糖尿病合并妊娠專家講座

糖尿病合并妊娠北京協(xié)和醫(yī)院徐蘊(yùn)華2023/4/23糖尿病合并妊娠第1頁(yè)一、序言胰島素創(chuàng)造前母親死亡率30%，圍產(chǎn)死亡率650‰1922年開始使用胰島素治療糖尿病。當(dāng)前母親死亡罕見，圍產(chǎn)死亡去除畸形，大約20~30‰我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)開展了糖尿病篩查，對(duì)母兒預(yù)后會(huì)大有益處。2023/4/23糖尿病合并妊娠第2頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第3頁(yè)二、定義DM(DiabetesMellitus)：糖尿病是因?yàn)檫z傳和環(huán)境原因相互作用所造成綜合征，特征是胰島素分泌異常，血糖升高及系列外周器官合并癥，包含視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)病變和動(dòng)脈粥樣化。GDM(GestationalDM)：妊娠期發(fā)生或發(fā)覺糖尿病。2023/4/23糖尿病合并妊娠第4頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第5頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第6頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第7頁(yè)二、病理生理-1?早孕時(shí)：早期妊娠，胰島細(xì)胞增生，胰島素分泌增加，血糖降低。DM患者：妊娠反應(yīng)，入量不足，易發(fā)低血糖酮癥。母血糖，氨基酸，脂肪酸，甘油三脂,酮體2023/4/23糖尿病合并妊娠第8頁(yè)二、病理生理-2?晚孕時(shí)：胎盤產(chǎn)生雌、孕激素、HPL，胎盤胰島素酶，游離皮質(zhì)醇，均反抗胰島素，使血糖。正常孕婦：擴(kuò)大血糖改變百分比，胰島素釋放。IDDM孕婦：增加胰島素用量，比孕前30%肥胖GDM：胰島細(xì)胞分泌，脂肪消耗，普通不需要胰島素治療2023/4/23糖尿病合并妊娠第9頁(yè)二、病理生理-3?胎盤通透：母體葡萄糖分子小，經(jīng)過介質(zhì)傳遞，擴(kuò)散到胎兒，胎兒血糖20~30mg/dl,低于母體，胎兒血糖與母體血糖相關(guān)，變動(dòng)范圍窄。蛋白類激素分子大，如胰島素、胰高血糖素、HPL都不過胎盤。2023/4/23糖尿病合并妊娠第10頁(yè)二、病理生理-4

?IDDM、GDM孕婦高血糖對(duì)胎兒影響：母血糖,胎兒血糖,胎兒胰島細(xì)胞增生,胎兒高胰島素血癥，IGF(insulin-likegrowthfactors),胎兒過分生長(zhǎng)，巨大兒。胎兒高血糖，需氧增加,紅細(xì)胞增多癥,胎兒輕易缺氧.新生兒出生后低血糖，紅細(xì)胞增多癥。2023/4/23糖尿病合并妊娠第11頁(yè)三、糖尿病孕婦分類和危險(xiǎn)性評(píng)定

1.糖尿病分類（1）IDDM(InsulinDependentDiabetesMellitus，I型)（2）NIDDM(Non-IDDM，II型)（3）GDM(GestationalDM)IGT(ImpairedGlucoseTolerance)與一些疾病癥狀相關(guān)型2023/4/23糖尿病合并妊娠第12頁(yè)IDDM(I型）2023/4/23糖尿病合并妊娠第13頁(yè)NIDDM（II型)2023/4/23糖尿病合并妊娠第14頁(yè)GDM2023/4/23糖尿病合并妊娠第15頁(yè)

2023/4/23糖尿病合并妊娠第16頁(yè)2.孕婦各種糖尿病比較-1妊娠期糖尿病GDMI型糖尿病IDDMII型糖尿病NIDDM命名妊娠期糖尿病未成年發(fā)生成年發(fā)生遺傳位點(diǎn)6號(hào)染色體11號(hào)染色體？診療時(shí)間妊娠期妊娠前妊娠前機(jī)制胰島素抵抗胰島細(xì)胞破壞胰島素抵抗2023/4/23糖尿病合并妊娠第17頁(yè)2.孕婦各種糖尿病比較-2GDMIDDMNIDDM血漿胰島素水平高低高胎兒畸形危險(xiǎn)不增加可能增加可能增加診療100gOGTT≥2項(xiàng)異常妊前無胰島素不能維持正常血糖妊前無胰島素能維持正常血糖治療飲食控制15%胰島素鍛煉？胰島素鍛煉飲食控制飲食控制鍛煉磺脲類藥品？妊期胰島素？2023/4/23糖尿病合并妊娠第18頁(yè)2.孕婦各種糖尿病比較-3GDMIDDMNIDDM控制血糖指標(biāo)空腹〈90餐后2h<120同同胎兒生長(zhǎng)異常巨大兒巨大兒FGR巨大兒FGR新生兒危害低血糖低血鈣紅細(xì)胞增多癥高膽紅素血癥同同2023/4/23糖尿病合并妊娠第19頁(yè)3.孕婦糖尿病分類和危險(xiǎn)性

1949年P(guān)riscillaWhite分類

級(jí)別

發(fā)病年紀(jì)病程(年)

血管病變

是否需胰島素

GDM

A1任何

--A2任何

-+IDDN

-+B2010-+C10~1910~19-+D10

20

+良性視網(wǎng)膜

+F任何

任何

+腎病

+R任何

任何

++視網(wǎng)膜

+T任何

任何

++腎移植

+H任何

任何

++心臟病

+2023/4/23糖尿病合并妊娠第20頁(yè)A1：口服100g葡萄糖，3小時(shí)負(fù)荷試驗(yàn)，2次不正?？崭寡?05mg/dl,餐后2小時(shí)血糖120mg/dl處理：飲食控制2023/4/23糖尿病合并妊娠第21頁(yè)A2：口服100g葡萄糖，3小時(shí)負(fù)荷試驗(yàn)，2次不正?？崭寡?05mg/dl,和/或餐后2小時(shí)血糖120mg/dl處理：飲食控制+胰島素2023/4/23糖尿病合并妊娠第22頁(yè)B.C：過去用胰島素,包含過去用口服降糖藥。處理：妊娠期都用胰島素。2023/4/23糖尿病合并妊娠第23頁(yè)F級(jí)：糖尿病腎病：IDDM5%-10%有隱性腎病.肌酐去除率下降，和/或二十四小時(shí)尿蛋白400mg,預(yù)計(jì)圍產(chǎn)兒預(yù)后差，如新生兒小于1000克或死亡與以下原因相關(guān)：(1)二十四小時(shí)尿蛋白3g（3)貧血HCT25%(2)血清肌酐1.5mg/dl(4)BP上升MAP107mmHg若妊娠早期有以上原因之一，圍產(chǎn)兒死亡50%，或新生兒體重小于1000克.2023/4/23糖尿病合并妊娠第24頁(yè)糖尿病眼底病：D：良性視網(wǎng)膜病變，微動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈滲出，靜脈曲張。R：視網(wǎng)膜病變?yōu)樵錾圆∽?，點(diǎn)狀出血，新生血管，滲出，水腫。

2023/4/23糖尿病合并妊娠第25頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第26頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第27頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第28頁(yè)T腎移植后:不宜妊娠H冠狀動(dòng)脈心臟病:缺血性心臟病，冠心病，有心肌梗死史者皆不宜妊娠。2023/4/23糖尿病合并妊娠第29頁(yè)四、GDM發(fā)生率

美國(guó)1995年Ventura報(bào)導(dǎo)1993整年102234糖尿病合并妊娠，占全部活產(chǎn)2.6%，其中妊娠期糖尿病占90%。國(guó)外普通報(bào)道GDM占全部孕婦3%-5%.我國(guó)開展糖尿病篩查后妊娠合并糖尿病有增加我院97.10-99.9GDM發(fā)生率3.82%2023/4/23糖尿病合并妊娠第30頁(yè)五、孕產(chǎn)婦糖尿病檢驗(yàn)-1◆糖尿病篩查1、篩查意義：孕婦糖尿病中，90%為GDM，所以對(duì)孕婦篩查很主要。我院近2年篩查1935例,50克1小時(shí)篩查陽性孕婦569例,占29.41%，其中GDM74例，GDM占3.82%;IGT61例占3.15%。文件報(bào)道GDM20年后50%發(fā)展為顯性DM

2023/4/23糖尿病合并妊娠第31頁(yè)五、孕產(chǎn)婦糖尿病檢驗(yàn)-22、篩查重點(diǎn)：

DM家族史、畸形兒史、屢次流、早產(chǎn)史、不明原因死胎、肥胖、羊水過多、巨大兒史、血糖高、霉陰炎、尿糖高、過去GDM。2023/4/23糖尿病合并妊娠第32頁(yè)五、孕產(chǎn)婦糖尿病檢驗(yàn)-33、篩查方法：妊娠24-28周，不空腹，服糖50克，1小時(shí)抽血，如血糖≥140mg/dl（也有用130mg/dl），做100克OGTT。我院當(dāng)前采取妊娠24-28周，前日10Pm后空腹次晨服糖50克，沖水250ml，5分鐘內(nèi)飲完，自開始喝計(jì)時(shí)，1小時(shí)抽血，如140mg/dl為異常，再做100克OGTT。2023/4/23糖尿病合并妊娠第33頁(yè)五、孕產(chǎn)婦糖尿病檢驗(yàn)-44、注意事項(xiàng)：50克篩查如140mg/dl，做100克OGTT50克篩查如200mg/dl（190），先行空腹血糖檢驗(yàn)，(1)空腹105mg/dl，做100克OGTT(2)空腹105mg/dl，做空腹和餐后2小時(shí)血糖，確定為A1或A2(3)空腹140mg/dl，診療GDM,有可能是妊娠期發(fā)覺DM.2023/4/23糖尿病合并妊娠第34頁(yè)五、孕產(chǎn)婦糖尿病檢驗(yàn)-5

◆

妊娠期糖尿病診療:100克OGTT：3天不限食，空腹8~12小時(shí)，抽血后服糖100克，于1；2；3小時(shí)再抽血3次WHO1980，Osullivan標(biāo)準(zhǔn)（1979美國(guó)國(guó)家數(shù)據(jù)組，1994婦產(chǎn)學(xué)會(huì)推薦應(yīng)用）4項(xiàng)中其中任何兩項(xiàng)該值，診為GDM*妊娠24-28周，即使100克OGTT正常，有顯著危險(xiǎn)原因，32~34周后重復(fù)100克OGTT?？崭?小時(shí)2小時(shí)3小時(shí)105mg/dl190mg/dl165mg/dl145mg/dl2023/4/23糖尿病合并妊娠第35頁(yè)五、孕產(chǎn)婦糖尿病檢驗(yàn)-6

◆75克OGTT產(chǎn)后隨診目標(biāo):100克OGTT一次異常和GDM孕婦，為確定產(chǎn)后是否有糖尿病.時(shí)間：于產(chǎn)后6~8周內(nèi)，或斷奶后短期內(nèi)，做75克OGTT(1995美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)提議)方法：空腹口75克葡萄糖，于0，0.5,1,1.5,2小時(shí),抽血5次2023/4/23糖尿病合并妊娠第36頁(yè)WHO標(biāo)準(zhǔn)：1990年糖尿病研討會(huì)推薦

*空腹血糖140mg/dl（7.8）是在2次偶然檢驗(yàn)時(shí)發(fā)覺即可確定診療DM換算系數(shù)為0.05610mg/dl=0.56mmol/l1mmol=18mg

正常

IGT

DM

空腹血糖

<115

<115

140*

1/2,1,11/2h

全部200

1項(xiàng)200

1項(xiàng)200

2h<140140-199

200

2023/4/23糖尿病合并妊娠第37頁(yè)WHO診療妊娠糖尿病標(biāo)準(zhǔn)口服75克葡萄糖空腹140mg/dl(7.8mmol/L)

2小時(shí)200mg/dl(11.1mmol/L)2023/4/23糖尿病合并妊娠第38頁(yè)六、圍產(chǎn)兒發(fā)病及死亡

1、胎兒缺氧死亡

過去，IDDM發(fā)生死胎約為100~300‰,當(dāng)前,胎死宮內(nèi)已經(jīng)少見。病因：胎兒代謝旺盛--需氧增加,母體供氧不足--胎兒長(zhǎng)久慢性缺氧—胎死宮內(nèi)(1)胎兒缺氧髓外造血RBC氧釋放

胎兒缺氧(2)母親血管病變子宮胎盤血流量胎兒缺氧(3)DM母親酮癥酸中毒(低血容量、脫水、低血壓、絨毛間隙血流量)胎兒缺氧(4)DM母親PIH，子宮螺旋動(dòng)脈狹窄和痙攣，絨毛間隙血流量胎兒缺氧(5)母兒高血糖,胎兒高胰島素血癥,代謝旺盛耗氧

監(jiān)護(hù)和防治方法?2023/4/23糖尿病合并妊娠第39頁(yè)2、先天畸形-1

(1)發(fā)生率:DM母親胎兒大畸形發(fā)生率世界公認(rèn)5~10%(2)妊娠7周前,糖酵解,低血糖，胚胎發(fā)生過程缺乏能量;高血糖引發(fā)氧化自由基分子,胚胎毒性.(3)畸形種類：心血管：大血管易位、室缺、房缺、左室發(fā)育不全、心臟易位、主動(dòng)脈異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)：無腦兒、腦膨出、脊膜脊髓膨出、前腦無裂、小頭、脊柱裂。泌尿生殖：腎缺如、多囊腎、雙輸尿管胃腸道：氣管食道瘺、腸道閉鎖、肛門閉鎖2023/4/23糖尿病合并妊娠第40頁(yè)2、先天畸形-2(4)孕前高血糖，孕早期HbA1c值與胎兒畸形發(fā)生率相關(guān),即使HbA1c值正常,也有畸形可能.胎兒畸形監(jiān)護(hù)和防治方法？HBA1C<7.5%<8.0%8~9.9%10~12%>12%畸形發(fā)生率01.6%4.3%7.8%15.8%2023/4/23糖尿病合并妊娠第41頁(yè)3、巨大兒-1

發(fā)生率：巨大兒標(biāo)準(zhǔn)按4000或4500g，或當(dāng)?shù)靥荷L(zhǎng)曲線第九十百分位,IDDM患者LGA發(fā)生率40%；GDM患者巨大兒發(fā)生率50%，發(fā)生率與血糖控制水平相關(guān)。原因:母親高血糖，胎兒高胰島素血癥。胰島素和類胰島素生長(zhǎng)因子（IGF-I,IGF-II結(jié)構(gòu)上是類胰島素原多肽），對(duì)細(xì)胞分裂和分化有潛在刺激作用。妊娠期母血和生后臍血類胰島素生長(zhǎng)因子測(cè)定表明與胎兒和新生兒體重相關(guān)。出現(xiàn)巨大兒時(shí)間:普通是在32周以后。

2023/4/23糖尿病合并妊娠第42頁(yè)3、巨大兒-2

巨大兒特點(diǎn)：皮下脂肪厚、肌肉肥大、器官大（肝、脾、心）、肩和軀體大、與頭不成百分比，輕易發(fā)生肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷。預(yù)后:當(dāng)前肥胖新生兒、日后肥胖兒。我院總結(jié)：1997.10-1999.9，1935例初產(chǎn)婦

例數(shù)巨大兒百分比50g正常：1366382.7850g異常:569478.26IGT611118.03GDM741216.22防治方法?2023/4/23糖尿病合并妊娠第43頁(yè)3、巨大兒-36050g,母親是GDM2023/4/23糖尿病合并妊娠第44頁(yè)4、新生兒低血糖標(biāo)準(zhǔn)：足月兒生后12小時(shí)內(nèi)，血糖三天前30mg/dl，三天后40mg/dl（美國(guó)35mg/dl）原因:與母親妊娠期糖尿病控制相關(guān)，與臨產(chǎn)時(shí)母血糖水平相關(guān)。表現(xiàn):心率快、出汗、發(fā)抖、覓食防治方法?2023/4/23糖尿病合并妊娠第45頁(yè)5、新生兒呼吸窘迫綜合征

(糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺細(xì)胞因子)肺成纖維細(xì)胞受肺細(xì)胞因子作用(胰島素抑制肺細(xì)胞因子)肺II級(jí)細(xì)胞合成磷酯類表面活性物質(zhì)防治方法：控制母親血糖，監(jiān)測(cè)胎肺成熟，選擇分娩時(shí)間，發(fā)生時(shí)給以呼吸支持或肺表面活性物質(zhì)。2023/4/23糖尿病合并妊娠第46頁(yè)6、低血鈣和低血鎂

標(biāo)準(zhǔn)：低血鈣：血清鈣7mg/dl；低血鎂：血鎂1.5mg/dl,原因； 副甲狀腺激素合成不足，低血鈣，表現(xiàn)：新生兒抽搐。發(fā)生：常規(guī)控制血糖組低血鈣1/3，嚴(yán)格控制組18%新生兒低血鈣。防治方法？2023/4/23糖尿病合并妊娠第47頁(yè)7、紅細(xì)胞增多癥和

高膽紅素血癥標(biāo)準(zhǔn)：HCT65~70%表現(xiàn)：出生時(shí)多血質(zhì)，青紫，吸氧好，不能離開。黃疸重，早。原因： 缺氧紅細(xì)胞生成素RBC

紅細(xì)胞增多癥危害：高膽、青紫、栓塞監(jiān)護(hù)和防治方法？2023/4/23糖尿病合并妊娠第48頁(yè)七、糖尿病與妊娠相互影響

糖尿病對(duì)妊娠影響：不育、流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高征、羊水過多，感染，霉菌性陰道炎，泌尿系統(tǒng)感染以及圍產(chǎn)兒各種問題：畸形兒、死胎、死產(chǎn)、新生兒發(fā)病（巨大損傷）及死亡妊娠對(duì)糖尿病影響包含：腎；眼底；神經(jīng)；血管;DKA….2023/4/23糖尿病合并妊娠第49頁(yè)1993瑞典Hanson報(bào)道491例I型糖尿病孕婦

與瑞典國(guó)家數(shù)據(jù)279000比較

因素

%I型糖尿病N=491瑞典國(guó)家數(shù)據(jù)n=279000P值先兆子癇215<0.001早產(chǎn)256<0.001巨大兒204<0.001生長(zhǎng)遲緩13<0.05死胎死產(chǎn)20.4<0.01圍產(chǎn)死亡30.7<0.00012023/4/23糖尿病合并妊娠第50頁(yè)八、胰島素依賴性糖尿病處理1、保持血糖穩(wěn)定；預(yù)防并發(fā)癥：孕婦血糖設(shè)定值：早餐前60~90mg/dl午、晚餐前，睡前，加餐前60~105mg/dl餐后2小時(shí)120mg/dl2AM~6AM60mg/d2023/4/23糖尿病合并妊娠第51頁(yè)八、胰島素依賴性糖尿病處理-22、飲食治療：3餐+加餐飲食組成：50~60%碳水化合物，20%蛋白質(zhì)，25~30%脂肪熱量控制：普通1800~kcal/d;肥胖1600kcal/d以不出現(xiàn)酮體為準(zhǔn)合理體重（孕前）=身高-105按35kcal/kg計(jì)算或體重/身高2=BMI＜28每日約7兩主食，分配：1?；2?；2?；?控制妊娠期體重增加在11千克上下。2023/4/23糖尿病合并妊娠第52頁(yè)八、胰島素依賴性糖尿病處理-33、胰島素治療：平時(shí)多用RI短效（1）調(diào)整RI最好依據(jù)三餐前和餐后2小時(shí)血糖，早、午、晚給藥，百分比為4：2：3（2）假如應(yīng)用RI+NPH,早晨是總量2/3(2/3NPH,1/3RI)，晚上是總量1/3（1/2NPH,1/2RI）

2023/4/23糖尿病合并妊娠第53頁(yè)各種胰島素比較-老

U/ml作用高峰

連續(xù)時(shí)間短效

RI豬牛

40,1002-4h5-7hRI人

100中效

NPH豬牛

40,1006-1218-24長(zhǎng)久有效PZI豬牛

40,10016-1824-362023/4/23糖尿病合并妊娠第54頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第55頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第56頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第57頁(yè)各種胰島素比較-新

常規(guī)優(yōu)泌林由非致病E-Coli大腸桿菌加入人胰島素基因轉(zhuǎn)化來高純度人胰島素，和人胰島素結(jié)構(gòu)完全相同，無過敏.各種諾和靈應(yīng)用基因內(nèi)重組，由酵母生產(chǎn)人工合成人胰島素，有中性可溶性人胰島素和中性低精蛋白鋅胰島素混懸液兩種。2023/4/23糖尿病合并妊娠第58頁(yè)各種胰島素比較-新諾和靈R諾和靈N諾和靈30R諾和靈50R筆常規(guī)優(yōu)泌林NOVOLIN-RNOVOLIN-NNOVOLIN-30NOVOLIN-50RPENFULLHUMULIN-R中性可溶人胰島素中性低精蛋白鋅胰島素可溶人30%低精鋅70%可溶人50%低精鋅50%中性可溶短效胰島素瓶40IU/mlX10ml瓶40IU/mlX10ml瓶40IU/mlX10ml無筆100IU/mlX3ml筆100IU/mlX3ml筆100IU/mlX3ml筆100IU/mlX3ml筆100IU/mlX3ml皮下.M.IV皮下皮下皮下皮下?h起效11/21/21/21/21-3h高峰4-122-82-82-48h連續(xù)2424246-82023/4/23糖尿病合并妊娠第59頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第60頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第61頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第62頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第63頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第64頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第65頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第66頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第67頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第68頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第69頁(yè)胰島素藥理作用1、增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，加速葡萄糖氧化和酵解，促進(jìn)糖原合成和貯存，抑制糖原分解和異生-降低血糖。2、增加脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)脂肪合成抑制分解，降低游離脂肪酸和酮體生成。3、增加氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)和蛋白質(zhì)合成，抑制蛋白分解。2023/4/23糖尿病合并妊娠第70頁(yè)胰島素過量和不足過量：飲食不足、運(yùn)動(dòng)、早孕，低血糖癥狀心率加緊、出冷汗、神精過敏和振顫，嚴(yán)重時(shí)抽搐昏迷。治療給口服或輸葡萄糖或胰高血糖素。腦損傷致死。不足：疾病、感染、飲食過量、RI不夠、晚孕引發(fā)高血糖，尿葡萄糖高和酮體，口渴、尿多、食欲不振、疲憊、皮膚干燥、呼吸快,DKA,昏迷死亡。增加I用量藥品：甲狀腺素、類固醇、利尿劑、口避、B受體阻興奮劑、酒精…2023/4/23糖尿病合并妊娠第71頁(yè)依據(jù)尿葡萄糖調(diào)整胰島素參考以下：

妊娠期防止應(yīng)用口服降糖藥品，可能增加致畸率。

尿糖

-

++++++++++RI

-400+4+8+122023/4/23糖尿病合并妊娠第72頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第73頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第74頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第75頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第76頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第77頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第78頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第79頁(yè)2023/4/23糖尿病合并妊娠第80頁(yè)八、胰島素依賴性糖尿病處理-44、鍛煉：勉勵(lì)能夠和飲食控制有一樣效果，勉勵(lì)上肢和軀體負(fù)重，心肺活動(dòng)鍛煉，注意防止下半身用力，以確保胎兒安全。2023/4/23糖尿病合并妊娠第81頁(yè)八、胰島素依賴性糖尿病處理-55、產(chǎn)前檢驗(yàn)：★孕前咨詢：依據(jù)糖尿病級(jí)別決定能否妊娠。能夠妊娠患者，檢驗(yàn)糖基血紅蛋白，肝腎功，眼底，控制血糖在正常范圍2~6月?！镌衅跈z驗(yàn)：每1~2周產(chǎn)前檢驗(yàn)1次，觀察糖尿病紀(jì)錄，調(diào)整RI注意母親體重、宮高、腹圍增加，早產(chǎn)、妊高征征兆胎兒生長(zhǎng)追蹤，每4~6周，B超聲檢察，計(jì)算胎兒體重，除外畸形。妊娠早、中、晚查眼底。有病多查。2023/4/23糖尿病合并妊娠第82頁(yè)八、胰島素依賴性糖尿病處理-66、產(chǎn)前胎兒評(píng)定（1）生化測(cè)定胎盤功效：妊娠晚期HPL.E/C（2）胎心監(jiān)護(hù)，30周起，每1~2次/周，NST（3）胎兒生物物理征象，（當(dāng)NST無反應(yīng)時(shí)作）（4）胎動(dòng)自我監(jiān)護(hù)（每小時(shí)內(nèi)最少4次）（5）超聲波18~20周檢驗(yàn)神經(jīng)管等畸形28周UCG檢驗(yàn)胎兒心臟。（6）母血胎甲球蛋白16~18周。（母血清AFP高于中位數(shù)2倍提醒畸形）（7）多普勒測(cè)臍血流S/D（對(duì)有血管病變IDDM有意義）（8）羊水L/S比值或泡沫試驗(yàn)，確定胎肺成熟2023/4/23糖尿病合并妊娠第83頁(yè)八、胰島素依賴性糖尿病處理-77、妊娠晚期住院：注意PIH發(fā)生，合并PIH25%，提前住院8、分娩時(shí)間和方式時(shí)間：依據(jù)母親情況，標(biāo)準(zhǔn)不超出預(yù)產(chǎn)期，普通38~39周分娩，先測(cè)定胎肺成熟度，足月，L/S2，RDS發(fā)生率3%，37周，RDS風(fēng)險(xiǎn)3/5

PG(磷脂酰甘油)陽性代表胎肺成熟。發(fā)覺胎兒窘迫：馬上分娩分娩方式：產(chǎn)史不良、死產(chǎn)史、宮頸不成熟、巨大兒、產(chǎn)程不順利，糖尿病控制不滿意，普通剖宮產(chǎn)達(dá)50~80%2023/4/23糖尿病合并妊娠第84頁(yè)八、胰島素依賴性糖尿病處理-89、臨產(chǎn)和分娩時(shí)血糖調(diào)整及注意事項(xiàng)（1）陰道分娩，連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)（2）注意難產(chǎn)，產(chǎn)程長(zhǎng)度允許在正常范圍內(nèi)（3）監(jiān)測(cè)母血糖，維持在70~140mg/dl，

可給5%GS1000+10URI（1：5）

速度100~125ml/h（4）如剖宮產(chǎn)，早晨停用胰島素，安排早晨手術(shù)，硬膜外麻醉，術(shù)中輸液（1:4~1:6）(5)準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇(6)臨產(chǎn)抗生素2023/4/23糖尿病合并妊娠第85頁(yè)八、胰島素依賴性糖尿病處理-910、產(chǎn)后注意事項(xiàng)(1)

術(shù)后每2小時(shí)測(cè)血糖1次，5%GS靜脈點(diǎn)滴+RI，RI用量依據(jù)血糖調(diào)整，為妊娠末期?~2/3。次日進(jìn)食，監(jiān)測(cè)血糖，注意產(chǎn)后低血糖。(2）勉勵(lì)母乳喂養(yǎng)。(3）預(yù)防性應(yīng)用抗生素3天。(4）產(chǎn)后避孕，口服避孕藥品增加栓塞，避孕環(huán)有感染危險(xiǎn)，最好絕育。2023/4/23糖尿病合并妊娠第86頁(yè)(5)術(shù)后依據(jù)血糖水平應(yīng)用液體種類及胰島素百分比：

（5)術(shù)后依據(jù)血糖水平應(yīng)用液體種類及胰島素百分比：血糖液體胰島素BG>300mg/dlNS+RI4-6u/hBG200-300mg/dl5%GS+RI3-4:1BG<200mg/dl5%-10%GS3-5:1標(biāo)準(zhǔn)：使血糖維持在140-160mg%,不出現(xiàn)低血糖癥狀

2023/4/23糖尿病合并妊娠第87頁(yè)九、GDM病人處理普通不需住院，飲食控制，~2500kcal/d，肥胖1700~1800kcal/d監(jiān)測(cè)空腹和餐后2小時(shí)血糖，每七天1次。假如空腹血糖105mg/dl,餐后2小時(shí)血糖120mg/dl，用RI。大約有15%GDM需要胰島素治療。妊娠40周前終止妊娠，識(shí)別胎兒大小，決定分娩方式。A2級(jí)糖尿病，有血壓高，過去死胎史，處理同IDDM。2023/4/23糖尿病合并妊娠第88頁(yè)十、高血糖酮癥酸中毒-1

酮尿癥可能是DKA(diabeticketoneacidosis)信號(hào).

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)診療標(biāo)準(zhǔn)：血糖300mg/dl血HCO315meq/l;

動(dòng)脈血PH7.3；血清酮體稀釋1：2陽性

發(fā)生率：1%，胎兒丟失約20%2023/4/23糖尿病合并妊娠第89頁(yè)十、高血糖酮癥酸中毒-2病因：胰島素不足感染100克糖耐量

β受體興奮劑治療早產(chǎn)皮質(zhì)激素促胎肺成熟早期識(shí)別：尿酮體陽性，多飲多尿癥狀,乏力表現(xiàn)：昏迷、過分通氣、蘋果味2023/4/23糖尿病合并妊娠第90頁(yè)十、高血糖酮癥酸中毒-3處理：血?dú)鈾z驗(yàn)，每1-2小時(shí)一次

RI:初始劑量0.2~0.4IU/kg,維持2~10IU/h

輸液:等張NaCL,GS,NaHCO3,補(bǔ)K,注意電解質(zhì)及糾酸

預(yù)防：見病因2023/4/23糖尿病合并妊娠第91頁(yè)糖尿病合并妊娠一、定義二、病理生理三、糖尿病孕婦分類和危險(xiǎn)性評(píng)定1、

糖尿病分類2、

孕婦各種糖尿病比較3、

PriscillaWhite分類分類和危險(xiǎn)性四、糖尿病合并妊娠發(fā)生率五、孕產(chǎn)婦糖尿病檢驗(yàn)◆糖尿病篩查◆妊娠期糖尿病診療◆75克OGTT產(chǎn)后隨診六、糖尿病合并妊娠圍產(chǎn)兒發(fā)病及死亡七、糖尿病與妊娠相互影響2023/4/23糖尿病合并妊娠第92頁(yè)八、胰島素依賴性糖尿病處理1、保持血糖穩(wěn)定；預(yù)防并發(fā)癥；2、飲食治療：三餐+加餐3、胰島素治療4、鍛煉5、產(chǎn)前檢驗(yàn)6、產(chǎn)前胎兒評(píng)定7、妊娠晚期住院，8、分娩時(shí)間和方式9、臨產(chǎn)和分娩時(shí)血糖調(diào)整及注意事項(xiàng)10、產(chǎn)后注意事項(xiàng)九、GDM病人處理十、酮癥酸中毒2023/4/23