肝硬化靜脈曲張出血防治指南

肝硬化靜脈曲張出血防治指南第1頁/共27頁2015年肝硬化靜脈曲張出血防治指南

第2頁/共27頁更新要點(diǎn)1.

食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）的診斷：

舊版指南建議48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，而新版指南更新為12-24小時(shí)之內(nèi)行胃鏡檢查；舊版認(rèn)為胃鏡是診斷EVB的唯一可靠方法，而新版明確了B超、CT、MRI、肝彈性檢測等在EVB診斷方面輔助價(jià)值。

2.胃鏡檢查：

舊版建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2-3年檢查1次胃鏡，失代償期肝硬化患者每年檢查1次。新版更新為無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年檢查1次胃鏡，失代償期肝硬化患者0.5-1年檢查1次胃鏡。

第3頁/共27頁更新要點(diǎn)3.急性食管胃底靜脈曲張出血的治療（1）藥物治療新舊指南均推薦短期應(yīng)用抗菌藥物，舊版推薦使用喹諾酮類抗菌藥物，對喹諾酮類耐藥者可用頭孢類抗菌藥物，而新版則相反，首選頭孢三代，若過敏，則選擇喹諾酮類抗菌藥物。（2）舊版推薦H2RA及PPI用于輔助治療，新版則僅推薦PPI。（3）新增內(nèi)容：麻醉插管或ICU可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性。第4頁/共27頁更新要點(diǎn)4.食管靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防（1）舊版主要推薦藥物治療應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑，而新版肯定了卡維地洛在食管靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防方面的作用。（2）舊版對ACEI/ARB及螺內(nèi)酯等可降低門脈壓力的藥物，因缺乏證據(jù)未作明確推薦，新版明確指出不推薦ACEI/ARB及螺內(nèi)酯用于一級(jí)預(yù)防。（3）新增如何根據(jù)LDRf分型選擇

治療時(shí)機(jī)

的

內(nèi)容。（4）明確規(guī)定：不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級(jí)預(yù)防；不推薦各種外科手術(shù)和TIPS用于一級(jí)預(yù)防；不推薦EVL聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑同時(shí)用于一級(jí)預(yù)防。第5頁/共27頁更新要點(diǎn)

5.食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防（1）關(guān)于二級(jí)預(yù)防的時(shí)機(jī)，舊版推薦既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血1周后開始，而新版則將時(shí)間改為5天后。（2）明確規(guī)定：肝硬化合并頑固性腹水者，無論一級(jí)或二級(jí)預(yù)防均禁用非選擇性β受體阻滯劑。6.新增特殊類型靜脈曲張的處理章節(jié)，詳見下文。

7.待解決的問題方面，新增了對微生態(tài)制劑和新的靶點(diǎn)如血管生成抑制劑、抗氧化劑、環(huán)氧化酶抑制劑、他汀類藥物等進(jìn)行了展望。第6頁/共27頁基本概念EVB的治療目的：為預(yù)防首次EVB（一級(jí)預(yù)防）；控制急性EVB；預(yù)防再次EVB（二級(jí)預(yù)防）；改善肝臟功能儲(chǔ)備（A，1）。

1.

EVB的診斷：出血12-24小時(shí)之內(nèi)行胃鏡檢查是診斷EVB的可靠方法，內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動(dòng)性出血（滲血、噴血）、在未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯靜脈曲張的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)有血栓頭。

2.

GOV的分型與分級(jí)本指南推薦我國的分型方法-LDRf分型，即L-位置，D-直徑，Rf-危險(xiǎn)因素，統(tǒng)一表示方法為：LXxD0.3-5，Rf0,1,2，第一個(gè)X為臟器的英文首字母，第二個(gè)x為該器官的哪一段，D0.3-5表示所觀察到曲張靜脈的最大直徑，而危險(xiǎn)因素表示觀察到的曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。

第7頁/共27頁基本概念食管靜脈曲張的分級(jí)：輕度（G1）為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征中度（G2）為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征重度（G3）為食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（無論有無紅色征）。推薦意見：胃鏡檢查是診斷EVB和GOV的金標(biāo)準(zhǔn)，在胃鏡檢查時(shí)，應(yīng)對食管胃靜脈曲張進(jìn)行分級(jí)，應(yīng)指出靜脈曲張輕中重度及曲張靜脈所在的部位、直徑、有無危險(xiǎn)因素等（A，1）。B超、CT、MRI、肝彈性檢測可用于臨床門靜脈高壓癥的輔助診斷（B，1）。第8頁/共27頁GOV的發(fā)病機(jī)制、自然史和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦意見初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查以篩查其是否存在食管胃靜脈曲張及其嚴(yán)重程度（B，1）。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年檢查1次胃鏡（C，1）。失代償期肝硬化患者0.5-1年檢查1次胃鏡（C，1）。推薦意見：有條件的醫(yī)院可行肝靜脈壓力檢測（HVPG）檢測，HVPG>5mmHg存在門靜脈高壓，HVPG>10mmHg可發(fā)生靜脈曲張，HVPG>12mmHg可發(fā)生EVB，HVPG>20mmHg提示預(yù)后不良（A，1）。食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防不同程度的靜脈曲張有不同的預(yù)防措施。

推薦意見：不推薦無食管靜脈曲張者使用非選擇性β受體阻滯劑用于一級(jí)預(yù)防（B，1）。推薦意見：輕度食管靜脈曲張若Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽性，推薦使用非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（B，1）。出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，不推使用非選擇性β受體阻滯劑（B，2）。

第9頁/共27頁GOV的發(fā)病機(jī)制、自然史和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦意見推薦意見：對于輕度食管靜脈曲張未使用非選擇性β受體阻滯劑者，應(yīng)定期復(fù)查胃鏡（B，1）。對中重度食管靜脈曲張而言，非選擇性β受體阻滯劑與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)相比，預(yù)防效果相當(dāng)，非選擇性β受體阻滯劑可通過降低心輸出量、收縮內(nèi)臟血管發(fā)揮降低門靜脈壓力的作用，同時(shí)，減少細(xì)菌易位，減少腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生。多項(xiàng)研究顯示，卡維地洛有望成為新的預(yù)防藥物，但其有效性和長期安全性尚需進(jìn)一步證實(shí)。推薦意見：中、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險(xiǎn)較大者（Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）預(yù)防首次靜脈曲張出血（A，1）。出血風(fēng)險(xiǎn)不大者，首選非選擇性β受體阻滯劑，對非選擇性β受體阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從性差者可選EVL（B，2）。第10頁/共27頁GOV的發(fā)病機(jī)制、自然史和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦意見推薦意見：普萘洛爾推薦劑量為10mg2/日，可漸增至最大耐受劑量；卡維地洛起始劑量為6.25mg1/日，如耐受，可于1周后增至12.5mg1/日；納多洛爾起始劑量20mg1/日，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長期使用。應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG≤12mmHg以下或較基線水平下降≥10%。應(yīng)用普萘洛爾或納多洛爾的患者，若不能檢測HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率達(dá)50-60次/分（A，1）。推薦意見：不推薦單獨(dú)應(yīng)用硝酸酯類藥物或與非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)用進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（A，2）。不推薦ACEI/ARB進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（B，2）。不推薦螺內(nèi)酯用于一級(jí)預(yù)防（C，2）。第11頁/共27頁GOV的發(fā)病機(jī)制、自然史和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦意見推薦意見：不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級(jí)預(yù)防（B，1）。不推薦各種外科手術(shù)和TIPS用于一級(jí)預(yù)防（A，2）。不推薦EVL聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑同時(shí)用于一級(jí)預(yù)防（C，2）。推薦意見：推薦非選擇性β受體阻滯劑用于胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防（B，2）。推薦意見：根據(jù)LDRf分型進(jìn)行治療時(shí)機(jī)選擇：Rf0,D0.5：（一級(jí)預(yù)防）不治療，每年1次胃鏡檢查；D1.0：擇期EVL，或每半年1次內(nèi)鏡檢查（B，1）。D1.5：食管靜脈曲張擇期硬化劑注射（EIS）+賁門部組織膠注射，或每3個(gè)月到半年1次內(nèi)鏡檢查；食管以外曲張靜脈組織膠注射，或每3個(gè)月到半年1次內(nèi)鏡檢查（C，2）。Rf1，3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行治療。第12頁/共27頁急性食管胃底靜脈曲張出血的治療急性食管胃底靜脈曲張出血的治療:

包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、三腔二囊管壓迫止血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)（TIPS）、外科手術(shù)，藥物治療包括一般處理、血容量恢復(fù)、早期降低門靜脈壓藥物的應(yīng)用（血管加壓素及其類似物、生長抑素及其類似物）、抗菌藥物的應(yīng)用、質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用等。推薦意見：急性食管胃靜脈曲張出血，生長抑素及其類似物、特利加壓素療效相似，推薦作為一線治療方法，療程3-5天（A，1）。

推薦意見：抗菌藥物可降低食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅始俺鲅嚓P(guān)病死率，作為肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血的輔助治療（A，1）。推薦意見：PPI可提高止血成功率、減少內(nèi)鏡治療后潰瘍及近期再出血率，作為合并胃粘膜病變或內(nèi)鏡治療后的輔助治療（B，1）。

第13頁/共27頁急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見：生長抑素及其類似物、特利加壓素輔助內(nèi)鏡治療，可提高內(nèi)鏡治療的安全性和效果，降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率，一般應(yīng)用不超過72小時(shí)（A，1）。推薦意見：藥物治療失敗者，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，早期實(shí)施內(nèi)鏡或TIPS治療（B，1）。推薦意見：三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內(nèi)鏡治療失敗或無條件進(jìn)行內(nèi)鏡/TIPS治療的挽救治療方法（B，1）。推薦意見：麻醉插管或ICU可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性（B，2）。推薦意見：Child-PughA/B級(jí)患者，藥物或內(nèi)鏡治療失敗者，早期外科手術(shù)仍是控制急性食管胃靜脈曲張出血的有效方法（A，1）。第14頁/共27頁食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防急性食管靜脈曲張出血停止后的患者再次出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大。對于未進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的患者，1-2年內(nèi)再出血率高達(dá)60%，病死率達(dá)33%。

二級(jí)預(yù)防措施包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、外科或放射介入治療。二級(jí)預(yù)防的目的為根據(jù)食管靜脈曲張，減少再出血率及病死率。

二級(jí)預(yù)防的時(shí)機(jī)：既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血5天后開始二級(jí)預(yù)防治療。

食管靜脈曲張?jiān)俪鲅奈ｋU(xiǎn)因素：肝硬化Child-PughC級(jí)、門靜脈血栓或癌栓、重度靜脈曲張（直徑>20mm）為再出血的高危因素。HVPG>18mmHg可能是食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅羁煽康念A(yù)測指標(biāo)。推薦意見：未接受一級(jí)預(yù)防的患者，二級(jí)預(yù)防可選擇非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡單獨(dú)治療（A，2）或二者聯(lián)合治療（A，1）。

第15頁/共27頁食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防推薦意見：對于已接受非選擇性β受體阻滯劑一級(jí)預(yù)防應(yīng)答差的患者或不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療（B，1）。如果內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療不可及，可以聯(lián)合應(yīng)用5-單硝酸異酸梨酯（B，2）。推薦意見：TIPS、外科手術(shù)可作為Child-PughA/B級(jí)患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療（B，1）。TIPS應(yīng)使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）。推薦意見：Child-PughC級(jí)者優(yōu)先進(jìn)入肝臟移植等待名單，根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的二級(jí)預(yù)防方法作為肝移植的過渡「橋梁」（B，1）。推薦意見：肝硬化合并頑固性腹水者，無論一級(jí)或二級(jí)預(yù)防均禁用非選擇性β受體阻滯劑（B，1）。

第16頁/共27頁特殊類型靜脈曲張的處理1.

孤立胃靜脈曲張（Lg型）針對胃靜脈曲張出血的研究較少，目前文獻(xiàn)報(bào)道，預(yù)防與治療肝硬化孤立性胃靜脈曲張出血的方法:

包括內(nèi)鏡治療、非選擇性β受體阻滯劑、TIPS及外科手術(shù)。內(nèi)鏡下組織粘合劑治療均適用于孤立胃靜脈曲張出血的一二級(jí)預(yù)防。

2.

Leg型胃靜脈曲張即食管曲張靜脈與胃曲張靜脈相通，認(rèn)為是食管靜脈的延伸，其內(nèi)鏡治療方法同食管靜脈曲張。3.少見部位靜脈曲張如十二指腸靜脈曲張、大腸靜脈曲張也可選擇內(nèi)鏡下硬化劑治療，僅個(gè)案報(bào)道也有較好的療效和安全性。

第17頁/共27頁特殊類型靜脈曲張的處理推薦意見：內(nèi)鏡下組織膠注射比非選擇性β受體阻滯劑一級(jí)預(yù)防Lg型胃靜脈曲張出血更有效，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、患者的意愿選擇治療方法（C，1）。推薦意見：Child-PughA/B級(jí)患者，內(nèi)鏡下組織粘合劑注射（B，1）、外科手術(shù)（A，1）、TIPS（B，1），均能有效地制Lg型胃靜脈曲張及預(yù)防再出血。推薦意見：Leg型胃靜脈曲張的一、二級(jí)預(yù)防方法同食管靜脈曲張（C，2）。第18頁/共27頁原發(fā)疾病的治療推薦意見：需重視對原發(fā)疾病的治療，如抗病毒和抗肝纖維化治療（A，1）。待解決的問題:1.

HVPG測定是進(jìn)一步深入臨床研究的基礎(chǔ)。2.目前藥物的優(yōu)化與聯(lián)合應(yīng)用。

3.重視肝硬化進(jìn)展為肝癌的篩查。

4.新的研究動(dòng)向:（1）微生態(tài)制劑：一項(xiàng)RCT研究的結(jié)果表明，輔助應(yīng)用益生菌可提高普萘洛爾的治療效果。（2）新的治療靶點(diǎn)：門靜脈高壓與顯著的血管生長及新生血管有關(guān)。近年來，有關(guān)血管生成抑制劑、抗氧化劑、環(huán)氧化酶抑制劑、他汀類藥物等的基礎(chǔ)研究取得了令人興奮的結(jié)果。

因此，肝硬化門脈高壓癥轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果也許能做為未來新治療靶點(diǎn)的重要依據(jù)。

第19頁/共27頁消化道曲張靜脈記錄方法

表示方法

位置（L）

Le：曲張靜脈位于食管

Les表示曲張靜脈位于食管上段

Lem表示曲張靜脈位于食管中段

Lei表示曲張靜脈位于食管下段

Lg：曲張靜脈位于胃部

Lgf表示曲張靜脈位于胃底

Lgb表示曲張靜脈位于胃體

Lga表示曲張靜脈位于胃竇

Le,g:食管曲張靜脈與胃靜脈曲張完全相通

Le,Lg食管曲張靜脈與胃靜脈曲張各自獨(dú)立

Le,g，Lg,一支以上胃曲張靜脈與食管靜脈曲張完全相通，但還有胃孤立靜脈曲張存在

Ld：曲張靜脈位于十二指腸

直徑（D）

D0：表示無曲張靜脈；

D0.3：表示曲張靜脈<0.3cm，；

D1：表示曲張靜脈最大直徑在0.3-1cm之間

D1.5：表示曲張靜脈最大直徑在1.1-1.5cm之間；

D2：表示曲張靜脈最大直徑在1.6-2cm之間；

D3：表示曲張靜脈最大直徑在2.1-3cm之間；

D4：表示曲