膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座專家講座

膽道疾病病人護(hù)理

外科護(hù)理學(xué)教研室趙艷梅電話道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第1頁課時(shí)目標(biāo)了解：膽道系統(tǒng)解剖生理熟悉：膽道疾病特殊檢驗(yàn)與護(hù)理膽石病及膽系感染病因、治療標(biāo)準(zhǔn)掌握：膽石病及膽系感染病人臨床表現(xiàn)、護(hù)理辦法、健康教育重點(diǎn)掌握：T形管引流護(hù)理膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第2頁解剖膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第3頁ANATOMY

IntrahepaticBiliaryTract

毛細(xì)膽管小葉間膽管肝段膽管肝葉膽管左右肝管三級(jí)二級(jí)一級(jí)膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第4頁膽囊管、肝總管、肝下緣形成三角區(qū)域內(nèi)有：膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管穿過，極易發(fā)生誤傷膽囊三角Calot三角Calot三角膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第5頁底體頸Hartmann袋四部分：底、體、頸、膽囊管大?。洪L(zhǎng)8-12cm，寬3-5cm容積：40—60ml血供：膽囊動(dòng)脈膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第6頁膽道系統(tǒng)生理功效分泌膽汁儲(chǔ)存膽汁濃縮膽汁輸送膽汁膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第7頁膽道疾病特殊檢驗(yàn)和護(hù)理一、影像學(xué)1、B超、超聲內(nèi)鏡2、放射學(xué)檢驗(yàn)二、其它檢驗(yàn)1、膽道鏡檢驗(yàn)2、腹腔鏡檢驗(yàn)?zāi)懙兰膊”踞t(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第8頁膽道疾病特殊檢驗(yàn)和護(hù)理一、超聲檢驗(yàn)1、B型超聲波檢驗(yàn)：對(duì)膽囊結(jié)石準(zhǔn)確率為95%，膽管結(jié)石80%。是普查和診療膽道疾病首選方法。禁食12h,禁水4h，前一天晚餐宜清淡飲食2、超聲內(nèi)鏡（EUS）膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第9頁膽道疾病特殊檢驗(yàn)和護(hù)理二、放射學(xué)檢驗(yàn)1、內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）適應(yīng)癥：梗阻性黃疸、疑有膽源性胰腺炎、壺腹部腫瘤，膽胰畸形、十二指腸及乳頭部病變。可經(jīng)內(nèi)鏡治療：膽總管下段取石、Oddi括約肌切開術(shù)（EST）、鼻膽管引流（ENAD）膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第10頁ERCP膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第11頁壺腹部結(jié)石嵌頓針狀刀／拉式刀切開取石（EST）膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第12頁膽道疾病特殊檢驗(yàn)和護(hù)理ERCP：屬上行性檢驗(yàn)，易將腸液、細(xì)菌帶入到膽管或胰管而誘發(fā)⑴急性胰腺炎⑵膽管炎膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第13頁膽道疾病特殊檢驗(yàn)和護(hù)理二、放射學(xué)檢驗(yàn)2、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（PTC）：適于原因不明梗阻性黃疸而ERCP失敗者；術(shù)后黃疸，疑有膽道殘余結(jié)石、狹窄；B超提醒有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；膽管癌減黃治療。依據(jù)情況，必要時(shí)可置管引流（PTCD）膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第14頁膽道特殊檢驗(yàn)二、放射學(xué)3、膽管造影4、MRCP檢驗(yàn)

膽管造影術(shù)后膽管造影膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第15頁三、膽道鏡術(shù)中、術(shù)后膽道鏡檢驗(yàn)后，使用取石籃取結(jié)石膽道特殊檢驗(yàn)?zāi)懙兰膊”踞t(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第16頁

膽石病及膽道感染膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第17頁五十年代以前膽色素膽管結(jié)石為主(>50%)第一次全國調(diào)查(1983~1985)

膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石之比：1.5:1

第二次全國調(diào)查（1992年1~12月）

膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石之比：7.35:1概述膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第18頁

原因

飲食條件改進(jìn)脂肪、糖、蛋白質(zhì)增加

衛(wèi)生條件改進(jìn)蛔蟲感染降低

營(yíng)養(yǎng)配伍調(diào)整從窮不合理到富不合理膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第19頁分類按結(jié)石成份分類1．膽固醇結(jié)石：膽固醇為主，80%在膽囊內(nèi)。2．膽色素結(jié)石：以膽紅素為主要成份，為泥沙樣，幾乎均發(fā)生在膽管中。3．混合性結(jié)石：由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成，多在膽囊內(nèi)亦可見于膽管中，占6%。膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第20頁膽囊結(jié)石膽管結(jié)石：肝內(nèi)肝外按結(jié)石發(fā)生部位膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第21頁膽囊結(jié)石、膽囊炎

膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第22頁

概述結(jié)石性質(zhì)：膽固醇為主發(fā)病年紀(jì)、性別

(4F:Forty,Female,

Fatty,Fertility)膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第23頁膽固醇結(jié)石形成機(jī)制膽固醇過飽和促成核因子膽囊收縮障礙膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第24頁病理生理結(jié)石嵌頓膽囊收縮，膽絞痛，膽囊炎排入膽總管嵌頓梗阻性黃疸、膽管炎膽源性胰腺炎慢性膽囊炎膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第25頁

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)依據(jù)結(jié)石大小、部位是否梗阻或感染相關(guān)，有30%膽結(jié)石病人可終生無癥狀膽絞痛膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第26頁

臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀右上腹腹膜刺激征陽性Murphy陽性（急性膽囊炎）膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第27頁臨床表現(xiàn)

Mirrizi綜合征重復(fù)膽囊炎、膽管炎表現(xiàn)其它：白膽汁、繼發(fā)性膽管結(jié)石、胰腺炎、膽石性腸梗阻。膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第28頁慢性膽囊炎1．癥狀：經(jīng)典者多有膽絞痛病史不經(jīng)典者：腹脹、噯氣、隱痛，有時(shí)右季肋部、腰背部隱痛，易與胃病相混。2．體征：可有右上腹深壓痛，不適感膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第29頁診療病史體征影像學(xué)：首選B超

強(qiáng)回聲光團(tuán)+聲影+移動(dòng)性.CT、MRI、口服膽囊造影膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第30頁治療

首先手術(shù)治療，急性炎癥者應(yīng)先控制感染手術(shù)指征：有癥狀、有并發(fā)癥無癥狀者，可觀察，其手術(shù)指征為：膽囊無功效、結(jié)石較大、病程超出5年，50歲以上女性，老年人心肺功效不良、合并糖尿病膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第31頁治療

手術(shù)治療方式：1、開腹膽囊切除術(shù)2、腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）3、腹腔鏡保膽取結(jié)石術(shù)

膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第32頁腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第33頁膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第34頁膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第35頁膽管結(jié)石膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第36頁膽色素結(jié)石形成機(jī)制膽道感染及梗阻鈣離子作用蟲卵和成蟲尸體作為結(jié)石關(guān)鍵膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第37頁病理生理肝外膽管結(jié)石①膽管梗阻→膽管擴(kuò)張（管壁充血、水腫）→繼發(fā)感染→膽汁淤滯→肝細(xì)胞損害肺內(nèi)膽沙性血栓感染性休克膽管壁糜爛壞死→膽管與肝動(dòng)脈、門靜脈瘺→出血②膽石嵌頓于壺腹部→胰液排除受阻→胰腺炎AOSC膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第38頁病理生理肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝內(nèi)膽管狹窄、膽管炎或肝膽管癌膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第39頁臨床表現(xiàn)

肝外膽管結(jié)石患者常伴非特異性消化道癥狀，如：上腹隱痛不適，呃逆、噯氣或無任何臨床癥狀。當(dāng)結(jié)石梗阻并發(fā)感染時(shí)可有經(jīng)典膽管炎癥狀

Charcot三聯(lián)癥腹痛寒戰(zhàn)、高熱（表現(xiàn)為弛張熱）黃疸（多為間歇性和波動(dòng)性）

膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第40頁臨床表現(xiàn)單純肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)不像肝外膽管結(jié)石那樣經(jīng)典，在間歇期僅有肝區(qū)和胸背部不適和脹痛；在急性發(fā)作期則有脹痛和發(fā)燒。如雙側(cè)肝管被結(jié)石阻塞時(shí)才會(huì)出現(xiàn)黃疸如并發(fā)膽管化膿性感染，則出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、消瘦、體弱等。膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第41頁診療依據(jù)患者臨床表現(xiàn)，有經(jīng)典Charcot三聯(lián)征試驗(yàn)室檢驗(yàn)：合并感染時(shí)，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞↑；肝功效異常，膽紅素↑B超、PTC、ERCP、MRCP膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第42頁治療外科手術(shù)治療為主，標(biāo)準(zhǔn)是：①盡可能在手術(shù)中取盡結(jié)石②去除感染病灶③確保手術(shù)后膽管引流通暢膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第43頁手術(shù)治療（一）膽總管（高位膽管）切開取石、T型管引流術(shù)。

放置T管目標(biāo)：支撐膽道引流膽汁和減壓引流殘余結(jié)石術(shù)后經(jīng)T管溶石或造影，經(jīng)竇道取石膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第44頁T型管膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第45頁治療手術(shù)治療：（二）膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)

膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第46頁治療（三）Oddi括約肌成形（四）肝葉切除術(shù)（五）經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)（六）腹腔鏡在膽總管手術(shù)中應(yīng)用

膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第47頁急性梗阻性

化膿性膽管炎（AOSC）

膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第48頁概念

急性梗阻性化膿性膽管炎是膽道梗阻基礎(chǔ)上并發(fā)急性化膿性細(xì)菌感染，它是膽道感染疾病中嚴(yán)重類型，亦稱急性重癥膽管炎（AOSC）膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第49頁病因膽管結(jié)石最常見梗阻原因腫瘤炎性狹窄蛔蟲膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第50頁病理生理膽道完全梗阻并發(fā)生化膿性感染，膽道壓力增高，肝細(xì)胞大量壞死，膽小管破潰形成膽小管肝動(dòng)脈或門靜脈瘺細(xì)菌、毒素和膽沙性血栓經(jīng)肝竇、肝靜脈抵達(dá)全身，引發(fā)全身化膿性感染和多器官功效損害膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第51頁臨床表現(xiàn)起病急驟，病情進(jìn)展快速，若不緊搶救治可造成死亡主要是在Charcot三聯(lián)癥基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)休克和神經(jīng)精神癥狀，具備這五聯(lián)癥（Reynolds五聯(lián)癥）即可診療。膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第52頁診療經(jīng)典Reynolds五聯(lián)征血常規(guī)檢驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑中性粒細(xì)胞顯著↑，肝腎功效異常，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，血?dú)夥治?、尿常?guī)異常。影像學(xué)檢驗(yàn)：B超、PTC、ERCP檢驗(yàn)。膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第53頁治療治療標(biāo)準(zhǔn)：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引流，主動(dòng)控制感染，挽救病人生命。手術(shù)力爭(zhēng)簡(jiǎn)單有效，到達(dá)有效減壓和減輕感染目標(biāo)。多采取膽總管切開減壓T管引流術(shù)。膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第54頁非手術(shù)治療非手術(shù)治療既是治療，又是術(shù)前準(zhǔn)備，必須在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行。禁食、連續(xù)胃腸減壓解痙、止痛抗休克抗感染：聯(lián)合應(yīng)用廣譜、足量、有效、副作用小抗生素。其它：吸氧、降溫、營(yíng)養(yǎng)支持引流：PTCD、ENAD膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第55頁護(hù)理護(hù)理評(píng)定（一）術(shù)前評(píng)定

健康史及相關(guān)原因：①普通資料②既往史：有沒有反酸、噯氣，飯后飽脹、厭油或進(jìn)食后引發(fā)腹痛發(fā)作史；有沒有嘔吐蛔蟲或排除蛔蟲史；有沒有膽石癥、黃疸病史③發(fā)病情況、發(fā)病原因與誘因。

身體情況：局部、全身、輔助檢驗(yàn)。

心理和社會(huì)支持情況。（二）術(shù)后評(píng)定膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第56頁護(hù)理診療疼痛與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻，膽道平滑肌和Oddi括約肌痙攣相關(guān)。體溫過高與膽管結(jié)石梗阻急性膽管炎相關(guān)。有皮膚完整性受損與膽管梗阻、膽鹽沉積黃疸、術(shù)后膽汁滲漏相關(guān)。潛在并發(fā)癥出血、膽瘺及感染。膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第57頁護(hù)理辦法術(shù)前護(hù)理1、病情觀察：疼痛性質(zhì)、程度，有沒有寒戰(zhàn)高熱、黃疸，有沒有出現(xiàn)并發(fā)癥如：膽囊穿孔、急性胰腺炎、AOSC2、抗炎、對(duì)癥治療：高熱、疼痛膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第58頁護(hù)理辦法術(shù)前護(hù)理3、營(yíng)養(yǎng)支持：急性炎癥者禁食水、胃腸減壓，維持體液、電解質(zhì)平衡，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。炎癥控制后給予低脂、低蛋白、高熱量高維生素易消化飲食糾正低蛋白血癥4、糾正凝血功效障礙5、黃疸病人皮膚護(hù)理：禁用肥皂等刺激性沐浴露膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第59頁護(hù)理辦法術(shù)后護(hù)理1、病情觀察：生命體征、切口、引流管、腹部情況，食欲、黃疸消退情況，大便顏色、血清膽紅素等2、臥位與活動(dòng)：半臥位，勉勵(lì)早下床活動(dòng)，但肝葉切除者除外膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第60頁護(hù)理辦法術(shù)后護(hù)理3、防治感染：切口、膈下、肺部、泌尿系4、營(yíng)養(yǎng)支持：飲食逐步過渡，低脂為宜5、并發(fā)癥預(yù)防及處理：出血、黃疸、感染膽瘺膽道疾病本醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講