呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用專家講座

呼吸機(jī)基礎(chǔ)與應(yīng)用上海力新實(shí)業(yè)有限企業(yè)呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第1頁(yè)呼吸機(jī)發(fā)展史1934年第一臺(tái)氣動(dòng)限壓呼吸機(jī)1942年美國(guó)工程師Bennett創(chuàng)造了按需閥供氧裝置，在此基礎(chǔ)上創(chuàng)造了間歇正壓通氣呼吸機(jī)1951年第一臺(tái)定容呼吸機(jī)60年代電動(dòng)呼吸機(jī)誕生70年代第一臺(tái)射流控制氣動(dòng)呼吸機(jī)80年代Puritan-Bennett企業(yè)創(chuàng)造了第一臺(tái)流量觸發(fā)呼吸機(jī)呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第2頁(yè)機(jī)械通氣基本原理當(dāng)呼吸器官不能維持正常氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌工作，稱為機(jī)械通氣支持（Mechanicallyventilatorysupport）。當(dāng)前多是正壓通氣：在機(jī)械通氣過(guò)程中呼吸機(jī)提供通氣壓力高于大氣壓。呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第3頁(yè)機(jī)械通氣關(guān)鍵詞壓力Pressure容量Volume時(shí)間Time流量Flow呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第4頁(yè)P(yáng)awPResistance平均氣道壓DP=阻力DP=順應(yīng)性PEEPA氣道峰壓B平臺(tái)壓C呼氣末正壓0Time(sec)正壓通氣壓力－時(shí)間圖呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第5頁(yè)肺容量呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第6頁(yè)呼吸機(jī)通氣方式完全控制完全自主PCVVCVA/CSIMVSPONTCPAPPSV呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第7頁(yè)強(qiáng)制（控制、指令）通氣呼吸機(jī)以固定參數(shù)送氣。這是機(jī)械通氣基礎(chǔ)固定容量和流速－定容（VCV）容量恒定，流速恒定，壓力改變固定壓力和時(shí)間－定壓（PCV）容量改變，流速改變，壓力恒定呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第8頁(yè)指令通氣設(shè)置CURRENTINSPIRATORYPRESSURE20RESPIRATORYRATE4504050TIDAL

VOLUMERISETIMEFACTORPLATEAUPEAKFLOWPCVVCVA/CAPNEAPRAMPROPOSED執(zhí)行PCVMANDATORYTi

I:ERATIO呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第9頁(yè)CURRENTINSPIRATORYPRESSURE20RESPIRATORYRATE181:250TIDALVOLUMERISETIMEFACTORPLATEAUPEAKFLOWPCVVCVA/CAPNEAPRAMPROPOSEDMANDATORYTi

I:ERATIO指令通氣設(shè)置呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第10頁(yè)P(yáng)CV和VCV差異____________________________呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第11頁(yè)呼吸機(jī)通氣模式輔助-控制通氣（A/C）同時(shí)間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）連續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）呼氣末正壓（PEEP）呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第12頁(yè)輔助-控制模式（A/C）呼吸機(jī)依據(jù)臨床醫(yī)生設(shè)定參數(shù)供氣

潮氣量，流速和流速波形，呼吸頻率壓力，吸氣時(shí)間（平臺(tái)時(shí)間），呼吸頻率可由呼吸機(jī)開啟或病人觸發(fā)通氣呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第13頁(yè)輔助-控制模式（A/C）優(yōu)勢(shì)：可提供完全通氣支持病人可控制呼吸頻率缺點(diǎn)：設(shè)置值有時(shí)不能滿足病人需要（如峰流速等）易發(fā)生通氣過(guò)分，需設(shè)定高分鐘通氣量和高呼吸頻率報(bào)警呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第14頁(yè)P(yáng)B840報(bào)警設(shè)定呼吸頻率氣道壓力呼出分鐘通氣量機(jī)械通氣呼出潮氣量自主呼吸呼出潮氣量呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第15頁(yè)同時(shí)間歇指令通氣（SIMV）呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而成強(qiáng)制通氣由機(jī)器開啟或病人觸發(fā)而成在自主呼吸時(shí)，病人決定潮氣量和呼吸頻率適用于有一定自主呼吸病人，同時(shí)性好呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第16頁(yè)壓力支持通氣（PSV）定義：－作用于自主呼吸時(shí)吸氣作功，此時(shí)吸氣流速為遞減流速，等同于其它壓力型通氣幫助自主呼吸吸氣作功到達(dá)一個(gè)預(yù)設(shè)壓力水平病人決定呼吸頻率，吸氣時(shí)間，峰流速和潮氣量呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第17頁(yè)壓力支持通氣（PSV）目標(biāo)克服吸氣流速經(jīng)過(guò)人工氣道時(shí)阻力改進(jìn)病人和呼吸機(jī)之間同時(shí)性增強(qiáng)自主呼吸潮氣量10cmTimePressure呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第18頁(yè)優(yōu)勢(shì)病人控制呼吸頻率、容量和整個(gè)呼吸過(guò)程病人感到舒適可克服呼吸作功缺點(diǎn)假如病人情況改變時(shí)，會(huì)發(fā)生通氣支持不足病人有疲勞或順應(yīng)性、阻力改變不論病人驅(qū)動(dòng)能力有沒(méi)有改變，呼吸機(jī)保持恒定支持水平壓力支持通氣(PSV)呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第19頁(yè)壓力支持-您好幫手

壓力支持許多文件認(rèn)為:壓力支持對(duì)呼吸機(jī)依賴病人來(lái)說(shuō)是一個(gè)有效脫機(jī)工具呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第20頁(yè)定義產(chǎn)生恒定正壓，以至使呼氣末壓力不回到大氣壓水平可與其它機(jī)械通氣模式，如A/C,SIMV或PCV等適用當(dāng)此功效作用于自主呼吸時(shí)，就是CPAP呼氣末正壓

(PEEP)呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第21頁(yè)P(yáng)EEP(呼氣末端正壓)增強(qiáng)功效殘氣量(FRC)并可改進(jìn)氧合使塌陷肺泡復(fù)原擴(kuò)張已打開肺泡；降低肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流使肺水重新分布，從肺泡分布至血管周圍空間反抗內(nèi)源性PEEP（PEEPi）5cmH2OPEEP呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第22頁(yè)連續(xù)氣道正壓（CPAP）/SPONT定義恒定正壓作用于整個(gè)自主呼吸過(guò)程中連續(xù)氣道正壓不提供吸氣輔助要求有主動(dòng)自主呼吸驅(qū)動(dòng)力生理上效果與PEEP相同呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第23頁(yè)CPAP(連續(xù)氣道正壓)可降低呼吸作功(WOB)潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定通常是拔管前最終通氣模式10cmH2OPEEPTime呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第24頁(yè)P(yáng)EEP/CPAP指征預(yù)防和/或改進(jìn)肺不張改進(jìn)氧合,降低分流潛在副作用因?yàn)樾乩獌?nèi)正壓增加，使病人心輸出量降低氣壓傷增加顱內(nèi)壓呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第25頁(yè)機(jī)械通氣適應(yīng)證

低通氣量低氧血癥呼吸疲勞氣道保護(hù)

呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第26頁(yè)智能通氣ABCA

-觸發(fā)作功B-流量加速百分比(壓力上升時(shí)間)C-預(yù)防壓力過(guò)沖且維持呼吸D-吸氣轉(zhuǎn)換呼氣PressureTimeABCD呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第27頁(yè)A-觸發(fā)作功呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第28頁(yè)壓力觸發(fā)病人膈肌收縮，開始吸氣動(dòng)作病人作功使呼吸機(jī)回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓(封閉回路)XX從病人吸氣作功到呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸之間，有短暫延遲時(shí)間呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第29頁(yè)流量觸發(fā)回路內(nèi)連續(xù)氣流存在當(dāng)病人開始吸氣，一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病人處DeliveredflowLessflowreturned低水平流速滿足了病人觸發(fā)呼吸所作功，可降低病人作功和呼吸機(jī)供氣之間時(shí)間延遲呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第30頁(yè)740、840響應(yīng)時(shí)間測(cè)試呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第31頁(yè)B.壓力上升時(shí)間/流速加速百分比（Risetime）呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第32頁(yè)壓力上升時(shí)間(流速加速%)呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第33頁(yè)當(dāng)病人阻力和順應(yīng)性發(fā)生改變時(shí)，智能壓力上升時(shí)間(FAP)可自動(dòng)調(diào)整輸出設(shè)定高FAP可產(chǎn)生高起始峰流速TransientovershootPressurereliefFAP=1%FAP=50%FAP=100%TransientovershootPressurerelief流速加速%(FAP)呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第34頁(yè)壓力上升時(shí)間為何要調(diào)整壓力上升？有些醫(yī)生在治療ARDS患者使用PCV時(shí)，喜歡快速升高壓力，這么可產(chǎn)生較高氣道平均壓另一些人希望使用PCV時(shí)呼吸機(jī)較少地參加輔助氣道壓力上升，這么不致于使大多數(shù)順應(yīng)性好肺組織快速膨脹而與順應(yīng)性差肺組織間產(chǎn)生應(yīng)力在使用PSV時(shí)在需要高吸氣驅(qū)動(dòng)力及吸氣相早期需強(qiáng)快氣流患者中，強(qiáng)快氣流輔助壓力升高可更加好地滿足病人對(duì)吸氣流量要求。呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第35頁(yè)C.維持吸氣階段呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第36頁(yè)主動(dòng)呼氣閥吸氣時(shí)，依據(jù)設(shè)置壓力呼氣閥關(guān)閉允許在壓力連續(xù)階段自主呼吸或咳嗽40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610SpontaneousEffortsSpontaneousEffortsPCVW/OActiveValvePCVwithActiveValve呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第37頁(yè)D.呼氣調(diào)整呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第38頁(yè)自主呼吸模式下

通氣參數(shù)設(shè)置12SPONTPSV760VentilatorSUPPORTPRESSURERISETIMEFACTOREXHSENSITIVITY(L/min)CURRENTPROPOSED5010壓力上升斜率(SeparatefromPCV)呼氣靈敏度SPONTANEOUS呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第39頁(yè)呼氣靈敏度ESENS

是調(diào)整壓力支持通氣時(shí)流速終止百分比參數(shù)在壓力支持通氣時(shí)設(shè)定，為吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣時(shí)峰值流速百分比最適當(dāng)ESENS設(shè)定要符合患者情況，不要延長(zhǎng)或縮短患者內(nèi)在吸氣相可改進(jìn)病人和呼吸機(jī)之間同時(shí)性呼吸機(jī)基礎(chǔ)和應(yīng)用第40頁(yè)呼氣靈敏度可調(diào)假如吸入氣量被過(guò)早終止，這會(huì)降低潮氣量，或在呼吸機(jī)停頓送氣后患者仍存在自主吸氣時(shí)，增加了吸氣肌肉負(fù)荷在有泄漏存在