膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座專家講座

膽道疾病病人護理

外科護理學教研室趙艷梅電話道疾病本醫(yī)學知識專題講座第1頁課時目標了解：膽道系統(tǒng)解剖生理熟悉：膽道疾病特殊檢驗與護理膽石病及膽系感染病因、治療標準掌握：膽石病及膽系感染病人臨床表現(xiàn)、護理辦法、健康教育重點掌握：T形管引流護理膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第2頁解剖膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第3頁ANATOMY

IntrahepaticBiliaryTract

毛細膽管小葉間膽管肝段膽管肝葉膽管左右肝管三級二級一級膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第4頁膽囊管、肝總管、肝下緣形成三角區(qū)域內有：膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管穿過，極易發(fā)生誤傷膽囊三角Calot三角Calot三角膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第5頁底體頸Hartmann袋四部分：底、體、頸、膽囊管大?。洪L8-12cm，寬3-5cm容積：40—60ml血供：膽囊動脈膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第6頁膽道系統(tǒng)生理功效分泌膽汁儲存膽汁濃縮膽汁輸送膽汁膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第7頁膽道疾病特殊檢驗和護理一、影像學1、B超、超聲內鏡2、放射學檢驗二、其它檢驗1、膽道鏡檢驗2、腹腔鏡檢驗膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第8頁膽道疾病特殊檢驗和護理一、超聲檢驗1、B型超聲波檢驗：對膽囊結石準確率為95%，膽管結石80%。是普查和診療膽道疾病首選方法。禁食12h,禁水4h，前一天晚餐宜清淡飲食2、超聲內鏡（EUS）膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第9頁膽道疾病特殊檢驗和護理二、放射學檢驗1、內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）適應癥：梗阻性黃疸、疑有膽源性胰腺炎、壺腹部腫瘤，膽胰畸形、十二指腸及乳頭部病變?？山泝如R治療：膽總管下段取石、Oddi括約肌切開術（EST）、鼻膽管引流（ENAD）膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第10頁ERCP膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第11頁壺腹部結石嵌頓針狀刀／拉式刀切開取石（EST）膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第12頁膽道疾病特殊檢驗和護理ERCP：屬上行性檢驗，易將腸液、細菌帶入到膽管或胰管而誘發(fā)⑴急性胰腺炎⑵膽管炎膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第13頁膽道疾病特殊檢驗和護理二、放射學檢驗2、經皮肝穿刺膽道造影術（PTC）：適于原因不明梗阻性黃疸而ERCP失敗者；術后黃疸，疑有膽道殘余結石、狹窄；B超提醒有肝內膽管擴張；膽管癌減黃治療。依據情況，必要時可置管引流（PTCD）膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第14頁膽道特殊檢驗二、放射學3、膽管造影4、MRCP檢驗

膽管造影術后膽管造影膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第15頁三、膽道鏡術中、術后膽道鏡檢驗后，使用取石籃取結石膽道特殊檢驗膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第16頁

膽石病及膽道感染膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第17頁五十年代以前膽色素膽管結石為主(>50%)第一次全國調查(1983~1985)

膽囊結石與膽管結石之比：1.5:1

第二次全國調查（1992年1~12月）

膽囊結石與膽管結石之比：7.35:1概述膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第18頁

原因

飲食條件改進脂肪、糖、蛋白質增加

衛(wèi)生條件改進蛔蟲感染降低

營養(yǎng)配伍調整從窮不合理到富不合理膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第19頁分類按結石成份分類1．膽固醇結石：膽固醇為主，80%在膽囊內。2．膽色素結石：以膽紅素為主要成份，為泥沙樣，幾乎均發(fā)生在膽管中。3．混合性結石：由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成，多在膽囊內亦可見于膽管中，占6%。膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第20頁膽囊結石膽管結石：肝內肝外按結石發(fā)生部位膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第21頁膽囊結石、膽囊炎

膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第22頁

概述結石性質：膽固醇為主發(fā)病年紀、性別

(4F:Forty,Female,

Fatty,Fertility)膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第23頁膽固醇結石形成機制膽固醇過飽和促成核因子膽囊收縮障礙膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第24頁病理生理結石嵌頓膽囊收縮，膽絞痛，膽囊炎排入膽總管嵌頓梗阻性黃疸、膽管炎膽源性胰腺炎慢性膽囊炎膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第25頁

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)依據結石大小、部位是否梗阻或感染相關，有30%膽結石病人可終生無癥狀膽絞痛膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第26頁

臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀右上腹腹膜刺激征陽性Murphy陽性（急性膽囊炎）膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第27頁臨床表現(xiàn)

Mirrizi綜合征重復膽囊炎、膽管炎表現(xiàn)其它：白膽汁、繼發(fā)性膽管結石、胰腺炎、膽石性腸梗阻。膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第28頁慢性膽囊炎1．癥狀：經典者多有膽絞痛病史不經典者：腹脹、噯氣、隱痛，有時右季肋部、腰背部隱痛，易與胃病相混。2．體征：可有右上腹深壓痛，不適感膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第29頁診療病史體征影像學：首選B超

強回聲光團+聲影+移動性.CT、MRI、口服膽囊造影膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第30頁治療

首先手術治療，急性炎癥者應先控制感染手術指征：有癥狀、有并發(fā)癥無癥狀者，可觀察，其手術指征為：膽囊無功效、結石較大、病程超出5年，50歲以上女性，老年人心肺功效不良、合并糖尿病膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第31頁治療

手術治療方式：1、開腹膽囊切除術2、腹腔鏡膽囊切除術（LC）3、腹腔鏡保膽取結石術

膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第32頁腹腔鏡膽囊切除術膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第33頁膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第34頁膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第35頁膽管結石膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第36頁膽色素結石形成機制膽道感染及梗阻鈣離子作用蟲卵和成蟲尸體作為結石關鍵膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第37頁病理生理肝外膽管結石①膽管梗阻→膽管擴張（管壁充血、水腫）→繼發(fā)感染→膽汁淤滯→肝細胞損害肺內膽沙性血栓感染性休克膽管壁糜爛壞死→膽管與肝動脈、門靜脈瘺→出血②膽石嵌頓于壺腹部→胰液排除受阻→胰腺炎AOSC膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第38頁病理生理肝內膽管結石：肝內膽管狹窄、膽管炎或肝膽管癌膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第39頁臨床表現(xiàn)

肝外膽管結石患者常伴非特異性消化道癥狀，如：上腹隱痛不適，呃逆、噯氣或無任何臨床癥狀。當結石梗阻并發(fā)感染時可有經典膽管炎癥狀

Charcot三聯(lián)癥腹痛寒戰(zhàn)、高熱（表現(xiàn)為弛張熱）黃疸（多為間歇性和波動性）

膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第40頁臨床表現(xiàn)單純肝內膽管結石臨床表現(xiàn)不像肝外膽管結石那樣經典，在間歇期僅有肝區(qū)和胸背部不適和脹痛；在急性發(fā)作期則有脹痛和發(fā)燒。如雙側肝管被結石阻塞時才會出現(xiàn)黃疸如并發(fā)膽管化膿性感染，則出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、消瘦、體弱等。膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第41頁診療依據患者臨床表現(xiàn)，有經典Charcot三聯(lián)征試驗室檢驗：合并感染時，白細胞、中性粒細胞↑；肝功效異常，膽紅素↑B超、PTC、ERCP、MRCP膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第42頁治療外科手術治療為主，標準是：①盡可能在手術中取盡結石②去除感染病灶③確保手術后膽管引流通暢膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第43頁手術治療（一）膽總管（高位膽管）切開取石、T型管引流術。

放置T管目標：支撐膽道引流膽汁和減壓引流殘余結石術后經T管溶石或造影，經竇道取石膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第44頁T型管膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第45頁治療手術治療：（二）膽總管空腸Roux-en-Y吻合術

膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第46頁治療（三）Oddi括約肌成形（四）肝葉切除術（五）經內鏡Oddi括約肌切開取石術（六）腹腔鏡在膽總管手術中應用

膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第47頁急性梗阻性

化膿性膽管炎（AOSC）

膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第48頁概念

急性梗阻性化膿性膽管炎是膽道梗阻基礎上并發(fā)急性化膿性細菌感染，它是膽道感染疾病中嚴重類型，亦稱急性重癥膽管炎（AOSC）膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第49頁病因膽管結石最常見梗阻原因腫瘤炎性狹窄蛔蟲膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第50頁病理生理膽道完全梗阻并發(fā)生化膿性感染，膽道壓力增高，肝細胞大量壞死，膽小管破潰形成膽小管肝動脈或門靜脈瘺細菌、毒素和膽沙性血栓經肝竇、肝靜脈抵達全身，引發(fā)全身化膿性感染和多器官功效損害膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第51頁臨床表現(xiàn)起病急驟，病情進展快速，若不緊搶救治可造成死亡主要是在Charcot三聯(lián)癥基礎上，又出現(xiàn)休克和神經精神癥狀，具備這五聯(lián)癥（Reynolds五聯(lián)癥）即可診療。膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第52頁診療經典Reynolds五聯(lián)征血常規(guī)檢驗：白細胞計數↑中性粒細胞顯著↑，肝腎功效異常，凝血酶原時間延長，血氣分析、尿常規(guī)異常。影像學檢驗：B超、PTC、ERCP檢驗。膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第53頁治療治療標準：緊急手術解除膽道梗阻并減壓引流，主動控制感染，挽救病人生命。手術力爭簡單有效，到達有效減壓和減輕感染目標。多采取膽總管切開減壓T管引流術。膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第54頁非手術治療非手術治療既是治療，又是術前準備，必須在嚴密觀察下進行。禁食、連續(xù)胃腸減壓解痙、止痛抗休克抗感染：聯(lián)合應用廣譜、足量、有效、副作用小抗生素。其它：吸氧、降溫、營養(yǎng)支持引流：PTCD、ENAD膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第55頁護理護理評定（一）術前評定

健康史及相關原因：①普通資料②既往史：有沒有反酸、噯氣，飯后飽脹、厭油或進食后引發(fā)腹痛發(fā)作史；有沒有嘔吐蛔蟲或排除蛔蟲史；有沒有膽石癥、黃疸病史③發(fā)病情況、發(fā)病原因與誘因。

身體情況：局部、全身、輔助檢驗。

心理和社會支持情況。（二）術后評定膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第56頁護理診療疼痛與結石嵌頓致膽道梗阻，膽道平滑肌和Oddi括約肌痙攣相關。體溫過高與膽管結石梗阻急性膽管炎相關。有皮膚完整性受損與膽管梗阻、膽鹽沉積黃疸、術后膽汁滲漏相關。潛在并發(fā)癥出血、膽瘺及感染。膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第57頁護理辦法術前護理1、病情觀察：疼痛性質、程度，有沒有寒戰(zhàn)高熱、黃疸，有沒有出現(xiàn)并發(fā)癥如：膽囊穿孔、急性胰腺炎、AOSC2、抗炎、對癥治療：高熱、疼痛膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第58頁護理辦法術前護理3、營養(yǎng)支持：急性炎癥者禁食水、胃腸減壓，維持體液、電解質平衡，靜脈營養(yǎng)支持治療。炎癥控制后給予低脂、低蛋白、高熱量高維生素易消化飲食糾正低蛋白血癥4、糾正凝血功效障礙5、黃疸病人皮膚護理：禁用肥皂等刺激性沐浴露膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第59頁護理辦法術后護理1、病情觀察：生命體征、切口、引流管、腹部情況，食欲、黃疸消退情況，大便顏色、血清膽紅素等2、臥位與活動：半臥位，勉勵早下床活動，但肝葉切除者除外膽道疾病本醫(yī)學知識專題講座第60頁護理辦法術后護理3、防治感染：切口、膈下、肺部、泌尿系4、營養(yǎng)支持：飲食逐步過渡，低脂為宜5、并發(fā)癥預防及處理：出血、黃疸、感染膽瘺膽道疾病本醫(yī)學知識專題講