或善寧，必要時行胃鏡下止血治療；④使用降低胃酸分泌藥品如雷尼替丁等；⑤如有DIC及繼發(fā)性纖溶給予對應(yīng)處理。繼發(fā)感染主動控制感染，忌用有腎損害抗生素。腦水腫重型肝炎時腦水腫發(fā)生率可達(dá)50%～80%，其中25%左右可發(fā)生腦疝，造成死亡，治療上應(yīng)早期給予高滲性脫水藥，以提升滲透壓，減輕腦間質(zhì)水腫，慣用20%甘露醇1～2g/kg體重，20分鐘內(nèi)快速滴完，視病情每4～6小時重復(fù)1次，兩次脫水劑之間也可用白蛋白、50%葡萄糖、速尿等，以提升脫水效果。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第41頁重型肝炎治療（并發(fā)癥防治）肝性腦病消除誘發(fā)肝性腦病原因慎用安眠鎮(zhèn)靜藥品，及時控制感染和上消化道出血；防止快速和大量排鉀利尿和放腹水；注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。降低腸內(nèi)毒物生成和吸收①低蛋白飲食，0.5g/（kg/d）；②乳果糖：乳果糖在結(jié)腸中被分解為乳糖和醋酸，使腸腔呈酸性，改變腸道菌群生存環(huán)境，抑制細(xì)菌過分繁殖，尤其是非常非常居菌繁殖，且含有滲透性腹瀉作用，能降低內(nèi)毒素和氨形成和吸收。使用方法：有糖漿劑和粉劑。日劑量30～100ml或30～100g，分3次口服，從小劑量開始，以調(diào)整到每日排便2～3次，使PH5～6為宜。對昏迷患者可予粉劑100g或糖漿劑150ml加水300ml保留灌腸；③腸道微生態(tài)制劑：可起到維護(hù)腸道正常菌群，降低毒素吸收作用。使用方法：整腸生，0.5～1.25g/次，1日3次。促進(jìn)有毒物質(zhì)代謝去除、糾正氨基酸代謝紊亂①降氨藥品：a.谷氨酸鈉和谷氨酸鉀中谷氨酸可與氨結(jié)合生成谷氨酰胺，經(jīng)腎臟排出到達(dá)降氨目標(biāo)。使用方法：谷氨酸鈉、鉀百分比視血清鈉、鉀濃度而定，尿少時少用鉀劑，顯著腹水和水腫時慎用鈉劑，20～60ml加入葡萄糖液中遲緩靜滴，每日1～2次。B.精氨酸：是肝臟鳥氨酸循環(huán)合成尿素過程中中間產(chǎn)物，可促進(jìn)尿素合成，間接參加氨去除。該藥為鹽酸鹽，呈酸性，適合用于PH值偏高患者。使用方法：鹽酸精氨酸10～20g加入葡萄糖液中，每日靜滴1次；②支鏈氨基酸：口服或靜脈輸注支鏈氨基酸，有利于糾正支鏈氨基酸、芳香族氨基酸百分比失衡，降低大腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)形成，如患者不能耐受蛋白食物，供給足量支鏈氨基酸對恢復(fù)患者正氮平衡是安全和有效。人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）應(yīng)用病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第42頁重型肝炎治療（并發(fā)癥防治）肝腎綜合征保持體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，防治消化道出血，維持血容量及防止應(yīng)用腎毒性抗生素。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第43頁重型肝炎治療（人工肝）人工肝人工肝是指能夠替換肝臟功效、用以治療肝功效衰竭體外人工器官裝置。因?yàn)楫?dāng)前研制出人工肝僅含有正常肝臟部分解毒、代謝功效，對肝衰竭病人只能起輔助治療作用，故只能稱為人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）。采取ALSS使因肝衰竭所產(chǎn)生有害物質(zhì)得以去除，部分代償肝臟代謝功效，暫時輔助或替換嚴(yán)重病變肝臟，是肝細(xì)胞得以再生而恢復(fù)，它正在重型肝炎治療中起著越來越主要作用。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第44頁重型肝炎治療（肝移植）肝移植近年采取核苷類似物進(jìn)行移植前后抗病毒治療顯著提升了HBV感染所致重型肝炎患者肝移植成功率。但因?yàn)槠滟M(fèi)用昂貴、供體缺乏，在我國現(xiàn)階段臨床應(yīng)用受到限制。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第45頁肝硬化腹水當(dāng)代治療張鵬宇病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第46頁病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第47頁基本療法腹水內(nèi)科治療意在產(chǎn)生負(fù)鈉平衡，促使腹水排出體外。臥床休息和限制鈉鹽是最基本療法。約10%（5%～15%）腹水病人經(jīng)此基本治療，可產(chǎn)生自發(fā)性利尿，使腹水自行消退。腹水消失后，應(yīng)繼續(xù)限制鈉鹽攝入，有利于預(yù)防或延緩腹水再發(fā)。臥床休息臥床不單純是通常意義休息，該體位可抑制腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）活性，增加腎小球?yàn)V過率（GFR），促進(jìn)尿鈉排出，并增加對襻利尿劑反應(yīng)性，有利于去除腹水。限制鈉鹽攝入應(yīng)依據(jù)腹水程度決定適當(dāng)鈉鹽攝入量。普通每日攝入0.5～3g食鹽比較適當(dāng)，對利尿劑治療反應(yīng)差患者則要依據(jù)24小時尿鈉排泄率嚴(yán)格控制。尿鈉<10mmol/L，鈉攝入量為250～500mg/d（氯化鈉600～1200mg；相當(dāng)于無鹽飲食）；尿鈉在10～50mmol/L，鈉潴留不甚嚴(yán)重者，鈉攝入量為500～1000mg/d（氯化鈉1200～2400mg；相當(dāng)于低鹽飲食）。一旦出現(xiàn)顯著利尿和腹水消退，鈉攝入量可增至1000～mg/d。限制水分?jǐn)z入限鈉而不適當(dāng)限水，勢必造成體內(nèi)潴水過多，嚴(yán)重時可引發(fā)稀釋性低鈉血癥。故主張限制水分?jǐn)z入，以控制腹水增加和低鈉血癥。普通攝水量不應(yīng)超出1500ml/d；如血鈉<130mmol/L，攝入水量應(yīng)控制在1000ml/d以下；如血鈉<125mmol/L，攝入水量應(yīng)減至500～700ml/d。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第48頁利尿療法應(yīng)用利尿劑目標(biāo)是經(jīng)過促進(jìn)腎臟排鈉，去除體內(nèi)滯留水分，到達(dá)消除腹水目標(biāo)。利尿劑選擇當(dāng)前慣用于腹水治療利尿劑為螺內(nèi)酯和呋塞米。螺內(nèi)酯即安體舒通，系醛固酮拮抗劑，利尿作用溫和并可防止低鉀血癥，是肝硬化腹水首選利尿劑。普通血中醛固酮水平正?；蜉p度升高患者，每日使用劑量為100～150mg；而血中醛固酮水平顯著升高患者，則可用至400mg，螺內(nèi)酯起效慢，用藥2～4天后才出現(xiàn)利鈉作用。呋塞米又稱速尿，除了阻抑髓袢升支粗段Na+重吸收外，還能經(jīng)過前列腺素（PG）介導(dǎo)作用增加腎血流量而增強(qiáng)利尿效應(yīng)?？诜蝗孜湛焖伲?0分鐘即可起效，1～2小時到達(dá)高峰，3～4小時后作用消失。聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用可起協(xié)同作用，二者百分比為100mg/40mg，普通采取Arroyo推薦治療方案：先用螺內(nèi)酯100mg/d，數(shù)天后再加用呋塞米40mg/d；或一開始即聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯100mg/d和呋塞米40mg/d。假如用藥4～5天后利尿作用不顯著，可按百分比將兩種藥品劑量逐步加大，最大劑量至螺內(nèi)酯400mg/d和呋塞米160mg/d.如仍無利尿作用，則說明對利尿劑抵抗。為增加藥品依從性，可采取早晨頓服法，并可間歇用藥，如服用9天，停藥6天，周而復(fù)始。應(yīng)依據(jù)最小有效劑量和最長停藥間歇隨時進(jìn)行調(diào)整。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第49頁利尿劑應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)體重、尿鈉調(diào)整劑量在應(yīng)用利尿劑治療時，要考慮腹腔對腹水重吸收能力。利尿后天天腹水最大排出量，伴有周圍組織水腫者約為930ml，；無周圍水腫者至多為350ml。故應(yīng)依據(jù)患者體重改變調(diào)整用藥劑量，腹水伴有周圍組織水腫者，每日體重減輕不應(yīng)>1.0kg；腹水無周圍組織水腫者，每日體重減輕不應(yīng)>0.5kg.如體重?zé)o改變或腹水無顯著消退時，可結(jié)合24小時尿鈉排泄量來指導(dǎo)利尿劑使用。尿鈉排泄量<78mmol/d時，說明利鈉不足，應(yīng)加大利尿劑劑量；尿鈉排泄量>78mmol/d時，提醒攝鈉過多（>2g/d），應(yīng)囑病人深入限鈉。預(yù)防利尿劑性腎損害肝腎綜合征是肝硬化腹水最常見并發(fā)癥，腎功效不全會給腹水治療帶來更大困難，所以應(yīng)盡可能防止使用有潛在性腎損害利尿劑。噻嗪類利尿劑以往慣用雙氫克尿噻，可直接引發(fā)腎血管收縮，使腎小球?yàn)V過率降低；又因抑制碳酸酐酶，使腎小管H+分泌降低，可造成尿氨排泄降低及尿素氮增高，易誘發(fā)肝腎綜合征或肝昏迷。而且停藥后仍不能終止這些不良作用。滲透性利尿劑甘露醇等脫水劑籍暫時性血漿及腎小管內(nèi)高滲壓，產(chǎn)生組織脫水和利尿作用。如用于肝硬化腹水治療，除易引發(fā)電解質(zhì)紊亂外，大劑量重復(fù)應(yīng)用尚可造成腎小管損害，出現(xiàn)血尿、少尿、甚至腎功效衰竭。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第50頁利尿劑應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)維持用藥腹水消退后，仍應(yīng)予小劑量利尿劑維持治療，保持患者處于無腹水狀態(tài)。無氮質(zhì)血癥者普通用螺內(nèi)酯100～200mg/d。停藥指征在利尿劑治療過程中出現(xiàn)以下情況應(yīng)馬上停藥：①肝性腦病；②限制水?dāng)z入時血鈉仍<120mmol/L；③血清肌酐>133umol/L。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第51頁利尿劑與其它藥品聯(lián)合應(yīng)用依據(jù)肝硬化患者血流動力學(xué)狀態(tài)，選擇血管活性藥品、白蛋白等配合利尿劑治療，可促進(jìn)療效。轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）慣用腎選擇性強(qiáng)苯那普利（洛汀新）或不需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化賴諾普利（捷賜瑞），均為控釋片，天天口服1次。初始劑量5mg，最正確耐受劑量須依據(jù)血壓、腎功效調(diào)整。前列腺素E1（PGE1）200ug加入5%～10%葡萄糖溶液靜脈點(diǎn)滴，2小時以上滴完。為減輕患者水負(fù)荷可予微量注射泵靜脈連續(xù)泵入；或予脂微球載體制劑（PGE1前列地爾）10～20ug加生理鹽水10ml直接靜注，天天1～2次。多巴胺通常應(yīng)用小劑量〔0.5～3ug/（kg.min）〕靜脈滴注或連續(xù)泵入；亦可用多巴胺+呋塞米腹腔內(nèi)注射，二者百分比為1:1或1:2.多巴胺初始劑量20mg，可逐日加大劑量，最大量可止100mg。白蛋白在門脈高壓原因存在前提下，血清白蛋白水平<25～30g/L時常發(fā)生腹水。故糾正低蛋白血癥是控制肝硬化腹水一項(xiàng)輔助辦法。隨機(jī)試驗(yàn)亦證實(shí)，利尿劑加白蛋白較單用利尿劑利尿效果好、腹水消退快，腹水復(fù)發(fā)率低。日本學(xué)者觀察到，應(yīng)用25%白蛋白100ml靜注（1小時內(nèi)輸完），聯(lián)用6天，可到達(dá)滿意利尿效果，使腹水減輕。大劑量白蛋白擴(kuò)容尚能夠預(yù)防腎損害，降低病死率。Sort等研究一組肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者，在使用抗生素基礎(chǔ)上靜脈輸注白蛋白。首劑白蛋白用量為1.5g/kg，隔日第二劑白蛋白用量為1.0g/kg，結(jié)果該組患者腎損害發(fā)生率和病死率均較對照組顯著降低。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第52頁腹腔穿刺大量排放腹水（LVP）單純排放腹水易產(chǎn)生低血容量、低鈉血癥、腎功效損害和肝性腦病等并發(fā)癥。在大量放液同時輸入足量白蛋白擴(kuò)充血容量，可預(yù)防上述并發(fā)癥?，F(xiàn)在LVP作為一個快速、安全、有效治療頑固性腹水方法，已被廣泛接收。方法腹腔穿刺排放腹水，天天1次，每次4～6L，直至腹水消失；或1次性將腹水排盡。排液后按1L腹水補(bǔ)給10g白蛋白百分比靜脈輸注無鹽白蛋白。如每次排放3～5L,可按1L腹水補(bǔ)充6～8g白蛋白百分比給予，能適量降低白蛋白用量。為了預(yù)防腹水再發(fā)，應(yīng)嚴(yán)格限鈉攝入并馬上應(yīng)用利尿劑治療。如大量腹水再發(fā)，再次穿刺排液治療依然有效。其它替換擴(kuò)容劑有些人曾用以下擴(kuò)容劑替換白蛋白治療：①中分子右旋糖苷，每排放1L腹水用8g；②Polygeline，1次性靜脈滴注150ml/L。因?yàn)楹铣赡z體在體內(nèi)半衰期短，預(yù)防腹水排放后并發(fā)癥作用不如輸注白蛋白。所以當(dāng)腹水排放量超出5L時仍需要白蛋白擴(kuò)容。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第53頁其它二線療法腹水超濾濃縮回輸系利用機(jī)械泵將本身腹水引出體外，經(jīng)過特殊過濾器，超濾出過多液體，截留有用蛋白成份，將腹水濃縮近20倍后回輸靜脈或腹腔。與LVP相比，可節(jié)約大量白蛋白。伴隨專用腹水回輸機(jī)以及高通量中空纖維膜濾器出現(xiàn)，腹水超濾濃縮回輸治療頑固性腹水應(yīng)用日益廣泛。腹腔靜脈短路（PVS）曾用于肝硬化頑固性腹水治療，但眾多并發(fā)癥使其應(yīng)用受到很大限制。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈系統(tǒng)分流術(shù)（TIPS）80%以上患者術(shù)后腹水消失或僅需少許利尿劑治療，但術(shù)后并發(fā)癥尤其是慢性肝性腦病發(fā)生率很高，限制了其廣泛開展。對患者生活質(zhì)量和生存率影響還有待于深入研究。肝移植能夠顯著改進(jìn)包含頑固性腹水在內(nèi)許多嚴(yán)重肝病預(yù)后，國外肝移植術(shù)后3～5年生存率已達(dá)70%以上。伴隨我國肝移植開展，有條件者行肝移植術(shù)是很好選擇。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第54頁原發(fā)性肝癌治療現(xiàn)實(shí)狀況張鵬宇病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第55頁原發(fā)性肝癌（下簡稱肝癌）在我國發(fā)病率高，預(yù)后差。所以，正確認(rèn)識肝癌治療現(xiàn)實(shí)狀況含有主要意義。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第56頁肝癌治療歷史回顧與綜合評價近半個世紀(jì)以來，肝癌治療幾乎每10年都有可喜進(jìn)步。50年代大肝癌規(guī)則性切除，使5%～10%病人受益；化學(xué)治療與放射治療也在這個期間用于臨床。60年代因?yàn)槊庖邔W(xué)進(jìn)步造成肝移植問世，不過其效益到近年才逐步顯示。70年代起，血清甲胎蛋白檢測用于肝癌普查，開辟了小肝癌或亞臨床肝癌研究新領(lǐng)域，它使第二個5%～10%病人受益。80年代因?yàn)獒t(yī)學(xué)影像學(xué)突飛猛進(jìn)，使1cm小肝癌已能檢出，深入提升了小肝癌治療效果。同時也因?yàn)榻槿敕派鋵W(xué)廣泛興起，使眾多失去手術(shù)切除機(jī)會患者有了新治療選擇，尤其是經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞（THAE）成為了中晚期肝癌首選方法；超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺瘤內(nèi)無水乙醇注射術(shù)（PEI）在小肝癌治療中幾乎可與手術(shù)切除相比美。進(jìn)入90年代，因?yàn)樾录夹g(shù)、新設(shè)備不停出現(xiàn)或更新，各種局部治療方法如微波、激光、冷凍、熱療等大量出現(xiàn)，導(dǎo)向治療也日趨成熟；在此期間，因?yàn)楦鞣N治療方法綜合應(yīng)用，使許多原本不能切除肝癌縮小后能二期切除，這使得第三個5%～10%病人受益。近年來被公認(rèn)為腫瘤第4大療法生物治療已經(jīng)有了不少新內(nèi)涵，由古老免疫治療劑發(fā)展為各種細(xì)胞因子、免疫活性細(xì)胞等；同時分子生物學(xué)進(jìn)步又為肝癌基因治療提供了遼闊前景。總之，肝癌治療已由過去單一治療為主變?yōu)楫?dāng)今各種方法聯(lián)合應(yīng)用，預(yù)后也由不治變?yōu)椴糠挚芍?。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第57頁外科治療手術(shù)治療手術(shù)切除系肝癌患者取得長久生存最主要伎倆。不過因?yàn)槭中g(shù)只限于腫瘤有切除可能、肝功效代償良好、無其它禁忌癥者，就整個肝癌而言切除仍僅占少數(shù)。小肝癌切除在提升肝癌總預(yù)后中起最主要作用，其手術(shù)死亡率通常在5%以下，而上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所報道549例小肝癌切除手術(shù)死亡率僅為1.3%，3、5、10年生存率分別為74.5%、62.9%和45.7%。大肝癌切除也是肝癌取得根治最主要路徑，因?yàn)槲覈伟┲?5%左右合并肝硬化，所以，絕大多數(shù)患者尤其是肝右葉癌腫患者難以耐受右半肝葉切除術(shù)，故切除率很低；過去大肝癌切除手術(shù)死亡率高達(dá)20%左右，近年已降至10%以下，上海醫(yī)科大學(xué)831例大肝癌切除手術(shù)死亡率為4%，3、5、10年生存率分別為44.1%、34.6%和26.0%。不能切除肝癌縮小后切除是近年出現(xiàn)一個新領(lǐng)域，其5、10年生存率可與小肝癌切除相比美，分別為62.1%（n=72）62.9%（n=549），45.9%對45.7%，說明肝癌切除后生存率取決于切除當(dāng)初腫瘤大小，而不取決于腫瘤原先大小。另外，對肝癌根治性切除后亞臨床期復(fù)發(fā)小肝癌作手術(shù)切除，其療效與小肝癌切除一樣好，5年生存率自第1次手術(shù)起算為49.5%～51.2%，自第2次手術(shù)起算為36.1%～38.7%.病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第58頁外科治療肝移植近年來有學(xué)者認(rèn)為肝移植用于治療小肝癌，療效很好，如小于3cm者肝移植3年生存率達(dá)60%，而5年生存率與腫瘤大小相關(guān)，單個腫瘤<4cm者為57.1%，4～8cm者為44.4%，>8cm者僅為11.1%。姑息性外科手術(shù)主要指經(jīng)手術(shù)血管內(nèi)治療，如直視下解剖肝門行患側(cè)肝動脈插管和（或）結(jié)扎以及門靜脈插管，并以亞甲藍(lán)定位，插管后可供化療藥品、導(dǎo)向藥品、生物治療劑或栓塞劑注入。不過，當(dāng)前經(jīng)過介入方式肝動脈插管更為普遍且更簡單、準(zhǔn)確。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第59頁介入治療所謂介入治療是指在醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（如X光透視、B超、XT、或MR等）監(jiān)視下，經(jīng)皮穿刺或經(jīng)腔插入導(dǎo)絲，利用導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，作抽吸注射、引流、造瘺、活檢或?qū)δ[瘤進(jìn)行化療、栓塞、局部消融或?qū)偾?、血管等做成形等診療與治療相結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)。當(dāng)前肝癌介入治療較成熟且應(yīng)用最廣技術(shù)主要包含經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)和經(jīng)皮肝穿瘤內(nèi)注射無水乙醇術(shù)，現(xiàn)分別介紹以下。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第60頁介入治療經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞（THAE）是當(dāng)前不能切除腫瘤患者首選治療方法。通常方法是：經(jīng)皮穿刺股動脈，利用導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，透視下將導(dǎo)管尖端插入肝動脈，先注射化療藥品與碘油混合而成乳化劑，然后以明膠海綿顆粒栓塞肝動脈近端。因?yàn)槟[瘤組織“虹吸作用”，上述碘油抗癌藥乳劑可選擇性聚集于腫瘤組織，并能遲緩釋放化療藥品，起到直接殺死腫瘤作用。另外因?yàn)楦伟┭┲饕獊碜愿蝿用}，而正常肝組織血供主要來自門靜脈，所以，栓塞肝動脈后肝癌組織將發(fā)生壞死，且不會出現(xiàn)急性肝功效衰竭。不過癌結(jié)節(jié)周圍仍有來自門靜脈供血，所以單純用THAE難以根治。近10年來有不少學(xué)者行肝段動脈栓塞（S-THAE），可同時阻斷肝動脈與門靜脈血供，且對肝功效影響甚微，從而大大提升了療效。不過S-THAE通常僅適宜于直徑小于5cm腫瘤。國外有文件報道，普通THAE后1、2、3、4、5年生存率分別為61%、38%、22%、15%和7%，而S-THAE后對應(yīng)生存率分別為89%、69%、59%、44%和30%。不過影響栓塞治療效果原因很多，如腫瘤大小、類型、生長方式、門靜脈有沒有侵犯、肝功效情況、碘油沉積范圍等，所以各家報道結(jié)果差異也較大，國內(nèi)大肝癌較多，生存率報道通常較國外低。近10余年來我們采取肝動脈栓塞治療肝癌3000多例，其中有隨訪結(jié)果者1000余例，其總體1、3、5、7、10年生存率分別為72.8%、27.4%、13.2%、8.4%和4.1%，其中THAE后1、3、5、7、10年生存率分別為60.2%、20.1%、6.8%、5.2%和4.1%，S-THAE后1、3、5年生存率分別為96.9%、60.3%、40.5%（當(dāng)前僅隨訪至第5年）。另外，還可經(jīng)過左鎖骨下動脈或股動脈插管留置硅膠導(dǎo)管，外端接藥泵埋置于皮下，可供定時、連續(xù)灌注化療，亦可用于碘油化療藥乳劑注射，適合于彌漫型及乏血型肝癌治療。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第61頁介入治療經(jīng)皮肝穿腫瘤內(nèi)無水乙醇注射術(shù)（PEI）在超聲或CT引導(dǎo)下，利用一根細(xì)針經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)腫瘤病灶，每次注入無水乙醇2～10ml（依據(jù)腫瘤大小而定），每七天注射1～2次，共注射2～3次，可造成腫瘤組織凝固性壞死。PEI治療小肝癌，其療效與手術(shù)切除相同甚至優(yōu)于手術(shù)切除。綜合文件報道，PEI后1、2、3、4、5年生存率分別為79%～93%、64%～87%、46%～73%、38%～61%、和38%～48%，其差異主要與腫瘤大小不一樣相關(guān)，以上結(jié)果均為2～5cm單個腫瘤治療結(jié)果。另外，許多作者報道，PEI后1～5年復(fù)發(fā)率均顯著低于外科切除。PEI尤其適宜于哪些肝功效欠佳小肝癌。不過PEI不能單純用于大肝癌，但與經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞（THAE）聯(lián)合應(yīng)用則可顯著提升大肝癌治療效果。有些人報道了一組3cm以上肝癌單純THAE后1、2、3年生存率分別為51%、32%和9%，聯(lián)合治療則分別為87%、65%和40%.我們采取聯(lián)合方式治療大肝癌169例，其1、3、5、7年生存率分別為80.4%、30.6%、18.4%和10.5%。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第62頁物理治療物理治療是指借助物理原理到達(dá)殺死腫瘤目標(biāo)一類方法，包含冷凍、激光、微波、射頻、電化學(xué)療法、聚焦超聲等各種局部治療方法。如-196℃液氮冷凍治療，可使冰球內(nèi)組織壞死，當(dāng)前，除表面冷凍頭外，還有插入式冷凍頭可供深部腫瘤治療。物理治療最大缺點(diǎn)是治療不易徹底，但與其它方式聯(lián)合應(yīng)用則可顯著提升療效。尤其是高功率聚焦超聲使體外非侵入性治療肝癌成為現(xiàn)實(shí)，值得推廣應(yīng)用。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第63頁放射治療過去，放射治療是肝癌非手術(shù)治療首選方法，近年因?yàn)楦鞣N局部治療方法興起已基本被放棄。不過，有些人認(rèn)為，對于那些有巨大腫塊而無法行其它治療者，或有不規(guī)則肝區(qū)極度疼痛者，選擇放療仍能夠到達(dá)縮小腫瘤、緩解疼痛目標(biāo)。最近有用質(zhì)子作肝癌放射治療者，亦有經(jīng)肝動脈注射90γ微球、32P或131I等核素行內(nèi)照射報道。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第64頁生物治療生物治療是在過去免疫治療基礎(chǔ)上發(fā)展起來，當(dāng)前較慣用有干擾素（IFN）、白介素2（IL-2）、淋巴因子激活殺傷細(xì)胞（LAK）、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞等。通常生物治療僅適合用于毀滅少許殘余腫瘤，所以，宜在經(jīng)過其它方法使腫瘤大部分殺死后再使用。近年興起基因治療含有遼闊前景，可望為肝癌治療帶來全新改變。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第65頁肝炎病人心理調(diào)適王濤病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第66頁病毒性肝炎病人經(jīng)常會出現(xiàn)程度不一樣、類型不一樣心理反應(yīng)，恐懼、焦慮、抑郁心理狀態(tài)和情緒與其病情改變有較親密關(guān)系，常影響病人休息及食欲而加重病情，甚至促進(jìn)重型肝炎發(fā)生，影響病人遵醫(yī)行為和對治療依從性，延誤治療時機(jī)，給其預(yù)后帶來不利影響，所以，認(rèn)識肝炎病人心理反應(yīng)，在治療肝炎同時，給予主動心理支持治療和護(hù)理，給予病人安全感，消除病人焦慮心理和抑郁情緒，使其充滿戰(zhàn)勝疾病信心，保持身心愉快而主動配合治療，才能使病人早日康復(fù)。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第67頁常見心理反應(yīng)（恐懼與焦慮反應(yīng)）產(chǎn)生恐懼與焦慮反應(yīng)原因①對住院環(huán)境不適應(yīng)：急性肝炎病人因其傳染性問題，均需要隔離而住院治療，因?yàn)榄h(huán)境陌生，沒有親人陪同。生活規(guī)律也發(fā)生了改變，經(jīng)常造成焦慮反應(yīng)出現(xiàn)；②當(dāng)看到病房里其它重癥病人情形甚至是死亡時，病人擔(dān)心自己病情也會發(fā)展到無可挽救地步，從而產(chǎn)生恐懼和焦慮反應(yīng)；③疾病性質(zhì)影響：因?yàn)椴《拘愿窝资莻魅拘约膊?，病人?dān)心他人會所以歧視自己，有些病人擔(dān)心會傳染給親人和朋友，妊娠期并人呢?fù)?dān)心會影響胎兒等等，使得病人疑慮重重、焦慮不安。④其它：如經(jīng)濟(jì)上存在困難，生病影響了工作或?qū)W習(xí)，甚至可能會失業(yè)，擔(dān)心給家人增添了負(fù)擔(dān)等，都可能造成病人焦慮不安。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第68頁常見心理反應(yīng)（恐懼與焦慮反應(yīng)）恐懼與焦慮反應(yīng)表現(xiàn)①自主神經(jīng)系統(tǒng)功效異常病人可表現(xiàn)手心出汗、惡心、腹部不適、心率加緊、呼吸急促甚至出現(xiàn)窒息感，頭重腳輕感，頭暈，口干等；②運(yùn)動性擔(dān)心：頭痛、坐立不安、肌肉震顫，如面部、手、肩或全身肌肉均可發(fā)生震顫，甚至肌肉僵直。③擔(dān)心不安表現(xiàn)：忐忑不安，注意力不集中，能夠有說話速度變快，聲音變大或是聲音低微、語速慢、猶豫不決，甚至口吃，有病人對周圍，尤其是醫(yī)務(wù)人員語言及行為過分關(guān)注，經(jīng)常表現(xiàn)出挑剔和不滿，對家人和朋友態(tài)度也非常挑剔，稍不如意便會埋怨。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第69頁常見心理反應(yīng)（抑郁反應(yīng)）產(chǎn)生原因①肝炎病人因?yàn)楦喂πp害，重癥患者需要絕對臥床休息，輕癥患者也必須強(qiáng)調(diào)休息和營養(yǎng)，慢性肝炎患者好轉(zhuǎn)恢復(fù)后也可能因?yàn)閯诶鄱鴱?fù)發(fā)，勞動力受到顯著影響，影響了生活質(zhì)量而出現(xiàn)抑郁情緒；②因?yàn)閷Σ《拘愿窝桩?dāng)前還沒有理想理想特效治療，部分患者可能控制了肝臟功效受損癥狀，但無法全部去除體內(nèi)病毒，成為病毒攜帶者，存在一定傳染性，給日常生活、就業(yè)、學(xué)習(xí)等帶來不一樣程度影響，產(chǎn)生自卑感，出現(xiàn)抑郁情緒；③慢性肝炎可能會造成肝硬化、腹水，甚至是肝癌，治療比較困難，效果差，有些病人對治療失去信心，從而產(chǎn)生嚴(yán)重抑郁情緒，甚至產(chǎn)生自殺念頭和行為；④慢性肝炎時長久疾病折磨使病人產(chǎn)生痛苦體驗(yàn)，長久治療花費(fèi)很大，無法堅(jiān)持工作取得對應(yīng)收入，給家庭經(jīng)濟(jì)帶來一定困難，造成焦慮和抑郁情緒。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第70頁常見心理反應(yīng)（抑郁反應(yīng)）抑郁表現(xiàn)多數(shù)病人在抑郁同時伴有焦慮情緒，有則以抑郁反應(yīng)為主：①情緒低落：對自己疾病能否康復(fù)沒有信心，消極，失望。對疾病預(yù)后不利原因考慮太多，有沒有助感甚至絕望；②行為降低：精力減退，易疲勞，對日?；顒訂适d趣，經(jīng)常臥床而不愿意活動，不想講話，聲音低，語速慢，不愿意與人交往，有自我孤獨(dú)傾向；③食欲下降：肝炎病人本應(yīng)該加強(qiáng)營養(yǎng)，可病人卻食不甘味，連平時喜歡食物也提不起興趣；④失眠：能夠表現(xiàn)為入睡困難或早醒，睡眠淺而多夢；⑤自殺念頭和行為。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第71頁消除病人心理反應(yīng)方法治療原發(fā)病首要是對原發(fā)病病毒性肝炎有效治療。支持性心理治療傳染科醫(yī)務(wù)人員在診療過程中要細(xì)致觀察病情，及時發(fā)覺病人心理改變和行為改變，在診療工作中針對可能造成心理反應(yīng)原因，盡可能給予病人心理支持，以消除病人恐懼與焦慮反應(yīng)和抑郁情緒，到達(dá)改進(jìn)病人心理狀態(tài)，主動配合治療目標(biāo)。是病人受到尊重當(dāng)病人進(jìn)入醫(yī)院之時，要耐心細(xì)致地向病人介紹醫(yī)院環(huán)境，主動和他們交流，盡可能多時間與病人在一起，了解他們病情改變和病人對疾病感受和想法，給他們提供傾訴機(jī)會，及時解除其疑惑，消除焦慮不安情緒，這么才能取得病人信任和配合，增強(qiáng)病人依從性和遵醫(yī)行為，以期取得良好醫(yī)療效果。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第72頁消除病人心理反應(yīng)方法（支持性心理治療）

及時提供全方面信息盡可能詳細(xì)向病人交待與之相關(guān)問題，提供相關(guān)其疾病完整信息：如當(dāng)前診療，可能發(fā)展，治療方案，藥品效果和可能出現(xiàn)不良反應(yīng)、傳染性以及預(yù)防傳染方法，住院需要大約費(fèi)用等。使病人對疾病有一個比較全方面了解，體會到醫(yī)務(wù)人員對他們尊重與關(guān)心，對他們疾病有深入了解，實(shí)施診療方法是正確而行之有效又經(jīng)濟(jì)安全。對有自殺念頭和自殺行為病人要加強(qiáng)護(hù)理，有嚴(yán)密辦法確保病人生命安全，千萬不可掉以輕心而造成無可挽回嚴(yán)重后果。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第73頁消除病人心理反應(yīng)方法（支持性心理治療）爭取社會支持除了危重病人之外，普通住院病人，尤其是慢性病人，不但需要治療、需要補(bǔ)充營養(yǎng)、加強(qiáng)休息，還需要有適當(dāng)活動，愉快、友好生活環(huán)境，尤其是對于肝炎這類處于被隔離環(huán)境中病人，更不知道怎樣和人交往才不至于相互傳染與影響病情發(fā)展，會倍感孤獨(dú)和寂寞，產(chǎn)生焦慮不安和抑郁情緒，所以，通知病人及家眷預(yù)防傳染方法，安排家眷和朋友探望，在病房內(nèi)開展適當(dāng)活動，有利于病人消除疑慮，安心治療。開展健康教育，向社會宣傳病毒性肝炎預(yù)防和治療知識，使社會能正確對待肝炎病人病毒攜帶者，提供適當(dāng)就業(yè)機(jī)會和學(xué)習(xí)機(jī)會，會給病人帶來極大心理撫慰回歸社會信心。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第74頁消除病人心理反應(yīng)方法認(rèn)知療法應(yīng)該向病人全方面講解相關(guān)病毒性肝炎知識，使病人對自己疾病加強(qiáng)認(rèn)識，消除不適當(dāng)預(yù)測，建立信心，主動配合各項(xiàng)治療計(jì)劃。當(dāng)然更全方面而系統(tǒng)心理治療則應(yīng)該由專業(yè)心理醫(yī)生來進(jìn)行。藥品治療對抑郁情緒較重病人，能夠給予抗抑郁劑進(jìn)行治療，比較安全有效藥品有氟西?。ò賾n解），20mg，每日1次早餐后口服，服藥期間應(yīng)注意觀察轉(zhuǎn)氨酶改變，必要時停藥。當(dāng)心理反應(yīng)深入加重時，則應(yīng)及時聯(lián)絡(luò)精神心理科會診，共同實(shí)施對病人治療。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第75頁病毒性肝炎中醫(yī)治療李懷民病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第76頁中醫(yī)古籍雖無“肝炎”病名，但在兩千多年以前就記載了與當(dāng)代肝炎臨床表現(xiàn)類似病候，諸如黃疸、脅痛、鼓脹等病癥，并闡述了“濕熱相搏”為黃疸發(fā)病機(jī)制。這一認(rèn)識至今仍對臨床有指導(dǎo)意義，不論急性肝炎還是慢性肝炎，濕熱均為基本病變。病毒性肝炎的預(yù)防專家講座第77頁急性病毒性肝炎（急性黃疸型肝炎）陽黃證臨床表現(xiàn)為發(fā)病急，尿黃、身目俱黃如橘，惡心，厭油，納呆，口干苦，乏力，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治則清熱利濕退黃，藥用茵陳30g、梔子10g、大黃10g、金錢草15g、大青葉15g。加減：心煩加豆豉10g；大便不通加芒硝10g（分沖）；寒熱口苦加柴胡10g、黃芩