24例胰管結(jié)石的診斷與治療分析

24例胰管結(jié)石的診斷與治療分析作者：包善華，殷凱，謝敏作者單位：（江蘇省南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院普外科，江蘇南京210008）【摘要】目的探討胰管結(jié)石的病因、診斷及治療。方法回顧性總結(jié)分析1988年1月至2008年6月間我院收治的24例胰管結(jié)石患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果2例行ERCP內(nèi)鏡下取石，2例并胰腺癌行胰十二指腸切除術(shù)，其余20例患者行胰管切開減壓、取石，胰管空腸吻合術(shù)。結(jié)論胰管結(jié)石發(fā)病率增高，胰管切開減壓、取石，胰管空腸吻合術(shù)是治療胰管結(jié)石的首選術(shù)式，術(shù)中超聲對(duì)胰管尋找有幫助?！娟P(guān)鍵詞】胰管結(jié)石，診斷，治療Clinicalanalysisofthediagnosisandtreatmentofpancreatolithiasisin24casesBAOShanhua，YINKai，XIEMin.DepartmentofGeneralSurgery，GulouHospital，Nanjing210008AbstractObjectiveToexploreanddiscussthepathogenesis，diagnosisandthetreatmentofpancreatolithiasis.MethodsThedataof24patientswithpancreaticductstonetreatedinourhospitalfromJanuary1988toJune2008wereanalyzedretrospectively.Meanwhile，relevantliteratureswerereviewed.ResultsERCPwasusedtoremovethestonesintwopatients，twocaseswhocomplicatedwithpancreaticcancerunderwentpancreatoduodenectomy，othersunderwentpancreatolithotomyplussidetosidepancreaticojejunostomy.ConclusionTheincidenceofthepancreatolithiasisincreases，andpancreatolithotomyplussidetosidepancreaticojejunostomymaybethebestchoiceforitstreatment，undertheguidingofultrasoundinoperation，pancreaticductiseasytofind.Keywordspancreatolithiasis;diagnosis;treatment胰管結(jié)石是一種比較少見的胰腺疾病，在正常人群中發(fā)病率極低，常并發(fā)于慢性胰腺炎，自1660年Graaf在尸檢時(shí)首次發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石以來，隨后的三百年中報(bào)告的病例數(shù)并不多，但近十余年來，隨著慢性胰腺炎發(fā)病率的增加，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)護(hù)人員對(duì)胰管結(jié)石的逐漸重視，胰管結(jié)石的發(fā)病率逐年增高。我院自1988年1月至2008年6月間共收治胰管結(jié)石患者24例，現(xiàn)將本組病例就臨床診斷與治療作一回顧性分析。臨床資料一般資料本組24例患者中，男13例，女11例，年齡15~58歲，平均42.6歲。其中有長期大量飲酒史者9例，伴有慢性胰腺炎者20例，2例在術(shù)中快速病理證實(shí)為伴有胰腺癌，5例患者伴有胰腺假性囊腫。所有患者臨床癥狀均有上腹部疼痛不適，伴有脂肪瀉及消瘦者7例，糖尿病者15例，黃疸者1例。影像學(xué)檢查本組24例均行B超檢查，20例顯示胰管擴(kuò)張并單個(gè)或多個(gè)胰管結(jié)石，5例伴胰腺假性囊腫;CT檢查15例，提示慢性胰腺炎改變，胰管結(jié)石及胰管擴(kuò)張，3例并胰腺實(shí)質(zhì)鈣化;行磁共振膽胰管成像(MRCP)檢查者10例，顯示胰管呈串珠樣改變、擴(kuò)張并胰管結(jié)石;逆行胰膽管造影(ERCP)檢查8例，提示主胰管結(jié)石，伴胰管擴(kuò)張。治療方法本組均行手術(shù)治療或內(nèi)鏡取石治療。2例患者行ERCP內(nèi)鏡下取石，其余患者均行手術(shù)治療。行胰管切開減壓、取石，胰管空腸RouxY吻合術(shù)者20例，術(shù)中常規(guī)取胰管及胰腺組織送檢快速病理，2例患者因快速病理證實(shí)為胰腺癌，行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)抑酶、預(yù)防感染、腸外營養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，查腹腔引流液淀粉酶正常及引流量小于20ml/d后，拔除腹腔引流管。結(jié)果所有患者經(jīng)治療后癥狀均有不同程度緩解，1例ERCP內(nèi)鏡下取石患者出現(xiàn)一過性血清淀粉酶升高，達(dá)1200U/L，予禁食、抑酶等治療，5d后血清淀粉酶正常，其余23例患者均無胰瘺、出血等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪2例并發(fā)胰腺癌的患者分別因腫瘤晚期死于術(shù)后10個(gè)月及18個(gè)月，12例(50%)患者失訪，其余得到隨訪的10例患者至今存活，2例患者胰管結(jié)石復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)有癌變。討論胰管結(jié)石的病因長期飲酒、慢性胰腺炎、膽道系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)不良，遺傳免疫因素，甲狀旁腺功能亢進(jìn)等是胰管結(jié)石的常見病因［1-5］。胰管結(jié)石的形成機(jī)制目前尚未完全清楚，但主要基于兩點(diǎn)：胰管的梗阻及胰液成分的改變。Konishi等［6］發(fā)現(xiàn)在胰管不全梗阻的動(dòng)物模型中，胰管結(jié)石的發(fā)生率增高。1979年DeCaro等［7］從胰石中發(fā)現(xiàn)了一種蛋白質(zhì)，隨后的研究表明其主要功能是抑制碳酸鈣結(jié)晶的形成和促進(jìn)胰島細(xì)胞再生，正常生理情況下，胰腺細(xì)胞的分泌顆粒及胰管內(nèi)腔的分泌物中存在大量PSP,它與碳酸鈣的活性部分相結(jié)合，從而抑制鈣鹽結(jié)晶的形成，因此被命名為胰石蛋白(pancreaticstoneprotein，PSP)。酗酒、慢性胰腺炎、膽道疾病等情況使細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致PSP合成分泌減少，胰液中過飽和碳酸鈣不再受抑制，使鈣鹽易沉淀形成結(jié)石［8-9］。另外，胰液中乳鐵蛋白分泌量增加［9］，鈣離子濃度增高等亦是形成胰管結(jié)石的因素。結(jié)合本組資料，20例(83.3%)患者伴有慢性胰腺炎，長期大量飲酒史者9例(37.5%)。另外，我們發(fā)現(xiàn)，其中17例患者為近6年診治，而近半年則診治了6例患者，考慮基于以下兩點(diǎn)原因：？言豪?^胰管結(jié)石的發(fā)病率逐年升高。？靛?^隨著影響技術(shù)的發(fā)展，胰管結(jié)石的檢出率增高。胰管結(jié)石的診斷胰管結(jié)石缺乏特異性的臨床癥狀，因此需靠B超、CT、ERCP、MRCP等多種影像學(xué)檢查診斷。B超因其經(jīng)濟(jì)、方便、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)而成為胰管結(jié)石首選的診斷方法，但常不易發(fā)現(xiàn)小結(jié)石且容易受腸道氣體的干擾。CT克服了以上缺點(diǎn)，提高了檢出率，并能更清楚地顯示胰管結(jié)石分布及胰管擴(kuò)張情況，但無法區(qū)分結(jié)石與鈣化。ERCP曾經(jīng)一度被認(rèn)為是診斷胰管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，不但可以確認(rèn)結(jié)石大小、數(shù)目及位置，且可以同時(shí)行ERCP內(nèi)鏡下取石。但是其為一種有創(chuàng)性檢查，有1%的死亡率，成功率在73%~89%，偶有誘發(fā)胰腺炎的可能，不能作為常規(guī)檢查［10］。MRCP可以清楚地顯示整個(gè)膽胰系統(tǒng)，診斷出胰腺腫瘤等疾病，全面了解胰管及結(jié)石的形態(tài)與分布，且作為一種無創(chuàng)性檢查，不受ERCP插管的限制，有逐步取代ERCP的可能，是診斷胰管結(jié)石的最佳方法［11］。胰管結(jié)石的治療隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡取石獲得一定的成功。ERCP取石具有安全可靠、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)結(jié)石小于10mm、不超過3枚、位于胰腺頭體部且無嵌頓時(shí)，可行內(nèi)鏡取石。體外震波碎石田5亞1）與內(nèi)鏡治療聯(lián)合使用更擴(kuò)大了內(nèi)鏡治療的指征，目前已得到廣泛使用［12-13］。但ESWL取盡結(jié)石較為困難，內(nèi)鏡治療成功率也不高，手術(shù)治療仍是治療胰管結(jié)石最重要的方法之一。胰管結(jié)石的手術(shù)治療原則是：取盡結(jié)石，解除胰管梗阻，建立通暢的胰腸引流，改善胰腺的內(nèi)外分泌功能，最大程度地緩解臨床癥狀。凡不適于內(nèi)鏡和ESWL治療或治療失敗的患者均可行手術(shù)治療，手術(shù)方案有胰管切開減壓、取石，胰管空腸RouxY吻合術(shù);胰十二指腸切除術(shù);胰體尾切除術(shù);保留十二指腸的胰頭切除術(shù)等。胰管切開減壓、取石，胰管空腸RouxY吻合術(shù)可以徹底取石，有效引流胰液，并最大程度地保留了胰腺的內(nèi)外分泌功能，所以應(yīng)用較多。本組患者除2例并胰腺癌行胰十二指腸切除術(shù)外，其余20例患者均行該種手術(shù)治療，手術(shù)效果良好。手術(shù)關(guān)鍵是找到胰管并將胰管充分橫行切開，達(dá)6?8cm，以便取凈結(jié)石及保持胰液引流通暢。對(duì)于術(shù)中尋找胰管，我們的經(jīng)驗(yàn)是：首先采用捫診法，胰管結(jié)石的患者往往胰管擴(kuò)張明顯，捫診時(shí)呈空虛感，結(jié)合空針穿刺抽得胰液即可，另有一部分患者合并假性囊腫，此類假性囊腫常與胰管相通，切開囊腫后即可探及胰管。少部分患者胰管在胰腺組織內(nèi)，表面常無法尋及，可結(jié)合術(shù)中B超引導(dǎo)而切開胰管。胰頭部結(jié)石往往較大，且嵌頓于鉤突，不易取出，遇此情況可先用取石鉗或血管鉗松動(dòng)結(jié)石，必要時(shí)夾碎后取出。取石過程中應(yīng)避免暴力，以防造成出血等不必要的損傷?？傊?，胰管結(jié)石的患者，一旦確診，應(yīng)積極予治療，并根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)體化的治療方案，延緩病情進(jìn)展，最大程度地改善患者的癥狀?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】趙向前，馮玉泉，周寧新，等.胰管結(jié)石的診斷和治療[J].中華普通外科雜志，2002，17(12)：747.NarasimhuluKV，GopalNO，RaoJL，etal.Structuralstudiesofthebiomineralizedspeciesofcalcifiedpancreaticstonesinpatientssu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