醫(yī)學(xué)科研方法x病例對(duì)照研究

病例對(duì)照研究暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)教研室陳青山病例對(duì)照研究

即回顧性研究

（retrospectivestudy）病例對(duì)照研究的基本概念病例對(duì)照研究是選擇一組有研究疾病的病人（病例組）與一組無(wú)此病的“正常人”（對(duì)照組），調(diào)查他們發(fā)病前對(duì)某個(gè)（些）因素的暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，以研究該疾病與這個(gè)（些）因素的關(guān)系。病例對(duì)照研究的應(yīng)用1、“病例對(duì)照研究”由Sartwell首先提出，它反映了這種方法研究疾病與病因關(guān)系的本質(zhì)。2、病例對(duì)照研究方法還可用于研究疾病以外的事件和結(jié)局（如健康）與一些因素（如環(huán)境、生活方式）的關(guān)系，此時(shí)稱(chēng)之為回顧性研究更合適些。3、最近國(guó)內(nèi)外有些學(xué)者用病例對(duì)照研究方法去評(píng)價(jià)人群中腫瘤篩檢試驗(yàn)效果。4、探討治療措施效果的副作用大小。5、估計(jì)醫(yī)院感染所造成的損失等等。病例對(duì)照研究的特點(diǎn)①在疾病發(fā)生后進(jìn)行，既研究時(shí)已經(jīng)有一批可供選擇的病例；②研究對(duì)象按發(fā)病與否分成病例組與對(duì)照組；③研究對(duì)象從現(xiàn)在開(kāi)始對(duì)過(guò)去暴露的研究因素情況進(jìn)行回顧；④從因果關(guān)系的角度看，結(jié)果已經(jīng)發(fā)生，再尋找疾病的原因，屬于由果推因；⑤通過(guò)比較兩組暴露率或暴露水平，分析暴露與疾病的聯(lián)系。病例對(duì)照研究模式圖

過(guò)去現(xiàn)在調(diào)查方向人數(shù)暴露疾病a＋＋c－研究人群b＋－d－

病例對(duì)照研究模式表

表：病例組與對(duì)照組暴露史的比較病例組對(duì)照組合計(jì)有暴露aba+b無(wú)暴露cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d病例對(duì)照研究實(shí)例美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst在臨床觀(guān)察中發(fā)現(xiàn)：1966~1969年之間Vincent紀(jì)念醫(yī)院收治7例陰道癌患者，均為15~22歲女青年，這種病例分布與以往有很大差異：①陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%，陰道腺癌僅占陰道癌的5%~10%,非常罕見(jiàn)，而這7例全是腺癌（類(lèi)型異常）；②1930~1965年間Massachusetts總醫(yī)院和一個(gè)州立醫(yī)院中只有2例陰道腺癌，而Vincent醫(yī)院4年間就有7例（時(shí)間、地區(qū)分布異常集中）；③過(guò)去的2例年齡均大于25歲；而這7例全在15~22歲之間（年齡分布異常）。

這些分布的差異（屬于描述性流行病學(xué)范疇）提示了線(xiàn)索：該地區(qū)有某種（些）因素與陰道腺癌異常發(fā)病有關(guān)。病例對(duì)照研究的實(shí)例根據(jù)這個(gè)假設(shè)，Herbst采用了病例對(duì)照研究方法對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行了探索：①選病例組：Herbst把7例病人，加上1969年另一個(gè)醫(yī)院的1例20歲陰道腺癌患者共8例作為病例組，病例均經(jīng)病理確診；②選對(duì)照組：每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，共32個(gè)對(duì)照，對(duì)照均選自與病例同一醫(yī)院（病房）出生、出生日期與病例前后不超過(guò)5天的女青年。病例對(duì)照研究的實(shí)例③調(diào)查：對(duì)病例組與對(duì)照組的幾十種有關(guān)因素，由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的家庭調(diào)查員用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表對(duì)病例組的病人、對(duì)照組的正常人及其她們的母親進(jìn)行了調(diào)查。④統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后的主要結(jié)果得到母親懷孕期用雌激素（已烯雌酚）治療與她們的女兒發(fā)生陰道腺癌的聯(lián)系最顯著（P＜0.00001）；母親懷孕時(shí)陰道出血，以往流產(chǎn)史與懷孕時(shí)陰道出血卻是臨床使用已烯雌酚的特征。病例對(duì)照研究的實(shí)例因此，作者認(rèn)為母親妊娠早期開(kāi)始持續(xù)服用已烯雌酚顯著地增加了其女兒青春期發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性。作者指出，這些病人出生的時(shí)期正好符合臨床上開(kāi)始把雌激素廣泛用于懷孕的時(shí)期。根據(jù)作者這一研究結(jié)果，又鑒于陰道腺癌的嚴(yán)重性，美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）就撤消了懷孕婦女使用已烯雌酚的批準(zhǔn)書(shū)。

Herbst在描述性流行病學(xué)結(jié)果的啟示下，進(jìn)行的這項(xiàng)陰道腺癌病因的病例對(duì)照研究，設(shè)計(jì)合理、計(jì)算明確、結(jié)論客觀(guān)、可以認(rèn)為是臨床學(xué)家用病例對(duì)照研究方法進(jìn)行罕見(jiàn)病因探索的一個(gè)范例。病例對(duì)照研究的研究步驟提出假設(shè)：根據(jù)以往疾病分布的記錄或現(xiàn)況調(diào)查得到的結(jié)果,結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí),提出該疾病的病因假設(shè)。制定研究計(jì)劃主要考慮以下幾個(gè)方面:培訓(xùn)調(diào)查員與預(yù)調(diào)查預(yù)調(diào)查后應(yīng)對(duì)整個(gè)研究計(jì)劃(包括調(diào)查表)提出修改。實(shí)施調(diào)查應(yīng)嚴(yán)格按照已修改過(guò)的調(diào)查表與統(tǒng)一的調(diào)查方式進(jìn)行。資料的整理與分析。提出研究報(bào)告。制定研究計(jì)劃考慮的問(wèn)題(1)選擇病例與對(duì)照比較的方法:可用匹配(matching)或成組比較法,或兩者同時(shí)使用。如用匹配法,需確定病例與對(duì)照的比例及匹配條件；(2)病例與對(duì)照的來(lái)源和選擇方法;病例的診斷方法;(3)樣本大小的估計(jì);(4)根據(jù)病因假設(shè)與研究所具備的條件,確定調(diào)查因素的種類(lèi),數(shù)量級(jí)及檢測(cè)方法,考慮調(diào)查因素中的混雜因素;

制定研究計(jì)劃考慮的問(wèn)題(5)調(diào)查表的設(shè)計(jì);(6)整個(gè)研究過(guò)程中可能出現(xiàn)的偏倚;質(zhì)量控制措施;(7)調(diào)查的實(shí)施與期中分析;(8)資料整理與分析的方法;(9)所需費(fèi)用的概算;(10)人員分工與需要的協(xié)作單位。病例組與對(duì)照組的選擇研究得出的結(jié)論是否可靠,首先要看對(duì)照的選擇是否合理。病例與對(duì)照的選擇,尤其是對(duì)照的選擇是整個(gè)研究的關(guān)鍵之一病例與對(duì)照選擇的基本原則：一是代表性

選擇的病例要足以代表總體的病例;若研究者為了某個(gè)特殊的目的,選擇某些特殊的病例群體,如老年病例,女性病例,重癥病例等,那么選擇的研究對(duì)象也應(yīng)足以代表這個(gè)特殊病例群體。對(duì)照足以代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群(resourcepopulation)；二是可比性

病例組與對(duì)照組在年齡、性別等主要特征方面無(wú)明顯差異。病例組的選擇1.選擇病例的要求(1)診斷可靠，盡量使用金標(biāo)準(zhǔn)如對(duì)癌癥病例,盡可能應(yīng)用病理診斷。上世紀(jì)80年代初,天津醫(yī)學(xué)院研究吸煙與肺癌的關(guān)系時(shí),選擇的135例病人中,90%經(jīng)病理診斷確診,10%經(jīng)X線(xiàn)與支氣管鏡檢查確診。(2)應(yīng)盡量選擇確診的新病例因?yàn)槠浠貞浧行?代表性好,容易合作,被調(diào)查因素改變少。病例組的選擇2.選擇病例的來(lái)源(1)全部病例：即被研究的總體人群中的全部病例或者總體中隨機(jī)樣本人群中的全部病例。優(yōu)缺點(diǎn)：代表性好;但調(diào)查工作比較困難,耗費(fèi)人力物力。(2)醫(yī)院住院或門(mén)診的病例:可以選用一個(gè)時(shí)期內(nèi)符合要求的連續(xù)病例。優(yōu)缺點(diǎn)：病例比較合作,資料容易得到且比較可靠,與對(duì)照的可比性好;但代表性差,會(huì)產(chǎn)生選擇偏倚。糾正辦法：病例應(yīng)盡量選自總體人群中不同地區(qū)、不同水平、不同種類(lèi)的醫(yī)院。

對(duì)照組的選擇

1.對(duì)照的原則：候選對(duì)象必須來(lái)自產(chǎn)生病例的總體。這就意味著對(duì)照一旦發(fā)生所研究的疾病,就能成為病例組的研究對(duì)象。

2.對(duì)照組與病例組比較的方法。

3.對(duì)照的來(lái)源2.對(duì)照組與病例組比較的方法(1)成組比較法(groupcomparison):方法：按與病例組可比的原則,根據(jù)樣本的大小,選擇一定數(shù)量的對(duì)照。特點(diǎn)：對(duì)照與病例的數(shù)量不需成嚴(yán)格的比例關(guān)系,但對(duì)照的數(shù)量應(yīng)等于或多于病例。優(yōu)缺點(diǎn)：這種方法較匹配法容易,而且喪失的信息較少,但方法本身不能控制混雜因素,應(yīng)在統(tǒng)計(jì)分析中予以彌補(bǔ)。2.對(duì)照組與病例組比較的方法(2)匹配法:主要是指?jìng)€(gè)體匹配。方法：

個(gè)體匹配,指給每一個(gè)病例選擇一個(gè)或幾個(gè)對(duì)照,使病例與對(duì)照配成對(duì)(Pair)或配成伍,使對(duì)照在某些因素或特征(如年齡、性別等)方面與其相配的病例相同或基本相同。這些因素或特征稱(chēng)之為匹配因素(matchingfactor)或匹配變量(matchingvariable)。匹配是為提高病例組與對(duì)照組的可比性,并用于控制某些混雜因素。

匹配法的注意事項(xiàng)①慎重選擇匹配因素在制定研究計(jì)劃時(shí),應(yīng)根據(jù)研究的目的與需控制的混雜因素的種類(lèi),

選擇匹配因素;②匹配因素在病例組與對(duì)照組間的分布均衡，可疑病因不能包括在內(nèi)其所占比例在兩個(gè)組相同,因此在分析結(jié)果時(shí),就無(wú)法了解這個(gè)(些)因素與疾病之間的關(guān)系。所以,被研究的因素,即可疑病因,決不能作為匹配因素;匹配法的注意事項(xiàng)③每對(duì)病例與對(duì)照比例,一般為1:1,也可以1:2,甚至1:3或1:4。罕見(jiàn)病的病例很難收集,對(duì)照的比例可以高一些,但最多不超過(guò)1:4,對(duì)照多了,不易尋找,且統(tǒng)計(jì)效率增加非常少;④匹配的因素多,可比性強(qiáng),控制的混雜因素也多。然而,匹配的因素過(guò)多,有兩個(gè)弊病。其一,這種對(duì)照不易找;其二,容易發(fā)生“匹配過(guò)度(overmatching)”,使某些間接聯(lián)系的因素列人匹配,造成病例組與對(duì)照組之間的暴露率差異變小或消失。對(duì)照的來(lái)源(1)研究的總體人群或抽樣人群中具有代表性的非病例。(2)醫(yī)院中患有其他疾病的病人:代表性較差,但易選,有書(shū)面資料可供查閱;比較合作,詢(xún)問(wèn)調(diào)查時(shí)心理狀態(tài)與病例一致。為避免偏倚,應(yīng)選擇多科室多病種的病人作對(duì)照。如能選擇多個(gè)醫(yī)院,則偏倚更小。實(shí)際工作中經(jīng)常采用這種對(duì)照。(3)親屬、鄰居、同事、同學(xué)等代表性較差,但易選、合作。在某些環(huán)境和/或遺傳因素方面與病人較為一致。

樣本含量估計(jì)需要的有關(guān)參數(shù)1.人群中被研究因素的暴露率(exposurerate)病例組的暴露率(P1),對(duì)照組暴露率(P0)?？梢酝ㄟ^(guò)查閱文獻(xiàn)或預(yù)調(diào)查確定。2.相對(duì)危險(xiǎn)度的近似值在病例對(duì)照研究中一般不能直接計(jì)算出RR值,只能求其近似值:優(yōu)勢(shì)比(oddsratio,OR),其概念與計(jì)算公式在后面介紹。OR同樣可以通過(guò)查閱文獻(xiàn)或預(yù)調(diào)查獲得。3.α值。4.把握度。樣本含量的估計(jì)方法1.查表法見(jiàn)有關(guān)書(shū)籍。2.公式法:求病例對(duì)照研究樣本含量的公式如下:公式法

公式中符號(hào)的含義N:樣本含量;P0=對(duì)照組暴露率;P1=病例組暴露率;其中,可以根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差簡(jiǎn)表查出;

P1也可根據(jù)P0與OR推算。其公式為:P1=RP0（1-P0+RP0）式中R為OR的簡(jiǎn)寫(xiě)。樣本含量估計(jì)舉例例:為研究西安市肺癌與吸煙的關(guān)系,欲進(jìn)行一次病例對(duì)照研究。已知西安市普通人群中吸煙率Po為30%,OR為5.0,α定為0.05,把握度為0.90,問(wèn)需要多少病例與對(duì)照?已知Po=30%，OR=5.0，α=0.05，把握度=0.90先求P1與P1=RPo/(1-Po+RPo)=5×0.3/(1-0.3+5×0.3)=0.68α、β值查表,Zα為1.64,Zα為1.28代人公式得:N=27.6即病例組與對(duì)照組,各需28人。資料來(lái)源與收集方法

資料的收集在病例對(duì)照研究中十分重要,如果方式方法不恰當(dāng),收集的資料就不可靠,就會(huì)產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)處理無(wú)法糾正的系統(tǒng)誤差。(一)資料來(lái)源醫(yī)院病案記錄,疾病登記報(bào)告等。檢測(cè)病人的標(biāo)本或病人的環(huán)境。對(duì)病例或?qū)φ盏脑?xún)問(wèn)調(diào)查。資料來(lái)源與收集方法(二)調(diào)查的含義及其實(shí)施時(shí)應(yīng)遵循的原則調(diào)查的含義：調(diào)查是信息傳達(dá)、接受和反映的過(guò)程,要使被調(diào)查者通過(guò)感受、回憶、思維、聯(lián)想和反映等過(guò)程來(lái)回答調(diào)查者的問(wèn)題。遵循的原則：調(diào)查者傳遞給被調(diào)查者的每一個(gè)信息都必須明確,傳達(dá)信息的剌激強(qiáng)度對(duì)每一個(gè)被調(diào)查者都應(yīng)相等,而且每一個(gè)被調(diào)查者接受這種信息剌激的強(qiáng)度應(yīng)力求達(dá)到相似的程度。要求：需要流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和衛(wèi)生學(xué)的專(zhuān)家,甚至心理學(xué)、社會(huì)學(xué)的專(zhuān)家參加討論。對(duì)調(diào)查員進(jìn)行細(xì)致而嚴(yán)格的培訓(xùn)；寫(xiě)好調(diào)查員手冊(cè)，做好監(jiān)督與審查。

病例對(duì)照研究中常見(jiàn)偏倚的種類(lèi)1.選擇偏倚(selectionbias)由于選擇的研究對(duì)象不能代表總體人群而產(chǎn)生。常見(jiàn)的是伯克森偏倚(Berkson‘sbias),又稱(chēng)人院率偏倚，既人院率的不同所造成偏倚，由于選擇醫(yī)院的病人作為病例與對(duì)照,而這些病人可以因?yàn)榉N種原因造成人院率的差異,例如高血壓病人、腫瘤病人與闌尾炎病人的人院率顯然各不相同。其它如現(xiàn)患病例—新發(fā)病例偏倚、檢出癥候偏倚避免選擇偏倚的方法：盡可能地從各種、各類(lèi)醫(yī)院中選取病例,從多科室、多病種選擇對(duì)照。

2.信息偏倚(informationbias)

主要有回憶偏倚,調(diào)查偏倚。這是病例對(duì)照研究的主要弱點(diǎn),很難避免。3.混雜偏倚(confoundingbias)

病例對(duì)照研究常常遇到很多混雜因素,不易識(shí)別,不易確定,需認(rèn)真細(xì)致地去解決?？刂频姆椒ㄓ腥?①用匹配法進(jìn)行研究,把混雜因素作為匹配因素;②分析時(shí),用分層分析法,按混雜因素進(jìn)行分層;③進(jìn)行多因素分析。對(duì)照選擇中偏倚除入院率不同造成選擇偏倚外,還有幾種原因造成選擇偏倚：1、選擇的對(duì)照缺乏代表性

2、將與所研究的可疑病因有關(guān)的其他疾病的病人作為對(duì)照

如在研究吸煙與肺癌時(shí),把與吸煙有關(guān)的疾病(支氣管炎、冠心病等)病人作為對(duì)照,可以低估吸煙與肺癌之間的相關(guān)關(guān)系,甚至產(chǎn)生假陰性的結(jié)果。3、將有意不暴露于可疑病因的疾病的病人作為對(duì)照如有人在研究咖啡與胰腺癌關(guān)系時(shí),對(duì)照組中包括大量的胃腸疾患病人,而這些病人由于患胃腸病已多年不喝咖啡或喝咖啡的量減少了。這種偏倚,可以高估疾病與被研究因素之間的關(guān)系,甚至產(chǎn)生假陽(yáng)性的結(jié)果。匹配研究方法的偏倚主要是由匹配過(guò)度引起。匹配過(guò)度往往將一些被研究因素或者因果鏈的中間變量,或者將一些不必匹配的因素作為匹配因素而造成。匹配過(guò)度可使研究得不出結(jié)果(如將被研究因素作為匹配因素),或者真實(shí)的結(jié)果被歪曲了(如將與被研究因素密切相關(guān)的中間變量作匹配因素),或者浪費(fèi)不少工作量(如將不必匹配因素作匹配)。防止匹配過(guò)頭的原則：

明確的混雜因素才可以作為匹配因素。匹配因素不要過(guò)多，如性別、年齡,通常是匹配因素;其次是種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平等。

收集資料過(guò)程中的偏倚

主要是信息偏倚1、回憶偏倚原因：①記憶力不同；②對(duì)病例與對(duì)照的刺激不一樣。即病例與對(duì)照對(duì)同一事件的回憶有差別,有的還較大,往往病例組對(duì)事件的印象深。特點(diǎn)：回憶偏倚難于避免。在一定程度上可以檢驗(yàn)回憶偏倚的大小。例如對(duì)同一個(gè)被調(diào)查者可以前后多次詢(xún)問(wèn),或者由不同的調(diào)查員去詢(xún)問(wèn),然后比較其結(jié)果。2、傾向性：被調(diào)查者與調(diào)查員均可能有傾向性。在年齡、職務(wù)、工齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人經(jīng)歷以及病情等調(diào)查項(xiàng)目方面,不同的調(diào)查對(duì)象會(huì)有不同的傾向性,這就要注意調(diào)查員培訓(xùn),要求調(diào)查員講清調(diào)查目的,盡量取得被調(diào)查者的信任與合作,讓他(她)們說(shuō)真心話(huà)。資料整理與結(jié)果分析收集、核對(duì)、整理、檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組的均衡性。

統(tǒng)計(jì)并按前述病因推導(dǎo)的原則做某種推論。方法有如下幾種：均衡性檢驗(yàn)是檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性。因?yàn)橹挥袃山M間非研究因素均衡可比,才能認(rèn)為兩組暴露率的差異與發(fā)病有關(guān)。均衡性檢驗(yàn)時(shí),應(yīng)把兩組的這些特征逐一加以比較,必要時(shí)作顯著性檢驗(yàn)。

如：在進(jìn)行一項(xiàng)西安市居民食管癌病因研究時(shí),對(duì)病例組與對(duì)照組居住年限比較后發(fā)現(xiàn),居住25～34年、40年以上的病例組與對(duì)照組之間例數(shù)相差較大,故進(jìn)行了顯著性檢驗(yàn),結(jié)果P>0.25,表示兩組在居住年限的構(gòu)成上無(wú)顯著差別,居住年限在兩組間分布均衡,也即居住年限與所研究的疾病無(wú)關(guān)。成組比較法資料的χ2-檢驗(yàn)是檢驗(yàn)研究因素與疾病之間有否統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系。其計(jì)算可按傳統(tǒng)的四格表的專(zhuān)用公式,也可以用Mantel--Haenszel(M-H)方法。如表5-8表示吸煙與食管癌之間的關(guān)系,現(xiàn)計(jì)算其χ2值。χ2-檢驗(yàn)的計(jì)算數(shù)據(jù)表食道癌組與對(duì)照組的吸煙史比較食道癌組對(duì)照組合計(jì)吸煙309（a）208（b）517（a+b）不吸煙126（c）243（d）369（c+d）合計(jì)435（a+c）451（b+d）886（a+b+c+d）χ2-檢驗(yàn)的傳統(tǒng)計(jì)算公式按傳統(tǒng)公式:χ2-檢驗(yàn)的M-H公式OR與可信限的估計(jì)及其意義優(yōu)勢(shì)比(OR)又稱(chēng)比值比或交叉乘積比,指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。即OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc。與RR一樣,優(yōu)勢(shì)比反映暴露者患某種疾病的危險(xiǎn)性較無(wú)暴露者高的程度。OR值接近甚至等于RR值的條件:①所研究疾病的發(fā)病率(死亡率)很低;②病例對(duì)照研究中所選擇的研究對(duì)象代表性好。OR的計(jì)算公式如下:OR=ad/bc用表5-8的數(shù)值,OR為:OR=（309×243）/（208×126）=2.87

OR與可信限的估計(jì)及其意義OR值是通過(guò)一組樣本調(diào)查所得的點(diǎn)估計(jì)值,存在抽樣誤差。因此,應(yīng)該估計(jì)其可信區(qū)間。按Miettinen法的OR可信區(qū)間估計(jì)公式代人數(shù)據(jù)得:

即OR的95%可信區(qū)間為2.18～3.78。OR與可信限的估計(jì)及其意義表5-8這個(gè)研究結(jié)果表明,吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的2.87倍。而且,這種危險(xiǎn)性的95%的可信范圍是在2.18～3.78之間。如果OR的95%可信區(qū)間包含1,則表明暴露因素與疾病之間的聯(lián)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或暴露所致病的危險(xiǎn)性并不顯著高于非暴露。若OR<1.0,則所研究的因素為疾病的保護(hù)因素。從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,OR的大小在一定程度上反映暴露因素與疾病之間聯(lián)系的強(qiáng)度。

一般認(rèn)為,OR為0.9～1.0或1.0～1.2,暴露因素與疾病之間無(wú)聯(lián)系;OR為0.7～0.1或1.2～1.5,兩者之間有弱聯(lián)系;OR為0.4～0.7或15～3.0,有中度聯(lián)系;OR為<0.4或>3.0,有強(qiáng)聯(lián)系。

1:1配對(duì)資料的分析匹配資料是由病例與對(duì)照結(jié)合成對(duì)子,分析結(jié)果時(shí)不應(yīng)把對(duì)子拆開(kāi)分析,先將資料列成表5-9的格式。注意表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d,既不是病例數(shù),也不是對(duì)照數(shù),而是病例與對(duì)照配成對(duì)的對(duì)子數(shù)。配對(duì)χ2-檢驗(yàn)的計(jì)算公式

配對(duì)χ2-檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)模型對(duì)照組病例組合計(jì)有暴露無(wú)暴露有暴露aba+b無(wú)暴露cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d配對(duì)χ2-檢驗(yàn)的實(shí)例實(shí)例:在西安市食管癌發(fā)病因素的研究中發(fā)現(xiàn),吸煙與發(fā)病有關(guān),男性的資料歸納成下表。對(duì)照組病例組合計(jì)吸煙不吸煙吸煙55（a）6（b）61（a+b）不吸煙26（c）6（d）32（c+d）合計(jì)81（a+c）12（b+d）93（a+b+c+d）配對(duì)χ2-檢驗(yàn)的計(jì)算結(jié)果數(shù)值代人公式得:χ2=11.28OR=4.33OR的95%可信區(qū)間為1.84~10.18。結(jié)果表明西安市男性吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的4.3倍?；祀s因素作用估計(jì)與分層分析病例對(duì)照研究中的混雜因素可以用配比法加以控制。研究中已出現(xiàn)的混雜因素,需用分層分析的方法去識(shí)別,并估計(jì)其作用大小?，F(xiàn)將表5-8的資料作例子。在886例食管癌病人與對(duì)照中,有586例飲酒。按飲酒與食管癌的關(guān)系列表進(jìn)行計(jì)算后發(fā)現(xiàn),χ2=31.9,OR=2.29,可見(jiàn)飲酒與食管癌也有聯(lián)系。從一般人們的生活習(xí)慣推論,飲酒與吸煙關(guān)系密切。因此,飲酒可以是吸煙與食管癌關(guān)系研究中的一個(gè)混雜因素,其作用大小需通過(guò)如下一系列統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后才能估計(jì)?；祀s因素作用估計(jì)與分層分析

1.按飲酒與否進(jìn)行分層先把886例研究對(duì)象按其是否飲酒分成兩組(下表),并分別計(jì)算其OR值。

飲酒不飲酒吸煙不吸煙合計(jì)吸煙不吸煙合計(jì)病例組265633284463107對(duì)照組15110725857136193合計(jì)416170586101199300OR2.981.67混雜因素作用估計(jì)與分層分析計(jì)算可見(jiàn)：經(jīng)分層后,飲酒者中吸煙的OR（2.98)稍高于不分層時(shí)OR(2.87)。而不飲酒者中吸煙的OR(1.67)卻低得很多。這更表明飲酒是個(gè)混雜因素,飲酒似可加強(qiáng)吸煙的作用。進(jìn)行齊性檢驗(yàn)按飲酒與不飲酒分層后,兩層OR值有一定差異,表示吸煙者在飲酒的人群中與不飲酒的人群中,其患食管癌的危險(xiǎn)性不同。

為了消除飲酒與否的影響,就要計(jì)算這兩組人群合并的χ2與OR值。但在此之前必須先作齊性檢驗(yàn)。如果齊性檢驗(yàn)結(jié)果,這兩組人群OR值沒(méi)有明顯差別,表示飲酒這一因素有一定的混雜作用,但可以用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法消除其影響,求合并OR值;如果齊性檢驗(yàn)結(jié)果兩者有顯著差異,表示飲酒已起著十分明顯的混雜作用,不宜再計(jì)算合并OR值。本例齊性檢驗(yàn)的結(jié)果無(wú)顯著差異,故需計(jì)算合并OR與χ2齊性檢驗(yàn)的具體計(jì)算,參照有關(guān)書(shū)籍。

計(jì)算合并OR與χ2值M-H法的數(shù)字計(jì)算aiE(ai)V(ai)飲酒組265232.8529.79不飲酒組4436.0215.42合計(jì)309268.8745.21配對(duì)χ2-檢驗(yàn)的計(jì)算結(jié)果

實(shí)例的分析結(jié)果經(jīng)飲酒分層調(diào)整后,吸煙的χ2與OR(即合并χ2與合并OR)雖較未調(diào)整的χ2(55.5)與OR(2.87)為低,但仍有一定強(qiáng)度與統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性。因此,結(jié)果提示,吸煙與食管癌之間有顯著的相關(guān)性;飲酒是吸煙與食管癌之間的混雜因素,似能加強(qiáng)吸煙的作用。優(yōu)缺點(diǎn)病例對(duì)照研究所需樣本量小,病例易獲取,因此工作量不大,所需人力、物力較少,易于進(jìn)行,出結(jié)果快;同時(shí)對(duì)一種疾病的多種病因進(jìn)行研究;適合于對(duì)病因復(fù)雜、發(fā)病率低、潛伏期長(zhǎng)的疾病進(jìn)行研究;在某些情況下,還可以對(duì)治療措施的療效與副作用做出初步的評(píng)價(jià)。受回憶偏倚的影響,選擇合理的對(duì)照又較困難,結(jié)果的可靠性不如隊(duì)列研究;不能計(jì)算暴露與無(wú)暴露人群的發(fā)病率,只能計(jì)算OR。優(yōu)缺點(diǎn)然而,很多研究者認(rèn)為,如果設(shè)計(jì)合理、方法正確,病例對(duì)照研究效果可與隊(duì)列研究的相同。其理由之一,到目前為止,很少發(fā)現(xiàn)病例對(duì)照研究的結(jié)果與隊(duì)列研究結(jié)果有不同或矛盾之處;其二,有些學(xué)者對(duì)同一研究比較地使用病例對(duì)照研究與隊(duì)列研究這兩種方法,所得結(jié)果完全一致。病因研究的新研究類(lèi)型

1、巢式(套式、嵌入式)病例對(duì)照研究(nestedcasecontrolstudy