肝移植的麻醉進展

肝移植的麻醉進展第1頁/共16頁肝移植的麻醉進展

theAnesthesiologicalProgressforliverTransplantation

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肝移植術(shù)中循環(huán)管理

一、循環(huán)不穩(wěn)定因素：1、終末期肝病、晚期肝硬化病人凝血機能紊亂；2、阻斷下腔靜脈、門靜脈置回心血量銳減；3、肝移植較一般手術(shù)出血量明顯增多；4、某些病人術(shù)中需放腹水；5、再灌注綜合(RPS)等。第3頁/共16頁

二、預(yù)防與治療措施：1、監(jiān)測凝血機能，補充凝血因子，肝移植術(shù)中成份輸血十分重要(見后面)；2、完全或大部分阻斷下腔靜脈時需靜脈轉(zhuǎn)流，避免無肝期血流動力學(xué)的明顯改變；3、根據(jù)失血量(出入量記錄+血常規(guī)Hb、Hct等)及時適量輸血；術(shù)前開放兩條以上外周靜脈通道，加上雙腔以上CVP管道；4、放腹水原則：先慢后快，先用血管活性藥物后加快輸液量，擴容以膠體為主；5、關(guān)于RPS見下節(jié)。第4頁/共16頁一、監(jiān)測項目進展1、ECG；2、IBP；3、SpO2；4、CVP;5、T(鼻咽與肛溫)；6、尿量；7、血氣分析及血糖；8、ETCO2;9、肝腎功能；10、Swan-Ganz導(dǎo)管(CO、PCWP、SVR、PVR)；11、TEE；12、多譜勒肝腎血流測定；13、凝血機能(TEG、Sonoclot和凝血機能測定儀)；14、術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(BIS和AEP)。

肝移植術(shù)的監(jiān)測項目與麻醉深度

第5頁/共16頁二、麻醉深度的調(diào)節(jié)。手術(shù)初始切皮、腹腔探查時需足夠麻醉深度；隨手術(shù)時間延長，特別是無肝期應(yīng)根據(jù)生命體征、雙頻指數(shù)(BIS)、聽覺誘發(fā)電位(AEP)等調(diào)整吸入性麻醉藥物，麻醉性鎮(zhèn)痛藥及肌松藥的劑量。第6頁/共16頁靜脈靜脈轉(zhuǎn)流問題一、1983年starzl首先提出無肝期采用靜脈—靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)。用于減少無肝期下腔靜脈和門靜脈阻斷期間下肢及內(nèi)臟淤血，穩(wěn)定循環(huán)及保護腎功能。目前肝移植術(shù)特別是背馱式肝移植是否采用靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)仍有爭議，我院從2003年底開始采用MARS人工肝靜脈轉(zhuǎn)流(股靜脈和頸內(nèi)或頸外靜脈，流量0.5L/min)技術(shù)，即有利于穩(wěn)定無肝期的循環(huán)，又起到人工肝的作用。第7頁/共16頁二、靜脈—靜脈轉(zhuǎn)流適應(yīng)證：1、預(yù)計病人術(shù)中循環(huán)極不穩(wěn)定，特別是術(shù)中需完全阻斷下腔靜脈，無肝期>60min。2、CI<2.4，EF<55%，PCWP>18mmHg。3、術(shù)前腎功能不全，肝腫瘤過大或累及下腔靜脈。4、阻斷下腔靜脈和門靜脈10min內(nèi)循環(huán)劇烈變化。第8頁/共16頁三、體外靜脈轉(zhuǎn)流與非體外靜脈轉(zhuǎn)流。有人提出無肝期應(yīng)用體外與非體外靜脈轉(zhuǎn)流兩種方法。所謂非體外靜脈轉(zhuǎn)流即在下腔靜脈阻斷初始階段快速輸入500～1000ml膠體液，間斷使用血管活性藥物如多巴胺(Dopamine)調(diào)至5-8ug/kg/min或泵注去甲腎上腺素(Norepinephrine)0.01～0.1ug/kg/min。第9頁/共16頁四、改良式體外靜脈—靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)1、經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈及股靜脈導(dǎo)管置入，連接離心轉(zhuǎn)流泵和變溫器，術(shù)中僅行股靜脈至頸內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流。2、對肝腎綜合證(HRS)病人，轉(zhuǎn)流回路中安裝血濾或超濾裝置，術(shù)中行腎替代治療(RRT)。3、改良技術(shù)的核心是：A、體外膜肺氧合治療(ECMO)；B、連續(xù)腎替代治療(CRRT)；C、體外循環(huán)全身熱療(ExtracorperealWholeBodyHyperthermia,EWBH)。第10頁/共16頁肝移植術(shù)與成份輸血一、歷史與現(xiàn)狀1、歷史：大量輸血，陳舊血，很少考慮成份輸血問題。2、現(xiàn)狀：輸血量雖較大，但注重新鮮血及凝血因子的補充，原則為“缺什么，補什么”。第11頁/共16頁二、成份輸血的重要性1、擬做肝移植手術(shù)的病人術(shù)前多有凝血因子缺乏、凝血機能紊亂。2、手術(shù)時間長，加上無肝期低溫及新肝期(肝功能尚未全面啟動)等諸因素，凝血因子合成障礙。3、手術(shù)出血量大，大量輸血導(dǎo)致稀釋性血小板減少。4、無肝期低溫使凝血酶活性降低，更應(yīng)注重凝血因子的補充。第12頁/共16頁三、肝移植常需下列成份血及凝血因子新鮮全血、RBC、血小板(Plt)、新鮮冰凍血漿(FFP)、冷沉淀(Cryoprecipitate)、纖維蛋白原(Fibrinogen)、凝血酶原復(fù)合物(ProthrombinComplex)、重組活化凝血因子Ⅶ諾其(Nonoseven)。為節(jié)約用血，非惡性腫瘤或無腹腔感染病人可采用自體血回輸技術(shù)。第13頁/共16頁新肝期最初5分鐘內(nèi)某些病人出現(xiàn)短暫低血壓及心率減慢，即為RPS。原因：1、全身血液再分布；2、新肝內(nèi)的冷灌注液；3、酸中毒；4、低鈣血癥和或高鉀血癥。有人發(fā)現(xiàn)尚與心臟低溫導(dǎo)致心肌收縮力減弱有關(guān)。對再灌注綜合證(RPS)的認(rèn)識第14頁/共16頁RPS防治方法：1、新肝期前糾正電解質(zhì)紊亂，特別是低鈣高鉀；2、新肝期前糾正酸中毒，提高堿剩余(BE)值；3、肝血流恢復(fù)前放出一定量供肝和門靜脈的血液(鉀和溫