老年性肺炎的學(xué)習(xí)課件

老年性肺炎的學(xué)習(xí)課件第1頁/共56頁老年肺炎第2頁/共56頁概述老年人肺部感染是導(dǎo)致老年人死亡的主要原因之一老年肺部感染的發(fā)病率高、死亡率高，隨著年齡增長呈上升趨勢(shì)調(diào)查顯示：老年感染性疾病中呼吸道感染占57%，而病死人數(shù)占總死亡人數(shù)的74.5%第3頁/共56頁病因老年肺炎的病因多數(shù)是微生物引起，主要包括：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等以細(xì)菌性肺炎最為多見，如肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌、軍團(tuán)菌、真菌等病毒、支原體也是老年肺炎的常見病原體。近年來，衣原體引起的肺炎也有報(bào)道。這些病原體常常是復(fù)合致病，在機(jī)體免疫力下降時(shí)致病革蘭氏陰性菌在老年肺炎中的發(fā)病率有所增加，尤其是院內(nèi)感染，可占70%以上，其中以綠膿桿菌、克雷白菌為多見，枸椽酸桿菌、大腸桿菌也可見到此外，放射、物理、化學(xué)等因素也可引起肺炎第4頁/共56頁老年肺炎易患因素一、解剖結(jié)構(gòu)及肺功能變化二、免疫功能下降三、口咽部細(xì)菌寄殖增加

四、其它第5頁/共56頁解剖結(jié)構(gòu)及肺功能變化鼻腔粘膜和支氣管粘膜萎縮支氣管軟骨鈣化或骨化、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱終末細(xì)支氣管上皮細(xì)胞進(jìn)行性改變支氣管腺體增生肺泡管擴(kuò)張、肺泡擴(kuò)大、破裂肺毛細(xì)血管變窄或斷裂，肺毛細(xì)血管床減少肺彈性回縮力下降可引起上呼吸道的保護(hù)性反射減弱，使病原體極容易進(jìn)入老年人的下呼吸道。第6頁/共56頁免疫功能下降老年人外周血T淋巴細(xì)胞數(shù)僅為青年人的70%~75%，且其功能發(fā)生異常B淋巴細(xì)胞分泌特異性抗體能力下降呼吸道分泌性IgA下降，病原菌更容易侵入呼吸道粘膜中性粒細(xì)胞趨化能力下降，黏附性增高補(bǔ)體活性、血漿纖維結(jié)合素含量下降第7頁/共56頁口咽部細(xì)菌寄殖增加健康年輕人的口咽部可含有多種細(xì)菌，正常情況下，唾液中的酶蛋白以及分泌型IgA能阻止細(xì)菌在粘膜表面粘附老年人呼吸道分泌性IgA下降，酶蛋白減少，口咽部寄生菌增加老年人咽喉黏膜萎縮，感覺減退，引起吞咽障礙，寄生菌隨食物進(jìn)入呼吸道第8頁/共56頁其它因素老年人體弱多病，各系統(tǒng)、器官功能均下降，御寒能力降低，易受涼感染由于行動(dòng)障礙或長期臥床及呑咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，易誤吸而致肺部感染心肌梗死或心力衰竭等老年臥床患者，活動(dòng)受限，肺淤血，氣道分泌物排出困難，致使肺部感染不易痊愈，肺炎吸收緩慢或反復(fù)發(fā)作睡眠障礙應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，抑制呼吸、抑制保護(hù)性反射第9頁/共56頁病理細(xì)菌進(jìn)入肺泡，生長繁殖，導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、肺泡內(nèi)水腫和漿液滲出早期實(shí)變，肺泡內(nèi)出現(xiàn)大量的中性粒細(xì)胞，并可見吞噬細(xì)胞，同時(shí)存在細(xì)胞的滲出出現(xiàn)充血實(shí)變，肺泡內(nèi)充滿白細(xì)胞。纖維蛋白原從毛細(xì)血管滲出，在肺泡內(nèi)形成纖維蛋白，而且還有紅細(xì)胞和白細(xì)胞碎屑存在肺泡內(nèi)的纖維蛋白滲出物被白細(xì)胞破壞，被溶蛋白酶所溶解，進(jìn)而被淋巴和血液吸收，部分咯出細(xì)胞碎屑被巨噬細(xì)胞帶到區(qū)域性淋巴結(jié)。最后肺泡重新充氣，肺組織恢復(fù)第10頁/共56頁病理近10~20年來，典型的大葉肺炎大片實(shí)變已不常見。尤其老年人的肺炎約80%以上屬于支氣管肺炎。而且主要侵犯下葉肺炎的病理改變還因病因不同，而有所不同。如吸入性肺炎可見肺內(nèi)異物、異物性巨細(xì)胞、中性細(xì)胞及肉芽腫形成尿毒癥性肺炎常見滲出物易凝固的肺水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)出血和纖維素性肺水腫，肺泡內(nèi)有透明膜形成，最后形成彌漫性間質(zhì)纖維化，如作特殊染色可見黃醇尿素結(jié)晶體第11頁/共56頁臨床表現(xiàn)特點(diǎn)老年肺炎與青壯年的肺炎在臨床表現(xiàn)上有明顯的不同老年性肺炎不象青壯年的肺炎的發(fā)病急驟老年性肺炎的癥狀、體征均不典型：寒戰(zhàn)、高熱、胸痛及鐵銹色痰較少見到,體溫并不很高實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞可以不高合并癥較多，病程較長，吸收緩慢，而且可以反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較差第12頁/共56頁臨床表現(xiàn)臨床經(jīng)過可因肺部的基礎(chǔ)情況、原有的全身健康狀態(tài)及病原體的毒力不同，而有較大的差異老年性肺炎概括分為原發(fā)性、繼發(fā)性和中毒性三種第13頁/共56頁臨床表現(xiàn)原發(fā)性肺炎繼發(fā)性肺炎中毒性肺炎第14頁/共56頁原發(fā)性肺炎是指原無肺部慢性疾病，而突然發(fā)生肺炎者呈大葉性者較少見，常呈肺節(jié)段性病變，部位不定，但以下葉多見起病仍屬急性，但并非急驟，常以受涼為誘因，而以上呼吸道癥狀為前驅(qū)第15頁/共56頁原發(fā)性肺炎癥狀發(fā)熱、鼻塞、流涕、咽痛為早期表現(xiàn)繼以咳嗽、咯黃粘痰為主，血絲痰及鐵銹色痰偶可見到常伴有胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀但有的病人可無上呼吸道癥狀，而以下呼吸道癥狀開始，并伴有全身中毒癥狀，包括胃納下降，甚至惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、精神抑郁等第16頁/共56頁原發(fā)性肺炎體征體溫可以升高或正常，一般在38~39℃，少數(shù)病人可高達(dá)40℃咳嗽、咯痰不明顯，可以全身衰竭為主要癥狀體征以濕性羅音為常見，有時(shí)在局部可出現(xiàn)的支氣管肺泡呼吸音，典型的管狀呼吸音很少查到，少數(shù)病人可伴有干性羅音或喘息性呼吸音叩診局部可有濁音，但有時(shí)并不明顯第17頁/共56頁原發(fā)性肺炎實(shí)驗(yàn)室檢查X線常呈節(jié)段性片狀模糊影白細(xì)胞可以升高、正?；驕p低，但中性白細(xì)胞均增高這類肺炎如治療及時(shí)，護(hù)理得當(dāng)，并發(fā)癥較少，預(yù)后較好第18頁/共56頁繼發(fā)性肺炎常發(fā)生在慢性肺部疾病的基礎(chǔ)上，如結(jié)核、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、肺癌、肺纖維化等。這類肺炎占老年肺炎的70%以上，多屬于支氣管肺炎。發(fā)生在肺癌伴支氣管狹窄基礎(chǔ)上的肺炎常在同一部位出現(xiàn)節(jié)段性病變，且反復(fù)多次發(fā)生。

第19頁/共56頁繼發(fā)性肺炎繼發(fā)性肺炎常以感冒、受涼、勞累、情緒或精神受刺激為誘發(fā)因素，起病多為亞急性上、下呼吸道癥狀可先后或同時(shí)出現(xiàn)，呼吸道癥狀表現(xiàn)為在原有的癥狀基礎(chǔ)上有所加重痰由白粘轉(zhuǎn)為黃粘或膿性，量增多，且不易咯出第20頁/共56頁繼發(fā)性肺炎并發(fā)癥由于肺功能的貯備減低，容易出現(xiàn)紫紺、呼吸困難、呼吸衰謁、肺性腦病應(yīng)激性潰瘍和水電解質(zhì)失衡為其常見的并發(fā)癥繼發(fā)于非呼吸道疾病基礎(chǔ)之上的，如腦血管意外后遺癥、肝腎功能衰竭、心力衰竭等。癥狀更復(fù)雜，除呼吸系統(tǒng)癥狀外，還伴有上述全身疾病的原有癥狀。而且這些全身疾病又常因肺部感染而加重第21頁/共56頁繼發(fā)性肺炎老年人繼發(fā)性肺炎中，吸入性肺炎十分常見。由于全身情況較差，病情復(fù)雜，加上老年人的咽反射減弱，常可發(fā)生誤吸有時(shí)可無明顯吸入史可查，而是發(fā)生在隱匿型（silentaspiration）吸入的條件下，多為混合性細(xì)菌感染的肺炎，且易反復(fù)發(fā)生，預(yù)后較差第22頁/共56頁繼發(fā)性肺炎預(yù)后繼發(fā)性肺炎患者各種并發(fā)癥出現(xiàn)機(jī)會(huì)多，表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，預(yù)后比原發(fā)性肺炎差繼發(fā)性肺炎的預(yù)后決定于早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)正確的治療，把病程控制在萌芽時(shí)期，否則病變吸收緩慢，遷延不愈，多臟器功能的損害相互影響，形成惡性循環(huán)，給治療帶來很大的困難第23頁/共56頁中毒性肺炎發(fā)生于原發(fā)性或繼發(fā)性肺炎的一種類型主要由于機(jī)體免疫力低下和病原體毒力較強(qiáng)，患者以嚴(yán)重的中毒性休克為第一癥狀表現(xiàn)為突然發(fā)生的血壓下降，面色蒼白、心率快速、皮膚濕冷、神志淡漠等周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)第24頁/共56頁中毒性肺炎呼吸道癥狀、體征及X線表現(xiàn)常出現(xiàn)于起病1~2小時(shí)之后外周白細(xì)胞多升高，尤以中性粒細(xì)胞升高明顯，可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒這類病人為呼吸科急癥，如不及時(shí)搶救，可在短時(shí)內(nèi)死亡。第25頁/共56頁并發(fā)癥老年性肺炎的并發(fā)癥較多，如呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、肺性腦病、心力衰竭、肺水腫、心律失常、急性心肌梗死、心絞痛、消化道出血、水電解質(zhì)紊亂、休克等老年肺炎在病程中往往會(huì)累及胸膜，引起纖維蛋白滲出，導(dǎo)致胸膜炎，多數(shù)患者可隨肺炎的治愈而消散，但極少數(shù)病人要進(jìn)行抽液治療第26頁/共56頁并發(fā)癥金黃色葡萄球菌肺炎，可產(chǎn)生肺組織壞死，以致化膿。肺炎可產(chǎn)生單個(gè)或多個(gè)肺膿腫，在炎癥消退時(shí)，可形成肺大泡及肺囊腫等改變，也可侵犯胸膜，并破入胸腔，形成膿胸或膿氣胸心包膜的感染是肺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可出現(xiàn)纖維素性、漿液性或化膿性心包炎第27頁/共56頁診斷與鑒別診斷診斷單純的原發(fā)性肺炎診斷不難，但老年患者，特別是體弱的老年患者，有時(shí)呼吸道癥狀不明顯而首先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀或意識(shí)障礙、神志恍惚、嗜睡、昏迷等，極易漏診或誤診有的重癥肺炎以休克為突出表現(xiàn)，診斷更為困難。對(duì)老年患者懷疑有肺炎者，可做以下檢查，協(xié)助診斷第28頁/共56頁診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類細(xì)菌培養(yǎng)X線表現(xiàn)血?dú)夥治鲅?9頁/共56頁白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類半數(shù)以上病例的白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高但也有一些患者白細(xì)胞總數(shù)正?；蛘邷p低，但中性粒細(xì)胞百分比常在80%以上，特別見于老年重癥患者第30頁/共56頁細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)診斷對(duì)有效地治療非常重要痰培養(yǎng)可幫助確定病原體藥敏試驗(yàn)有助于抗菌素種類的選擇痰涂片進(jìn)行革蘭氏染色后，可以粗略地估計(jì)致病菌，作為首選抗菌素的參考血培養(yǎng)陽性率較低，一般應(yīng)在治療前進(jìn)行血培養(yǎng)第31頁/共56頁X線表現(xiàn)X線胸片對(duì)老年性肺炎診斷非常重要，但是患者發(fā)病之初，胸片可能是正常的通常在糾正脫水24小時(shí)之后，胸片可出現(xiàn)肺部新的浸潤灶，證實(shí)肺炎的診斷一般胸片表現(xiàn)為支氣管肺炎改變，約占80%以上，典型的大葉性肺炎較為少見，而節(jié)段性改變?？梢姷降?2頁/共56頁X線表現(xiàn)X線顯示，病變多發(fā)生在兩肺中、下野的內(nèi)、中帶支氣管及周圍間質(zhì)炎癥，表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗和模糊小葉性滲出與實(shí)變，則表現(xiàn)為沿肺紋理分布的斑片狀模糊致密影，密度不均，密集的病變可融合成較大的片狀，病變可累及多個(gè)肺葉第33頁/共56頁血?dú)夥治鐾ㄟ^血?dú)夥治隹梢耘袛嗖∏榈妮p重監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓梢耘袛嗖∏榈霓D(zhuǎn)歸第34頁/共56頁血生化包括電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、肝功能、血糖等第35頁/共56頁診斷與鑒別診斷鑒別診斷1．心力衰竭2．肺癌伴阻塞性肺炎3．肺栓塞4.肺結(jié)核5．其它第36頁/共56頁心力衰竭左心衰竭早期有咳嗽、咯泡沫痰呼吸困難較顯著，不能平臥兩肺濕性羅音較為廣泛第37頁/共56頁肺癌伴阻塞性肺炎經(jīng)充分的抗菌素治療效果不理想或肺內(nèi)陰影性質(zhì)不明時(shí)應(yīng)作纖維支氣管鏡檢查，以助診斷第38頁/共56頁肺栓塞肺栓塞患者臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咯血痰、氣短、胸悶及胸痛等表現(xiàn)肺部核磁或者CT檢查提示血D-二聚體升高提示第39頁/共56頁肺結(jié)核近10年來，老年肺結(jié)核上升約2-3倍，人口老齡化和老年人免疫力減退是老年結(jié)核上升的主要因素而且臨床上常缺乏典型的癥狀、體征及X線表現(xiàn)對(duì)發(fā)熱原因不明，X線有明顯陰影存在，一般抗感染效果不佳者，應(yīng)想到肺結(jié)核的可能要仔細(xì)追問病史，X線片上老結(jié)核病灶的存在及痰菌的檢查可幫助診斷第40頁/共56頁其它伴消化道癥狀者應(yīng)與急性胃腸炎、急腹癥鑒別休克型肺炎應(yīng)與腦血管意外及其它原因所致休克進(jìn)行鑒別第41頁/共56頁治療一般對(duì)癥支持治療抗菌素治療第42頁/共56頁一般支持對(duì)癥治療在老年肺炎整個(gè)過程中，精心護(hù)理極為重要。對(duì)活動(dòng)不便的老年人要定期翻身，嚴(yán)密觀察病情變化，并做好心理護(hù)理，多安慰病人，急性期應(yīng)多臥床休息對(duì)急性期患者，要給予低流量、持續(xù)吸氧，保證患者的動(dòng)脈血氧分壓大于8.0kPa(60mmHg)，氧飽合度大于90%急性期后應(yīng)加強(qiáng)活動(dòng)，注意出入量平衡，鼓勵(lì)患者多飲水，并給予高熱量的流質(zhì)飲食不能進(jìn)食者可適當(dāng)補(bǔ)充液體，保持大便通暢第43頁/共56頁一般支持對(duì)癥治療體溫超過39℃者，應(yīng)給予物理降溫，如酒精浴、冰袋，有條件的可用冰毯，使患者體溫控制在38℃以下，必要時(shí)給予藥物降溫鼓勵(lì)患者咳嗽，咯出痰液，對(duì)房間空氣進(jìn)行濕化，并給予祛痰藥。定期進(jìn)行叩背、吸痰，以保證呼吸道通暢除非干咳劇烈者，一般不用鎮(zhèn)靜藥和少用止咳劑。第44頁/共56頁抗菌素治療1．尋找致病菌，指導(dǎo)用藥2．抗菌素的選擇3局部用藥4并發(fā)癥的治療第45頁/共56頁尋找致病菌，指導(dǎo)用藥確定致病菌，可直接指導(dǎo)藥物的選擇留取咯出的痰液是最方便和常用的送檢措施，一般要求在留痰之前要刷牙、嗽口，咯出深部的痰液，放入無菌的培養(yǎng)瓶中，2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)第46頁/共56頁尋找致病菌，指導(dǎo)用藥血培養(yǎng)可鑒定出特異性病原菌，診斷率大約為10%。但血培養(yǎng)對(duì)此病的治療過程或后果并無明顯作用如果肺炎合并胸膜炎，有較大量胸腔積液，可施行胸腔穿刺，將胸液送檢如果病情較重，抗菌素治療難以改善，可考慮氣管內(nèi)吸引，取分泌物作培養(yǎng)，用一般導(dǎo)管及纖維支氣管鏡均可，陽性率較高第47頁/共56頁抗菌素的選擇可根據(jù)痰培養(yǎng)、院內(nèi)或院外感染選擇抗菌素。此外還根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、藥源、經(jīng)濟(jì)條件等情況應(yīng)用第48頁/共56頁抗菌素治療

及早合理的應(yīng)用抗菌素，直接關(guān)系到老年肺炎的預(yù)后老年人對(duì)藥物的吸收分布、代謝及排泄率的差異比較大，由于胃酸的缺乏和胃腸功能的改變，口服藥物吸收不穩(wěn)定。因此，對(duì)病情較重的老年患者應(yīng)靜脈給藥主要的是根據(jù)感染程度，是院內(nèi)感染或院外感染，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，治療反應(yīng)等，來選擇抗菌素及用藥療程第49頁/共56頁抗菌素治療一般可以血清肌酐量做為判斷腎功能減退的指標(biāo)，但有時(shí)血清肌酐含量也不足以反映腎功能損害的程度老年人由于內(nèi)臟血流減少，可導(dǎo)致腎血流量減少，盡量減小對(duì)腎功能的影響等這些因素在選用抗