心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座

概述心臟是人體最主要器官，如同高效耐久泵，血液攜帶營養(yǎng)到全身，并把代謝廢物帶出體外，循環(huán)周始，維持生命活動。心臟特殊工作方式、特有組織結(jié)構(gòu)和生理、生化特點(diǎn)，也是心臟疾病試驗(yàn)室診療基礎(chǔ)。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第1頁何為急性心肌損傷急性心肌損傷是指伴心肌細(xì)胞壞死疾病，包含急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛和心肌炎。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第2頁

臨床心肌酶診療心肌梗塞病理基礎(chǔ)

ＡＭＩ發(fā)生后，因?yàn)樾募∪毖獕乃阑蚣?xì)胞膜通透性增加，使得心肌內(nèi)細(xì)胞酶釋放入血，依據(jù)心肌所損情況不一樣，血清酶升高幅度也不一樣，所以能夠用血清酶改變來反應(yīng)ＡＭＩ發(fā)生以及病灶大小。同時(shí)因?yàn)楦鞣N酶生理特征不一樣，比如：在細(xì)胞內(nèi)定位不一樣，分子量大小不一樣，生物半壽期不一樣等等，造成了各種酶入血時(shí)間，入血快慢以及在血清內(nèi)連續(xù)時(shí)間不一樣，為臨床用作病程和愈后判斷提供了依據(jù)。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第3頁急性心肌損傷臨床診療急性心肌損傷臨床診療依賴心電圖和病史，但單一心電圖檢驗(yàn)還存在不足，心電圖診療急性心肌梗死陽性率至多80%，其余20%必須依靠生物化學(xué)標(biāo)志物確診。生化標(biāo)志物配合心電圖可提升診療可靠性。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第4頁理想心肌損傷標(biāo)志物特征理想心肌損傷標(biāo)志物除了高敏感性和高特異性外，還應(yīng)含有以下特征：①主要或僅存于心肌組織，在心肌中有較高含量；②能檢測早期心肌損傷且窗口期長；③能預(yù)計(jì)梗死范圍大小，判斷預(yù)后；④能評定溶栓效果。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第5頁傳統(tǒng)心肌酶譜傳統(tǒng)心肌酶譜包含天門冬氨酸（AST），乳酸脫氫酶（LD）及其同工酶，肌酸激酶（CK）及其同工酶。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第6頁

天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶，簡稱AST，廣泛分布于人體各組織，肝臟、骨骼肌、腎臟、心肌內(nèi)含量豐富。AST在AMI發(fā)生后6-12h升高，24-48h達(dá)峰值，連續(xù)一周，隨即降低。因?yàn)锳ST不具備組織特異性，單純AST升高不能診療心肌損傷，故單一AST臨床意義不大。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第7頁AST同工酶及其臨床意義

測定血清ASTｍ并不能提升對AMI診療特異性，但因ASTｍ定位于線粒體，故不是很嚴(yán)重?fù)p傷普通難以釋放入血，所以測定ASTｍ對于推測預(yù)后有一定意義，尤其是在推測死亡率方面較CK-MB更有價(jià)值。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第8頁乳酸脫氫酶(LD)及其同工酶乳酸脫氫酶廣泛存在于全身組織細(xì)胞胞漿和線粒體中。當(dāng)心肌損傷時(shí)，心肌細(xì)胞膜破裂，線粒體及胞漿中物質(zhì)外漏到細(xì)胞間液和外周血中。LD在急性心肌梗死發(fā)作后8-12h出現(xiàn)在血中，48-72h達(dá)峰值。因?yàn)闄C(jī)體多處組織存在LD，各種心臟疾病都可造成LD升高，故單純用血清LD活力升高診療AMI特異性較低。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第9頁在急性心梗時(shí)LD及其同工酶應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)在臨床檢測時(shí)，LD及其同工酶應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)是：①限制LD應(yīng)用，不作為常規(guī)檢測項(xiàng)目，主要用于排除急性心肌梗死診療；

②在胸疼發(fā)作24h后測定LD同工酶，作為CK-MB補(bǔ)充檢測；

③LD出現(xiàn)較遲，假如CK-MB或cTn已經(jīng)有陽性結(jié)果，AMI診療明確，就沒有必要再檢測LD及其同工酶。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第10頁肌酸激酶(CK)及其同工酶肌酸激酶，簡稱CK,是心肌中主要能量調(diào)整酶。CK由M和B兩個(gè)亞基組成，形成CK-MM，CK-MB和CK-BB同工酶。CK-BB主要存在于腦組織中，CK-MM主要存在于骨骼肌中，CK-MB主要存在于心肌中。CK和CK-MB聯(lián)合應(yīng)用診療AMI是當(dāng)前臨床應(yīng)用最廣泛心肌損傷標(biāo)志物。其在AMI發(fā)生4-6h即可升高，24h到達(dá)峰值。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第11頁

CK-MB臨床意義

CK-MB是至今為止診療心肌梗塞最正確血清酶指標(biāo)。人體各組織除腓腸肌外，只有心肌含有較高CK-MB，可達(dá)40%以上，故此同工酶對診療心肌梗塞特異性可高達(dá)100%。心梗發(fā)生時(shí)，血清CK-MB可增高10~25倍，超出CK總活力增高倍數(shù)（10~12）倍。但因?yàn)槠渌M織也有CK-MB，如肌肉疾病，中毒性休克，創(chuàng)傷，腦血管意外，甲狀腺功效低下，急性灑精或CO中毒，急性精神病甚至分娩早期都可見CK-MB升高。不過在這些非心肌梗塞疾病中，血清CK-MB占總CK百分比平均為2.5~7.5%（正常人<2%），均低于心梗7.5~19.5%。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第12頁CK和CK-MB聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)CK和CK-MB作為AMI標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用有以下優(yōu)點(diǎn)：①快速、有效，能準(zhǔn)確診療急性心肌梗死，是當(dāng)今應(yīng)用最廣泛心肌損傷標(biāo)志物；②其濃度和急性心梗面積有一定相關(guān)，可大致判斷梗死范圍；③能預(yù)測心肌再梗死；④能用于判斷再灌注成功率。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第13頁

AST、LDH和ＣＫ特異性比較

心肌AST含量是人體各組織中最高，LDH和CK含占第二位。從這三種酶活性和在心肌比值來看，CK臟器特異性最高，除骨骼肌病變（包含肌細(xì)胞膜通透性改變?nèi)缇凭卸荆┖蛧?yán)重腦血管意外，其它疾病極少引發(fā)血清CK活性增高，而且紅細(xì)胞幾乎不含CK，故其測定不受溶血影響，所以CK診療效率高，假陽性低。其陽性率與心電圖ST段異常符合率達(dá)95%,高于AST，心電圖不顯著心內(nèi)膜下梗塞，合并傳導(dǎo)阻滯，多發(fā)性小灶壞死及再發(fā)性梗塞，CK大多升高；而肺梗塞，心絞痛，陳舊性梗塞等則CK活性普通不升高。CK假陽性僅為10-15%，而AST高達(dá)32％，LDH也因?yàn)榉植紡V泛而特異性不高。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第14頁新型心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物除了傳統(tǒng)生化指標(biāo)外，還包含新型生化指標(biāo)，即心肌肌鈣蛋白(cTn)和肌紅蛋白（Mb）。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第15頁心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白按其結(jié)合部分不一樣，分為三種，于鈣結(jié)合部分稱為cTnC，含抑制因子部分稱為cTnI，與原肌球蛋白結(jié)合部分稱為cTnT。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第16頁

cTnT臨床意義cTnT是收縮蛋白中調(diào)整蛋白部分，其半壽期為120min，在心肌中含量較高，且正常人血清中幾乎檢測不到cTnT，因而，它對急性心梗有較高分辨能力。

cTnT還能夠用于評定溶栓療法成功是否，觀察冠狀動脈是否復(fù)通。cTnT還慣用于判斷急性心肌梗死大小。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第17頁

cTnI臨床意義cTnI是一個(gè)十分敏感和特異急性心肌梗死標(biāo)志物。心肌損傷后4-6h釋放入血，到達(dá)診療決定值，24h到達(dá)峰值，高峰出現(xiàn)時(shí)間于CK和CK-MB相同。cTnI和cTnT一樣，可用于溶栓后再灌注判斷，且其敏感性高于CK-MB和Mb。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第18頁CK、CK-MB于cTnI、cTnT應(yīng)用比較因?yàn)樾募≈屑♀}蛋白含量遠(yuǎn)多于CK，因而其敏感性高于CK，不但能檢測出AMI，而且能檢測微小損傷。且心肌肌鈣蛋白特異存在于心肌中，是AMI確實(shí)診標(biāo)志物。但其窗口期長達(dá)7天，故在心肌早期損傷時(shí)，其敏感性較低，對臨床早期診療價(jià)值不大。而CK、CK-MB不但可在AMI早期升高，且其半衰期短較短，可很好判斷心肌再梗死。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第19頁

關(guān)于γ-GT

在心肌梗塞晚期可見血清γ-GT升高，發(fā)生率約50%，機(jī)制不明。過去曾認(rèn)為這是心肌修復(fù)結(jié)果。但不論是正常心肌或修復(fù)心肌均不含有γ-GT，故有些人認(rèn)為是肝繼發(fā)性損害而致肝中γ-GT釋出所致。但血中γ-GT活性又和肝臨床表現(xiàn)和其它肝功效試驗(yàn)不相平行，故血清γ-GT增高機(jī)制還有待于研究。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第20頁ALT,AST,LDH,CK及其同工酶在心肌梗塞后時(shí)相改變

酶延緩期(h)高峰期(h)維持時(shí)間(D)

增高倍數(shù)CK-MB3~816~241~420總CK4~1020~303~610AST4~1020~303~61LDH6~1230~607~146GOTm8~244884γ-GT48~96192~24025~303心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第21頁肌紅蛋白（Mb）肌紅蛋白是近些年才廣泛應(yīng)用于臨床新型心肌損傷標(biāo)志物，因?yàn)槠鋵υ\療AMI有高度特異性和敏感性，Mb現(xiàn)已受到臨床高度關(guān)注。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第22頁Mb生化特征Mb是一個(gè)氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌。Mb分子量小，位于細(xì)胞質(zhì)中，輕易透過細(xì)胞間隙至血液，故其出現(xiàn)較早。它是到當(dāng)前為止，在AMI發(fā)生后最早出現(xiàn)可測標(biāo)志物。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第23頁Mb臨床應(yīng)用當(dāng)AMI發(fā)生后，細(xì)胞質(zhì)中Mb釋放入血，2h即可升高，6-9h到達(dá)峰值，24-36h恢復(fù)到正常水平。Mb陰性預(yù)測值價(jià)值為100%，即在胸疼發(fā)作2-12h內(nèi)，若Mb陰性可排除AMI。因?yàn)镸b消除很快，因而是判斷再梗死良好指標(biāo)。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第24頁Mb臨床應(yīng)用評價(jià)Mb臨床應(yīng)用主要問題是特異性不高，在手術(shù)、骨骼創(chuàng)傷、肌肉損傷時(shí)都可造成Mb升高；其窗口期太短，回降到正常值范圍太快，在AMI發(fā)生后16h后測定易見假陰性。Mb是至今出現(xiàn)最早急性心肌梗死標(biāo)志物，有利于早期診療；可用于判斷再梗死。在胸疼2-12h內(nèi)，Mb陰性可排除AMI。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第25頁關(guān)于嬰幼兒心肌酶

心肌酶譜正常參考值多為成人標(biāo)準(zhǔn)，而小兒正常參考值要高于成人，所以不要認(rèn)為孩子心肌酶譜值增高就認(rèn)為是患了心肌炎，因?yàn)橛绊懶募∶缸V原因較多，采取測定心肌肌鈣蛋白來輔助診療心肌炎，絕大多數(shù)兒童心肌酶譜是正常參考值2—3倍。

心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第26頁急性心肌梗死標(biāo)志物應(yīng)用中若干問題1.急診室胸疼甄別

心肌梗死常表現(xiàn)為胸疼，為了使心梗得到及時(shí)診治，在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)快速做出診療，當(dāng)前強(qiáng)調(diào)①縮短測定周期，在不違反標(biāo)準(zhǔn)前提下，盡可能加緊檢測速度，及時(shí)發(fā)出生化結(jié)果；

②依據(jù)病人疼痛發(fā)作時(shí)間，選擇適當(dāng)早期標(biāo)志物或是確診標(biāo)志物。心肌損傷標(biāo)志物及其臨床意義專家講座第27頁2.心臟標(biāo)志物檢測頻度①排除急性心肌梗死抽血頻率，為盡快排除AMI病人，在缺乏決定性心電圖依據(jù)時(shí)，推薦以下抽樣頻率檢測生化指標(biāo)：即入院時(shí)即刻、入院后4h、8h、12h或第二天清晨各檢測一次；②