肝臟疾病肝膽胰外科專家講座

肝臟疾病

Liverdiseases吉林大學精品課程肝膽胰外科季德剛

謝英俊肝臟疾病肝膽胰外科第1頁了解肝海綿狀血管瘤手術(shù)時機掌握原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)，診療方法和手術(shù)治療適應證

教學綱領(lǐng)要求了解寄生蟲性和非寄生蟲性肝囊腫病因、臨床表現(xiàn)和治療標準類與作用熟悉肝膿腫病因、診療、判別診療和治療了解肝臟解剖肝臟疾病肝膽胰外科第2頁第一節(jié)解剖生理概要一、解剖概要肝是人體內(nèi)最大實質(zhì)性器官成人肝重約1200～1500g左右徑約25厘米前后徑約15厘米上下徑約6厘米肝臟疾病肝膽胰外科第3頁部位：隔下上腹部（以右上腹為主）毗鄰：胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎、腎上腺韌帶：左右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶、肝圓韌帶、肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶肝臟疾病肝膽胰外科第4頁肝十二指腸韌帶（肝蒂）：肝動脈、門靜脈、肝總管肝門：第一肝門、第二肝門、第三肝門Glisson鞘：門靜脈系統(tǒng)，包含門靜脈、肝動脈、肝膽管肝臟疾病肝膽胰外科第5頁分區(qū)：左半肝左內(nèi)葉左外葉右半肝右前葉右后葉尾狀葉Couinaud分段法：

Ⅰ段：尾狀葉；Ⅱ段：左外葉上段；Ⅲ段：左外葉下段；

Ⅳ段：左內(nèi)葉下段；Ⅴ段：右前葉下段；Ⅵ段：右后葉下段；Ⅶ段：右后葉上段，Ⅷ右前葉上段。肝臟疾病肝膽胰外科第6頁25-30%來自肝動脈壓力大氧含量高供氧50%肝動脈：肝血液供給70-75%來自門靜脈搜集腸道血液供給肝營養(yǎng)物質(zhì)門靜脈：肝臟疾病肝膽胰外科第7頁二、生理功效分泌膽汁每日600～1000m1代謝功效參加碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪化謝、參加各種維生素代謝、對雌激素和抗利尿激素含有滅能作用凝血功效肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)場所解毒作用經(jīng)過分解、氧化和結(jié)合等力式而成為無毒吞噬或免疫作用Kupffer細胞吞噬作用造血和調(diào)整血液循環(huán)肝臟疾病肝膽胰外科第8頁巨大再生能力正常肝臟可行肝三葉切除。在臨床實踐中，肝切除時阻斷肝血流普通不超出20－30分鐘，最好限制在10分鐘之內(nèi)。肝臟對缺氧非常敏感。缺氧可引發(fā)肝細胞變性壞死。肝臟疾病肝膽胰外科第9頁第三節(jié)肝膿腫Liverabscess常見肝膿腫有：細菌性肝膿腫（臨床多見）阿米巴性肝膿腫共同表現(xiàn)：發(fā)燒、肝區(qū)疼痛、肝腫大大腸肝菌金黃色葡萄球菌鏈球菌類桿菌肝臟疾病肝膽胰外科第10頁一、細菌性肝膿腫bacterialliverabscess病因病理膽囊炎，各種原因引發(fā)膽管炎腹腔感染腸道感染痔核感染臍部感染全身性感染，如亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、肺炎和癰等肝鄰近器官感染，如胃、十二指腸穿孔，膈下膿腫等

肝膿腫門靜脈肝動脈膽道淋巴系統(tǒng)肝臟疾病肝膽胰外科第11頁臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱最常見癥狀，表現(xiàn)弛張熱肝區(qū)疼痛漲痛或鈍痛，呈連續(xù)性，可伴有右肩牽涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困難常繼發(fā)某種感染性先驅(qū)疾病，起病急肝臟疾病肝膽胰外科第12頁乏力、食欲不振、惡心和嘔吐全身中毒反應及消耗結(jié)果，少數(shù)病人出現(xiàn)腹瀉、腹脹、呃逆。體征：肝區(qū)叩痛和肝腫大最常見。肝臟疾病肝膽胰外科第13頁檢查白細胞計數(shù)增高，顯著左移，可有貧血X線胸腹部透視：右葉膿腫可使右膈肌升高，運動受限；肝陰影增大或有不足隆起；可出現(xiàn)右側(cè)反應性胸膜炎或胸腔積液。左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象B型超聲可分辨直徑2cm膿腫病灶肝臟CT肝臟疾病肝膽胰外科第14頁無創(chuàng)性檢驗可重復進行首選檢驗方法能分辨直徑2cm膿腫并確定部位、大小、距體表深度陽性診療率96%B超檢驗：肝臟疾病肝膽胰外科第15頁診療與判別診療依據(jù)病史以及查體及輔助檢驗即可診療，診療困難時B超引導下施行穿刺，抽出膿汁即可確診。肝臟疾病肝膽胰外科第16頁判別診療：1、細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫判別阿米巴性肝膿腫細菌性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史繼發(fā)于膽道感染或其它化膿性疾病癥狀起病緩、病程長起病急驟、全身中毒癥狀顯著、寒戰(zhàn)、高熱體征肝大顯著，可有不足隆起肝大不顯著，多無不足隆起膿腫較大、多數(shù)為單發(fā)、位于肝右葉較小、常多發(fā)膿液巧克力色、無臭、可找到滋養(yǎng)體，培養(yǎng)涂片無細菌黃白色、培養(yǎng)涂片可發(fā)覺細菌血液化驗WBC可增加、菌培養(yǎng)陰性、阿米巴抗體陽性WBC、中性粒顯著升高、菌培養(yǎng)陽性糞便檢驗可找到滋養(yǎng)體或包囊無特殊發(fā)覺診療性治療抗阿米巴好轉(zhuǎn)抗阿米巴無效肝臟疾病肝膽胰外科第17頁2、右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)3、肝癌：與膿腫比較無感染表現(xiàn)，肝質(zhì)地硬、凹凸不平、AFP陽性，B超有助判別4、膽道感染：多有右上腹絞痛及黃疸，壓痛主要在膽囊區(qū)，肝腫大及肝區(qū)壓痛不顯著。X線檢驗無膈肌升高，運動受限。B超和CT檢驗有利于判別診療。肝臟疾病肝膽胰外科第18頁并發(fā)癥肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫也可向右胸穿破，左葉膿腫則偶可穿人心包如向腹腔穿破，則發(fā)生急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁，引發(fā)大量出血，從膽道排出，臨床上表現(xiàn)為上消化道出血肝臟疾病肝膽胰外科第19頁治療

全身支持充分營養(yǎng)：糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)?？蓪掖紊僭S輸血和血漿，增加機體抵抗力抗生素：早期、大量、選擇敏感性抗菌素，依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏選擇1、非手術(shù)治療肝臟疾病肝膽胰外科第20頁經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術(shù)方法：B超引導下、經(jīng)皮穿刺膿腔置入引流管。引流后第二或數(shù)日后即可用等滲鹽水加入敏感抗菌素沖洗膿腔和注入抗菌藥品，待沖洗液變清澈，B型超聲檢驗膿腔〈2cm即可拔管。適應于單個較大膿腫肝臟疾病肝膽胰外科第21頁適應癥：較大膿腫，有穿破危險，或已穿破胸腔或腹腔膽源性肝膿腫位于左外葉肝膿腫穿刺易污染腹腔慢性膿腫2、手術(shù)治療（1）膿腫切開引流術(shù)肝臟疾病肝膽胰外科第22頁手術(shù)路徑：灌注沖洗經(jīng)腹腔切開引流：注意妥善隔離保護腹腔和周圍臟器，防止膿液污染，安置多孔橡膠管引流經(jīng)腹膜外切開引流：適合用于肝右葉后側(cè)膿腫。腹膜外用手指鈍性分離至膿腔，行切開引流肝臟疾病肝膽胰外科第23頁適應癥慢性厚壁膿腫肝膿腫切開引流后，膿腫壁不塌陷，留有死腔，竇道．長久流膿不愈．左外葉多發(fā)膿腫合并肝內(nèi)膽管結(jié)石急診肝葉切除普通不主張（2）肝切除術(shù)肝臟疾病肝膽胰外科第24頁手術(shù)注意事項：膿腫已向胸腔穿破者，應同時引流胸腔膽道感染引發(fā)肝膿腫，應同時引流膽道血源性肝膿腫，應主動治療原發(fā)感染灶肝臟疾病肝膽胰外科第25頁阿米巴肝膿腫是腸道阿米巴感染并發(fā)癥。阿米巴原蟲經(jīng)結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支進入肝內(nèi)。二、阿米巴肝膿腫amebicliverabscess肝臟疾病肝膽胰外科第26頁1、抗阿米巴藥品（甲硝唑、氯喹、依米?。?、重復穿刺吸膿3、全身支持療法（一）非手術(shù)治療（首選）肝臟疾病肝膽胰外科第27頁1、經(jīng)皮穿刺膿腫置管閉式引流術(shù)適應癥1）非手術(shù)治療無效者2）病情重，膿腫大有穿破危險者（二）手術(shù)治療方法：在嚴格無菌操作下，行套管針穿刺置管閉式引流術(shù)肝臟疾病肝膽胰外科第28頁2、切開引流適應癥：（1）經(jīng)抗阿米巴治療及穿刺吸膿，膿腫未見縮小，高熱不退者（2）膿腫伴細菌感染，經(jīng)綜合治療不能控制者（3）膿腫已破入胸腹腔或鄰近器官（4）膿腫位于左外葉，有破入心包危險者肝臟疾病肝膽胰外科第29頁第四節(jié)肝良性腫瘤肝血管瘤肝腺瘤肝臟疾病肝膽胰外科第30頁肝血管瘤治療小無癥狀觀察治療、定時復查手術(shù)治療指征：血管瘤直徑>10cm直徑5~10cm，但位于肝邊緣，有破裂可能直徑3~5cm，但有癥狀，或不能排除肝癌肝臟疾病肝膽胰外科第31頁轉(zhuǎn)移性原發(fā)性第五節(jié)肝惡性腫瘤肝癌上皮組織肝肉瘤間葉組織肝臟疾病肝膽胰外科第32頁一、原發(fā)性肝癌我國常見惡性腫瘤之一以東南沿海地域為多見高發(fā)于40～49歲年紀組男多于女惡性腫瘤死亡率調(diào)查，分別為男性和女性惡性腫瘤第三和第四位肝臟疾病肝膽胰外科第33頁病因：病因及病理還未確定?？赡転椋焊斡不《拘愿窝S曲霉素其它：化學致癌物質(zhì)、水土原因肝臟疾病肝膽胰外科第34頁大致形態(tài)類型1、結(jié)節(jié)型：最常見，多伴肝硬化2、巨塊型，可為單發(fā)大塊狀，也可融合而成。3、彌漫型，最少見，肉眼不易和肝硬化區(qū)分。病理肝臟疾病肝膽胰外科第35頁傳統(tǒng)小肝癌≤5cm

大肝癌＞5cm當代微小肝癌≤2cm

小肝癌＞2cm，≤5cm

大肝癌＞5cm，≤10cm

巨大肝癌＞10cm腫瘤大小肝臟疾病肝膽胰外科第36頁浸潤型

膨脹型浸潤膨脹混合型彌漫型生長方式肝臟疾病肝膽胰外科第37頁組織學分類：1、肝細胞肝癌，惡性度高，我國占原發(fā)肝癌91.5%2、膽管細胞癌3、混合型肝臟疾病肝膽胰外科第38頁Ⅰ級高度分化Ⅱ、Ⅲ級中度分化Ⅳ級低度分化癌細胞分化程度肝臟疾病肝膽胰外科第39頁轉(zhuǎn)移路徑：1、肝內(nèi)播散：經(jīng)門靜脈肝內(nèi)播散，可引發(fā)門脈高壓2、肝外血行轉(zhuǎn)移：肺、腦、骨等3、淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、胰周、腹膜后肝臟疾病肝膽胰外科第40頁臨床表現(xiàn)：1、肝區(qū)疼痛：2、消化道癥狀3、乏力、消瘦、惡病質(zhì)4、發(fā)燒：37.5-38℃，個別39℃，抗菌素無效5、癌旁表現(xiàn)：多樣化、多為特征性生化改變肝臟疾病肝膽胰外科第41頁肝腫大中晚期最常見體征黃疸多見于彌漫型或膽管細胞癌腹水呈草黃色或血性體檢：肝臟疾病肝膽胰外科第42頁診療與判別診療：肝癌出現(xiàn)經(jīng)典癥狀診療不困難，但多失去治療機會，或療效不佳。文件報道肝癌術(shù)后1、3、5年生存率≤5cm分別為89.9%，85%，79.8%>5cm則為62.5%，42.6%，27.5%?？梢姼伟┰缙诎l(fā)覺非常主要。肝臟疾病肝膽胰外科第43頁所以凡中年以上，尤其是有肝病史病人，出現(xiàn)1、原因不明肝區(qū)疼痛2、消瘦3、進行性肝腫大應及時作詳細檢驗。肝臟疾病肝膽胰外科第44頁（2）血清酶學及其腫瘤標識物檢驗因為缺乏特異性，只作輔助診療1.定性血清學診療（1）甲胎蛋白（AFP）測定血清AFP≥400μg/L如堿性磷酸酶、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶一些同工異構(gòu)酶肝臟疾病肝膽胰外科第45頁2.定位診療超聲檢驗放射性核素肝掃描CT檢驗選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢驗X線檢驗磁共振成像（MRI）肝穿刺行針吸細胞學檢驗剖腹探查肝臟疾病肝膽胰外科第46頁（1）超聲檢驗：非侵入性有很好定位價值檢驗方法高分辨率B型超聲診療符合率90%可發(fā)覺〈1.0cm或更小病變肝臟疾病肝膽胰外科第47頁（2）CT：可檢出約1.0cm早期肝癌，診療符合率90%，應用動態(tài)增強掃描提升分辨率（3）MRI：對良惡性肝腫瘤，尤其血管瘤判別優(yōu)于CT，可三維立體顯示血管、膽道成像肝臟疾病肝膽胰外科第48頁（4）肝動脈造影檢驗

〈2.0cm小肝癌診療符合率90%，是當前對小肝癌定位診療中最正確方法。（5）X線檢驗：意義較?。?）肝穿刺活組織檢驗（7）腹腔鏡檢驗：

對肝表面腫瘤有診療價值肝臟疾病肝膽胰外科第49頁判別診療1、轉(zhuǎn)移性肝癌2、肝硬化3、肝臟良性腫瘤4、鄰近器官腫瘤肝臟疾病肝膽胰外科第50頁并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸肝癌結(jié)節(jié)破裂出血上消化道出血其它肝功效衰竭全身感染血性胸水、腹水轉(zhuǎn)移肝臟疾病肝膽胰外科第51頁當前仍是手術(shù)為主綜合治療。手術(shù)是最有效治療方法。治療標準：早期診療，早期治療肝臟疾病肝膽胰外科第52頁（1）肝切除，治療首選1、手術(shù)治療普通情況很好，無顯著心、肺、腎等主要臟器器質(zhì)病變肝功效正常，或僅有輕度損害無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤適應癥：肝臟疾病肝膽胰外科第53頁根治性肝切除單發(fā)微小肝癌、小肝癌單發(fā)向肝外生長大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞肝組織少于30％多發(fā)生腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個，且局限在肝一段或一葉內(nèi)肝臟疾病肝膽胰外科第54頁姑息性肝切除

多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝代償性增大，達全肝50％以上；如腫瘤分散，可分別作不足切除大肝癌或巨大