肝臟病常用實驗室檢查

肝臟病常用實驗室檢查第1頁/共90頁肝臟與膽囊疾病一第2頁/共90頁全球約20億人曾感染HBV，其中3.5億人為慢性感染者,每年約100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和PHC我國人群的HBsAg陽性率9.09%。接種與未接種乙肝疫苗人群的陽性率分別為4.51%和9.51%中國慢性肝炎病人若按2,000萬人計算，直接經濟損失約達3600億/年肝病現狀第3頁/共90頁蛋白質代謝功能檢測

膽紅素和膽汁酸代謝檢測

血清酶及同工酶檢測

肝臟纖維化相關標志物檢測

脂質代謝功能檢測第一節(jié)肝臟病常用的實驗室檢測項目第4頁/共90頁一、蛋白質代謝功能檢測第5頁/共90頁

蛋白質的生理功能

◆維持血液滲透壓

◆運輸載體

◆組織修復與合成蛋白質的營養(yǎng)來源

◆PH緩沖系統(tǒng)的一部分

◆組成體液免疫系統(tǒng)

◆凝血與纖維蛋白溶解

◆作為酶催化化學反應

第6頁/共90頁

血清總蛋白（totalprotein,TP）、白蛋白（albumin,ALB)、球蛋白（globulin，GLB)

靜脈血2ml，不抗凝，分離血清進行測定。

血清總蛋白包括白蛋白及球蛋白。

TP-ALB=GLBA/G=1.5-2.5:1

第7頁/共90頁

總蛋白、白蛋白降低：

☆合成減少☆營養(yǎng)缺乏或不良☆丟失過多

☆慢性消耗性疾病☆血液稀釋第8頁/共90頁

總蛋白增高：

☆合成增多☆肝硬化（-球蛋白）☆慢性感染

☆血液濃縮

第9頁/共90頁球蛋白增高：

☆慢性肝臟疾?。喝绺斡不?、慢性肝炎等。

☆膠原性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

☆慢性感染性疾病如亞急性感染性心內膜炎、血吸蟲病、瘧疾等。

☆惡性疾?。憾喟l(fā)性骨髓瘤，原發(fā)性巨球蛋白血癥等。減低：☆先天性體液免疫缺陷。

☆免疫抑制劑及抗腫瘤治療

☆嚴重肝、腎病晚期第10頁/共90頁白蛋白／球蛋白比值（A／G）

【正常參考值】1.5～2.5

【異常結果分析】

☆A／G比值＜1提示有慢性肝實質性損害?！顒討B(tài)觀察可提示病情的發(fā)展和估計預后，病情惡化時A／G比值下降，A／G比值持續(xù)倒置表示預后較差。第11頁/共90頁評價：靜止、空腹、臥位狀態(tài)下采血，避免止血帶壓迫時間過長、溶血激烈運動數小時TP可升12%直立位比臥位TP高3-5g/L,ALB上升5-10%1g/LHb致TP上升3%脂血標本有正干擾止血帶壓迫3分鐘，TP可上升10%第12頁/共90頁前白蛋白(Prealbumin，PAB)

PAB是一種肝合成維生素A載體蛋白，分子量為60kD，電泳時處在白蛋白前方，半衰期為1.9天。

【參考值】

280～360mg/L(透射比濁法)

第13頁/共90頁【臨床意義】

1.急性時相蛋白

2.可反映營養(yǎng)狀態(tài)

3.

肝臟疾病時均降低，早于其它血清蛋白的改變第14頁/共90頁

血清蛋白電泳

（Serumproteinelectrophoresis）

白蛋白0.62～0.71或（62%-71%）

α1球蛋白0.03～0.04或（3％～4％）

α2球蛋白0.06～0.10或（6％～10％）

β球蛋白0.07～0.11或（7％～11％）

γ球蛋白0.09～0.18或（9％～18％）

第15頁/共90頁

血清蛋白電泳第16頁/共90頁血清蛋白電泳第17頁/共90頁

★肝癌患者有時在白蛋白和α1球蛋白之間出現一條新帶即甲胎蛋白區(qū)帶?！锒喟l(fā)性骨髓瘤患者在β、γ之間或γ區(qū)可見M蛋白區(qū)帶。第18頁/共90頁肝臟功能相關特殊蛋白1-酸性糖蛋白(AAG)1-抗胰蛋白酶(AAT）2-巨球蛋白（2-M)銅藍蛋白（ceruloplasmin,CP)纖維結合蛋白（fibronectin,FN)第19頁/共90頁凝血因子過篩試驗PT(prothrombintime):IIVVIIXAPTT(activatedpartialthromboplastintime):IXXXIXIITT(thrombintime):FbgFDPAT-III(anti-thrombinIII):嚴重肝病第20頁/共90頁肝性腦病的生化指標—血氨

Ammonia反映肝臟鳥苷酸循環(huán)的解毒能力。肝硬化及暴發(fā)性肝衰竭時，80%以上肝組織損害，即可致肝性腦病。升高：嚴重肝損害、上消化道出血、尿毒癥、肝外門脈系統(tǒng)分流、高蛋白飲食、運動。第21頁/共90頁血氨測定實驗條件直接影響結果的可靠性：無氨一次性真空采血管立即置冰水中盡快送檢，15分鐘分離出血漿溶血、高GGT、壓迫肌肉或運動使之升高第22頁/共90頁蛋白質代謝檢測小結☆ALB是肝合成的主要蛋白質，T1/2長。低白蛋白血癥是慢性進行性肝臟疾病的特征☆凝血酶原反映肝合成功能(T1/2短，嚴重肝損傷的最早指標)☆總、球蛋白作為肝臟疾病嚴重性的粗略估計?！預FP作為肝癌指標及胚層細胞癌的標記。☆銅藍蛋白作為Wilson’s病指標第23頁/共90頁二、膽紅素和膽汁酸代謝檢測Serumtotalbilirubin(STB)Connectbilirubin(CB)Unconnectbilirubin(UCB)UrinebilirubinTotalbileacids(TBA)第24頁/共90頁衰老紅細胞破壞、降解的血紅蛋白無效造血的血紅蛋白或血紅素肌紅蛋白、細胞色素和過氧化物酶膽紅素的來源：第25頁/共90頁部位：肝、脾、骨髓等網狀內皮系統(tǒng)加單氧酶、NADPH、NADPH—細胞色素P450還原酶、膽綠素還原酶膽紅素的生成第26頁/共90頁

第27頁/共90頁膽紅素檢測的意義判斷黃疸的有無判斷黃疸的嚴重程度幫助查找黃疸的原因第28頁/共90頁膽紅素測定與黃疸類型TBIL:3.4-17.1μmol/L

2

5

10

20>20

隱性輕度中度重度

溶血性肝細胞性不完全梗阻完全梗阻

肝前性肝性肝后性

第29頁/共90頁

正常人和三種黃疸時膽紅素測定結果STBCBUCBCB/STB正常3.4~17.10~6.81.7~10.20.2~0.4溶血性黃疸+++++＜0.2肝細胞性黃疸+~++++++＞0.2但＜0.5梗阻性黃疸++~+++++++＞0.5第30頁/共90頁膽紅素測定評價易產生光降解現象，日光照射1h，STB可降30%溶血有負干擾脂濁有正干擾室溫避光保存可穩(wěn)定3天第31頁/共90頁膽汁酸(Totalbileacids,TBA)代謝功能檢測肝細胞將膽固醇合成膽汁酸，經腸肝循環(huán)，可反映肝細胞合成、攝取、分泌及膽道排泄功能。是一項敏感的肝功能試驗。第32頁/共90頁膽汁酸(bileacids,BA)代謝

膽固醇膽汁酸腸肝循環(huán)

反映攝取、合成、分泌及膽道排泄功能第33頁/共90頁BA的生理作用促進脂類吸收調節(jié)膽固醇代謝促進膽汁分泌

BA腸肝循環(huán)每日6-12次，彌補合成不足第34頁/共90頁靈敏反映肝實質細胞功能：攝取合成分泌排泄膽道梗阻性疾病中毒性肝炎與回腸病變高脂蛋白血癥：內源性膽固醇的主要代謝去路、膽固醇的分泌、排泄通路、影響脂類吸收、調控肝內膽固醇的合成膽汁酸測定的意義第35頁/共90頁三、血清酶學檢測第36頁/共90頁肝酶的分類肝細胞損害酶類膽汁淤滯酶類纖維組織增生酶類肝細胞癌相關酶類胰腺疾病酶類第37頁/共90頁丙氨酸氨基轉移酶（Alanineaminotransferase；ALT）主要分布于肝、骨骼肌、腎、心肌，T1/2＝47h。急性者ALT升高可達20~100倍，ALT升高更明顯。病毒感染后1~2周達高峰，3~5周逐漸下降【參考值】

速率法8～40U/L（37℃）（一）肝細胞損害主要酶第38頁/共90頁天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）主要分布于心肌、肝、骨骼肌、腎。分為ASTs和ASTm，T1/2＝17h。慢性肝炎輕度上升，AST升高為主肝硬化時轉氨酶可偏高、正?；蚪档汀緟⒖贾怠?/p>

速率法5～40U/L（37℃）第39頁/共90頁ALT的MDLALT的參考區(qū)間為10～40IU/L；其MDL有3個：(1).300IU/L：ALT>300IU/L以上表示極度的肝細胞損傷

(2).60IU/L：當ALT在40～60IU/L之間時，并不能確定是否屬于病理性改變，許多不很健康的肥胖者，其值通常浮動在此范圍內，只有當ALT>60IU/L時，才可明確診斷為肝細胞損傷

(3).20IU/L：低于此值則可排除許多與ALT升高有關的疾病第40頁/共90頁方法評價推薦使用血清溶血使結果偏高(Hb>2.5g/L,ALT升高10%）肝素鋰抗凝使結果偏低冰凍貯存使結果下降試劑中有無P-5’-P可使ALT結果相差15~32%。第41頁/共90頁谷氨酸脫氫酶（glutaminedehydrogenase,GLDH)主要分布于肝小葉中央區(qū)肝細胞線粒體中。反映肝實質細胞大量壞死、缺氧性肝病或中毒性損害。靈敏度47%，不適合作肝病篩選試驗第42頁/共90頁膽堿酯酶（cholinesterase,ChE)肝中假膽堿酯酶，反映肝臟合成能力，用于肝臟損傷和有機磷中毒診斷第43頁/共90頁臨床意義：

☆重癥肝炎，慢性活動性肝炎、肝硬化失代償ChE降低☆有機磷殺蟲劑中毒，ChE明顯抑制☆孕婦和口服避孕藥婦女，血清ChE活性稍低第44頁/共90頁堿性磷酸酶（alkalinephosphatase；ALP）ALP主要來源于肝、骨、腎、小腸等，位于肝細胞的血竇側和毛細膽管側的微絨毛上。同工酶ALP1~6，正常人以ALP2為主，膽道梗阻時ALP1為主，肝硬化以ALP5為主。參考值：成人：40~110U/L，兒童<350U/L（二）膽汁淤滯為主的酶第45頁/共90頁ALP測定結果的影響因素參考值：成人：40~150U/L，兒童<500U/L脂血、溶血呈負干擾，干擾程度與溶血程度和ALP活性高低有關。不同試劑配方（反應原理差異）結果差異很大不能用EDTA、枸櫞酸鈉、草酸鹽抗凝血漿第46頁/共90頁ALP臨床意義：

☆60%升高由肝膽疾病引起，反映膽汁淤滯的敏感指標

☆阻塞性黃疸、伴黃疸的急慢性肝炎、肝硬化，肝壞死等☆原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌☆骨骼系統(tǒng)疾病、腫瘤、佝僂病，骨折恢復期等

☆骨骼系統(tǒng)疾病、甲旁亢、佝僂病、風濕病等

第47頁/共90頁☆生理性增高：妊娠3個月時胎盤產生ALP，9個月時達高峰，分娩后1個月左右恢復正常。正在生長發(fā)育中的兒童，ALP活性升高。第48頁/共90頁

γ-谷氨酰轉移酶(γ–glutamyltransferase,γ–GT)

γ-GT廣泛分布于腎、肝、胰細胞膜和微粒體。肝細胞毛細膽管側和整個膽管系統(tǒng)，在肝活性第3（腎、胰）。

【臨床意義】

☆升高原因：合成增多（肝細胞癌、膽管癌等）；分泌增強；排泄受阻；肝實質細胞損傷，釋放增多。

☆肝癌時γ-GT↑，陽性率95%

☆阻塞性黃疸時，γ-GT↑與黃疸相關。

☆酒精性肝損害，γ-GT較ALT、AST敏感，可作監(jiān)測指標。

☆酒精性肝硬化>膽汁性肝硬化>肝炎后肝硬化第49頁/共90頁（三）肝纖維化為主的酶單胺氧化酶（Serummonoamineoxidase；MAO）

MAO的活性升高與組織的膠原纖維增生有關，當機體有纖維化的疾病時常常有MAO升高。第50頁/共90頁臨床意義：

☆肝硬化時80％以上患者MAO升高☆肝癌時MAO升高，可能與伴有肝硬化有關?！钸M行性全身性硬皮癥，慢性心力衰竭，糖尿病時MAO也可升高。第51頁/共90頁脯氨酰羥化酶（prolylhydroxylase,PH)PH是膠原纖維合成酶用于肝纖維化的診斷用于肝臟疾病的療效觀察和預后判斷第52頁/共90頁巖藻糖苷酶(Fucosidase,AFU)溶酶體酸性水解酶參與含巖藻糖苷的各種糖脂、糖蛋白、粘多糖等的分解代謝（四）原發(fā)性肝癌相關酶測定第53頁/共90頁AFU

AFU存在于肝、腦、肺、腎、胰、白細胞等細胞溶酶體中。臨床意義：巖藻糖苷蓄積病的診斷肝癌的鑒別診斷第54頁/共90頁AFU應用的臨床評價PHC血清AFU顯著高于轉移性肝癌、膽管癌、惡性間皮瘤及其它良性肝占位性病變診斷PHCSen84%，Spe94%活性和陽性率與肝癌大小無明顯相關活性與AFP水平無相關組織活檢證實為PHC者，AFU陽性率為AFP的3倍第55頁/共90頁四、肝臟攝取、排泄功能檢測靛氰綠滯留率試驗磺溴酞鈉試驗利多卡因試驗(1)肝實質(細胞)功能(2)膽道通暢程度(3)肝血流情況第56頁/共90頁五、脂類代謝功能檢測血清脂類含CHO、ChoE、磷脂、TG、FFALCAT(卵磷脂膽固醇脂肪?；D移酶）的作用肝病時的膽固醇合成與酯化障礙LP-X與膽汁淤積性黃疸第57頁/共90頁第二節(jié)常見肝臟病檢測指標的變化特點一、急性肝損傷

ALT、AST顯著升高，ALP升高<3倍，膽紅素升高程度不一，以結合型為主第58頁/共90頁二、慢性肝損傷包括慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、Wilson病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎等。ALT/AST輕度升高（<4倍），酒精性肝病AST>ALT。膽紅素升高不明顯。結合特殊蛋白標志、自身抗體可幫助診斷。第59頁/共90頁

1、酶學:MAO、PH2、PIIIP、IV型膠原3、LN、FN4、HA三、肝硬化與纖維化第60頁/共90頁

肝纖四項檢查MAO（monoamineoxidase)PIIIP（aminoterminalprocollagentypeIIIpeptide)CIV(collagentypeIV)HA（hyaluronidase）第61頁/共90頁層粘連蛋白（Laminin,LN)

胞外基質中的一種重要的非膠原性糖蛋白，與肝纖維化呈動態(tài)正相關，與HA聯(lián)合檢測，是早期診斷肝纖維化或肝硬化較理想的非損傷性指標。放免分析或ELISA。第62頁/共90頁纖維結合蛋白(Fibronectin,Fn)

2糖蛋白，是結締組織的主要成分。誘導細胞分化，連接細胞和間質參與凝血、止血和機體防御。急、慢性肝炎，慢活肝和早期肝硬化明顯增高，暴發(fā)性肝衰和失代償性肝硬化明顯下降。電泳或免疫比濁。第63頁/共90頁透明質酸（hyaluronicacid,HA）肝細胞外基質的主要成分肝硬化晚期顯著升高，早期不一定與PIIIP互補印證第64頁/共90頁四、肝癌的生物化學檢查AFPAFU-GT(-GT2)ALP(ALP1)LDH(LDH5)5’-NPD第65頁/共90頁肝癌實驗室檢查的最佳組合AFPAFU第66頁/共90頁甲胎蛋白（-fetoprotein,AFP)一種70KD糖蛋白胎兒期由胃腸道、肝、卵黃囊合成,4g/L保護胎兒（雌激素、免疫排斥），ALB替代品成人升高與HCC、睪丸、卵巢、外生殖腺的胚胎細胞腫瘤進展有關第67頁/共90頁AFP應用評價PHC陽性率67.8-74.4%,18%不升高膽管細胞癌AFP正常腫瘤大小、生長速度、分期、惡性程度與AFP濃度不相關對危險人群（肝硬化、HBsAg陽性）監(jiān)測、原發(fā)性HCC的早期檢測有價值第68頁/共90頁AFP異質體糖鏈結構不同，與ConA或LCA(小扁豆凝集素)結合能力不同鑒別PHC與良性肝?。篖CA結合型AFP25%第69頁/共90頁第三節(jié)常用免疫學實驗檢測肝炎血清學標志物AFP、CA-199自身抗體檢測：自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎等，如ANCA第70頁/共90頁第三節(jié)常見肝病檢查項目的合理選擇一、病毒性肝炎肝細胞損傷酶血清學標志膽紅素代謝障礙？蛋白代謝狀況？第71頁/共90頁二、肝硬化血常規(guī)：WBC、PLT減少？尿液：尿膽紅素、尿膽原變化糞便：脂肪滴、淀粉顆粒、潛血試驗蛋白定量與電泳分析膽紅素測定、膽汁酸檢測血清酶：MAO、PH、r-GT、ALP凝血酶原時間（PT)其他肝纖指標：PIIIP、CIV、HA、FN、LN等第72頁/共90頁三、原發(fā)性肝癌（PHC）AFP及其異質體-GT及-GT2同工酶ALP及ALP1同工酶AFU5’-核苷酸磷酸二酯同工酶（5’-NPD-V）ALT、AST、GLDH、膽紅素第73頁/共90頁小結1.多方面功能指標相互印證2.敏感性與特異性不足3.病原學/病理學/免疫學/影像學檢查并舉4.密切結合臨床，正確應用結果第74頁/共90頁病例1：患者陳**，女，50歲，廣東連平縣人，右上腹脹痛并黃疸進行性加重2周，于2008年8月入住南方醫(yī)院，實驗室檢查：

BUN3.5mmol/LCr66mol/LTBIL521.1mol/LDBIL310.8mol/LTP77.7g/LALB41.5g/L

1.你認為該患者可能患何種疾病？

2.為證實推斷，還應做哪些實驗室檢查？

第75頁/共90頁

進一步檢查發(fā)現：ALP1002U/L,r-GT479U/LTBA128.2mol/L基本上可確定為哪種疾??？還需作哪些檢查以明確診斷？第76頁/共90頁Clinicalcase№2A60-yearoldwomanhadarectalcarcinomaremovedsurgically.Therewasnoevidenceofspread,andherLFT'satthattimewerenormal.Atfollowup3yearslaterhowever,thefollowingresultswerenoted:Bilirubin20umol/LAST23IU/IAlkalinephosphatase1020IU/I第77頁/共90頁Questions1.Howwouldyouinterprettheseresults?2.Whatpatternofliverdysfunctionisshown?3.Whatisapossiblecause?4.Whatfurtherinvestigationsareneeded?第78頁/共90頁重點蛋白代謝功能：TPAlbPre蛋白電泳測定及意義膽紅素代謝及黃疸類型的鑒別ALTASTALPGGT檢測及意義急/慢性肝病、肝硬化、肝癌的實驗診斷特點第79頁/共90頁

思考題：

1.分析1個美國臨床病例。

2.常見肝臟疾病的實驗診斷包括哪些項目？第80頁/共90頁Clinicalcase№2Explanation

Hepaticmetastases

Amarkedlyraisedalkalinephosphatase,withnormaloronlyslightlyraisedbilirubinandAST,constitutes'dissociatedLFT's'andissuggestiveofaspaceoccupyinglesionintheliver,suchascystortumour.Themechanismisobstructionofabiliaryradicle,causingsecretionofliveralkalinephosphatasefromtheobstructionductepithelium,butlittleornohepatocellulardamageorobstructiontooutflowofbile.Itisalsousefulinthissituationto'type'thealkalinephosphatasebyelectrophoresis,orassayanalternativeenzymeofhepaticoriginsuchasgamma-GT.Inthiscaseaboneyoriginofthealkalinephosphatasewasexcludedbyelectrophoresis,andUSliverscanshowedhepaticmetastases,withonelargedepositneartheportahepatis.第81頁/共90頁Clinicalcase№3

A58-yearoldmanbecameunwellanddevelopedjaundice.Hisgeneralpractitionerdiagnosedinfectivehepatitisandarrangedforsomeliverfunctionteststobedone.Afteraweek,however,themanwassomewhatmoreicteric,andthegeneralpractitionerdecidedthatthejaundicemusthavea'surgical'causeandarrangedreferraltothesurgicalunit.TheoriginalLFT'swere:Bilirubin58umol/LAST580IU/IAlkalinephosphatase260IU/I第82頁/共90頁Questions1.Whatpatternofliverdysfunctionisshown?2.Whatdoyouthinkthecausemightbe?3.Whatothertestswouldyouaskfor?

第83頁/共90頁Explanation：Hepatocellularjaundice

HepatitisAisunusualinpatientsofthisage,butneverthelesstheLFT'sareessentiallyhepatocellular-withmoderateelevationofbilirubin,markedelevationofAST,andmildelevationofAP.Jaundiceinmenofthisageiscommonlyobstructive(Capancreas,impactedgallstones),butthesurgeoncorrectlyreferredthepatienttoamedicalfirm.Hewasadmittedandhadavarietyofinvestigationsincludingliverbiopsy.Theeventualdiagnosis(albeitoneofexclusion)was'non-A,non-Bhepatitis'.第84頁/共90頁Clinicalc