支氣管哮喘的診療和治療專家講座

新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科李曼支氣管哮喘支氣管哮喘的診療和治療第1頁概述支氣管哮喘，簡稱哮喘，是由各種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參加氣道慢性炎癥性疾病。通常出現(xiàn)廣泛多變可逆性氣流受限，如診治不及時(shí)，隨病程延長可產(chǎn)生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑。支氣管哮喘的診療和治療第2頁流行病學(xué)全球1.6億患者我國患病率為1～4%我國五大城市13～14歲患病率3%～5%老年患病率有上升40%有家族史支氣管哮喘的診療和治療第3頁病因和發(fā)病機(jī)制一、病因不十分清楚,與多基因遺傳相關(guān)，同時(shí)受遺傳原因和環(huán)境原因影響。支氣管哮喘的診療和治療第4頁（一）環(huán)境原因1、吸入性：塵螨、花粉、真菌、動物毛屑等。2、感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲等。3、食物：魚蝦、蟹、牛奶等。4、藥品：心得安、阿司匹林等。5、氣候改變、運(yùn)動、妊娠等。病因支氣管哮喘的診療和治療第5頁（二）遺傳原因40%哮喘有家族史病因支氣管哮喘的診療和治療第6頁發(fā)病機(jī)制（一）免疫學(xué)機(jī)制抗原經(jīng)過抗原遞呈細(xì)胞激活T細(xì)胞，活化輔助性T細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素，深入激活B淋巴細(xì)胞→合成特異性IgE，并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等表面IgE受體。支氣管哮喘的診療和治療第7頁免疫學(xué)機(jī)制當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)，可與結(jié)合在細(xì)胞表面IgE交聯(lián)，使該細(xì)胞合成并釋放各種活性介質(zhì)造成平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤。支氣管哮喘的診療和治療第8頁免疫學(xué)機(jī)制抗原激活T細(xì)胞產(chǎn)生白介素激活B淋巴細(xì)胞特異性IgE結(jié)合嗜酸細(xì)胞肥大細(xì)胞哮喘合成釋放介質(zhì)結(jié)合支氣管哮喘的診療和治療第9頁（二）氣道炎癥氣道慢性炎癥是哮喘本質(zhì)。哮喘炎癥反應(yīng)是由各種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參加相互作用結(jié)果，如組胺、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘的診療和治療第10頁（三）氣道高反應(yīng)性（AHR）氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)生發(fā)展另一個主要原因。常有家族傾向，受遺傳原因影響。為支氣管哮喘患者共同病理生理特征。發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘的診療和治療第11頁氣道高反應(yīng)變應(yīng)原其它刺激各種炎癥介質(zhì)炎性細(xì)胞細(xì)胞因子氣道上皮上皮下神精末梢損害氣道高反應(yīng)支氣管哮喘的診療和治療第12頁（四）神經(jīng)機(jī)制被認(rèn)為是哮喘發(fā)病主要步驟。支氣管哮喘與β-腎上腺素受體功效低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)相關(guān)，并可能存在有α-腎上腺素能神經(jīng)反應(yīng)性增加。發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘的診療和治療第13頁環(huán)境原因遺傳易感個體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)整失衡、上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功效異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性癥狀性哮喘環(huán)境激發(fā)因子哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖支氣管哮喘的診療和治療第14頁臨床表現(xiàn)一、癥狀

為發(fā)作性伴有哮鳴音呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴(yán)重者被迫采取坐位或端坐呼吸。干咳或咳大量白色泡沫痰。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解。支氣管哮喘的診療和治療第15頁二、體征發(fā)作時(shí)胸部呈過分充氣狀態(tài)。廣泛哮鳴音，呼氣音延長。輕度或嚴(yán)重哮喘時(shí)可無哮鳴音，后者叫寂靜胸。臨床表現(xiàn)支氣管哮喘的診療和治療第16頁試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)一、痰液檢驗(yàn)見較多嗜酸性粒細(xì)胞二、呼吸功效檢驗(yàn)1、通氣功效檢測哮喘發(fā)作進(jìn)時(shí)呈阻塞性通氣功效障礙，呼氣流速指標(biāo)顯著下降。支氣管哮喘的診療和治療第17頁呼氣流速指標(biāo)①第一秒用力呼氣容積（FEV1）↓②第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）↓

③最大呼氣中期流速（MMEF）↓

④呼氣峰值流速（PEF）↓支氣管哮喘的診療和治療第18頁呼吸功效檢驗(yàn)2、支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT）

用以測定氣道反應(yīng)性。吸入激發(fā)劑（乙酰甲膽堿、組胺）后，其通氣功效下降、氣道阻力增加，如FEV1下降>20%，可診療BPT陽性。支氣管哮喘的診療和治療第19頁呼吸功效檢驗(yàn)3、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT）

用以測定氣流受限可逆性。吸入支氣管舒張藥（沙丁胺醇、特布他林等）FEV1較用藥前增加>15%，且絕對值增加>200ml，可診療BDT陽性。支氣管哮喘的診療和治療第20頁呼吸功效檢驗(yàn)4、PEF及其變異率測定

PEF可反應(yīng)氣道通氣功效改變，哮喘發(fā)作時(shí)，PEF下降。若晝夜（或凌晨與下午）PEF變異率≥20%，則符合氣道氣流受限可逆性改變特點(diǎn)。支氣管哮喘的診療和治療第21頁試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)（三）動脈血?dú)夥治?、哮喘急性發(fā)作時(shí)，PaO2↓

、PaCO2↓、PH↑→呼吸性堿中毒。2、重癥哮喘時(shí)，PaO2↓

、PaC02↑，呼吸性酸中毒（可合并代謝性酸中毒）。支氣管哮喘的診療和治療第22頁試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)（四）胸部X線檢驗(yàn)1、發(fā)作時(shí)：雙肺透亮度增加，呈過分充氣狀。2、合并感染時(shí)，肺紋理增加及炎性浸潤陰影。3、緩解期：無異常。支氣管哮喘的診療和治療第23頁試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)（五）特異性變應(yīng)原檢測1、體外檢測：特異性IgE↑。2、在體試驗(yàn)：①皮膚變應(yīng)原測試：用于指導(dǎo)防止變應(yīng)原接觸和脫敏治療；②吸入變應(yīng)原測試：少用。支氣管哮喘的診療和治療第24頁診療一、診療標(biāo)準(zhǔn)1、重復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等相關(guān)。支氣管哮喘的診療和治療第25頁2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可自行緩解或治療緩解。4、除外其它疾病引發(fā)胸悶、喘息等。診療標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘的診療和治療第26頁5、臨床表現(xiàn)不經(jīng)典者，最少有以下三項(xiàng)中一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；③晝夜PEF變異率≥20%。符合1~4條或4、5條者，能夠診療支氣管哮喘。診療標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘的診療和治療第27頁二、支氣管哮喘分期及病情嚴(yán)重程度分級分期1、急性發(fā)作期指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常伴呼吸困難，常因接觸變應(yīng)原或治療不妥所致。依據(jù)病情嚴(yán)重度分為輕度、中度、重度、危重。支氣管哮喘的診療和治療第28頁2、慢性連續(xù)期沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)有不一樣頻度和（或）不一樣程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、胸悶等）。依據(jù)臨床癥狀和肺功效可分為4級：間歇、輕度連續(xù)、中度連續(xù)、重度連續(xù)。支氣管哮喘分期及病情嚴(yán)重程度分級支氣管哮喘的診療和治療第29頁支氣管哮喘分期及病情嚴(yán)重程度分級3、緩解期指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功效恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。支氣管哮喘的診療和治療第30頁判別診療一、心源性哮喘1、見于左心衰2、多有冠心病、風(fēng)心病、高血壓史3、咳嗽、咳痰、咳粉紅色痰4、雙肺聞及廣泛濕羅音和哮鳴音支氣管哮喘的診療和治療第31頁判別診療二、COPD1、發(fā)病年紀(jì)以中老年多見2、慢性咳嗽、咳痰史，肺氣腫體征3、肺功效檢驗(yàn)有不可逆氣流受限支氣管哮喘的診療和治療第32頁判別診療三、支氣管肺癌1、無誘因喘息2、咳嗽，多有血痰3、痰中可找到癌細(xì)胞4、胸部X檢驗(yàn)異常支氣管哮喘的診療和治療第33頁治療一、脫離變應(yīng)原防治哮喘最有效方法二、藥品治療支氣管哮喘的診療和治療第34頁藥品治療（一）緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張劑）1、β2腎上腺素受體激動劑①機(jī)理：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離Ca++降低→松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作癥狀首選藥品。支氣管哮喘的診療和治療第35頁藥品治療②制劑：短效β2受體激動劑有：沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅。作用時(shí)間：4～6小時(shí)。長期有效β2受體激動劑有：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅。作用時(shí)間：10～12小時(shí)。支氣管哮喘的診療和治療第36頁藥品治療③用藥方法：吸入、口服、靜脈。首選吸入法，因藥品吸入氣道直接作用于呼吸道，局部濃度高且作用快速，劑量較小，全身性不良反應(yīng)少。支氣管哮喘的診療和治療第37頁2、抗膽堿藥①機(jī)理：吸入抗膽堿藥（異丙托溴胺）為膽堿能受體拮抗劑，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并可降低痰液分泌。尤其適合用于夜間哮喘及多痰患者。②使用方法：25～75ug/次，每日3次，霧化吸入。藥品治療支氣管哮喘的診療和治療第38頁3、茶鹼類是當(dāng)前治療哮喘有效藥品。①機(jī)理：a、抑制磷酸二酯酶，提升平滑肌內(nèi)cAMP濃度；b、拮抗腺苷受體；c、刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌收縮；d、增強(qiáng)氣道纖毛去除功效和抗炎作用。藥品治療支氣管哮喘的診療和治療第39頁②使用方法：口服：氨茶鹼和控（緩）釋茶鹼。用于輕～中度哮喘，6～10mg/kg.d。靜脈注射：藥劑：4～6mg/kg，遲緩注射靜脈滴注維持量：0.6～0.8mg/(kg.h)每日注射量普通不超出1g主要用于重、危癥哮喘。藥品治療支氣管哮喘的診療和治療第40頁③不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、心動過速、心律失常、多尿，嚴(yán)重時(shí)抽搐甚至死亡。藥品治療支氣管哮喘的診療和治療第41頁藥品治療（二）控制哮喘發(fā)作主要是治療哮喘氣道炎癥1、糖皮質(zhì)激素

是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效藥品。支氣管哮喘的診療和治療第42頁藥品治療（1）作用機(jī)制：①抑制炎癥細(xì)胞遷移和活化；②抑制細(xì)胞因子生成；③抑制炎癥介質(zhì)釋放；④增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體反應(yīng)性。支氣管哮喘的診療和治療第43頁（2）用藥方法：吸入、口服、靜脈①吸入治療是當(dāng)前推薦長久抗炎治療哮喘最慣用方法。需規(guī)律吸入一周以上方能生效。藥品治療支氣管哮喘的診療和治療第44頁慣用藥品：倍氟米松、布地奈德、氟替卡松輕度哮喘：200～500ug/d中度哮喘：500～1000ug/d重度哮喘：>1000ug/d吸入治療全身不良反應(yīng)少，少數(shù)引發(fā)口咽念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適。藥品治療支氣管哮喘的診療和治療第45頁藥品治療②口服：強(qiáng)松：30～60mg/d，癥狀控制后減量。用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)患者。支氣管哮喘的診療和治療第46頁藥品治療③靜脈：用于嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，注射后4～6小時(shí)起作用氫化可松：100～400mg/d甲基強(qiáng)松龍：80～160mg/d，2～4小時(shí)起效地塞米松：10～30mg/d

癥狀緩解后減量支氣管哮喘的診療和治療第47頁藥品治療2、白三烯（LT）調(diào)整劑半胱氨酰LT受體拮抗劑扎魯司特：20mg，每日二次孟魯司特：10mg，每日一次支氣管哮喘的診療和治療第48頁藥品治療3、色苷酸鈉及尼多酸鈉 色苷酸鈉：3.5～7mg霧化吸入20mg干粉吸入每日3～4次4、其它藥品酮替酚支氣管哮喘的診療和治療第49頁

目標(biāo)：盡可能緩解氣道阻力，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功效，預(yù)防惡化、再發(fā)及并發(fā)癥1、輕度①每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200～

500ugBDP）；②出現(xiàn)癥狀時(shí)吸入短效β2受體激動劑；③效果不佳時(shí)，可加口服β2受體控釋片或茶鹼控釋片或加用抗膽堿藥。三、急性發(fā)作期治療支氣管哮喘的診療和治療第50頁2、中度①吸入500～1000ugBDP；②規(guī)則吸入β2受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長期有效β2受體激動劑；急性發(fā)作期治療支氣管哮喘的診療和治療第51頁③加用LT拮抗劑；④如不緩解，可連續(xù)霧化β2受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)氨茶堿靜脈注射。急性發(fā)作期治療支氣管哮喘的診療和治療第52頁3、重度至危重度①連續(xù)霧化吸入β2受體激動劑或合并抗膽堿藥；②靜脈滴注氨茶鹼或沙丁胺醇，加用LT拮抗劑口服；急性發(fā)作期治療支氣管哮喘的診療和治療第53頁③靜脈滴注氫化可松或甲強(qiáng)龍或地塞米松，病情緩解后改為口服；④糾正酸堿失衡、電解