退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療

退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療第1頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日定義骨性關(guān)節(jié)炎，亦稱退行性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是一個(gè)以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，累及骨質(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥；并在關(guān)節(jié)邊緣有骨骨贅形成。第2頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日多發(fā)生于中年以后,好發(fā)于50歲以上的中老年人，女性／男性比為2:1臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀，在發(fā)達(dá)國家中年以上人群是慢性致殘的主要原因。第3頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日全球約1.9億人患有骨關(guān)節(jié)炎中國有5千萬患者65歲以上男性58%患有骨關(guān)節(jié)炎65歲以上女性68%患有骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎患者第4頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日分類OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等第5頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日病因1、個(gè)體因素：女性多見，尤其是閉經(jīng)前后的婦女。肥胖和粗壯體型的人中發(fā)病率較高，

--肥胖患者骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為12-43%--骨性關(guān)節(jié)炎患者肥胖者占12-45%.--男性超重者患骨性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)增加1.9倍,女性超重者危險(xiǎn)性增加3.2倍.2、飲食因素：關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒有血管，其營養(yǎng)依靠從關(guān)節(jié)液中吸取。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致和加重本病的進(jìn)展。

3、免疫學(xué)異常：在原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病人的滑膜中，可見少數(shù)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，并見大量具有細(xì)胞因子分泌功能的滑膜細(xì)胞增生。骨關(guān)節(jié)炎可能是一種依賴T細(xì)胞的局部炎癥反應(yīng)過程。有學(xué)者在骨關(guān)節(jié)炎的髖關(guān)節(jié)軟骨表層發(fā)現(xiàn)了IgG、IgM和IgC，這種病人中產(chǎn)生多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的頻率較高。這主要是由于溫度低，引起局部血運(yùn)減慢甚至障礙有關(guān)。另外因遺傳因素所致的關(guān)節(jié)各組成結(jié)構(gòu)異常，特別是軟骨行走時(shí)髖、膝、踝關(guān)節(jié)的的功能由于扭力作用發(fā)生很大改變，由髖、膝關(guān)節(jié)代償以保持穩(wěn)定步態(tài)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受損。細(xì)胞的病理性老化亦是發(fā)生此病的一重要因素。

第6頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日病因4、氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人發(fā)病率高

5、生物力學(xué)因素：穿高跟鞋

6、醫(yī)源性因素：長期使用皮質(zhì)醇類藥物，尤其在疼痛早期治療時(shí)，使用皮質(zhì)醇類藥物進(jìn)行痛點(diǎn)注射或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，可造成嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)繼發(fā)性損害。

第7頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日易患OA的關(guān)節(jié)棒球投擲者網(wǎng)球運(yùn)動員手工勞動者拳擊手足球運(yùn)動員籃球運(yùn)動員芭蕾舞演員紡織工人農(nóng)民膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)脊柱手礦工第8頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日病理機(jī)制-關(guān)節(jié)軟骨退變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的直接原因

軟骨細(xì)胞減少與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切1、軟骨的變性和崩潰2、骨內(nèi)高壓所致3、軟骨下骨質(zhì)僵硬4、力學(xué)上變化第9頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日臨床上以疼痛、變形或活動受限為特點(diǎn)癥狀:關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙體征:壓痛、關(guān)節(jié)腫脹畸形、摩擦感、關(guān)節(jié)活動受限

骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

第10頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛初期為輕、中度間斷性隱痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛，局部壓痛，腫脹時(shí)尤明顯；關(guān)節(jié)僵硬早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，活動后緩解，持續(xù)時(shí)間較短，常為幾分鐘至十幾分鐘，很少超過30分鐘。第11頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液造成骨摩擦音由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)活動時(shí)出現(xiàn)骨摩擦音，多見于膝關(guān)節(jié)活動度下降軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無力，行走時(shí)軟腿或不能完全伸直或活動障礙第12頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日骨關(guān)節(jié)炎的致痛因素軟骨缺損----負(fù)重時(shí)疼痛滑膜摩擦與嵌夾-----起立/起步困難，下蹲困難髁間凹撞擊-----伸膝受限髕股關(guān)節(jié)高壓------下蹲困難關(guān)節(jié)液內(nèi)各種致痛因子------夜間疼痛半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體-------關(guān)節(jié)交鎖、半蹲時(shí)疼痛、行走時(shí)疼痛第13頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日輔助檢查X線檢查：非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形。標(biāo)準(zhǔn)X線片：成人膝關(guān)節(jié)間隙為4cm，小于3cm為狹窄。60歲以上的正常人關(guān)節(jié)間隙為3cm，小于2cm為狹窄。實(shí)驗(yàn)室檢查伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)輕度升高。第14頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日X線片OA的分期一般從x片上可以將骨關(guān)節(jié)炎分為4期：

1)第一期：只有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)（唇狀）增生，關(guān)節(jié)間隙并不狹窄，說明關(guān)節(jié)軟骨的厚度沒有改變；

2)第二期：除有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生外，還有關(guān)節(jié)間隙變窄，說明由于磨損，關(guān)節(jié)軟骨正在逐漸變??；

3)第三期：除有上述變化外，還有軟骨下囊性變，說明軟骨下骨板亦因疾病的進(jìn)展而累及。軟骨下囊性變可有程度上差別；

4)第四期：關(guān)節(jié)已經(jīng)毀壞，出現(xiàn)屈曲攣縮，X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺損。第15頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日骨關(guān)節(jié)炎的診斷和評估流程病史、體征診斷為OAOA的治療確定疾病狀態(tài)評估指標(biāo)影像學(xué)檢查疼痛評估（1）總體評估（無痛、輕度、中度及重度）（2）視覺模擬量表VAS（0-10分）（3）功能評估WOMAC、AIMS合并疾?。悍逝帧I養(yǎng)不良、糖尿病等評估治療風(fēng)險(xiǎn)胃腸道風(fēng)險(xiǎn)心血管風(fēng)險(xiǎn)第16頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床最常見以內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和髕股關(guān)節(jié)面受累最多見膝關(guān)節(jié)疼痛,活動時(shí)加重,上下樓梯時(shí)明顯,尤其是下樓.伸曲活動受限,活動時(shí)有摩擦聲,可因關(guān)節(jié)積液或骨性增生而腫大.第17頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查放射學(xué)檢查第18頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1．近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2．X線片(站位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3．關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml4．中老年患者(年齡≥40歲)5．晨僵≤30分鐘

6．活動時(shí)有骨摩擦音(感)注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎第19頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日第20頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎放射學(xué)特點(diǎn)關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)面硬化變形關(guān)節(jié)邊緣骨贅軟骨下囊性變關(guān)節(jié)的畸形第21頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日人體滑膜關(guān)節(jié)正常軟骨可以減少骨與骨的磨擦第22頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日骨關(guān)節(jié)炎早期第23頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日骨關(guān)節(jié)炎中期:軟骨下硬化第24頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日骨關(guān)節(jié)炎中晚期:關(guān)節(jié)間隙狹窄第25頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日骨關(guān)節(jié)炎晚期:關(guān)節(jié)間隙消失,內(nèi)翻第26頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日

骨關(guān)節(jié)炎晚期:骨缺損,關(guān)節(jié)半脫位第27頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日1．近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛2．血沉≤20mm/1h3．X線片示骨贅形成、髖臼緣增生4．X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄髖骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)注：滿足1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎第28頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日髖臼上緣密度增大關(guān)節(jié)間隙狹窄骨贅及囊性變X線表現(xiàn)——髖關(guān)節(jié)第29頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日X線表現(xiàn)——手指間關(guān)節(jié)第30頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日鑒別診斷(1)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：女性多于男性，受累關(guān)節(jié)疼痛劇烈，晨僵明顯，好發(fā)于四肢小關(guān)節(jié)。活動期血沉增快，類風(fēng)濕因子多為陽性，X線片?？梢姽琴|(zhì)疏松及不同程度的骨質(zhì)破壞。錯(cuò)誤診斷系由于Heberder‘s結(jié)節(jié)和Bouchard’s結(jié)節(jié)伴手指畸形易誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但本病結(jié)節(jié)少有炎癥反應(yīng)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)極少累及為鑒別要點(diǎn)。

第31頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形第32頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日鑒別診斷(2)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：有鏈球菌感染史，并常于再次感染鏈球菌后復(fù)發(fā)，疼痛呈游走性，活動期血沉增快，抗鏈“O”陽性。X線檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。(3)膝關(guān)節(jié)非特異性滑膜炎：表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)腔積液，浮髕試驗(yàn)陽性。膝關(guān)節(jié)腫脹程度與該關(guān)節(jié)疼痛及活動受限程度不一致，關(guān)節(jié)腫脹很嚴(yán)重，但關(guān)節(jié)疼痛卻較輕，常表現(xiàn)為悶脹感。X線片僅表現(xiàn)軟組織腫脹。

(4)強(qiáng)直性脊柱炎：多發(fā)生于年輕男性，主要病變在韌帶附著部，棘間韌帶等均可骨化，使脊柱呈竹節(jié)樣改變，而椎間盤則很少累及，X線表現(xiàn)與退行性脊柱病變有明顯不同，且以骶髂關(guān)節(jié)X線改變?yōu)橹鳌?/p>

第33頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日骨關(guān)節(jié)炎治療目的

減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)維持關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量總體原則非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療治療應(yīng)個(gè)體化結(jié)合患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇治療方案第34頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日骨關(guān)節(jié)炎的治療非藥物治療患者教育社會心理治療物理/職業(yè)治療減重鍛煉

藥物治療止痛劑

NSAIDs局部外用藥 關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素

關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸

改善癥狀和病情的慢作用藥手術(shù)關(guān)節(jié)鏡灌洗和去除軟骨碎片截骨術(shù)

關(guān)節(jié)置換

第35頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日治療：非藥物治療（1）

自我行為療法：適量活動，減少不合理的運(yùn)動，避免不良姿勢，避免長時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯減肥：有氧鍛煉(如游泳、自行車等)功能訓(xùn)練：如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重下屈伸活動，以保持關(guān)節(jié)最大活動度；股四頭肌的肌肉力量練習(xí)第36頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日治療：非藥物治療（2）

物理治療:熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、TENS等行動支持:主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐杖、助行器等改變負(fù)重力角線根據(jù)畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋第37頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日治療：藥物治療

用藥原則：①用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，關(guān)注潛在內(nèi)科?、诟鶕?jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化③盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用④用藥3個(gè)月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)，大便潛血及肝腎功能。第38頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日治療：藥物治療（1）全身鎮(zhèn)痛藥用藥方法①一般選用對乙酰氨基酚，最大量不超過4g/d，②對乙酰氨基酚效果不佳者，在權(quán)衡胃腸、肝、腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)后，可使用NSAIDs，若胃腸道危險(xiǎn)性較高，可加胃黏膜保護(hù)劑或選擇COX-2抑制劑③NSAIDs治療無效或不耐受患者，可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑第39頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日對乙酰氨基酚對于有慢性肝病的患者或有長期飲酒史的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用對乙酰氨基酚。為避免引起肝臟毒性反應(yīng)，其每天最大用量不應(yīng)超過４克。對乙酰氨基酚能延長抗凝藥物華發(fā)林的半衰期，因此，當(dāng)二者同時(shí)應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測凝血酶原時(shí)間。對乙酰氨基酚對腎臟的影響小，美國腎臟學(xué)會將其列為腎功能不全患者首選的止痛用藥。

第40頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日NSAIDs藥物FDA分類奈普生布洛芬(芬必得)雙氯芬酸(扶他林)美洛昔康(莫比可)吲哚美辛(消炎痛)。。。塞來昔布(西樂葆)羅非昔布(萬絡(luò))依托考昔(安康信)帕瑞昔布(特耐)NSAIDs選擇性COX2NSAIDs藥物非選擇性NSAIDs藥物第41頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日COX概念花生四烯酸血栓素A2 前列環(huán)素 前列腺素E2(血小板) (胃腸粘膜)(腎)炎性前列腺素促發(fā)炎癥和疼痛非甾體類藥物副作用抗炎鎮(zhèn)痛作用生理保護(hù)功能損傷、炎癥因子抑制抑制激活COX-1COX-2第42頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日NSAIDs阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,對關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有抑制作用,不利于骨性關(guān)節(jié)炎,不宜選用,至少不應(yīng)長期使用。另一些藥物如萘丁美酮、雙氯芬酸、美洛昔康、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等,對軟骨基質(zhì)蛋白聚糖的合成無不良影響,甚至有促進(jìn)合成作用,適于選用。

第43頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日第44頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日NSAIDs風(fēng)險(xiǎn)評估1)胃腸道安全性

2)腎臟安全性

3)心血管安全性4)對血小板的影響

第45頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日評估NSAIDs的危險(xiǎn)因素部位不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素

1、高齡（≥65歲）2、長期應(yīng)用NSAIDs上消化道3、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素4、上消化道潰瘍、出血病史5、使用抗凝藥6、醺酒史

1、高齡（≥65歲）

2、腦血管病史（有中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）心、腦、腎3、心血管病史4、同時(shí)使用ACEI及利尿劑5、冠脈搭橋圍手術(shù)期禁用NSAIDs中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81第46頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應(yīng)危險(xiǎn)性較高時(shí)的藥物選擇NSAIDs+H2受體拮抗劑NSAIDs+質(zhì)子泵抑制劑NSAIDs+米索前列醇COX-2抑制劑或中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81第47頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日患者使用NSAIDs藥物心血管及腎臟危險(xiǎn)性較高時(shí)的藥物選擇高血壓充血性心力衰竭腎臟功能不全Cox-2抑制劑

慎用第48頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日鹽酸曲馬多弱阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥有一定成癮性惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)明顯興奮、性格異常等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)第49頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日治療：藥物治療（2）關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補(bǔ)充劑，注前應(yīng)抽關(guān)節(jié)液糖皮質(zhì)激素對NSAIDs治療4～6周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。但不主張隨意應(yīng)用，更反對多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3～4次第50頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日透明質(zhì)酸2ml關(guān)節(jié)腔注射,每周1次,5周一個(gè)療程療效可持續(xù)半年左右注意無菌操作第51頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：膝OA急性膝關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛、腫并抽關(guān)節(jié)液后作用：緩解關(guān)節(jié)急性腫痛注意事項(xiàng)：免疫力降低膝關(guān)節(jié)感染軟骨營養(yǎng)失衡掩蓋癥狀目前仍存在爭議多次用藥加速關(guān)節(jié)退變第52頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日第53頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日第54頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日治療：藥物治療（3）軟骨保護(hù)劑

軟骨保護(hù)劑