肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座

河北大學從屬醫(yī)院急診醫(yī)學科張建軍肝創(chuàng)傷分類與管理指南—年世界急診外科學會肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第1頁

肝創(chuàng)傷嚴重程度分級當前普遍采取美國創(chuàng)傷外科學會(AmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma,AAST)分級量表肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第2頁ＡＡＳＴ肝臟創(chuàng)傷分級（１９９４年修訂）注：對多部位損傷增加一級直至Ⅲ級肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第3頁大多數肝創(chuàng)傷患者屬于Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ級，可經過非手術治(nonoperativemanagement,NOM)取得成功。大約2/3Ⅳ或Ⅴ級肝創(chuàng)傷患者需要開腹手術，即手術治療(operativemanagement,OM)

。肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第4頁肝創(chuàng)傷管理最終是基于損傷解剖學和患者生理機能。肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第5頁世界急診外科學會

(theWorldSocietyofEmergencySurgery,WSES)

肝創(chuàng)傷分類和管理指南肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第6頁肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第7頁輕度(Ⅰ、Ⅱ級)、中度（Ⅲ級）和重度（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ級）。通常低級別病變（如Ⅰ～Ⅲ級）被認為是輕度或中度并采取ＮＯＭ處理。一些高級別病變（如Ⅳ～Ⅴ級撕裂傷伴肝實質破裂累及肝葉＞７５％或在一葉內累及３個以上肝段）可能血流動力學穩(wěn)定，也可經過ＮＯＭ處理取得成功。“輕度”病變伴有血流動力學不穩(wěn)定通常必須采?。希?。肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第8頁肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第9頁高級創(chuàng)傷生命支持定義患者

“不穩(wěn)定性”血壓＜90mmHg和心率＞120bpm，伴有皮膚血管收縮證據（冰涼、濕冷、毛細血管再灌注降低），意識水平改變和（或）呼吸短促。肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第10頁

NOM鈍挫性肝創(chuàng)傷推薦意見鈍挫性肝創(chuàng)傷血流動力學穩(wěn)定患者且無其它需要手術處理內傷，不論肝損傷等級怎樣，推薦首先嘗試ＮＯＭ（ＧｏＲ２Ａ）。血流動力學穩(wěn)定鈍挫性肝創(chuàng)傷患者，在無其它需手術處理合并傷時，ＮＯＭ是標準治療辦法。一旦出現血流動力學不穩(wěn)定或腹膜炎則為ＮＯＭ禁忌。肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第11頁NOM鈍挫性肝創(chuàng)傷推薦意見2.NOM禁忌證是存在血流動力學不穩(wěn)定或腹膜炎（ＧｏＲ２Ａ）。肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第12頁NOM鈍挫性肝創(chuàng)傷推薦意見中度或重度肝損傷ＮＯＭ僅推薦那些具備重癥監(jiān)護、血管造影、緊急手術室、緊急輸血及血制品條件患者（ＧｏＲ２Ａ）。

中重度肝損傷患者若嘗試采取NOM，必須有能力確診肝損傷嚴重程度以及提供重癥管理資源（連續(xù)性臨床監(jiān)護、連續(xù)監(jiān)測血紅蛋白、可晝夜不停地行ＣＴ掃描、血管造影術、或隨時可供使用血液和血制品）。當前尚無證據表明最正確監(jiān)護類型和時間。肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第13頁NOM鈍挫性肝創(chuàng)傷推薦意見4.考慮ＮＯＭ患者，應進行增強ＣＴ掃描以明確肝損傷解剖位置和識別合并傷（ＧｏＲ２Ａ）。肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第14頁NOM鈍挫性肝創(chuàng)傷推薦意見血管造影并栓塞可能作為經ＣＴ掃描發(fā)覺動脈出血且血流動力學穩(wěn)定患者一線治療辦法（ＧｏＲ２Ｂ）。對需要連續(xù)性復蘇患者，血管栓塞可作為復蘇“備選”，必要時重復進行是安全。肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第15頁ＮＯＭ穿透性肝創(chuàng)傷推薦意見對于穿透性肝創(chuàng)傷，ＮＯＭ只用于血流動力學穩(wěn)定且無以下表現者：腹膜炎、顯著游離氣體、腸壁不足增厚、內臟摘除和穿刺術（ＧｏＲ２Ａ）。近期發(fā)表大部分試驗提醒刺穿傷ＮＯＭ成功率高，在前側腹部為５０％，后側腹部大約為８５％。這一概念一樣也適合用于槍擊傷。

在決定行ＯＭ或ＮＯＭ時應該將低能量與高能量穿透傷區(qū)分開來。

在低能量穿透傷患者中，不論是刺穿傷還是槍擊傷，ＮＯＭ均是安全辦法。

對高能量槍擊傷和其它彈道傷ＮＯＭ就極少有效，因為高能量轉移，９０％患者需要ＯＭ。肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第16頁ＮＯＭ穿透性肝創(chuàng)傷推薦意見2.僅在有能力為患者能提供重癥監(jiān)護、血管造影術、緊急可使用手術室以及緊急輸血和血制品情況下，推薦穿透性肝創(chuàng)傷行ＮＯＭ（ＧｏＲ２Ａ）。

肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第17頁ＮＯＭ穿透性肝創(chuàng)傷推薦意見3.增強ＣＴ掃描通常應用于確定穿透性肝損傷是否適合ＮＯＭ（ＧｏＲ２Ａ）。ＣＴ掃描中發(fā)覺以下表現是ＮＯＭ禁忌證：腹膜內或腹膜后游離氣體、腹膜內出現液體而無實質器官損傷、腸壁不足增厚、子彈軌道靠近包圍血腫空腔臟器及高能量穿透傷。ＮＯＭ患者需要嚴格評定臨床表現及血紅蛋白（１次／４～６ｈ，最少評定４８ｈ），一旦穩(wěn)定方可轉入病房。肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第18頁4.必須進行連續(xù)性臨床評定（體格檢驗和試驗室檢驗）以觀察ＮＯＭ期間患者臨床狀態(tài)改變（ＧｏＲ２Ａ）。ＮＯＭ穿透性肝創(chuàng)傷推薦意見肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第19頁5.對于血流動力學穩(wěn)定且無ＯＭ指征動脈出血患者可考慮血管栓塞（ＧｏＲ２Ａ）。ＮＯＭ穿透性肝創(chuàng)傷推薦意見肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第20頁嚴重頭部和脊髓損傷患者是ＯＭ相對適應證，這是考慮到不能可靠地評定其臨床狀態(tài)（ＧｏＲ２Ａ）。肝損傷合并嚴重頭部損傷最正確治療辦法仍備受爭議。這類患者血壓過低可能有害，OM可能是安全。近期，Navsaria等發(fā)表了一項納入1106例采取NOM低能量槍擊傷患者隊列研究，認為肝損傷合并嚴重頭部創(chuàng)傷是NOM主要排除標準。ＮＯＭ穿透性肝創(chuàng)傷推薦意見Ｎａｖｓａｒｉａ等報道，腹部槍擊傷患者ＮＯＭ失敗其它預測指標包含：合并頭顱或脊柱損傷（妨礙常規(guī)臨床評定）和血紅蛋白顯著下降以致２４ｈ內需輸血超出２～４個單位。肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第21頁對血液動力學不穩(wěn)定、伴隨其它需要手術處理內臟器官損傷、器官摘除、穿刺術肝創(chuàng)傷（鈍挫性和穿透性）患者推薦行ＯＭ（ＧｏＲ２Ａ）。

出血是造成肝損傷死亡主要原因。對于開腹手術無大出血患者，可經過單純壓迫或聯(lián)合電凝、雙極器件、氬電極凝血、局部止血劑或大網膜包裹填塞術控制出血。對于大出血患者，采取較為侵入性方式可能是必要。這些方法最主要還是肝臟手法壓迫和肝周填塞，以及損傷血管結扎、肝臟清創(chuàng)術、氣囊填塞、分流手術或肝血管分離。ＯＭ鈍挫性和穿透性肝創(chuàng)傷推薦意見肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第22頁ＯＭ鈍挫性和穿透性肝創(chuàng)傷推薦意見盡快地控制出血、控制膽汁滲漏和開始主動復蘇是外科手術首要目標（ＧｏＲ２Ｂ）。假如基本止血方法（肝周填塞和肝門鉗夾法）不能控制出血，且可找到損傷肝動脈，則可嘗試修復血管控制出血。若無法修復，選擇性肝動脈結扎。術后行血管栓塞術不但能夠控制血流動力學穩(wěn)定且可降低并發(fā)癥。肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第23頁3.在最初處理中應防止行大部分肝臟切除術，僅作為發(fā)生大面積肝組織衰亡患者并在有專業(yè)能力醫(yī)療中心才考慮后續(xù)辦法（延遲模式）（ＧｏＲ３Ｂ）。對于嚴重毀滅性肝損傷或全肝擠壓傷，緊急情況下行全肝切除及行肝移植術已經有報道。ＯＭ鈍挫性和穿透性肝創(chuàng)傷推薦意見肝創(chuàng)傷的分類與管理指南專家講座第24頁血管栓塞術是連續(xù)動脈出血患者有效治療伎倆（ＧｏＲ２Ａ）。對于ＯＭ后肝動脈栓塞作用仍存在