腸內(nèi)外營養(yǎng)支持護理

腸內(nèi)外營養(yǎng)支持護理第1頁/共44頁臨床營養(yǎng)支持十分重要！◆近半個世紀以來，臨床營養(yǎng)的理論和實踐日益成熟，已經(jīng)被公認為20世紀最后1/4世紀醫(yī)學(xué)上的一大進展?！襞R床營養(yǎng)支持已經(jīng)在內(nèi)、外、兒科以及危重病領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，是救治危重病人一個不可缺少的重要組成部分。

第2頁/共44頁營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第3頁/共44頁營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療第4頁/共44頁ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第5頁/共44頁

營養(yǎng)支持方法腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，途徑包括口服和各種管飼。原則：當腸道有功能并能安全使用，使用它。腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（PN）靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素,包括碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水。以維持營養(yǎng)狀況、增加體重、創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。營養(yǎng)支持方式第6頁/共44頁有利于改善門脈系統(tǒng)循環(huán)有利于恢復(fù)腸蠕動功能有利于促進胃腸道激素的分泌有利于維持腸屏障功能,減少腸道細菌易位有利于腸襻組織的康復(fù)有利于蛋白質(zhì)合成有利于改善肝、膽功能有利于免疫功能的調(diào)控營養(yǎng)全面、安全、價格低廉操作簡單，便于臨床護理優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)第7頁/共44頁血糖代謝紊亂脂肪超載綜合征高氨血癥雙能源系統(tǒng)提供高密度能量，協(xié)助脂溶性維生素利用，降低呼吸負荷提供必需脂肪酸，有效降低滲透壓簡化TPN輸注步驟降低工作量減少了空氣污染和空氣栓塞的機會TNA不利于細菌的生長降低污染優(yōu)化利用率簡化工作減少并發(fā)癥腸外TNA的優(yōu)點第8頁/共44頁ENvs.PN-----降低并發(fā)癥的發(fā)生率相對于PN早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達30%(95%CI-57%to-3%)早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達8%(p=0.001)LobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,2010;25(5):806-9.第9頁/共44頁ENvs.PN-----縮短住院時間早期EN較PN顯著縮短住院時間1.2天(p=0.004)

并發(fā)癥直接影響住院時間。HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.第10頁/共44頁ENvs.PN-----減少20%的醫(yī)療費用EN的醫(yī)療費用僅是PN的1/7EN減少醫(yī)療總費用的20%降低醫(yī)療費用，EN是首選LobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,2010;25(5):806-9.第11頁/共44頁腸內(nèi)營養(yǎng)的護理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖連接錯誤輸注途徑給藥錯誤不良事件第12頁/共44頁一、反流與誤吸輸注途徑？輸注方式？機械通氣?體位選擇？胃工作正常嗎？第13頁/共44頁1、輸注途徑——腸內(nèi)營養(yǎng)通路經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口(﹥1月)PEJ鼻胃管(﹤30天)首選,最常用手術(shù)放置胃造口管(﹥1月)手術(shù)放置空腸造口管(﹥1月)鼻空腸管(﹤42天)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(﹥1月)PEG第14頁/共44頁輸注途徑選擇原則鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間>4周?

管飼喂養(yǎng)第15頁/共44頁橡膠胃管不抗酸易腐蝕易損壞彈性差管壁厚管腔小有異味質(zhì)量重每周更換

塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔軟易曲長期放置管道變硬，可能含有致癌物每周更換

硅膠胃管質(zhì)地輕管壁薄彈性好無異味柔軟易曲，對機體刺激性小管道通明便于觀察，3-5周更換

導(dǎo)絲胃管聚氨酯，細、軟、易曲，生物相容性好，耐胃酸腐蝕，管壁薄但很結(jié)實，價格較貴90-180天更換

胃管第16頁/共44頁腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的各種器械第17頁/共44頁2、輸注方式輸注方式操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點缺點一次性輸注每次200ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管難以耐受————易引起腹脹、腹瀉、惡心嘔吐，增加護士工作量間歇性重力滴注每次250-500ml，速率450ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃腸道正?；虿∏椴粐乐貢r可耐受下床活動時間增加，類似正常攝食的間隔時間增加護士工作量胃腸道并發(fā)癥仍較多連續(xù)輸注（泵入）12-24h泵輔助小腸輸注危重病人空腸造口耐受性好并發(fā)癥少副反應(yīng)輕容易接受活動時間少第18頁/共44頁文獻：86所醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式重力滴注：占61.2%泵輸注法：占30.7%仍有8.1%的病人腸內(nèi)營養(yǎng)還是以推注方式給予其中，重力滴注比例最高為外科，泵輸注比例最高位ICU第19頁/共44頁輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥第20頁/共44頁可以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注，有效減少胃和食管不適的發(fā)生可提供適當?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度營養(yǎng)泵給予較重力滴注顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、返流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并更有效的控制血糖StroudM,DuncanH,NightingaleJ.Guidelinesforenteralfeedinginadulthospitalpatients.Gut2003,52:1-12第21頁/共44頁3、誤吸---機械通氣加拿大：1014例機械通氣患者的多中心、前瞻性隊列研究表明，誤吸是呼吸機相關(guān)性肺炎的獨立危險因素第22頁/共44頁4、體位抬高床頭30-45°，你做到了嗎？研究目的：確定機械通氣病人半臥位的可行性以及預(yù)防VAP效果的實驗研究研究認為平臥位胃腸營養(yǎng)病人較半臥位病人胃液反流增加，取半臥位可將為內(nèi)容物誤吸到最低程度，半臥位能減少VAP的發(fā)生第23頁/共44頁正確評估床頭抬高的角度第24頁/共44頁床頭抬高角度推薦第25頁/共44頁5、胃腸動力障礙MethenyNA,etal.AmJCritCare.

2008Nov;17(6):512-9第26頁/共44頁胃內(nèi)殘留量（GRV）胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h；胃內(nèi)殘留量≥200ml，暫停輸注或減慢輸注速度，必要時給予促進胃腸運動的藥物。中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）第27頁/共44頁二、腹瀉定義由于某種原因使腸蠕動過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)>3次/d,糞便量>200g/d,其中水分>糞便總量的85%腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的診斷標準應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)2d后，出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營養(yǎng)液溫度、輸注速度、降低濃度、減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥后癥狀好轉(zhuǎn)第28頁/共44頁腹瀉的原因第29頁/共44頁腹瀉的原因及對癥處理輸注速度過快污染營養(yǎng)液配方抗生素濫用喂養(yǎng)速度從20ml/h開始，視機體耐受情況逐漸增加管飼物品不潔凈，每日更換輸液管/袋，現(xiàn)配現(xiàn)用，冰箱內(nèi)保持不得超過24h不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良、滲透壓過高，選用合適的營養(yǎng)液配方菌群失調(diào)，應(yīng)根據(jù)化驗結(jié)果及時選用抗真菌藥物第30頁/共44頁腹瀉的護理流程嚴格執(zhí)行三度原則

尋找原因?qū)ΠY處理皮膚護理心理護理加強肛周皮膚護理，預(yù)防壓瘡做好心理護理，遵醫(yī)囑給藥第31頁/共44頁三、堵管與脫管怎樣通過管道提供藥物?將所有藥物分開壓碎（需要用藥前才將藥物壓碎），溶解或稀釋分別給予藥物，給藥后用20ml-50ml水沖洗管道不要將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合（改變生物利用度，管道阻塞，微生物污染）第32頁/共44頁堵管的防治措施沖管的推薦意見第33頁/共44頁脫管的防治措施---管道固定交叉分支固定法螺旋固定法高舉平臺法第34頁/共44頁四、高血糖應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨立因素中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第35頁/共44頁高血糖的處理根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營養(yǎng)滴注速度以及胰島素輸注劑量（A級推薦）停用腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營養(yǎng)胰島素輸注初始每1小時-2小時檢測血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時檢測1次（D級推薦）急性腦卒中患者血糖控制目標：<10mmol/L（D級推薦）危重癥患者血糖控制目標：<8.3mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生（D級推薦）第36頁/共44頁五、給藥錯誤第37頁/共44頁給藥錯誤的預(yù)防措施1、在任何環(huán)境和時間接受EN的病人，必須有明顯的EN標識，特別注明非靜脈內(nèi)用藥；2、管飼用注射器與靜脈用注射器需嚴格區(qū)分有顯著標識；3、EN標簽上需標出病人的床號、姓名、出生日期、開始時間和執(zhí)行者簽名。第38頁/共44頁六、如何避免管道連接錯誤避免管道連接錯誤推薦措施第39頁/共44頁防治措施---導(dǎo)管標識清楚第40頁/共44頁護士的責(zé)任在處理營養(yǎng)不良的