老年血管迷走性暈厥

老年血管迷走性暈厥第1頁/共23頁第2頁/共23頁老年血管迷走性暈厥第3頁/共23頁

病歷摘要

主訴：女性，73歲，主因“反復(fù)發(fā)作性胸悶伴暈厥1年”入院。

病史：1年前活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)發(fā)作性胸悶，不伴有胸痛、心悸、頭暈、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)等，數(shù)分鐘后意識(shí)喪失、面色蒼白伴大汗，2~3min意識(shí)漸恢復(fù)，無二便失禁、口吐白沫、抽搐、惡心、嘔吐等。1年內(nèi)共發(fā)作6次。

查體：血壓130/80mmHg，心率80次/min。心肺聽診未見異常。

既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史。

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診治經(jīng)過：入院后血糖5.72mmol/L，其他化驗(yàn)均正常。運(yùn)動(dòng)平板心電圖、24h動(dòng)態(tài)血壓及心電圖、超聲心動(dòng)圖和腦電圖未見明顯異常。頭顱CT示輕度腦萎縮。首次直立傾斜試驗(yàn)陰性。此時(shí)，診斷方法幾近山窮水盡，考慮患者臨床癥狀高度提示血管迷走性暈厥，故再次行直立傾斜試驗(yàn)并激發(fā)試驗(yàn)。最終藥物激發(fā)試驗(yàn)陽性確定診斷為血管迷走性暈厥。第5頁/共23頁第6頁/共23頁流行病研究顯示，1997~2000年美國有263萬暈厥患者急診入院，其中年齡≥65歲者為110萬（40.8%），老年暈厥患者的入院率為61.8%。因此，老年暈厥的發(fā)生不容忽視。血管迷走性暈厥的特異性診斷試驗(yàn)主要是主動(dòng)性立位激發(fā)試驗(yàn)和直立傾斜試驗(yàn)。對(duì)于直立傾斜試驗(yàn)陰性，診斷困難的病例，反復(fù)行直立傾斜試驗(yàn)并藥物激發(fā)試驗(yàn)可能有助于提高診斷率。第7頁/共23頁直立傾斜試驗(yàn)(HUT)

HUT的準(zhǔn)備：試驗(yàn)前停用一切可能影響植物神經(jīng)功能的藥物5個(gè)半衰期，受試前禁食4～6h。傾斜床帶有支撐腳踏板，升降平穩(wěn)而迅速，傾斜角度70°。患者腰部固定，踝、膝、肘關(guān)節(jié)自然放置，避免屈曲，予床旁心電、血壓監(jiān)護(hù)，保持靜脈通道，準(zhǔn)備急救藥物及心肺復(fù)蘇設(shè)備。測(cè)試過程中始終有兩名熟知操作規(guī)程的醫(yī)師在場(chǎng)，備用硝酸甘油、異丙腎上腺素等激發(fā)藥物。第8頁/共23頁HUT的方法：受檢者安靜平臥于傾斜床20min，記錄基礎(chǔ)血壓、心率后，15s內(nèi)取頭高腳低位將床傾斜至70°，每間隔3min記錄血壓、心率，若患者有不適則隨時(shí)監(jiān)測(cè)，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)或達(dá)到規(guī)定的30min。陽性者迅速將床放回至水平位終止試驗(yàn)，若為陰性則進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)。第9頁/共23頁首先選用硝酸甘油。將床放平后，舌下含服硝酸甘油0.5mg，10min后再將床傾斜至70°，每間隔1min監(jiān)測(cè)血壓、心率，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)，此時(shí)將床放平終止試驗(yàn)。第10頁/共23頁若持續(xù)20min無異常反應(yīng)則視為陰性，此時(shí)可繼續(xù)予異丙腎上腺素行藥物激發(fā)試驗(yàn)。再將床放平后，開始以1μg·min-1速度靜脈滴注，約10min后，持續(xù)用藥同時(shí)再次將床傾斜70°持續(xù)10min，結(jié)果為陰性則再回到平臥位，加大異丙腎上腺素劑量至3μg·min-1，如仍陰性，則劑量加至5μg·min-1，重復(fù)以上試驗(yàn)。測(cè)試過程中如出現(xiàn)陽性反應(yīng)則同樣迅速回至平臥位終止試驗(yàn)。第11頁/共23頁HUT結(jié)果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)患者在傾斜試驗(yàn)過程中出現(xiàn)血壓下降和(或)心率減慢，并伴暈厥或近似暈厥的癥狀，如惡心、出汗、胸悶、黑朦、面色蒼白、聽力下降、意識(shí)模糊、肌無力，難以維持自主體位等，判斷為陽性，僅有血壓和(或)心率下降而無上述表現(xiàn)者視為陰性。第12頁/共23頁血壓下降的標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≤80mmHg和(或)舒張壓≤50mmHg，或平均動(dòng)脈壓下降幅度≥25%。心率減慢包括竇性心律減緩(<50次·min-1)、竇性停搏代之以交界區(qū)逸搏心律、一過性Ⅱ度及Ⅱ度以上的房室傳導(dǎo)阻滯或≥3s的竇性停搏。第13頁/共23頁HUT過程中的常見反應(yīng)：正常反應(yīng)：心率增加10～15次·min-1，舒張壓升高10mmHg左右，收縮壓輕度升高或基本不變。

第14頁/共23頁異常反應(yīng)(1)直立體位性心動(dòng)過速綜合征。體位由平臥轉(zhuǎn)傾斜位時(shí)5min內(nèi)心率增加>30次·min-1，或心率持續(xù)≥120次·min-1，常有心悸、乏力表現(xiàn)。(2)VVS。通常表現(xiàn)為血壓的突然下降并伴有癥狀，常伴有心動(dòng)過緩，血壓下降和心動(dòng)過緩可不完全平行。以血壓下降為主者為血管抑制型，以心率減慢為主者為心臟抑制型，二者均明顯下降者為混合型。(3)心理因素反應(yīng)。有癥狀而無相應(yīng)的心率、血壓變化，視為陰性。

第15頁/共23頁HUT的不良反應(yīng)一般來講行HUT是安全的，測(cè)試過程中主要為血流動(dòng)力學(xué)改變，如低血壓、心動(dòng)過速或過緩及與之相關(guān)的暈厥或近似暈厥，個(gè)別靜滴異丙腎上腺素的患者可出現(xiàn)室性心律失常、心悸、出汗、房顫等，多為一過性。老年患者可能會(huì)誘發(fā)心絞痛，經(jīng)減量或停藥后均可恢復(fù)。即便如此，搶救藥品的備用還是必要的。第16頁/共23頁HUT的敏感性和特異性一般來說在基礎(chǔ)階段，平均敏感性為35%，特異性為90%。藥物激發(fā)試驗(yàn)敏感性為60%～100%，特異性為80%～90%。其影響因素主要是傾斜角度和傾斜時(shí)間。傾斜角度偏小或持續(xù)時(shí)間不足，敏感性降低;傾斜角度偏大或持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，特異性降低。故目前多采用傾斜70°持續(xù)30min的方法，以保證較高的敏感性和特異性。第17頁/共23頁

VVS的發(fā)生機(jī)制目前仍不明確。

正常人當(dāng)體位由平臥轉(zhuǎn)成頭高傾斜立位時(shí)，受地心引力影響有500～800ml血液積留于腹部及下肢，回心血量減少，心室充盈量快速下降，從而反射性地興奮了交感神經(jīng)系統(tǒng)，體位直立的正常反應(yīng)是心率加快，血壓輕度升高。第18頁/共23頁VVS患者在體位直立后初始也是回心血量減少，心室充盈下降，但卻引起心室近乎排空的高收縮狀態(tài)，啟動(dòng)心室后下壁機(jī)械感受器的C纖維，傳遞沖動(dòng)到腦干迷走中樞，引起外周血管阻力下降，血壓下降和(或)心率減慢，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)喪失，暈厥發(fā)作?？梢奦VS患者是先有交感神經(jīng)的啟動(dòng)，后有迷走神經(jīng)的過度反應(yīng)。第19頁/共23頁

在藥物激發(fā)的HUT中，硝酸甘油由于對(duì)容量血管的直接擴(kuò)張作用，加強(qiáng)了直立誘發(fā)下肢靜脈血的淤滯，使回心血量進(jìn)一步減少，左心室容量進(jìn)一步下降，興奮BezoldJarisch環(huán)，更易觸發(fā)VVS發(fā)生;而異丙腎上腺素則是直接增強(qiáng)交感神經(jīng)的作用，加強(qiáng)心室收縮，導(dǎo)致心室近乎排空而觸發(fā)VVS的發(fā)生。第20頁/共23頁從機(jī)制上分析，藥物激發(fā)試驗(yàn)?zāi)苊黠@提高HUT的陽性率，。基礎(chǔ)HUT陽性率為16.32%，硝酸甘油激發(fā)后陽性率達(dá)57.86%，仍為陰性者再予異丙腎上腺素激發(fā)陽性率為8.96%。第21頁/共23頁但不可否認(rèn)的是，靜脈滴注異丙腎上腺素還是有其明顯缺點(diǎn)，即耗時(shí)長(zhǎng)，方法復(fù)雜，部分病人不能堅(jiān)持而中斷試驗(yàn)，對(duì)于老年人、冠心病患者有誘發(fā)心絞痛或室性心律失常的可能，特異性有所降低。而舌下含服硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)不僅提