胃十二指腸的學(xué)習(xí)資料

胃十二指腸的學(xué)習(xí)資料第1頁(yè)/共105頁(yè)

第一節(jié)解剖生理概要

一、胃的解剖

（一）位置、形態(tài)

胃分為三個(gè)區(qū)：

小彎與大彎各分為3段，連線、賁門(mén)切跡。

U：賁門(mén)胃底部u(upper)；

m：胃體部m(middle)；

L：幽門(mén)部Ｌ(Lower)；

賁門(mén)、幽門(mén)、胃竇、角切跡（幽門(mén)竇切跡）小彎短是大彎的1/3。第2頁(yè)/共105頁(yè)第3頁(yè)/共105頁(yè)第4頁(yè)/共105頁(yè)（二）胃壁的結(jié)構(gòu)

1、漿膜

2、肌層：外縱、中環(huán)、內(nèi)斜，肌層在幽門(mén)、賁門(mén)區(qū)增厚，形成賁門(mén)幽門(mén)擴(kuò)約肌。

3、粘膜下層：有豐富的淋巴組織，血管N。

4、粘膜層：

①粘膜與肌層間有一定的活動(dòng)度，形成不規(guī)則的皺壁。

②胃粘膜層由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌層。

③胃腺分為：幽門(mén)腺

賁門(mén)腺均在胃固有膜內(nèi)

胃底腺第5頁(yè)/共105頁(yè)

腺細(xì)胞：

壁C：鹽酸、抗貧血因子

主C：胃蛋白酶原

粘液C：粘液、堿性、保護(hù)胃粘膜

未分化C：

內(nèi)分泌C：

胃竇粘膜有分泌胃泌素GC、分泌胃泌素、分泌生長(zhǎng)素的DC。嗜銀C。

胃的韌帶：肝胃韌帶、胃膈韌帶、胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶、胃胰韌帶、胃左A在其內(nèi)。第6頁(yè)/共105頁(yè)

胃的血管：

腹腔A胃左A

小彎弓

肝固有A胃右A

胃12指腸A胃網(wǎng)膜右A

大彎弓，無(wú)血管區(qū)

脾A胃網(wǎng)膜左A

脾A胃后A（1-2支）

脾A分支胃短A

第7頁(yè)/共105頁(yè)胃V：

與A伴行：胃左V（冠狀V）—脾V

胃右V—門(mén)V

胃短V

脾V

胃網(wǎng)膜左V

胃網(wǎng)膜右V—腸系膜上V第8頁(yè)/共105頁(yè)（三）胃的淋巴引流

沿A及其分支，沿A血流方向走行，根部集中。分為四群：

①胃小彎上部淋—腹腔淋巴結(jié)群

②胃小彎下部淋—幽門(mén)上淋巴結(jié)群

③胃大彎右側(cè)淋—幽門(mén)下淋巴結(jié)群

④胃大彎左側(cè)淋—胰脾淋巴結(jié)群

胃粘膜下淋巴管網(wǎng)最為豐富，并經(jīng)賁門(mén)與食管經(jīng)幽門(mén)與12指腸交通，胃壁內(nèi)擴(kuò)散，侵及食管及12指腸。第9頁(yè)/共105頁(yè)（四）胃的N

交感N—來(lái)自腹腔N—抑胃酸與運(yùn)動(dòng)

副交感N—左右迷N—促胃分泌與運(yùn)動(dòng)

左迷走N：肝支

胃支（前）胃竇“鴉爪”

右迷走N：腹腔支

胃后支

第10頁(yè)/共105頁(yè)

胃的生理：

（一）運(yùn)動(dòng)：

近端慢縮：輔助力

遠(yuǎn)端蠕動(dòng)：“饑餓收縮”過(guò)去

幽門(mén)活動(dòng)：“關(guān)、開(kāi)”防倒流

①12指腸—“幽門(mén)”—胃內(nèi)壓力差,一致性

②胃腸激素對(duì)胃排空調(diào)節(jié)，神經(jīng)體液因素，調(diào)控，胃腸激素（內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌、肽能N遞質(zhì)）。

③N調(diào)節(jié)：

容性舒張—迷N內(nèi)臟N

交感N—膽堿能N元釋放遞質(zhì)作用于平滑肌C抑制胃運(yùn)動(dòng)。第11頁(yè)/共105頁(yè)（二）分泌

1、自然分泌：不受食物刺激的基礎(chǔ)胃液分泌，量小。

2、刺激分泌：時(shí)短、餐后量20-30%。

①迷走相（頭相）：時(shí)短、餐后量20-30%，食—視—大腦N中樞興奮迷走N直接作用于：壁、主、粘液C、分泌↑胃酸、胃蛋白酶原和粘液。

迷走N—GC分泌胃泌素→壁C泌酸。第12頁(yè)/共105頁(yè)②胃相：

食進(jìn)胃后分泌↑，物理容量

胃酸分泌↑

食物化學(xué)成分↑↑

當(dāng)竇部PPH=1.5時(shí)，胃泌素停止分泌（12指腸潰瘍時(shí)這種反饋機(jī)制缺陷）。

③腸相：

食進(jìn)小腸后引起的胃酸分泌：占5-10%

食在小腸膨脹，化學(xué)成分刺激，食物排出近端小腸。第13頁(yè)/共105頁(yè)三、12指腸的解剖生理：

球：大部由腹膜遮蓋、活動(dòng)

降、固定后腹膜

水：完全固定于腹后壁，腸系膜上A、V

升：且向上行，下行與空接（Treitz韌帶）

生理：

分泌堿性液：

第14頁(yè)/共105頁(yè)第15頁(yè)/共105頁(yè)

含多種消化酶：

含GC泌素：

胰泌素：

促膽素：

胃肽：

12指腸血供：

胰12指腸上A

吻合支

胰12指腸下A第16頁(yè)/共105頁(yè)

胃12指腸潰瘍的外科治療

定義：（gastrodudenalulcer）胃12指腸粘膜局限性圓形橢圓形的全層粘膜缺損

胃鏡

胃酸分泌機(jī)制

幽門(mén)螺桿菌（helicobacterpylori）

“診斷和治療發(fā)生根本改變”。第17頁(yè)/共105頁(yè)一、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）病理性高胃酸分泌

1、“無(wú)酸則無(wú)潰瘍”，潰瘍史發(fā)生在分泌胃酸粘膜處，接觸胃酸粘膜處。

2、迷走N張力，興奮度有關(guān)，增加粘膜損傷，胃腸肽、胃泌素、生長(zhǎng)抑素。

3、壁細(xì)胞數(shù)增多，壁細(xì)胞對(duì)胃泌素的敏感性↑。

4、潰瘍病人的基礎(chǔ)胃酸與刺激胃酸均高于正常人。第18頁(yè)/共105頁(yè)（二）幽門(mén)螺桿菌的致病作用

1、胃12指腸潰瘍病人幽門(mén)螺桿菌檢出率70%和90%。

2、目前認(rèn)為其致病原因：

①分泌的尿素酶

蛋白酶

磷脂酶對(duì)胃粘膜損傷

過(guò)氧化物酶

②介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)

③含有細(xì)胞空泡毒素及毒素相關(guān)蛋白

釋放胃泌素的反饋抑制機(jī)制發(fā)生障礙

GC↑↑——胃泌素↑↑——胃酸↑↑

↓

GC↓↓——胃泌↓↓——PH<3時(shí)

（被破壞）第19頁(yè)/共105頁(yè)（三）胃粘膜障損害：分為三部分

1、粘液—碳酸氫鹽：粘液與上皮C間保持PH7.0，上皮C分泌碳酸氫鹽結(jié)合，使胃內(nèi)PH=2.0。

2、胃粘膜上皮C的緊密連接：H+反向彌散，Na向胃腔彌散，上皮C強(qiáng)的再生能力。

3、豐富的胃粘膜血流：氧、營(yíng)養(yǎng)、分泌HCO3-

去除有害物H+。第20頁(yè)/共105頁(yè)（四）非甾體類(lèi)抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍。

消炎痛、膽鹽、酒精、皮質(zhì)類(lèi)固醇

與12指腸第21頁(yè)/共105頁(yè)12指腸潰瘍的外科治療

臨床特點(diǎn)：節(jié)律性疼痛

1、年青，多見(jiàn)于30歲左右，男>女。

2、上腹劍下節(jié)律性疼痛、燒灼樣或鈍痛

疼痛與進(jìn)食密切相關(guān)

饑餓疼—進(jìn)食后緩，夜間疼—基礎(chǔ)胃酸

服抗酸藥—緩，秋、冬季好發(fā)秋、

3壓痛：劍突偏右。4、X線、纖維胃鏡33第22頁(yè)/共105頁(yè)治療：

1、外科手術(shù)適應(yīng)證：

①?lài)?yán)重并發(fā)癥：（絕對(duì)）

穿孔、大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻

②內(nèi)科治療無(wú)效的（相對(duì)）

A、潰瘍病史長(zhǎng)、發(fā)作頻、癥狀重

B、纖維鏡下潰瘍深大,X線較大龕影,球部畸形

C、既往有穿孔、大出血或反復(fù)出血史，潰瘍?nèi)猿驶顒?dòng)。

2、手術(shù)治療方法：

（1）胃大部切除術(shù)

（2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)第23頁(yè)/共105頁(yè)

胃潰瘍的外科治療

發(fā)病年齡40-50歲，95%胃潰瘍位于胃小彎。其中60%發(fā)生在距幽門(mén)6cm以?xún)?nèi)。

第24頁(yè)/共105頁(yè)2、臨床特點(diǎn)：

（1）節(jié)律性不如12指腸潰瘍明顯。

（2）進(jìn)食痛可止，也可無(wú)用，餐1~2h疼開(kāi)始。

進(jìn)食—痛加重。

（3）壓痛點(diǎn)，劍突與臍正中線或偏左。

（4）經(jīng)內(nèi)科治療后較12指腸潰瘍易復(fù)發(fā)、出血、穿孔。

（5）5%可發(fā)生癌變。（年齡大，癥狀不典型，癥狀嚴(yán)重，體重↓消瘦）

（6）X線：周?chē)饣?，整齊龕影，粘膜呈放射狀集中，龕影不規(guī)，周?chē)谟玻衬ぶ袛?，惡潰表現(xiàn)。

（7）纖維胃鏡：形態(tài)、大小、粘膜、取檢。第25頁(yè)/共105頁(yè)治療：

胃潰瘍具以下特點(diǎn)：

2、藥物治療效果差，易復(fù)發(fā)，病程長(zhǎng)，易出血、穿孔。

3、年齡偏大，一旦發(fā)生并發(fā)癥，死亡率高。

4、可以癌變。

5、胃潰瘍、潰瘍惡變、潰瘍型癌三者區(qū)分困難，（10%病人認(rèn)為潰瘍而切出是胃Ca。）

因而胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)較12指腸寬。第26頁(yè)/共105頁(yè)胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證：

1、嚴(yán)格內(nèi)科治療8-12W，潰瘍不愈。

2、內(nèi)科治療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥，但潰瘍復(fù)發(fā)者，特別是6~12月內(nèi)即復(fù)發(fā)者，說(shuō)明病人是“潰瘍素質(zhì)”。

3、發(fā)生潰瘍出血、幽門(mén)梗阻，潰瘍穿孔。

4、胃12指腸復(fù)合潰瘍。

5、直徑大于2.5cm以上巨大潰瘍或疑惡性者。第27頁(yè)/共105頁(yè)手術(shù)方法：

1、對(duì)無(wú)并發(fā)癥的胃潰瘍，可采用胃大部切除，胃12指腸吻合術(shù)。

2、對(duì)合并潰瘍出血、穿孔、幽門(mén)梗阻者，采用胃大部切除術(shù)治療并兼顧手術(shù)止血，切除潰瘍或閉合穿孔，解除梗阻。

3、高位胃潰瘍治療的術(shù)式選擇，應(yīng)根據(jù)病人的一般狀況及潰瘍的位置大小，是否穿透等具體情況而定，包括潰瘍?cè)趦?nèi)的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，半口胃空腸吻合。

潰瘍過(guò)高可行潰瘍曠置的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。

4、對(duì)胃后壁穿透性潰瘍，可沿潰瘍切斷，潰瘍面用碳酸燒灼后曠置于原處，再行胃大部切除術(shù)。第28頁(yè)/共105頁(yè)

胃12指腸潰瘍急性穿孔

急性穿孔（acuteperforationofgastroduodenalulcer）是常見(jiàn)并發(fā)癥。

12指腸穿孔多在前壁球部。

胃潰瘍穿孔多在小彎。第29頁(yè)/共105頁(yè)病因病理：

1、胃、12指腸潰瘍粘膜防御機(jī)制和損傷因子之間相互作用結(jié)果。

反復(fù)發(fā)作與緩解—發(fā)生、發(fā)展愈合交替，正常結(jié)構(gòu)破壞，壞死組織代替，最終穿透肌層，漿膜層形成急性穿孔（前），慢性穿透性潰瘍（后）。

2、幽門(mén)螺桿菌關(guān)系密切

3、穿孔后—化學(xué)性—細(xì)菌性—中毒性休克。第30頁(yè)/共105頁(yè)臨床表現(xiàn)：

1、有潰瘍病史（10%無(wú)）。

2、穿孔前有潰瘍癥狀加重表現(xiàn)。

3、穿孔后主要癥狀；突然發(fā)生腹痛，劇烈、刀割樣或撕裂樣，始于上腹波及全腹?！鼓ぱ?、板狀腹。

4、消化道癥狀、惡心、嘔吐。

5、全腹肌緊張呈木板狀壓痛反跳痛，以右上腹明顯。

6、肝濁音界縮小或消失，腸鳴減弱或消失。

7、X線膈下有星月?tīng)钣坞x氣體（80%）。第31頁(yè)/共105頁(yè)診斷和鑒別診斷：

潰瘍史+癥狀+體征。

以下情況診斷困難：

1、既往無(wú)典型潰瘍病史。

2、老年、小兒癥狀敘不清，癥狀不典型。

3、空腹發(fā)病，且穿孔小，漏出物少。

4、后壁潰瘍的小穿孔，漏出與進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。

5、身體虛弱。

6、肥胖。

7、起病后使用了止痛劑。

8、X線無(wú)膈下游離氣體。第32頁(yè)/共105頁(yè)鑒別診斷：

1、急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粉酶↑。

2、急性膽囊炎：

3、急性闌尾炎：

治療：

1、非手術(shù)治療：

年輕，病史短，空腹，癥狀體征輕，6~8h觀察，癥狀加重及時(shí)手術(shù)。

胃腸減壓、輸液及抗生素，治愈后應(yīng)胃鏡檢查。第33頁(yè)/共105頁(yè)2、手術(shù)治療：

（1）單純修補(bǔ)縫合術(shù)：手術(shù)短，操作簡(jiǎn)單，危險(xiǎn)小，2/3病人因潰瘍需行二次手術(shù)。

（2）徹底性手術(shù)（穿孔潰瘍一次治療）

術(shù)式：A、胃大部切除術(shù)。

B、迷走N切+胃竇切。穿孔縫合+迷切+

胃空腸吻合術(shù)，高選迷N切斷術(shù)。

（12指腸潰瘍）

C、腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。

術(shù)前休克

危險(xiǎn)因素穿孔時(shí)間

嚴(yán)重疾病

無(wú)三危險(xiǎn)死亡率0.4%。第34頁(yè)/共105頁(yè)

胃12指腸潰瘍大出血

嘔血、黑便（柏油樣便），BP↓，P↑。

5-10%的胃12指腸潰瘍出血經(jīng)非手術(shù)不能止血。

病因病理：

1、胃潰瘍（Gastriculcer）動(dòng)脈出血多：左、右A分支側(cè)壁被潰瘍侵蝕而破裂出血。

2、十二指腸潰瘍（duodendulcer）:胃12指腸上A，胰12指腸上A。

第35頁(yè)/共105頁(yè)3、胃十二指腸潰瘍（Gasteoduodendulcer）：A出血，肝血流量↓，O↓，出血性休克↓↓。

4、BP↓血流緩凝塊止血，胃12指腸內(nèi)容物，不斷蠕動(dòng)，再次出血。

5、幽門(mén)螺桿菌關(guān)系密切。

臨床表現(xiàn)：

1、大嘔血，解柏油樣便，呈鮮紅。

2、病史。

3、嚴(yán)重時(shí)出血休克狀，P↑、BP↓、暈覺(jué)。

4、紅細(xì)胞壓積<30%—出血量1000ml以上。

5、上腹壓痛。

6、腸鳴音增多。

7、前壁穿孔后壁出血同時(shí)存在。（12指腸）第36頁(yè)/共105頁(yè)鑒別診斷：

潰瘍病史

胃癌

食管靜脈曲張出血

膽道出血

出血24h內(nèi)胃鏡陽(yáng)性率70~80%，>48h陽(yáng)性率↓。第37頁(yè)/共105頁(yè)

治療：

1、非手術(shù)治療（大部分可治愈）

（1）補(bǔ)充血容量

（2）給O2鎮(zhèn)靜，H2受體拮抗劑及生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用。

（3）急診纖維胃鏡診斷與止血。

2、手術(shù)治療：

（1）指征：

①?lài)?yán)重大出血，短期內(nèi)休克，多為難止較大血管破裂。

②6-8h內(nèi)輸血600-800ml，P、BP不能好轉(zhuǎn)，或24h內(nèi)輸血1000ml以上才能維持血壓和紅細(xì)胞比容者。第38頁(yè)/共105頁(yè)

③不久前出現(xiàn)類(lèi)似大出血。

④正在接受內(nèi)科藥物治療。

⑤年齡>60歲。

⑥胃潰瘍出血

⑥胃鏡下見(jiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血。

（2）急診手術(shù)（宜在出血48h內(nèi)進(jìn)行）

①潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)。

②12指腸后壁穿透性潰瘍（penetratingulcer）應(yīng)行曠置：切開(kāi)12指腸前壁，貫穿縫合出血?jiǎng)用}，關(guān)閉12指腸殘端，縫合胃12指腸A+胰12指腸上A。

③止血后迷走N干切斷+胃竇切除或幽門(mén)成形術(shù)。第39頁(yè)/共105頁(yè)

胃12指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻

幽門(mén)梗阻（poloricobstruction）：幽門(mén)管、幽門(mén)部、12指腸潰瘍瘢痕狹窄合并幽門(mén)痙攣性水腫。

病理：幽門(mén)梗阻有三種

痙攣性

炎癥性

瘢痕性—部分—完全性

第40頁(yè)/共105頁(yè)臨床表現(xiàn)：

置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹脹。

嘔吐，隔日食—完全，無(wú)膽汁

有膽汁—不完全

腹部、胃型

消耗：脫水、營(yíng)養(yǎng)不良。

診斷：

X線：見(jiàn)胃擴(kuò)大，張力低，胃潴留（6h1/4，瘢痕性梗阻24h仍有殘留）。

鑒別：胃癌，12指腸球部以下梗阻，腫瘤、瘀滯。

治療：

瘢痕性梗阻應(yīng)予手術(shù)治療，單純性痙攣性或炎癥性水腫幽門(mén)梗阻可予以非手術(shù)治療。第41頁(yè)/共105頁(yè)

手術(shù)方式

一、胃切除術(shù)

全胃切除術(shù)

近端胃切除術(shù)

遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（胃大部切除術(shù)）

范圍：胃遠(yuǎn)側(cè)2/3~3/4，胃體遠(yuǎn)側(cè)部分，胃竇部、幽門(mén)部和12指腸球部近側(cè)。第42頁(yè)/共105頁(yè)理由：

①切除胃竇部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。

②切除胃體大部，減少了分泌酸、胃蛋白酶的壁C、主C數(shù)，阻斷了胃相胃酸分泌，頭相胃酸分泌的靶器官↓。

③切除了潰瘍的好發(fā)部位。

④切除了潰瘍本身。第43頁(yè)/共105頁(yè)重建方式：

BillrothⅠ：胃12指腸吻合術(shù)。

優(yōu)點(diǎn)：1、接近正常生理狀態(tài)

2、胃腸紊亂并發(fā)癥少

缺點(diǎn)：1、12指腸潰瘍較大,炎癥、水腫

行BI難。

2、胃切除范圍受限

多用于胃潰瘍。

BillrothⅡ：胃大部切除胃空腸吻合術(shù)（結(jié)腸前、結(jié)腸后）。第44頁(yè)/共105頁(yè)

方法：切除胃遠(yuǎn)端，縫閉12指腸殘端，殘胃與上端空腔吻合。

優(yōu)點(diǎn)：1、胃切除較多

2、吻合也不致張力過(guò)大

3、潰瘍復(fù)發(fā)低

4、12指腸潰瘍較大亦可行曠置術(shù)

缺點(diǎn)：1、術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥較BI多

2、生理擾亂大

（Roux-en-y）胃空腸吻合術(shù)，手術(shù)復(fù)雜，較少用，具有術(shù)后減少膽胰通過(guò)殘胃的優(yōu)點(diǎn)。

第45頁(yè)/共105頁(yè)胃切除胃腸重建的基本要求：

1、范圍：左A第1分支右與胃網(wǎng)膜左第1垂直支分支左60%（2/3、3/4）。

2、胃潰瘍病灶應(yīng)切除，12指腸潰瘍病灶不易切時(shí)行曠置，行胃竇部粘膜剔除。

3、吻合口、2指寬，3cm為宜。

4、近端空腸長(zhǎng)度，距屈氏（Treitz），結(jié)腸前8-10cm，結(jié)腸后6~8cm。

5、吻合口與結(jié)腸關(guān)系：結(jié)前、結(jié)后。

6、近端空腸段與胃大小彎關(guān)系“近高于遠(yuǎn)”。第46頁(yè)/共105頁(yè)二、胃迷走N切斷術(shù)：

Dragstedt于40年代提出。

頭相胃酸分泌—基礎(chǔ)胃酸中無(wú)游離酸

要求迷走N引起的胃泌素分泌被消除

阻斷了胃相胃酸分泌

完全消除神經(jīng)性胃酸分泌來(lái)達(dá)到治療12指腸潰瘍。

夜間高酸現(xiàn)象不復(fù)存在（減少80-90%）

基礎(chǔ)胃酸中不出現(xiàn)游離酸

組織胺test最大胃酸分泌量較術(shù)前少70-80%。第47頁(yè)/共105頁(yè)

胰島素test判斷迷N是否完全切斷：胰島素0.2/kgH血糖降至2.8mmol/L以下，刺激引起迷N引起胃酸分泌。

反應(yīng)消失，基礎(chǔ)胃酸<2mmol/H

完全切斷<1mmol/H

迷走N切斷術(shù)有三種類(lèi)型：

1、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：食管裂孔水平切斷、左右迷走干（全腹腔）。

2、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：肝支以下切斷（全胃）。

3、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)、壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)（胃底體分支）。第48頁(yè)/共105頁(yè)三、手術(shù)方式選擇

胃潰瘍應(yīng)以胃大部切除，BⅠ首選

12指腸潰瘍BⅡ

迷走神經(jīng)切斷術(shù)應(yīng)選擇高酸12指腸潰瘍病人。

第49頁(yè)/共105頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥：

（一）胃切除術(shù)后并發(fā)癥

1、術(shù)后出血

24h內(nèi)<300ml暗紅色血液。

24h后仍有鮮紅色血—術(shù)后出血。

原因：

吻合口出血，“24h內(nèi)為止血不嚴(yán)，縫合線針距過(guò)大，收縮不緊，粘膜撕裂。

4-6天，粘膜壞死脫落；10-20天，吻合口縫線感染。

處理：

非手術(shù)止血，禁食止血藥物，支持。出血>500ml/h應(yīng)手術(shù)止血。第50頁(yè)/共105頁(yè)

２、十二指腸殘端破裂：

原因：

①十二指腸潰瘍切除困難，強(qiáng)行切除（未行曠置），游離磁多血運(yùn)血供障礙。

②輸入端梗阻

癥狀：劇烈腹痛、腹膜炎

處理：應(yīng)手術(shù)早24~48h,手術(shù)—重縫或引流

>48h手術(shù)殘端放T管+腹腔引流+空腸造口，營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)。

第51頁(yè)/共105頁(yè)3、胃腸吻合口破裂或瘺

原因：

①吻合口張力過(guò)大或吻合口縫合不當(dāng)。

②愈合能力差（嚴(yán)重貧血、代蛋白、組織不腫）。

處理：

早—出現(xiàn)腹膜炎—手術(shù)修補(bǔ)

晚—形成局限性膿腫—手術(shù)引流

有效胃腸減壓+全身支持。第52頁(yè)/共105頁(yè)

（5）殘胃蠕動(dòng)無(wú)力（胃排空障礙）

原因：

癥狀：拔胃管后進(jìn)食或進(jìn)食數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)上腹飽脹，嘔吐食膽汗。

診斷：排除機(jī)械性梗阻，X線殘胃無(wú)張力。

處理：

①禁食、減壓、洗胃、支持、水電介質(zhì)平衡。

②胃復(fù)安、馬叮啉、西沙比利第53頁(yè)/共105頁(yè)

（6）術(shù)后梗阻

①輸入段梗阻

A、急性完全梗阻：

原因：腸段扭曲，系膜過(guò)緊，輸入過(guò)長(zhǎng)，內(nèi)疝。條帶壓迫，閉襻性梗阻。

癥狀：突發(fā)腹痛劇烈，頻繁嘔吐，量少不含膽汁，上腹壓痛，甚至可及包塊。

處理：手術(shù)，解除梗阻

B、慢性不完全梗阻

原因：輸入對(duì)小彎，過(guò)短成角，過(guò)長(zhǎng)扭曲。

癥狀：進(jìn)食后30′，上腹突然劇痛或絞痛—噴射狀嘔吐，大量不含食物的膽汁—癥狀消失（輸入段綜合征）。

處理：非手術(shù)不緩，手術(shù)行側(cè)側(cè)吻合或Roux-y型吻合。第54頁(yè)/共105頁(yè)第55頁(yè)/共105頁(yè)②吻合口機(jī)械性梗阻

吻合口過(guò)小

內(nèi)翻過(guò)多

輸出段腸段逆行套疊堵塞吻合口

③輸出段梗阻

原因：粘連，大網(wǎng)膜水?；驂乃溃仔詨K壓迫結(jié)腸后系膜裂孔未關(guān)閉好。

癥狀：上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。

處理：手術(shù)第56頁(yè)/共105頁(yè)第57頁(yè)/共105頁(yè)7、傾倒綜合癥

早期傾倒綜合征：進(jìn)食30′內(nèi)發(fā)生（排空過(guò)快）。

原因：1、食物過(guò)快進(jìn)入空腸上段

2、未經(jīng)胃液混合稀釋呈高滲

3、吻合口過(guò)大

癥狀：1、心血管方面，頭暈、大汗、面色蒼白

P↑R↑

2、胃腸道上腹飽脹、腹瀉

治療：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，較干食物，進(jìn)食后平臥。

第58頁(yè)/共105頁(yè)

晚：遲發(fā)性?xún)A倒綜合征，過(guò)去稱(chēng)低血糖綜合征，進(jìn)餐后2-4h，心血管舒張的癥狀—虛脫。

原因：失去胃竇、幽門(mén)，糖過(guò)快進(jìn)入空腸

高血糖素大量釋放并被大量吸收—血糖↑→

空腸上段高滲物質(zhì)→

—刺激胰島β細(xì)胞釋放大量胰島素，血糖降低而發(fā)生。

治療：控制飲食。第59頁(yè)/共105頁(yè)8、堿性反流性胃炎：見(jiàn)BⅡ

原因：胃大切后1~2年后，胰液膽汁反流入胃，膽鹽，卵磷脂破壞胃粘膜屏障，H+逆向轉(zhuǎn)移，組織胺釋放，粘膜水腫、充血、糜爛、出血。

癥狀：1、上腹部胸骨后持續(xù)燒灼痛。進(jìn)食后加

重，制酸劑治療無(wú)效。

2、嘔吐為膽汁，嘔后不輕。

3、體重減輕，或貧血。

4、胃液中無(wú)游離酸。

5、纖維鏡檢，粘膜充血，水腫、糜爛、

易出血，活檢為萎縮性胃炎。

治療：輕—抗H2受體拮抗，考來(lái)烯胺（消膽胺）

重—手術(shù)—BⅡ改為Roux-y吻合加迷走神

經(jīng)干切除。第60頁(yè)/共105頁(yè)8、潰瘍復(fù)發(fā)：

原因：胃切除不足，輸入空腸過(guò)長(zhǎng)，胃竇粘膜殘留。

癥狀：術(shù)后2年內(nèi)，潰瘍癥狀出現(xiàn)（12指腸），多出現(xiàn)輸出端后壁，纖維胃鏡確診。

治療：手術(shù)胃次全+迷神經(jīng)干切斷。

9、營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：

原因：A，小胃綜合征，傾倒綜合癥，排空快，吸收功能不足。

①體重減輕

②貧血

③腹瀉、脂肪瀉

④骨病、VitD↓第61頁(yè)/共105頁(yè)10、殘胃癌

胃12指腸潰瘍行胃大部切除術(shù)后五年以上殘胃發(fā)生的癌。

20-25年多見(jiàn)

低酸

膽汁反流

細(xì)菌流入殘胃

慢性萎縮性胃炎

治療：手術(shù)第62頁(yè)/共105頁(yè)11、迷走N切斷術(shù)后腹瀉：1/3病人出現(xiàn)便次增多，與膽酸代謝改變有關(guān)。第63頁(yè)/共105頁(yè)第64頁(yè)/共105頁(yè)第65頁(yè)/共105頁(yè)第66頁(yè)/共105頁(yè)第67頁(yè)/共105頁(yè)第68頁(yè)/共105頁(yè)第69頁(yè)/共105頁(yè)HP是主要的致病因素第70頁(yè)/共105頁(yè)第71頁(yè)/共105頁(yè)第72頁(yè)/共105頁(yè)第73頁(yè)/共105頁(yè)第74頁(yè)/共105頁(yè)第75頁(yè)/共105頁(yè)胃大部切除術(shù)作用機(jī)理 切除胃竇粘膜，消除胃泌素引起的胃酸分泌 切除大部胃體、主壁細(xì)胞、神經(jīng)分泌減少 切除好發(fā)部位 切除潰瘍本身手術(shù)種類(lèi) 畢I式胃大部切除 畢II式胃大部切除第76頁(yè)/共105頁(yè)第77頁(yè)/共105頁(yè)第78頁(yè)/共105頁(yè)第79頁(yè)/共105頁(yè)第80頁(yè)/共105頁(yè)

胃腫瘤

胃癌（Carcinomaofstomach）：在全身惡性腫瘤中占第第一位（農(nóng)村）年死亡25.21/10萬(wàn)。第81頁(yè)/共105頁(yè)病因：

（一）胃的良性慢性疾病

1、胃潰瘍：其癌變率為5%左右，與癌性潰瘍不易區(qū)分，易誤診。

2、胃息肉：腺瘤性息肉，癌變率為10%，直徑超過(guò)2cm。

3、萎縮性胃炎：常伴有腸上皮化生，并可出現(xiàn)非典型增生，可發(fā)生癌變。

4、胃切除術(shù)后殘胃：殘胃粘膜炎性改變，術(shù)后5-20年有殘胃癌發(fā)生的可能，20-25年多見(jiàn)。

第82頁(yè)/共105頁(yè)（二）胃粘膜上皮異型性增生

慢性炎癥—粘膜上皮增生—異型性增生，重度75-80%發(fā)展成為癌。

（三）胃幽門(mén)螺桿菌：

1、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸便于細(xì)菌生長(zhǎng)，促硝酸鹽降解為亞硝酸鹽及亞硝胺致癌。

2、降低氧自由基的消除。

3、毒性產(chǎn)物直接致癌或促作用。

4、感染引起白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起DNA損傷，基因空變。

5、癌基因產(chǎn)物致癌。

6、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，刺激胃上皮細(xì)胞增殖與畸變，導(dǎo)致胃癌發(fā)生。第83頁(yè)/共105頁(yè)（四）環(huán)境、飲食因素

食物、煙熏、鹽腌、亞硝酸鹽

生活習(xí)慣、地理因素

病理：

（一）大體類(lèi)型

早期胃癌、進(jìn)展期胃癌

早期胃癌：僅侵及粘膜或粘膜下層者，不論大小，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為早期胃癌。

小胃癌：癌直徑0.6-1.0cm

微小胃癌：癌直徑<0.5cm第84頁(yè)/共105頁(yè)

早期胃癌肉眼分為Ⅲ型：

Ⅰ型：隆起型

Ⅱ型：淺表型

三亞型：Ⅱa淺表隆起型

Ⅱb淺表平坦型

Ⅱc淺表凹陷型

Ⅲ型：凹陷型

第85頁(yè)/共105頁(yè)

進(jìn)展期胃癌（中晚期胃癌）：超過(guò)粘膜下層，Bormann分型法分為四型：

BormannⅠ型：（結(jié)節(jié)型）為突入胃腔的菜

花狀腫塊，界清。

BormannⅡ型：（潰瘍限局型）邊界清隆起

的潰瘍。

BormannⅢ型：（潰瘍浸潤(rùn)型）邊界不清的

潰瘍，周?chē)?rùn)。

BormannⅣ型：（彌漫浸潤(rùn)型）皮革胃，彌

漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)。第86頁(yè)/共105頁(yè)（二）組織學(xué)類(lèi)型

1、世界衛(wèi)生組織的胃癌分類(lèi)法：

①乳頭狀腺癌

②管狀腺癌

③低分化腺癌

④粘液腺癌

⑤印戒細(xì)胞癌

⑥特殊型癌

類(lèi)癌

腺鱗癌

鱗狀細(xì)胞癌

小細(xì)胞癌第87頁(yè)/共105頁(yè)2、芬蘭Lauren分類(lèi)法：

①腸型胃癌，分化好，局限生長(zhǎng)

②彌漫型胃癌，分化差，浸潤(rùn)生長(zhǎng)

③其它型

（三）癌腫部位：

胃竇部50%

賁門(mén)

胃小彎第88頁(yè)/共105頁(yè)胃癌的浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移

1、直接浸潤(rùn)

①穿破漿膜

②癌C突破粘膜肌層侵入粘膜下層，直接淋巴網(wǎng)和組織間隙蔓延，擴(kuò)散達(dá)原發(fā)灶旁，向12指腸浸潤(rùn)多不超過(guò)幽門(mén)下3cm。

2、淋巴轉(zhuǎn)移

將胃區(qū)域淋糾結(jié)分為3站16組第89頁(yè)/共105頁(yè)第90頁(yè)/共105頁(yè)

胃癌部位與淋巴結(jié)站別關(guān)系第一站

胃部位N1N2

N3

全胃①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾

⑿⒀⒁⒂⒃

遠(yuǎn)側(cè)部③④⑤⑥

①⑦⑧⑨

②⑩⑾⑿⒀⒁⒂⒃近側(cè)部①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾

⑿⒀⒁⒂⒃

3、血行轉(zhuǎn)移：肝、肺

4、腹膜轉(zhuǎn)移：種植

女性：Krukenberg瘤（血性，腹膜種植）第91頁(yè)/共105頁(yè)胃癌分期

PTNM分期

T：深度

T1浸潤(rùn)粘膜或粘膜下層

T2

浸及肌層或漿膜下

T3

穿破漿膜

T4侵及臨床傾向性結(jié)構(gòu)或侵及食管、十二指腸第92頁(yè)/共105頁(yè)N：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

N0無(wú)

N1

原發(fā)灶以?xún)?nèi)3cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，第一站。

N2

原發(fā)灶以?xún)?nèi)3cm以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,第二站。

N3

第三站。

M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0無(wú)

M1有12、13、14、16

P：術(shù)后病理證實(shí)第93頁(yè)/共105頁(yè)N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅣBT4ⅢAⅢBM1Ⅳ第94頁(yè)/共105頁(yè)臨床表現(xiàn)：

1、胃癌早期：臨床癥狀不明顯，捉摸不定的上腹不適。

2、竇部癌，類(lèi)似胃炎及潰瘍癥狀。

3、消化道癥狀，食欲不振，體重下降，貧血。

4、晚期，上腹痛，出血、梗阻、腹水、淋巴結(jié)腫大，等。

賁部進(jìn)食有梗阻感第95頁(yè)/共105頁(yè)診斷：

Ⅰ、Ⅱ期中僅占15%

（一）X線：86.2%

雙重對(duì)比，病灶