老年抑郁癥的臨床及其相關(guān)因素研究

老年抑郁癥的臨床及其相關(guān)因素研究第1頁/共47頁2老年抑郁癥的臨床及其相關(guān)因素的研究

第2頁/共47頁3概論病因及發(fā)病機理臨床特征診斷與鑒別診斷治療預(yù)后內(nèi)容第3頁/共47頁4（一） 概論廣義的老年抑郁癥指發(fā)病于老年期(≥60歲)的抑郁癥，包括原發(fā)性抑郁癥(含青年期或成年期首發(fā)者，至老年期復(fù)發(fā))和見于老年期的各種繼發(fā)性抑郁。狹義的老年抑郁癥特指發(fā)病年齡≥60歲首發(fā)的原發(fā)性抑郁癥。分類學(xué)上仍屬于抑郁癥的疾病單元，但該病臨床上有某些特殊的特征，有人認為是抑郁癥的亞型。

第4頁/共47頁5流行病學(xué)

（國外資料）第5頁/共47頁6第6頁/共47頁7（二） 病因及發(fā)病機理Kay指出晚發(fā)抑郁癥的遺傳傾向較早發(fā)者少。沈漁屯(1991)晚發(fā)M-D有情感家族史者14.7%，早發(fā)者45.5%。1、遺傳因素

第7頁/共47頁8

Brown首先提出應(yīng)激性生活可講可促發(fā)抑郁，與老年的生活、心理老化有關(guān)，難以重建內(nèi)在環(huán)境的穩(wěn)定性。2、應(yīng)激—易感因素第8頁/共47頁9去甲腎上腺系統(tǒng)、5-羥色胺系統(tǒng)、促腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)等變化對老年性性精神病發(fā)病起重要的作用。3、年齡引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)生化改變第9頁/共47頁10

(1)NE系統(tǒng)----令腦內(nèi)藍斑核的神經(jīng)細胞↓，放射元中樞的NE能纖維↓，中樞中NE含量↓，此外，與這些N細胞↓的同時，合成神經(jīng)所必需的酪氨酸羥化酶多巴胺羥酶活性↓，具有降介作用的單胺氧化酶-B(MAD-B)活性反而↑。

(2)5-HT系統(tǒng)----5-HT2受體在中樞蒼白球、殼核、前額葉部位的結(jié)構(gòu)均↓，提示5-HT神經(jīng)細胞↓或5-HT2受體中5-HT過剩形成代償性變化。第10頁/共47頁11

(3)乙酰膽堿系統(tǒng)(Ach)----Dilsaver指出膽堿能功能增強可導(dǎo)致抑郁發(fā)作和認知功能障礙，并提出情感調(diào)節(jié)的膽堿能—腎上腺素能平衡學(xué)說。即腎上腺素能增強----興奮二者相互制約，保持正常狀態(tài)。Ach能增強--------抑郁

(4)促腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)(ACTH)---

抑郁癥是ACTH活性增強所致，這從血中皮質(zhì)醇濃度↑以及地塞米松抑制試驗中(DST)不出現(xiàn)抑制血中皮質(zhì)醇濃度的反應(yīng)性上升中觀察到。第11頁/共47頁12Vogel(1980)提出情感障礙癥狀的晝夜變化、晝夜節(jié)律、同步失調(diào)有關(guān)，生物的生理活動(睡眠-覺醒-內(nèi)分泌-消化-代謝-排泄)都有24小時的生理節(jié)律，而發(fā)生睡眠周期的紊亂，可能是原因之一。4、生物節(jié)律改變

第12頁/共47頁13Nebes(2001)應(yīng)用MRI調(diào)查發(fā)現(xiàn)腦深部(在皮層下)白質(zhì)高信號(WMHs)的抑郁癥病人有驅(qū)動力受損，注意力障礙和判斷困難，說明抑郁癥狀的病因可能是皮質(zhì)下WMHs所致的紋狀體額葉功能障礙。Lesser(1996)發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)下WMHs與執(zhí)行功能障礙有關(guān)，認為可能與前扣帶回和背核，使額狀體額葉環(huán)路的破壞所致。PET檢查證實抑郁癥病人前扣帶回和背外側(cè)扣帶回通路的代謝率↓，并與抑郁程度呈正相關(guān)。5、紋狀體額葉功能障礙第13頁/共47頁14P300神經(jīng)心理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥P300的延長與執(zhí)行功能損害有關(guān)。P300是檢查前額葉功能障礙的電生理指標(biāo)，對預(yù)期的聽覺刺激的反應(yīng)需要前額葉的完整性及邊緣系統(tǒng)、額葉聯(lián)系的完整性參與。Bench(1995)應(yīng)用氧測量腦血流發(fā)現(xiàn)額葉代謝率降低與抑郁癥病人的認知障礙的程度有關(guān)。

第14頁/共47頁15Ketter(2001)用PET研究發(fā)現(xiàn)，正常組織對普羅卡因(是邊緣系統(tǒng)的激動劑，可激活杏仁核、扣帶回、邊緣系統(tǒng))可引起焦慮、欣快等情緒反應(yīng)，而抑郁癥組無反應(yīng)。Wsso(2000)用PET觀察接受睡眠剝奪治療的抑郁癥者，發(fā)現(xiàn)其療前邊緣系統(tǒng)杏仁核下丘腦區(qū)氧代謝率增強者，療后恢復(fù)正常，抑郁癥狀消失。而療前療后氧代謝率無改變者，抑郁癥狀無改變，意味著邊緣系統(tǒng)氧代謝率增強者，對睡眠剝奪療效好。6、與邊緣系統(tǒng)功能第15頁/共47頁16Sachein(1992)發(fā)現(xiàn)左額葉腦血液降低明顯的抑郁癥應(yīng)用PET療效好，腦血流量增多。Russell(1997)發(fā)現(xiàn)接受單光子治療的抑郁癥療效好者，腦血流量增多，無效者無改變，其腦血液增多與抑郁癥狀改善的程度呈正相關(guān)。此外，還發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗抑郁藥物萬拉法新等治療有效者，其腦部血流量也增多的。第16頁/共47頁17Dentin(1990)發(fā)現(xiàn)45歲↑抑郁癥者，各抑郁量表分、因子分、EPQ之神經(jīng)質(zhì)分明顯增高，其外周血淋巴細胞及血漿血細胞介素(IL-2)活性顯著降低，治療3個月后，其量表分明顯下降，而IL-2活性增加，血淋巴細胞增殖顯著，說明抑郁癥狀越嚴重，免疫功能受抑制越明顯。7、免疫功能第17頁/共47頁18（三） 臨床特征老年首發(fā)抑郁者常表現(xiàn)焦慮、抑郁、恐怖、終日擔(dān)心自己和家人將遭不幸，以致坐臥不安，慌慌不可終日，搓手頓足，萎靡不振，較輕者以喋喋不休，糾纏不休，訴述其“遭遇”，嚴重者悲觀失望，焦慮萬分、自殘、自殺企圖。Post(1985)稱之激動性抑郁。1、情感焦慮、抑郁和激惹混合狀態(tài)第18頁/共47頁19BridgosK.W(1985)老年抑郁首發(fā)癥狀大部分以軀體不適以及植物神經(jīng)功能障礙的內(nèi)部癥狀和厭食、腹部不適、便秘、體重減輕、胸部阻塞感、全身乏力、各部位不適或疼痛感、心慌、出汗。80%睡眠障礙、入睡難、早醒、陷入痛苦絕望之中，但內(nèi)科檢查無相應(yīng)陽性發(fā)現(xiàn)，由于抑郁癥狀被軀體癥狀所掩蓋，被稱之“隱匿性抑郁”。

2、軀體或生物學(xué)癥狀第19頁/共47頁20有1/3病人以軀體癥狀首發(fā)的抑郁癥，癥狀持續(xù)存在，產(chǎn)生疑病觀念，憂心重重，擔(dān)心久治不愈，隨著抑郁、疲乏加重，癥狀與日俱增，產(chǎn)生妄想，老年抑郁常見的妄想是疑病妄想、虛無妄想，其次為貧窮妄想、罪惡妄想、關(guān)系妄想、被害妄想，這類妄想的內(nèi)容一般與老人的心理狀態(tài)為前提，與他們的生活環(huán)境，對生活的態(tài)度有關(guān)。Baldwin(1986)報導(dǎo)伴有妄想性抑郁占36—45%。

3、疑病觀念及妄想第20頁/共47頁21老年抑郁有80%有記憶障礙的主訴，老年重癥抑郁癥有時可能伴有明顯的認知功能改變，類似于煩燥表現(xiàn)，稱之假性癡呆，如急性發(fā)病、精神活動抑制、構(gòu)思困難、語言緩慢、智能較前笨拙，但有自知力、定向力存在，經(jīng)抗抑郁藥在短期內(nèi)可緩解，認知功能也改善。4、抑郁與認知障礙癥第21頁/共47頁22Sainsbary報告自殺者中有55%在重癥抑郁狀態(tài)下自殺，自殺往往發(fā)生于伴有軀體疾病的老人，且成功率較高，Pankim調(diào)查自殺未遂與成功率之比，40歲以下是20:1，60歲以上是4:1，導(dǎo)致自殺發(fā)生的危險因素是孤獨、社會的歧視、生離死別、經(jīng)濟拮據(jù)、疑病、焦慮情緒、酒精中毒等。5、抑郁與自殺傾向第22頁/共47頁23據(jù)Post(1985)根據(jù)老年抑郁的臨床特點分以下類型：(1)激動性抑郁（2）老年性抑郁(3)器質(zhì)性抑郁(4)抑郁性假性癡呆(5)隱匿性抑郁。老年抑郁往往是內(nèi)因和外因共同起作用，而發(fā)病每個病人在整個病程中長期伴有神經(jīng)癥和疑病色彩。6、分型第23頁/共47頁24（四） 診斷與鑒別診斷符合ICD-10、DSMⅣ、CCMD-3抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷第24頁/共47頁25帕金森病伴抑郁---Mayeax(1990)約占50%。調(diào)查帕金森病伴有重癥抑郁或心境惡劣者占45%，其中以僵直和運動遲滯型伴抑郁較多，而以震顫型伴抑郁較少。中風(fēng)后抑郁---約23%發(fā)生，6個月后符合重癥抑郁癥狀標(biāo)準(zhǔn)約34%，輕度抑郁癥約20%，估計發(fā)生抑郁癥高危險期可達2年之久，與左額葉受損相關(guān)。張慶臣(1990)報告以大腦左額前部中風(fēng)后發(fā)生抑郁癥最高。糖尿病伴抑郁---Massia(1990)報道約8.7—27.3%，抑郁程度與血糖水平相關(guān)，也與飲食控制、經(jīng)濟負擔(dān)及糖尿病伴發(fā)癥有關(guān)(如視功能障礙、性功能下降)。1、繼發(fā)性抑郁(軀體疾病或藥物所至抑郁)

鑒別診斷第25頁/共47頁26癌癥伴發(fā)抑郁---Massia(1990)報道Ca癥病人中有25%--50%出現(xiàn)抑郁癥狀，以胰腺Ca伴發(fā)D最高約76%。機理----Whitlock(1998)認為Ca伴發(fā)D可能是Ca癥腦部轉(zhuǎn)移所致的早期臨床表現(xiàn)；或Ca產(chǎn)生內(nèi)分泌代謝障礙作用結(jié)果；或是潛在性Ca癥的首發(fā)癥狀。另外有人認為Ca與抑郁可能存在遺傳基因的關(guān)系，因為這二種疾病都有明顯的陽性家族史。其他疾病如心臟病、慢性阻塞性肺病、慢性腎病、貧血、維生素缺乏等都可引起抑郁癥狀。藥物---因軀體疾病服用各種藥物如利血平、左旋多巴、類固醇、心得安、抗腫瘤藥都可誘發(fā)抑郁癥狀。第26頁/共47頁27老年抑郁病人中，抑郁和認知障礙存在密切關(guān)系。調(diào)查發(fā)現(xiàn)AD病人有20%--30%出現(xiàn)抑郁癥狀Lobo(1995)發(fā)現(xiàn)重度抑郁者有18.2%出現(xiàn)癡呆。Alexopoulo(1993)對重癥抑郁隨訪3年，發(fā)現(xiàn)抑郁性假性癡呆者隨訪中有43%出現(xiàn)重性癡呆，而單純抑郁組出現(xiàn)12%，認為首發(fā)抑郁同時合并類似癡呆表現(xiàn)，是今后發(fā)生癡呆的高發(fā)危險因素。Nussbaum認為抑郁是進行性癡呆的早期標(biāo)志Devanand原有抑郁情緒與癡呆發(fā)生的危險性增加有關(guān)，相對危險度為2.94(p<0.01)。2、癡呆與假性癡呆第27頁/共47頁28Steffens晚發(fā)性抑郁對于AD的危險度相當(dāng)于2個APOE等位基因的危險度。有人認為(MRI研究)老年抑郁癥的中額葉萎縮可能升高了抑郁癥發(fā)生AD的危險性。Stephen研究MRI研究腦室周圍的白質(zhì)高信號改變與新信息的學(xué)習(xí)能力有關(guān)，而與新信息學(xué)習(xí)后的回憶能力喪失有關(guān)，這種記憶的恢復(fù)可能是抑郁與癡呆最好的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)之一。第28頁/共47頁29第29頁/共47頁30

評估：抑郁癥是可治愈的疾病，而AD目前確切的病因未明，無特效的治療藥物及方法，關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)、早期治療，延緩或阻止疾病的進展，如果能證實伴有明顯認知損害的老年抑郁癥者具有較多的發(fā)展為AD的高風(fēng)險，那么在抗抑郁治療的同時，積極干預(yù)認知的改變，將能防止或延緩癡呆的發(fā)生，無疑具有重大的臨床意義及社會效益。第30頁/共47頁31生離死別是人生中最大悲痛事件，老年期更容易遇到喪失親人等嚴重的生活事件，因此產(chǎn)生居喪的悲痛反應(yīng)(grief)是十分常見的，其情緒反應(yīng)常與抑郁癥相似，其區(qū)別點見表3、與居喪反應(yīng)鑒別第31頁/共47頁32第32頁/共47頁33（五） 治療老年人胃腸道血流減少，影響藥物的吸收病體組織脂肪含量增加，使藥物分布容積擴大。肝腎功能減退導(dǎo)致藥排泄能力下降肝功能下降導(dǎo)致合成血漿蛋白減少，使血漿游離藥物濃度增加。老年人藥效學(xué)改變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對藥物更加敏感，副反應(yīng)明顯增加。老年人常伴有各種軀體疾病而服用其他藥物，與抗抑郁藥物之間相互作用問題亦應(yīng)予以重視。1、老年藥代動力學(xué)特點因此，老人藥物治療首先注意的是副反應(yīng)問題，其次才是療效問題。第33頁/共47頁34(1)三環(huán)類抗抑郁劑(TCAs)是脂溶性藥物，口服吸收快，約90%與血漿蛋白結(jié)合，其余從尿中排出。作用---提高情緒，緩解焦慮、增進食欲，改善睡眠。禁忌癥----嚴重的心、肝、腎疾病、癲癇、型青光眼、對TCAs過敏者。副反應(yīng)----口干、惡心、嘔吐、出汗、眩暈、血管神經(jīng)性水腫、心動過速、直立性低血壓、心肌損害，S-T段下移(Q-T延長)，癲癇發(fā)作、視物模糊，嚴重者產(chǎn)生譫妄狀態(tài)，極少數(shù)用藥后可轉(zhuǎn)為“躁狂狀態(tài)”，應(yīng)停藥，加用抗精神病藥物。用法----“階梯形給藥”法較妥當(dāng)，初始量25-50mg/天，隔2—3天后，每次增加量25-50mg/天，常用治療量150-200mg/天，分2—3次口服，一般2周起效，約一個月顯效。2、(抗抑郁劑)藥物治療有效率約60%第34頁/共47頁35(2)四環(huán)類抗抑郁劑(如馬普替林)的作用及副反應(yīng)與TCAs相似，新一代四環(huán)抗抑郁藥---米安舍林(Tolvon)無抗膽堿能作用及其他心血管副反應(yīng)，與抗高血壓藥物也無相互作用，劑量30—60mg/天。第35頁/共47頁36(3)新一代抗抑郁藥①選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)，對各類型抑郁癥效果好，療效與TCAs相當(dāng)，因?qū)E、Ach的影響較小，所以副反應(yīng)少，無明顯鎮(zhèn)靜作用。副反應(yīng)---引起5-HT亢進癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉，極少數(shù)引起5-HT綜合癥，如意識障礙、情緒不穩(wěn)、妄想、肢體震顫、肌痙攣、癲癇發(fā)作，需選擇副反應(yīng)較小的藥物。②選擇性對5-HT和NE再攝取抑制劑—(SNRI)，代表藥物萬拉法新Venlafaxine作用機理----抑制神經(jīng)突觸前膜5-HT和NE再攝取而產(chǎn)生抗抑制作用，對DA的再攝取有輕度抑制作用，對膽堿能組織胺、腎上腺素能受體無親和性，因此沒有這些受體有關(guān)的不良反應(yīng)。該藥起效快，安全性好，對伴焦慮有效。副反應(yīng)----輕度惡心、口干、極少數(shù)病人血壓升高，需密切觀察，配合降壓藥治療。第36頁/共47頁37③增強NE能5-HT的傳導(dǎo)，促使5-HT的釋放(NaSSA)—代表藥物瑞美隆該藥抗抑郁作用較強，但嗜睡發(fā)生率較高，體重增加明顯，伴有睡眠障礙明顯者可選用。

第37頁/共47頁38TCAs應(yīng)避免與中樞作用的抗高血壓藥物合用，如利血平，可加重抑郁癥狀。因TCAs可競爭性爭奪腎上腺素受體而阻斷笨二甲胍與胍乙啶的周圍性抗血壓作用，使降壓效果減弱。與苯巴比妥類藥物聯(lián)用，使TCAs的血藥濃度下降。與苯二氮卓類使用時，產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜與共濟失調(diào)。伴有精神病性癥狀的抑郁癥聯(lián)用抗精神病范疇，因該藥可抑制肝臟中的酶P450，使TCAs藥物滅活期延長，視抗抑郁的血藥濃度增高，也可加重藥物副反應(yīng)，需注意藥物相互作用的潛在可能，較常應(yīng)用有舒必利、泰爾登等，目前主張應(yīng)用第二代抗精神病藥物如維思通、奎的平、奧氮平等藥安全性好，副作用少，鎮(zhèn)靜作用少的藥物。

3、聯(lián)合用藥問題第38頁/共47頁39二種抗抑郁藥合用問題----對難治性抑郁癥病人，應(yīng)盡量避免將兩種藥效動力或機理作用相似的藥物合用。比較可取的是將兩種作用機理差異較大的藥物合用，如TCAs+一種新型抗抑郁藥。與鋰鹽合用問題----鋰鹽本身對于抑郁癥有一定療效，由于它的作用部位位于第二信使，與抗抑郁藥有協(xié)同作用，不少報告對常用抗抑郁劑無效者合用鋰鹽后療效滿意，鋰鹽劑量0.5—1.0/d，血鋰濃度0.4—0.8/L。與甲狀腺素合用----一些抑郁癥病人存在亞臨床甲狀腺功能低下，加用T3或T4或甲狀腺素有效，即使無甲狀腺情況，加用甲狀腺素后，均能提高抗抑郁藥的效果，用量20—40mg/日×7—14日見效，維持至少2個月之后緩減量至作用。第39頁/共47頁40目前采用無抽搐電治療，療前進行麻醉和結(jié)于肌肉松馳劑，以解除病人恐慌心理，減輕抽搐引起的并發(fā)癥，對抗抑郁劑無效者，盡早行ECT治療，以便及早消除老年抑郁者的重度抑郁情緒及自殺行為，有效率約85%。方法----ECT3次/周，療程10次，對ECT治療反應(yīng)良好者可做為維持治療，每4—6周治療一次，起到預(yù)防復(fù)發(fā)作用。常見副反應(yīng)----短暫譫妄、遺忘。4、電休克ECT治療第40頁/共47頁41具體做法----病人起床后約40小時不睡眠，病人至第二天晚上平時上床睡眠時間才上床睡，每周剝奪一次或二次，中間可間隔2-3天，療程10次，病情改善后可逐漸延長間隔時間。適應(yīng)癥----中度抑郁癥或?qū)ζ渌委熃烧呖稍囉萌秉c----療效維持時間不長5、睡眠剝奪治療第41頁/共47頁42支持性心理治療----適用有明顯的心理社會因素及不良環(huán)境所致抑郁認知治療和計分治療----適用于明顯依賴行為或回避行為的抑郁癥者，對重度抑郁恢復(fù)期。6、心理治療----需與藥物治療配合