老年收縮高血壓

老年收縮高血壓第1頁/共66頁老年收縮期高血壓的認(rèn)識(shí)和治療第2頁/共66頁內(nèi)容診斷及流行病學(xué)老年心臟、血管等增齡性改變收縮期高血壓的危害指南對(duì)收縮期高血壓的認(rèn)識(shí)老年收縮期高血壓的治療第3頁/共66頁一、老年收縮期高血壓的診斷(一)

診斷標(biāo)準(zhǔn)

老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)與年輕高血壓相同單純收縮期高血壓:

收縮壓140mmHg，舒張壓<90mmHg

年齡>60歲（國際：≥65歲）第4頁/共66頁(二)血壓測(cè)量

老年人血壓不易測(cè)準(zhǔn)，其原因有多方面影響老年人血壓間接測(cè)量的因素

問題結(jié)果1.因動(dòng)脈的順應(yīng)性降低動(dòng)脈內(nèi)血壓與袖帶測(cè)量二者間之差假性高血壓*2.大的聽診間隙血壓測(cè)量過低3.臨床血壓測(cè)量的重復(fù)性差難以評(píng)估確切的血壓水平4.未測(cè)立位血壓忽略體位性血壓下降5.兩上臂血壓不同血壓測(cè)量不準(zhǔn)6.在進(jìn)食的2小時(shí)內(nèi)測(cè)量血壓造成假性血壓水平低*鑒別方法：在用血壓計(jì)帶阻斷肘動(dòng)脈的同時(shí)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)仍然可以觸摸到即可加以區(qū)別第5頁/共66頁（三）問題及特點(diǎn)

60歲及以上的老年人大約半數(shù)左右有高血壓；>50%的老年高血壓患者屬于單純收縮期高血壓（ISH）又稱動(dòng)脈硬化性高血壓；老年人高血壓，特別是收縮壓的升高，與冠狀動(dòng)脈疾患、腦卒中及心衰等的發(fā)生緊密相關(guān)；脈壓差增大是老年人心血管病的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)；病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷和治療等均有自身的特點(diǎn)；第6頁/共66頁第7頁/共66頁血壓與年齡的關(guān)系A(chǔ)daptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.年齡組(歲)

血壓

(mmHg)15–24 25–34 35–44 45–54 55–6465–7475–8485–99SBPDBP1601401201008060第8頁/共66頁與年齡有關(guān)血壓變化

DiastolicAge(y)30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8460809010070SBP<120SBP120-139SBP140-159SBP>160BP(mmHg)100120140160180Age(y)30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-84Systolic第9頁/共66頁DBP(mmHg)SBP

(mmHg)美國高血壓的流行特點(diǎn)LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.05010015020025014005010015090第10頁/共66頁FranklinSSetal.

Hypertension2001;37:869–874.100%80%60%40%20%0%<4040-4950-5960-6970-79≧80Age高血壓類型的比例高血壓類型和年齡之間的關(guān)系NHANESIII,1988to1991單純性收縮壓

混合型高血壓單純性舒張壓第11頁/共66頁老年人群中:單純收縮期高血壓占60%ISH57.3%高血壓30.3%單純舒張壓升高12.4%ISH單純舒張壓升高高血壓單純舒張壓升高7.1%高血壓27.7%ISH65.2%老年男性患者(65-89歲)老年女性患者

(65-89歲)*弗明翰研究中ISH的定義為：SBP>160mmHg/DBP<90mmHg)男性ISH占高血壓的57.3%

女性ISH占高血壓的65.2%第12頁/共66頁我國單純收縮期高血壓人群巨大我國60歲及以上的人群中，單純性收縮高血壓患病率為

21.5%

，占老年高血壓總?cè)藬?shù)的53.21%ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全國高血壓抽樣調(diào)查資料其他,47%ISH,53%第13頁/共66頁內(nèi)容收縮期高血壓的定義及流行病學(xué)老年心臟、血管等增齡性改變收縮期高血壓的危害指南對(duì)收縮期高血壓的認(rèn)識(shí)老年收縮期高血壓的治療第14頁/共66頁（1）隨著老齡化，血管阻力升高，心排量降低

年輕高血壓=心排出量X總外周阻力中年高血壓=心排出量X總外周阻力老年高血壓=心排出量X總外周阻力心排出量比血壓水平相同的年輕高血壓患者約低25%第15頁/共66頁

（3）左室重量及左室做工能力

血壓正常個(gè)體━

左心室重量隨著年齡的增加而增重；

心室的泵血功能則相反有某種程度的降低；

高血壓患者的前述兩種改變呈明顯加速之勢(shì)（2）血容量隨增齡進(jìn)行性減縮

血容量在年齡60至70歲時(shí)最低第16頁/共66頁(4)大血管僵硬度改變，脈壓增大研究證明，血管順應(yīng)性減低35-60%可使收縮壓升高12%-18%，舒張壓降低12%-24%，脈壓增大。中心動(dòng)脈壓顯著增加第17頁/共66頁收縮壓，而不是舒張壓，

隨著年齡的增長持續(xù)升高隨著年齡的增長，收縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢(shì)收縮壓的升高呈線性舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過平臺(tái)期，在70歲左右緩慢下降血壓(mmHg)1601401201008060

15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99年齡組(歲)收縮壓舒張壓第18頁/共66頁大動(dòng)脈僵硬度與脈壓波形改變年輕人通常脈搏波的傳導(dǎo)速度比較慢，反射點(diǎn)主要在小的阻力血管，因而反射波的返回點(diǎn)在舒張期，以保持平均血壓水平，及心臟和血管之間的良好偶聯(lián)；增齡和高血壓則使脈搏波的傳導(dǎo)速度明顯加速，反射波的反射點(diǎn)靠近心臟，遂使反射波的折回點(diǎn)落入收縮期，出現(xiàn)收縮晚期高峰，同時(shí)，舒張壓也降低。第19頁/共66頁

年輕人和老年人血壓曲線的比較

年輕人老年人

雖然曲線下面積和平均動(dòng)脈壓相同，但老年人的脈壓差顯著高于年輕人第20頁/共66頁Figure1中心動(dòng)脈壓與脈搏反射波的形成第21頁/共66頁Figure1DLVLAPStrokeLVHCoronaryEvents(MI..)左室負(fù)荷增加舒張期冠脈灌注壓降低中心動(dòng)脈壓與靶器官損害第22頁/共66頁（5）腎臟的增齡性改變與高血壓腎臟的灌流量降低增齡和高血壓均可使腎臟的灌流量降低。

腎小球?yàn)V過率下降

從20歲開始，健康成年人正常年齡相關(guān)的GFR下降率為1ml/min/1.73m2/年，高血壓可加速這種改變。腎排鈉功能下降-鹽敏感性增強(qiáng)。第23頁/共66頁（6）交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)

隨著年歲的增長，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的活性處于下降趨勢(shì)；

相反，血漿兒茶酚胺水平則呈逐漸升高之勢(shì)，發(fā)生心衰后進(jìn)一步升高。

第24頁/共66頁(7)糖耐量呈增齡性改變隨著年齡增長糖耐量減低，胰島素抵抗增加。全國13個(gè)省市糖尿病患病率與年齡的關(guān)系40歲以上糖尿病患者占其總數(shù)的87.06%.。女性高峰在60歲組，為43.34%，男性高峰在70歲組，為46.91%第25頁/共66頁內(nèi)容診斷及流行病學(xué)老年心臟、血管等增齡性改變收縮期高血壓的危害指南對(duì)收縮期高血壓的認(rèn)識(shí)老年收縮期高血壓的治療第26頁/共66頁收縮壓，卒中和冠心病2481632<120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性冠心病死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性近似平均收縮壓(mmHg)多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（MRIFT）N＝347,978男性第27頁/共66頁收縮血壓與終末性腎病直接相關(guān)

end-stagerenaldisease(ESRD)0123456<117 117-123 124-130 131-140 >140AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.SystolicBP(mmHg)MRFIT:elevatedsystolicBP

confersincreasedriskofESRDAdjustedrelativeriskofESRD第28頁/共66頁SBP相關(guān)的危險(xiǎn)性:MRFITAdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.SBP和DBP與冠心病死亡率的關(guān)系舒張壓

(mmHg)收縮壓

(mmHg)CHD死亡率100+90–9980–8975–7970–74<70<120120–139140–159160+48.320.610.39.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6第29頁/共66頁單純收縮期高血壓的患者危險(xiǎn)性更高WilkingSVetal.JAMA.1988;260:3451-3455.*P<0.001男性和女性患者不同血壓水平(ISH組和血壓<140/95mmHg)020406080100調(diào)整年齡后每100人每年心血管病發(fā)生例數(shù)男性女性ISH160/<95mmHg血壓<140/95mmHg824333*2.4倍18*2.5倍第30頁/共66頁疾病相對(duì)危險(xiǎn)性腎功能衰竭(ESRD)2.8腦卒中2.7心力衰竭1.5外周血管疾病1.8心肌梗塞*=1.6冠心病1.5ESRD=終末期腎臟疾病;SBP165mmHg.*男性.單純收縮壓升高使心血管和腎臟疾病的危險(xiǎn)性增加第31頁/共66頁脈壓與總死亡率P<0.00001事件發(fā)生率（%）脈壓（mmHg）Mitchell.G.G.&Pfeffer.M.A.,CurrOpinCardiol1999;14:361-9第32頁/共66頁脈壓與冠心病危險(xiǎn)Franklin,S.S.etal.,Circulation1999;100:354-60CHDhazardratio0.51.01.52.02.53.0pulsepressure(mmHg)30801001104090506070SBP110mmHg

(p=0.2076)SBP130mmHg(p=0.086)SBP150mmHg(p=0.0194)SBP170mmHg(p=0.0487)第33頁/共66頁P(yáng)edrinelli,R.etal.,Hypertension2000;35:48-54<4545505968pulsepressure(mmHg)microalbuminuria(%)脈壓與微量蛋白尿第34頁/共66頁脈壓與心血管危險(xiǎn)第35頁/共66頁內(nèi)容診斷及流行病學(xué)老年心臟、血管等增齡性改變收縮期高血壓的危害指南對(duì)收縮期高血壓的認(rèn)識(shí)老年收縮期高血壓的治療第36頁/共66頁JNC1以舒張壓為主要診斷依據(jù)JNC3舒張壓依然比收縮壓重要JNC5收縮壓與舒張壓同樣重要JNC7收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險(xiǎn)因素1977年1984年1993年2003年

JNC指南的衍變看收縮壓的重要性第37頁/共66頁JNC-7對(duì)收縮壓的描述 65歲以上人群收縮壓控制率低，收縮壓降壓達(dá)標(biāo)更有難度，但更應(yīng)努力達(dá)標(biāo)

50歲以上的人群，治療重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓達(dá)標(biāo)上第38頁/共66頁內(nèi)容診斷及流行病學(xué)老年心臟、血管等增齡性改變收縮期高血壓的危害指南對(duì)收縮期高血壓的認(rèn)識(shí)老年收縮期高血壓的治療第39頁/共66頁降低收縮壓對(duì)預(yù)防心血管疾病的重要性SHEP(老年收縮期高血壓項(xiàng)目)Syst-Eur(歐洲收縮期高血壓)Syst-China（中國收縮期高血壓）第40頁/共66頁Reductioninincidencevsplacebo(%)*SystolicHypertensionintheElderlyProgram.Notstatisticallysignificant. SHEPCooperativeResearchGroup,JAMA,1991.SHEP*:

收縮血壓的控制可降低心血管事件0%-20%-30%-10%-40%SubjectsareelderlypersonswithISH.StrokeNonfatalMIandcoronarydeathAll-cause

mortalityAllCVeventsP=0.0003P<0.05P≤0.05-36%-27%-13%-32%第41頁/共66頁-31%-29%-42%-30%StrokeMIHFAllCVendpoints*SystolicHypertensioninEurope.Notstatisticallysignificant.Staessenetal,Lancet,1997.Syst-Eur*:

收縮壓的控制可減少心血管終點(diǎn)事件P=0.003P<0.001-5%-15%-25%-35%-45%SubjectsareelderlypersonswithISH.Reductionwithactivetreatment(%)第42頁/共66頁Syst-China*:

收縮壓的控制可減少心血管終點(diǎn)事件*SystolicHypertensioninChina.Notstatisticallysignificant.

Liuetal,JHypertens,1998.Reductionwithactivetreatment(%)SubjectsareelderlypersonswithISH.-15%-30%-45%-60%StrokeSuddendeathHFAllCVendpoints-38%-44%-58%-37%P=0.004P=0.01第43頁/共66頁老年單純收縮期高血壓的治療益處StaessenJA,GasowskiJ,WangJG,etal.Lancet.2000;355:865-872.Reductioninevents(%)Totalmortality40302010013(P=0.02)CVD

mortality18(P=0.01)CVD

events26(P<0.0001)Fatal/nonfatalstroke30(P<0.0001)Fatal/nonfatalcoronaryevents23

(P=0.001)Meta-analysisofclinicaltrials(N=15693)insubjectswithISH(SHEP,Syst-EUR,Syst-China)第44頁/共66頁Meta-analysisof10randomizedtrials.HeandWhelton,JHypertens,1999.收縮血壓降低12-13mmHg

4-yearriskofCAD,stroke,mortalityReductioninrisk(%)0%-20%-30%-10%-40%CHDStrokeCVDmortalityAll-causemortalityP<0.0001P=0.005P<0.001-21%-37%-25%-13%P<0.001第45頁/共66頁老年高血壓治療的臨床試驗(yàn)效果(事件減少%)事件MRC-EEWPHESHEP

SYST-EUR

STOP-HSYST-CHINA腦卒中-25-36-33-42-47-38冠心病-20-27-30-13心力衰竭-19-22-55-29-51心血管病死亡-17-29-32-31-40-39第46頁/共66頁單純收縮期高血壓的治療

(1)選擇最有效的降壓藥物是達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵第47頁/共66頁ESH/ESC指南：不同種類藥物適應(yīng)癥

噻嗪類利尿劑 CHF/老年/ISH/黑人袢利尿劑 腎功能不全/CHF

醛固酮拮抗劑 CHF/心梗-阻滯劑 心絞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常

CCB（DHP） 老年/ISH/PVD/心絞痛/頸動(dòng)脈粥樣硬化/妊娠

CCB（非DHP） 心絞痛/頸動(dòng)脈粥樣硬化/室上性心動(dòng)過速

ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿

ARB 2型糖尿病腎病/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿

/LVH/ACEI所致干咳

α阻滯劑 BPH/高脂血癥第48頁/共66頁降壓藥物分類（Laragh法）抗鈉—Volume“V”藥物:利尿劑鈣拮抗劑抗RAS“R”藥物:ACEI

ARB阻滯劑鈉潴留(鹽敏感)

低腎素因此，老年高血壓首選“V”降壓藥物

利尿劑鈣拮抗劑

老年人增齡性改變第49頁/共66頁（2）老年高血壓降壓目標(biāo)老年人血壓究竟控制在什么水平最為恰當(dāng)！老年人在降壓治療中是否存在J-形曲線？目前尚無一致的看法！第50頁/共66頁ACB舒張壓心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)DBP65-80mmHg舒張壓與心血管危險(xiǎn)之間的關(guān)系流行病學(xué)HOTINVEST血壓形態(tài)與心血管事件第51頁/共66頁問題與爭鳴！JATOS（日本老年高血壓收縮壓評(píng)估研究）設(shè)計(jì)：嚴(yán)格降壓組SBP<140mmHg

一般降壓組≥SBP140<160mmHg

結(jié)果：兩組間主要終點(diǎn)（腦卒中、心衰、心梗、心血管總死亡）和次要終點(diǎn)無區(qū)別。第52頁/共66頁進(jìn)一步分析顯示，65~74歲老年人中，嚴(yán)格降壓組心血管病事件少；而在≥75歲老年人中，嚴(yán)格降壓組心血管病事件增加。

積極降壓SBP<140mmHg對(duì)較年輕的老人（65~74歲）比較適合，而老老年病人（≥75歲）過于積極降壓反而增加心血管危險(xiǎn)，降壓應(yīng)平緩、慎重、小心！第53頁/共66頁The

HYpertension

inthe

Very

Elderly

TrialN.Beckett,R.Peters,A.Fletcher,C.BulpittonbehalfoftheHYVETcommitteesandinvestigatorsClinicalT:NCT00122811第54頁/共66頁International,multi-centre,randomiseddouble-blindplacebocontrolledInclusionCriteria

Aged80ormore, SystolicBP160-199mmHg+diastolicBP<110mmHg

Targetbloodpressure150/80mmHg19331912第55頁/共66頁排外標(biāo)準(zhǔn)急進(jìn)性高血壓繼發(fā)性高血壓出血性腦卒中（6個(gè)月內(nèi)）需要合并使用降壓治療的心力衰竭血Cr>150μmol/l(1.7mg/dl),血K+<3.5mmol/lor>5.5mmol/l,痛風(fēng)生活不能自理的老年癡呆第56頁/共66頁BloodpressureseparationMedianfollow-up1.8years15mmHg6mmH