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文檔簡介

肝性腦病

HepaticEncephalopathy新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室秦詠梅主任醫(yī)師肝性腦病專業(yè)知識講座第1頁定義嚴(yán)重肝病引發(fā)以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效失調(diào)綜合征。臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷肝性腦病專業(yè)知識講座第2頁定義門體分流性腦?。≒orto-SystemicEncephalopathy,PSE

)門靜脈高壓,肝門靜脈與腔靜脈有側(cè)支循環(huán)存在,門靜脈血中腸道毒性代謝物未經(jīng)肝解毒去除,經(jīng)側(cè)支入體循環(huán),造成腦功效紊亂。肝性腦病專業(yè)知識講座第3頁定義輕微肝性腦?。∕inimalHepaticEncephalopathy,MHE)

有嚴(yán)重肝病無顯著腦病臨床表現(xiàn),用精細(xì)智力試驗(yàn)或電生理檢測發(fā)覺異常表現(xiàn)。肝性腦病專業(yè)知識講座第4頁

1.肝硬化2.門體分流手術(shù)3.中毒性肝炎/藥品性肝病并發(fā)急性或暴發(fā)性肝功效衰竭4.重癥肝炎5.原發(fā)性肝細(xì)胞癌6.妊娠期急性脂肪肝7.嚴(yán)重膽道感染基礎(chǔ)疾病

UnderlyingDiseases肝性腦病專業(yè)知識講座第5頁

門體分流肝性腦病藥品

高蛋白飲食利尿、腹瀉感染

便秘消化道出血誘因低鉀造成代謝性堿中毒放胸、腹水門靜脈、肝靜脈血栓肝癌肝性腦病專業(yè)知識講座第6頁神經(jīng)毒素氨中毒學(xué)說

神經(jīng)遞質(zhì)改變1.γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說2.假性神經(jīng)遞質(zhì)3.色氨酸發(fā)病機(jī)制肝性腦病專業(yè)知識講座第7頁

發(fā)病機(jī)制--氨中毒學(xué)說

氨代謝紊亂是HE(PSE)主要發(fā)病機(jī)制

PET發(fā)覺:高血氨HE患者1.BBB對氨通透表面積增大2.大腦氨代謝增高(13NH3-PET)肝性腦病專業(yè)知識講座第8頁發(fā)病機(jī)制--氨中毒學(xué)說氨形成氨在腸道吸收氨代謝血氨增高原因氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用肝性腦病專業(yè)知識講座第9頁發(fā)病機(jī)制—氨中毒學(xué)說(一)氨形成

1.胃腸道產(chǎn)氨(Nor:4g/d)谷氨酰胺谷氨酰胺酶(PH)氨食物蛋白氨基酸氧化酶(細(xì)菌)

肝性腦病專業(yè)知識講座第10頁發(fā)病機(jī)制—氨中毒學(xué)說2.氨在腸道吸收(1)非離子型氨(吸收率NH3>NH4+)彌散進(jìn)入粘膜,有毒性,能透過BBB;(2)離子型氨NH4+以鹽類形式存在,無毒,不透過BBB;(3)結(jié)腸內(nèi)NH3/NH4+轉(zhuǎn)化:受PH梯度影響PH>6:NH3大量彌散入血PH<6:NH3從血液轉(zhuǎn)至腸腔,隨糞排出肝性腦病專業(yè)知識講座第11頁

發(fā)病機(jī)制--氨中毒學(xué)說(二)氨代謝去除

1.

肝合成尿素

腸道氨鳥氨酸代謝循環(huán)

尿素2.

腦/肝/腎合成谷氨酸和谷氨酰胺

a-酮戊二酸十NH3

ATP

谷氨酸NH3ATP谷氨酸胺肝性腦病專業(yè)知識講座第12頁腸道含氮物質(zhì)腎谷氨酰胺骨骼肌谷氨酰胺

PH>6PH<6血氨(NH3)肝尿素合成腦、腎谷氨酸、谷氨酰胺腎排尿素、氨肺排氨肝性腦病專業(yè)知識講座第13頁發(fā)病機(jī)制---氨中毒學(xué)說氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用主要干擾腦能量代謝,致高能磷酸化合物濃度降低氨直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)(直接毒性)腦細(xì)胞對氨極敏感肝性腦病專業(yè)知識講座第14頁

氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用1.高血氨抑制丙酮酸脫氫酶乙酰輔酶A生成↓干擾腦三羧酸循環(huán)2.腦:氨+-酮戊二酸

谷氨酸+氨(星形細(xì)胞)ATP谷氨酰胺合成酶輔酶

谷氨酰胺(1)

谷胺酰胺(細(xì)胞內(nèi)滲透劑):

過多星形細(xì)胞腫脹腦水腫顱內(nèi)高壓腦疝

(2)酮戊二酸:

三羧酸循環(huán)中間產(chǎn)物,缺乏使大腦能量供給不足(3)

谷氨酸(興奮性神經(jīng)遞質(zhì)):

缺乏大腦抑制增加肝性腦病專業(yè)知識講座第15頁氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用3.

氨刺激大腦攝取精氨酸NO產(chǎn)生↑

抑制星形細(xì)胞聚積谷氨酸鹽4.

氨直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)影響大腦功效肝性腦病專業(yè)知識講座第16頁發(fā)病機(jī)制--假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

神經(jīng)沖動傳導(dǎo)經(jīng)過遞質(zhì)來完成

1.

興奮性神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺(多巴胺、去甲腎上腺素)乙酰膽堿、谷氨酸、門冬氨酸等2.

抑制性神經(jīng)遞質(zhì)

γ-氨基丁酸、5-羥色胺、5-羥吲哚乙酸肝性腦病專業(yè)知識講座第17頁(一)假性神經(jīng)遞質(zhì)形成食物酪氨酸酪胺

芳香族氨基酸

腸菌脫羥酶苯丙氨酸苯乙胺

發(fā)病機(jī)制--假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說肝性腦病專業(yè)知識講座第18頁

(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)代謝

酪胺正常MAO(肝)去除苯乙胺肝衰MAO去除障礙進(jìn)入腦組織

羥化酶

蟑胺/羥酪胺苯乙醇胺

假神經(jīng)遞質(zhì)(去甲腎上腺素)

肝性腦病專業(yè)知識講座第19頁酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸左旋多巴酪氨苯乙胺多巴胺

鱆胺β-苯乙醇胺去甲腎上腺素真性神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)交感神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)肝性腦病專業(yè)知識講座第20頁(三)假性神經(jīng)遞質(zhì)毒性

假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取取代突觸中正常遞質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙興奮沖動不能傳至大腦皮質(zhì)出現(xiàn)意識障礙與昏迷發(fā)病機(jī)制--假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

肝性腦病專業(yè)知識講座第21頁

發(fā)病機(jī)制--(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說GABA:哺乳動物大腦中主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)(由腸道細(xì)菌產(chǎn)生)門體分流和肝衰時可繞過肝進(jìn)入體循環(huán)GABA/BZ復(fù)合體:GABA受體不一樣表位與GABA、巴比妥類及苯二氮卓(Benzodiazepines,BZs)類藥品結(jié)合肝性腦病專業(yè)知識講座第22頁GABA

Cl-通道

BZBARBGABA/BZ復(fù)合體肝性腦病專業(yè)知識講座第23頁發(fā)病機(jī)制--(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說肝硬化者體內(nèi)存在內(nèi)源/天然BZ樣物質(zhì)增多

GABA受體+GABAGABA受體+BZ復(fù)合體結(jié)合

氯離子突觸后神經(jīng)元GABA受體+巴比妥類

視覺誘發(fā)電位異常神經(jīng)傳導(dǎo)抑制肝性腦病專業(yè)知識講座第24頁

發(fā)病機(jī)制--色氨酸

正常:色氨酸與ALB結(jié)合不易進(jìn)入BBB肝?。篈LB合成↓與ALB競爭結(jié)合↑游離色氨酸↑進(jìn)入BBB↑色氨酸腦中代謝5-羥色胺(5-HT)

5-羥吲哚乙酸(5-HITT)5-HT/5-HITT:抑制性神經(jīng)遞質(zhì),與早期睡眠方式及日夜節(jié)律改變相關(guān),參加肝腦發(fā)生肝性腦病專業(yè)知識講座第25頁AAABCAA血清AAABCAA血腦屏障肝性腦病專業(yè)知識講座第26頁

病理

1.急性肝功效衰竭

腦部常無顯著解剖異常但多有腦水腫(繼發(fā)性改變)2.慢性肝性腦病

大小腦灰質(zhì)/皮質(zhì)下原漿性星形細(xì)胞肥大和增多(AlzheimerⅡ型星形細(xì)胞)病程長者:腦皮質(zhì)變薄神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失皮質(zhì)深部、小腦、基底部片狀壞死肝性腦病專業(yè)知識講座第27頁臨床表現(xiàn)急性肝性腦病:

誘因不顯著、起病急、發(fā)展快暴發(fā)性肝炎→急性肝衰無前驅(qū)癥狀、數(shù)周→昏迷死亡慢性肝性腦病:

誘因顯著、起病及發(fā)展遲緩肝硬化→慢性肝衰→PSE有前驅(qū)癥狀、重復(fù)發(fā)作性木僵→昏迷死亡肝性腦病專業(yè)知識講座第28頁臨床表現(xiàn)意識障礙程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腦電圖改變肝性腦病專業(yè)知識講座第29頁臨床表現(xiàn)分為四期分期意識障礙行為異常神經(jīng)系統(tǒng)撲翼震顫腦電圖前驅(qū)期無欣快激動冷淡少言衣冠不整隨地便溺應(yīng)答準(zhǔn)確無可有多正?;杳郧捌诙ㄏ蛄p退了解力減退簡單計算障礙智力構(gòu)圖障礙意識錯亂睡眠倒錯行為失常言語不清鍵反射亢進(jìn)肌張力增高踝陣攣+Babinski+不隨意運(yùn)動存在特征性異常昏睡期昏睡狀態(tài)能夠喚醒尚可應(yīng)答精神錯亂神志不清出現(xiàn)幻覺肌張力增高錐體束征+可引出異?;杳云谏裰締适Р荒軉拘褱\昏迷:對痛有反應(yīng)鍵反射亢進(jìn)肌張力增加深昏迷:鍵反射消失肌張力降低瞳孔散大不合作無法引出顯著異常肝性腦病專業(yè)知識講座第30頁

試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)

1.血氨

慢性肝性腦病(PSE):血氨多升高急性肝性腦?。貉笨烧?.腦電圖(大腦自發(fā)性電活動)

正常:α波,8~13次/秒肝腦:δ波或三相波,節(jié)律變慢4~7次/秒(Ⅱ~Ⅲ)昏迷:高波幅δ波,<4次/秒☆特異性不強(qiáng),對輕微和Ⅰ期肝腦診療價值有限肝性腦病專業(yè)知識講座第31頁試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)

3.誘發(fā)電位(EvokedPotentials)分類:據(jù)受刺激部位分視覺誘發(fā)電位(VEP)腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)軀體感覺誘發(fā)電位(SEP)

P300事件相關(guān)電位(不受刺激部位生理特征影響)用途:輕微肝腦診療、研究(P300潛伏期延長)SEP診療臨床肝性腦病價值較大肝性腦病專業(yè)知識講座第32頁試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)4.心理智能測驗(yàn)(Psychometrictest)(1)木塊圖試驗(yàn)(blockdesign)(2)數(shù)字連接試驗(yàn)(numberconnectiontest,NCT)

正常:30秒內(nèi)(25個)肝腦或輕微肝腦:45秒以上(3)數(shù)字符號試驗(yàn)(digitsymboltest,DST):90秒內(nèi)(4)劃線試驗(yàn)(linetracing)(5)系列打點(diǎn)試驗(yàn)(serialdotting)優(yōu)點(diǎn):方法簡便、無需特殊器材缺點(diǎn):年紀(jì)、教育程度影響結(jié)果意義:診療和篩選輕微肝腦肝性腦病專業(yè)知識講座第33頁數(shù)字連接試驗(yàn)12435678910111213141516171819202122232425開始結(jié)束肝性腦病專業(yè)知識講座第34頁數(shù)字連接試驗(yàn)檢測運(yùn)動功效減退程度時間(秒)肝性腦病分級

15~300(無)

31~501+(輕)

51~802+(中)

81~1203+(重)不能測試4+(昏迷)肝性腦病專業(yè)知識講座第35頁畫線試驗(yàn)肝性腦病專業(yè)知識講座第36頁試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)5.影像學(xué)檢驗(yàn)

CT或MRI:

急性肝腦-腦水腫慢性肝腦-腦萎縮錳沉積時基底節(jié)T1加權(quán)信號↑磁共振波譜分析(MRS):磁場強(qiáng)1.5T以上,測定活體一些部位代謝物含量質(zhì)子MRS:檢測慢性肝病大腦灰質(zhì)/皮質(zhì)有機(jī)滲透物含量改變,如膽堿、谷氨酰胺、肌酸肝腦(輕微)、肝硬化患者有含量改變肝性腦病專業(yè)知識講座第37頁試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)6.臨界視覺閃爍頻率計檢測(criticalfricker-fusionfrequency)

機(jī)制:HE早期病理改變:Ⅱ型Alzheimer輕度腫脹

(形態(tài)與視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞相同)★視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞病變可作為HE大腦膠質(zhì)星形細(xì)胞病變標(biāo)志

意義:發(fā)覺輕微肝腦及定斷HE

優(yōu)點(diǎn):

敏感、簡單、可靠肝性腦病專業(yè)知識講座第38頁

診療主要依據(jù)1.嚴(yán)重肝病(或)廣泛門體側(cè)支循環(huán)2.精神紊亂、昏睡或昏迷3.肝腦誘因4.顯著肝功效損害或血氨增高5.撲翼(擊)樣震顫和經(jīng)典腦電圖改變有主要參考價值6.對肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)數(shù)字連接試驗(yàn),心理智能測驗(yàn)和誘發(fā)電位檢測可發(fā)覺輕微肝腦肝性腦病專業(yè)知識講座第39頁

判別診療1.精神病以精神癥狀為惟一突出表現(xiàn)肝腦易被誤為精神病凡遇精神錯亂患者,應(yīng)排除肝腦可能性2.與可引發(fā)昏迷其它疾病相判別

糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染、鎮(zhèn)靜劑過量等肝性腦病專業(yè)知識講座第40頁

治療采取綜合辦法

標(biāo)準(zhǔn):去除誘因

是HE治療基本標(biāo)準(zhǔn)也是其它治療基礎(chǔ)一、普通治療二、藥品治療三、其它治療

肝性腦病專業(yè)知識講座第41頁普通治療

1.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)限制蛋白攝入,確保熱能

Ⅲ~I(xiàn)V期:禁胃腸補(bǔ)充蛋白質(zhì),I~Ⅱ期:開始限制<20g/d,好轉(zhuǎn)后每3~5天增加10g,完全恢復(fù):蛋白質(zhì)0.8~1.0g/kg.d肝性腦病專業(yè)知識講座第42頁普通治療2.慎用鎮(zhèn)靜藥禁用:巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥(誘發(fā)或加重肝腦)可用:異丙嗪、撲爾敏等抗組胺藥鎮(zhèn)靜3.注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)肝硬化者因進(jìn)食少、利尿過分、大量放腹水等可造成低鉀性堿中毒,誘發(fā)或加重肝腦利尿藥劑量不宜過大防止快速、大量排鉀利尿和放腹水大量放腹水時應(yīng)補(bǔ)充分量白蛋白以維持有效血容量應(yīng)常規(guī)檢測血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅龋皶r糾正低鉀或堿中毒肝性腦病專業(yè)知識講座第43頁普通治療4.止血和去除腸道積血上消化道出血(肝腦主要誘因)EV破裂出血應(yīng)采取緊急辦法止血輸血制品以補(bǔ)充血容量去除腸道積血a.口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇、25%硫酸鎂b.生理鹽水或弱酸液(如醋酸)灌腸c.33.3%乳果糖灌腸5.其它缺氧者應(yīng)予吸氧低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖必須及時控制感染肝性腦病專業(yè)知識講座第44頁

藥品治療標(biāo)準(zhǔn)

降低氨吸收加強(qiáng)氨排出

是藥品治療主要伎倆肝性腦病專業(yè)知識講座第45頁藥品治療(一)降低腸道氨生成和吸收

1.乳果糖(lactulose)口服在結(jié)腸被乳酸桿菌、糞腸球菌等分解為乳酸、乙酸,降低腸道PH腸道酸化:a.抑制產(chǎn)尿素酶細(xì)菌生長,降低腸道細(xì)菌產(chǎn)氨b.促進(jìn)不產(chǎn)尿素酶乳酸桿菌生長,降低氨吸收促進(jìn)血氨經(jīng)腸道排出使用方法30~60g/d,分3次口服,調(diào)整至軟便2~3次/d療效確切,可用于治療各期肝腦及輕微肝腦不良反應(yīng):腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、口感甜膩肝性腦病專業(yè)知識講座第46頁藥品治療2.乳梨醇(lactitol)機(jī)制:經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌分解為乙酸、丙酸而酸化腸道使用方法:30~40g/d,分3次口服療效:與乳果糖相同不良反應(yīng):甜度低、口感好報道:可顯著降低輕微肝腦患者血氨,改進(jìn)心理智能測驗(yàn)和體表感覺誘發(fā)電位3.乳糖適應(yīng)癥:乳糖酶缺乏者機(jī)制:口服后在小腸不分解吸收,進(jìn)入結(jié)腸后被細(xì)菌分解而酸化腸道,產(chǎn)氣促進(jìn)腸蠕動及排便使用方法:100g/d。肝性腦病專業(yè)知識講座第47頁藥品治療4.口服抗生素

機(jī)制:抑制腸道產(chǎn)尿素酶細(xì)菌,降低氨生成新霉素:2~8g/d,分4次口服,口服吸收極少但長久使用可致耳毒性和腎毒性(不宜超出1個月)甲硝唑:0.8g/d,但胃腸道不良反應(yīng)大,適于腎功效不良者利福昔明(Rifaximin):1.2g/d,口服不吸收,與新霉素同效5.口服一些不產(chǎn)尿素酶有益菌可抑制有害菌生長,降低氨生成嗜酸乳酸桿菌療效還有爭議糞腸球菌SF68療效比較確切,服4周后停2周,無毒副反應(yīng),可重復(fù)使用肝性腦病專業(yè)知識講座第48頁藥品治療(二)促進(jìn)體內(nèi)氨代謝1.L-鳥氨酸-L-門冬氨酸促進(jìn)體內(nèi)尿素循環(huán)(鳥氨酸循環(huán)),降血氨,改進(jìn)癥狀使用方法:靜脈注射20g/d,不良反應(yīng):惡心、嘔吐2.鳥氨酸-a-酮戊二酸降氨機(jī)制與L-鳥氨酸-L-門冬氨酸同,但療效較差

3.苯甲酸鈉機(jī)制:與氮源性物質(zhì)結(jié)合形成馬尿酸經(jīng)腎排出,降血氨使用方法:10g/d,分2次口服不良反應(yīng):以消化不良癥狀為主肝性腦病專業(yè)知識講座第49頁藥品治療(二)促進(jìn)體內(nèi)氨代謝4.谷氨酸機(jī)制:與氨結(jié)合形成谷氨酰胺,降血氨適應(yīng)癥:依據(jù)血鉀/血鈉調(diào)整谷氨酸鉀/谷氨酸鈉使用百分比禁忌癥:谷氨酸鹽為堿性,堿血癥者不宜使用使用方法:可先靜滴3~5gVitC,后靜滴3~4支/d5.精氨酸

機(jī)制:促進(jìn)尿素循環(huán),降血氨適應(yīng)癥:本藥呈酸性,適合用于堿

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