老年病人麻醉

老年病人麻醉第1頁/共35頁老年病人麻醉第2頁/共35頁前言文獻記載，在所有手術(shù)中約有20%的病人年齡在60歲以上，而且60歲以上的病人中有50%在死亡前經(jīng)歷過一次手術(shù)。為了提高老年病人麻醉手術(shù)安全，麻醉科醫(yī)生應(yīng)熟悉衰老過程中的各種生理改變，清楚術(shù)前存在的麻醉手術(shù)危險因素，評價機體的各重要系統(tǒng)等器官的儲備和應(yīng)激能力，以及了解隨增齡所致的藥效學(xué)和藥代學(xué)改變等。第3頁/共35頁一、解剖和生理的特點（一）神經(jīng)系統(tǒng)1、腦平均重量和神經(jīng)原減少，神經(jīng)原減少15%~50%2、神經(jīng)原縮小，密度減少30%3、腦血流下降10%~20%，腦灌流減少，腦氧代謝下降4、神經(jīng)遞質(zhì)和受體減少5、精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減退第4頁/共35頁（二）心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng)1、心肌纖維化致彈性減退、心肌肥厚、心室舒張和充盈減少、CO、SV、射血分?jǐn)?shù)、氧輸送（DO2）等均減少2、動脈硬化，血壓升高3、靜脈彈性減退，順應(yīng)性下降，容量相對不足第5頁/共35頁4、動脈硬化尤其是主動脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率功能減退5、竇房結(jié)功能減退6、副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力、β受體反應(yīng)下降7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8、心室舒張功能減退第6頁/共35頁（三）呼吸系統(tǒng)1、肋骨、胸骨、肋軟骨變性。胸廓彈性減少，呼吸肌減弱，肺泡氣體交換面積減少2、解剖和生理死腔增加，肺實質(zhì)彈性組織減少，肺順應(yīng)性下降3、肺活量（VC）減小，殘余氣量增加4、FEV1下降5、肺泡彈性回縮減退，通氣/灌流不合，肺血流減少，PaO2下降，75歲時下降至73±5mmHg6、缺氧性肺血管收縮（HPV）反射7、對高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應(yīng)減弱第7頁/共35頁（四）其他1、腎重量減少約20%,功能性腎小球減少，腎血流量下降，腎小球濾過率下降，腎功能減退2、肝重量減少，肝血流也減少3、體溫調(diào)節(jié)機制減退，易致高熱和低溫第8頁/共35頁三、藥代和藥效的差別（一）血漿蛋白結(jié)合減少1、白蛋白含量減少，蛋白質(zhì)量下降，兩種以上藥物同時使用時，能影響麻醉藥與蛋白結(jié)合2、與蛋白結(jié)合減少，導(dǎo)致游離藥物水平上升，促進藥物作用于腦3、老年人腦與血漿藥物濃度差異比青年人小第9頁/共35頁（二）身體組成改變1、骨骼肌減少，脂肪增加，血容量下降20%~30%2、麻醉藥進入血漿濃度老年人比青年高，脂溶性高藥物易潴留在脂肪內(nèi)，排泄推遲，作用時間延長，半衰期明顯延長第10頁/共35頁（三）肝腎功能減退1、肝、腎功能減退，30歲開始每年1%2、腎血流下降伴腎小球功能減少，腎小球濾過率60%，排空延遲3、藥物血漿濃度下降遲緩，半衰期延長第11頁/共35頁(四)中樞神經(jīng)系統(tǒng)1、神經(jīng)原減少，腦血流和腦氧代謝下降2、對麻醉藥需要量減少3、初始分布容量下降，鎮(zhèn)痛藥、巴比妥類用量僅為40~50歲的70%第12頁/共35頁三、與老年人相關(guān)的疾病（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常1、神經(jīng)異常，記憶減退，認知或智力下降，運動障礙，感覺減退，自主神經(jīng)不平衡2、精神障礙，帕金森病、抑郁癥、老年癡呆和譫妄第13頁/共35頁（二）植物神經(jīng)系統(tǒng)異常1、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)減弱、遲緩，壓力受體反應(yīng)減弱，體溫調(diào)節(jié)減退。2、體位性低血壓和昏厥，易發(fā)熱、中暑或體溫過低第14頁/共35頁（三）心血管系統(tǒng)異常1、動脈彈性降低，收縮壓劇增，左心室肥厚，對β受體反應(yīng)下降，竇房結(jié)自律性減退2、高血壓癥、冠心病、充血性心衰以及房室傳導(dǎo)阻滯或其他心律失常第15頁/共35頁（四）呼吸系統(tǒng)異常1、從鼻腔至終末枝氣管變狹、硬化、肺泡彈性回縮減退、肺實質(zhì)變厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血癥2、頸動脈體和主動脈體對高碳酸血癥和低氧血癥敏感性下降3、肺氣腫、慢性肺阻塞性?。≒OCD）、呼吸困難和低氧血癥第16頁/共35頁（五）其他1、血清肌酐和尿素氮上升，腎衰和電介質(zhì)紊亂。2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；陰道和尿道粘膜萎縮3、肝硬化、骨質(zhì)松疏癥、維生素B12缺乏癥4、眼老光、晶體混濁、視力減退、失明、聽力減退、耳聾第17頁/共35頁5、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能減退，血糖穩(wěn)態(tài)破壞，甲狀腺素產(chǎn)生和釋放下降。腎素、醛固酮和睪酮減少，維生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲狀腺機能紊亂、鈉潴留、鉀吸收增加、骨質(zhì)松疏、骨折和性功能減退6、骨髓生成下降，T細胞功能減退，自身抗體增加，又因營養(yǎng)和維生素攝入下降，發(fā)生貧血、自身免疫疾病7、老年是癌腫發(fā)病最明顯的危險因子第18頁/共35頁四、麻醉前評估圍術(shù)期心血管危險性評估圍術(shù)期心血管高危因素高危（心源性死亡>5%）1、不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征：心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛2、失代償心衰及嚴(yán)重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制第19頁/共35頁中危（心源性死亡<5%）1、輕度心絞痛2、心肌梗死病史或Q波異常3、代償性心衰或有心衰史4、糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）5、腎功能不全第20頁/共35頁低危（心源性死亡<1%）1、高齡2、ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常3、非竇性心律（房顫）4、心臟功能差（不能上樓）5、腦血管意外史6、不能控制的高血壓第21頁/共35頁

手術(shù)危險性評估高危中危低危急癥大手術(shù)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)腔鏡手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)頭頸部手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)大血管手術(shù)胸腔手術(shù)乳房手術(shù)長時間手術(shù)（>3h）腹腔手術(shù)電休克治療大量失液和失血大關(guān)節(jié)置換術(shù)體表手術(shù)前列腺活檢第22頁/共35頁老年人麻醉、手術(shù)的危險，主要與原發(fā)病的輕重，并存疾病的多少及其嚴(yán)重程度密切相關(guān)。在評估麻醉和手術(shù)的風(fēng)險程度時，一般均需考慮病人、手術(shù)、麻醉三方面的危險因素。第23頁/共35頁小結(jié)1）決定手術(shù)的因素:①急癥或擇期手術(shù)；②心臟危險因素；③內(nèi)科治療或CABG史，需進一步檢查或治療；④全身耐受情況；⑤手術(shù)危險性（范圍大小，時間長短及出血多少）2）推遲手術(shù)的因素：①高危預(yù)測因素或伴有全身耐受力差的中危預(yù)測因素的病人；②低危預(yù)測因素+全身耐受力較極差的病人；③中危預(yù)測因素+全身耐受力中等+高危手術(shù)的病人

第24頁/共35頁五、麻醉處理原則及選擇

高齡病人一般反應(yīng)遲鈍、應(yīng)激能力較差，對中樞性抑制藥如全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥均很敏感，所以麻醉劑量均年輕病人為少。盡量使用生理干擾較少、停止麻醉后能迅速恢復(fù)生理功能的麻醉方法。具體的麻醉選擇不僅決定于病人情況及手術(shù)方式，還要根據(jù)麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗及技術(shù)進行選擇。既要考慮麻醉方案盡量簡單以減輕麻醉本身對病人的侵襲，更要考慮麻醉方案能否有效地抑制手術(shù)中強烈刺激引起的過度應(yīng)激反應(yīng)。通常人們多認為局麻或部位麻醉較全麻簡單，而不了解鎮(zhèn)痛不全及手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)過劇常給高齡病人帶來意外。臨床上可以有“小”手術(shù)，卻不應(yīng)有“小”麻醉。即使局麻拔牙術(shù)對并存冠心病者也可因鎮(zhèn)痛不全或神經(jīng)反射導(dǎo)致心肌梗死。因此關(guān)鍵是要維持麻醉和手術(shù)中的生理狀態(tài)，包括細胞供氧/需氧平衡、液體平衡及血流動力學(xué)穩(wěn)定等。

第25頁/共35頁對病情嚴(yán)重、心功能儲備差、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)中會引起顯著的血流動力學(xué)不穩(wěn)定以及預(yù)計手術(shù)時間冗長的病人均主張采用氣管內(nèi)全麻，可維持呼吸道暢通，有效的給氧和通氣，理想的全麻誘導(dǎo)應(yīng)該是迅速，平穩(wěn)而無興奮，對交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)不發(fā)生過分的興奮或抑制，盡量減小對血流動力影響。麻醉醫(yī)師熟悉麻醉藥對循環(huán)功能的影響，主要原則是避免麻醉藥引起心肌抑制。第26頁/共35頁六、圍術(shù)期并發(fā)癥的防治（一）死亡率1、危險因素①急癥手術(shù)。②胸腹部。③合并癥。④白蛋白的水平2、降低死亡率①避免急癥手術(shù)。②改善營養(yǎng)，術(shù)前及早治療合并癥，改善全身狀況，做好術(shù)前準(zhǔn)備。③術(shù)后繼續(xù)進行評估和治療第27頁/共35頁（二）心血管并發(fā)癥1、>80歲發(fā)生率為16.7%，<50歲僅2.6%2、術(shù)前有心臟病者，發(fā)生率達40%3、>80歲非心臟手術(shù)中，發(fā)生率為12.5%，與麻醉方式關(guān)系不大，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)前心血管的治療和準(zhǔn)備第28頁/共35頁（三）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1、>在80歲其發(fā)生率為7%~10.2%2、危險因素有：①術(shù)前有充血性心衰史，冠心病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史和吸咽史等。②急癥、ASAⅢ、Ⅳ病人體能差者。③胸腹手術(shù)、主動脈阻斷手術(shù)3、有上述危險因素與無以上因素者心肺并發(fā)癥發(fā)生率為42%：9.3%第29頁/共35頁（四）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1、術(shù)后認知障礙發(fā)生率術(shù)后一周為25.8%，術(shù)后3個月為9.9%，但非手術(shù)者一周為3.4%，而3個月為2.8%2、危險因素為：①年齡。②麻醉時間。③文化程度。④2次手術(shù)。⑤術(shù)后感染。⑥肺部并發(fā)癥。⑦術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)疾病。3、預(yù)防措施：①選用短效藥物，減少用量，減少用藥種類。②防止低氧血癥和高碳酸血癥。③維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。④良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，加強術(shù)后護理和治療第30頁/共35頁4、術(shù)后譫妄發(fā)生率為1%~61.3%，為短暫的精神障礙，術(shù)后第一、二天，夜晚癥狀加重5、危險因素①心臟手術(shù)中低灌流、氣栓或血塊栓子形成。②骨科手術(shù)時的脂肪栓子。③抗膽堿能藥。④巴比妥類和苯二氮卓類藥。⑤圍術(shù)期發(fā)生低氧血癥、低碳酸血癥和敗血癥第31頁/共35頁6、術(shù)后譫妄的防治：①術(shù)前評估注意病人的精神狀態(tài)。②術(shù)中維持循環(huán)平穩(wěn)，充分供氧，維持電介質(zhì)平衡。③避免使用抗膽堿能藥。④術(shù)后良好鎮(zhèn)痛，慎用中樞神經(jīng)抑制藥、氨茶堿，半衰期短的藥優(yōu)于長的藥物。⑤確診后，為控制譫妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止癥狀控制。出現(xiàn)昏迷，保持呼吸道通暢，建立良好的呼吸和循環(huán)第32頁/共35頁六、術(shù)后鎮(zhèn)痛

有助于術(shù)后并發(fā)癥的防治和術(shù)后康復(fù)，要糾正一些錯誤的觀念，如老年人痛覺降低、不能耐受阿片制劑等。（一）術(shù)后鎮(zhèn)痛方式和藥物選擇1、輕、中等程度疼痛緩解用對乙酰氨基酚，NSAIDS。注意胃腸道、腎功能和血小板等不良反應(yīng)2、重度疼痛可選用阿片類，半衰期短的有嗎啡，不宜將哌替啶作為一線藥。預(yù)防阿片類不良反應(yīng)3、阿片制劑給藥方式：可根據(jù)病情、疼痛程度和醫(yī)療條件選用。注意呼吸