膽堿受體阻斷藥

膽堿受體阻斷藥第1頁(yè)/共73頁(yè)12學(xué)時(shí)第五章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理概論（2學(xué)時(shí)）第六章膽堿受體激動(dòng)藥（1.5學(xué)時(shí)）第七章抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥（2.5學(xué)時(shí)）第八章膽堿受體阻斷藥（I）（2學(xué)時(shí)）第九章膽堿受體阻斷藥（II）第十章腎上腺素受體激動(dòng)藥（2學(xué)時(shí)）第十一章腎上腺素受體阻斷藥（2學(xué)時(shí)）2第2頁(yè)/共73頁(yè)問(wèn)題一：新斯的明的臨床應(yīng)用？3第3頁(yè)/共73頁(yè)重癥肌無(wú)力4術(shù)后腹氣脹和尿潴留

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速4非除極化型肌松藥（筒箭毒堿）中毒第4頁(yè)/共73頁(yè)問(wèn)題二：有機(jī)磷酯類中毒的急性搶救要注意哪些事項(xiàng)？5第5頁(yè)/共73頁(yè)（1）清除毒物:脫離中毒環(huán)境清洗皮膚，洗胃，導(dǎo)瀉（2）支持對(duì)癥治療：維持正常心肺功能，保持呼吸道通暢：肺水腫，腦水腫時(shí)，使用速尿和糖皮質(zhì)激素。用地西泮控制驚厥，抗休克，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，保肝、抗生素等內(nèi)科綜合治療。（3）解毒藥物M-R阻斷藥：阿托品，使用特效膽堿酯酶復(fù)活藥早期，聯(lián)合，足量，重復(fù)6第6頁(yè)/共73頁(yè)7第八章膽堿受體阻斷藥（I）

-M膽堿受體阻斷藥第7頁(yè)/共73頁(yè)M膽堿受體阻斷藥天然的生物堿

天然生物堿的合成、半合成衍生物阿托品東莨菪堿山莨菪堿合成擴(kuò)瞳藥合成解痙藥選擇性M受體阻斷藥8第8頁(yè)/共73頁(yè)阿托品和阿托品類生物堿

－代表藥物：阿托品藥理作用及作用機(jī)制臨床應(yīng)用不良反應(yīng)及中毒禁忌證－其他藥物：山莨菪堿、東莨菪堿內(nèi)容提要9第9頁(yè)/共73頁(yè)內(nèi)容提要2.顛茄生物堿的合成、半合成代用品

－合成擴(kuò)瞳藥：

后馬托品、托吡卡胺、環(huán)噴托酯

－合成解痙藥：季銨類解痙藥異丙托溴銨、溴丙胺太林、格隆溴銨叔銨類解痙藥鹽酸雙環(huán)維林、鹽酸黃酮哌酯、氯化奧昔布寧、貝那替秦－選擇性M受體阻斷藥：

哌侖西平10第10頁(yè)/共73頁(yè)教學(xué)基本要求

掌握：

阿托品的藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。熟悉：

1.東茛菪堿、山茛菪堿的作用特點(diǎn)和臨床應(yīng)用；

2.阿托品合成代用品的分類。了解：溴丙胺太林、貝那替秦、哌侖西平的作用特點(diǎn)。11第11頁(yè)/共73頁(yè)顛茄曼陀羅莨菪第一節(jié)

阿托品和阿托品類生物堿12第12頁(yè)/共73頁(yè)阿托品類生物堿阿托品山莨菪堿東莨菪堿天然生物堿為左旋莨菪堿，提取過(guò)程中得到的穩(wěn)定消旋莨菪堿基本結(jié)構(gòu)：托品酸的叔胺生物堿酯13第13頁(yè)/共73頁(yè)天然生物堿、叔胺類（阿托品）季胺類吸收腸道易吸收并可通過(guò)眼結(jié)膜，口服吸收迅速，皮膚黏膜吸收差腸道吸收差，口服吸收量?jī)H為用藥量的10%-30%分布廣泛分布全身，30-60分鐘后，CNS可達(dá)較高藥物濃度難進(jìn)入腦內(nèi)，中樞作用弱

【體內(nèi)過(guò)程】

14第14頁(yè)/共73頁(yè)阿托品體內(nèi)過(guò)程1、

口服吸收迅速，1h達(dá)血藥濃度高峰，皮膚吸收差2、廣泛分布全身，可透過(guò)血腦屏障及胎盤(pán)屏障3、消除迅速，t1/2為2-4h4、50-60%經(jīng)尿液排泄，其余為水解物和葡萄糖醛酸結(jié)合的代謝產(chǎn)物拮抗副交感神經(jīng)功能維持3－4小時(shí)對(duì)眼的作用可長(zhǎng)達(dá)72小時(shí)15第15頁(yè)/共73頁(yè)【藥理作用機(jī)制】選擇性M受體阻斷（但對(duì)M受體亞型選擇性低），大劑量對(duì)NN受體也有阻斷作用。阿托品Atropine第一節(jié)

阿托品和阿托品類生物堿競(jìng)爭(zhēng)性拮抗Ach或膽堿受體激動(dòng)藥對(duì)M膽堿受體的激動(dòng)作用。當(dāng)阿托品與M膽堿受體結(jié)合后，由于其本身內(nèi)在活性小，一般不產(chǎn)生激動(dòng)作用，卻能阻斷Ach或膽堿受體激動(dòng)藥與受體結(jié)合，從而拮抗了它們的作用16第16頁(yè)/共73頁(yè)第一節(jié)

阿托品和阿托品類生物堿【藥理作用】阿托品作用廣泛，對(duì)各種M-R亞型的選擇性較低，各器官對(duì)阿托品的敏感性不同：隨著阿托品劑量的增加，可依次出現(xiàn)：#腺體分泌減少#瞳孔擴(kuò)大#心率加快#胃腸道及膀胱平滑肌抑制#大劑量可出現(xiàn)中樞癥狀17第17頁(yè)/共73頁(yè)18第18頁(yè)/共73頁(yè)1、抑制腺體分泌：M-R阻斷作用

阿托品的劑量由小到大，依次為唾液腺、汗腺、淚腺、呼吸道腺體，較大劑量可減少胃液分泌（注：對(duì)胃酸濃度影響小

）

藥理作用不能阻斷胃腸道激素和非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)胃酸分泌的調(diào)節(jié)作用抑制胃中HCO3-的分泌19第19頁(yè)/共73頁(yè)2、眼

（1）擴(kuò)瞳（2）升眼壓（3）調(diào)節(jié)麻痹（適合看遠(yuǎn)物，視近物模糊）20第20頁(yè)/共73頁(yè)能松弛許多內(nèi)臟平滑肌，對(duì)過(guò)度活動(dòng)或痙攣的內(nèi)臟平滑肌，松弛作用更顯著胃腸>膀胱逼尿肌>膽管、輸尿管>支氣管>子宮3、平滑肌抑制胃腸道平滑肌痙攣，降低蠕動(dòng)的幅度和頻率，緩解胃腸絞痛作用于M3受體，降低膀胱逼尿肌的張力和收縮幅度作用弱21第21頁(yè)/共73頁(yè)4．心臟：

（1）心率：主要作用為加快心率22HR增加與迷走神經(jīng)張力有關(guān)：健康青壯年迷走神經(jīng)張力高，心率加快明顯嬰幼兒，老年人迷走神經(jīng)張力低，心率影響不大治療量下也可能減慢心率：因阻斷副交感節(jié)后纖維上的M1-R(突觸前膜)，減弱了ACh抑制自身遞質(zhì)釋放的負(fù)反饋?zhàn)饔茫珹ch釋放增加第22頁(yè)/共73頁(yè)23（2）房室傳導(dǎo)：拮抗膽堿能神經(jīng)過(guò)度興奮所致的傳導(dǎo)阻滯和心律失常

（緩慢型）

4．心臟：第23頁(yè)/共73頁(yè)

5．血管與血壓

大劑量……皮下血管擴(kuò)張……直接擴(kuò)血管或代償性散熱改善微循環(huán)（感染性休克）

治療量影響甚微，因大多數(shù)血管床缺乏膽堿能神經(jīng)支配24第24頁(yè)/共73頁(yè)6．中樞神經(jīng)系統(tǒng)

治療劑量（0.5-1.0mg)：對(duì)中樞影響不明顯較大劑量（1～2mg）：輕度興奮延髓和大腦大劑量（5mg）：中樞興奮明顯加強(qiáng)中毒劑量（如10mg以上）：興奮轉(zhuǎn)入抑制昏迷、呼吸麻痹甚至死亡25第25頁(yè)/共73頁(yè)臨床應(yīng)用1.制止腺體分泌

全身麻醉前給藥嚴(yán)重盜汗、流涎癥防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎26第26頁(yè)/共73頁(yè)臨床應(yīng)用2.眼科應(yīng)用

虹膜睫狀體炎（＋縮瞳藥）

驗(yàn)光配鏡（兒童）檢查眼底調(diào)節(jié)麻痹作用可維持2－3天，擴(kuò)瞳作用可維持1－2周，但兒童睫狀肌調(diào)節(jié)功能較強(qiáng)27第27頁(yè)/共73頁(yè)3.解除平滑肌痙攣-----適用于各種內(nèi)臟絞痛

#胃腸絞痛、膀胱刺激癥療效好

#膽絞痛或腎絞痛需與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用28第28頁(yè)/共73頁(yè)臨床應(yīng)用4.緩慢型心率失常

治療迷走神經(jīng)過(guò)度興奮所致的竇房阻滯、房室阻滯等緩慢型心律失常。注意劑量的把握（劑量過(guò)低可致進(jìn)一步的心動(dòng)過(guò)緩，劑量過(guò)大則引起心率加快，增加心肌耗氧量而加重心肌梗死）對(duì)大多數(shù)的室性心律失常療效差29第29頁(yè)/共73頁(yè)5.抗休克感染性休克，大劑量用藥，可改善微循環(huán)休克伴高熱或心率過(guò)快者，不宜用阿托品6.解救有機(jī)磷酸酯類中毒及某些毒蕈中毒30第30頁(yè)/共73頁(yè)不良反應(yīng)阿托品作用廣泛，當(dāng)利用某一作用時(shí)，其他作用便可成為副作用治療量時(shí)，常見(jiàn)的副作用有口干、視力模糊、心悸、瞳孔擴(kuò)大及皮膚潮紅等過(guò)量中毒時(shí)，上述癥狀加重，出現(xiàn)高熱、呼吸加快甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重中毒時(shí)，出現(xiàn)昏迷、呼吸麻痹等，最小致死量成人為80-130mg，兒童為10mg31第31頁(yè)/共73頁(yè)阿托品中毒解救：

1.洗胃，導(dǎo)瀉2.有效解救藥……注射擬膽堿藥（毒扁豆堿）3.對(duì)癥中樞癥狀---地西泮人工呼吸、降溫不用吩噻嗪類抗精神病藥物，否則會(huì)加重M-R阻斷作用32第32頁(yè)/共73頁(yè)禁忌癥青光眼前列腺肥大（加重排尿困難）33第33頁(yè)/共73頁(yè)山莨菪堿(654-2)適用于感染性休克、內(nèi)臟平滑肌絞痛不良反應(yīng)和禁忌癥與阿托品相似，毒性低34第34頁(yè)/共73頁(yè)東莨菪堿

/海俄辛治療劑量即可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，較大劑量引起較淺的麻醉……中藥麻醉中樞抑制作用＋抑制腺體分泌……麻醉前給藥（優(yōu)于阿托品）

35第35頁(yè)/共73頁(yè)（-）前庭神經(jīng)內(nèi)耳功能抗暈動(dòng)?。?）大腦皮層功能抑制胃腸道蠕動(dòng)也用于妊娠嘔吐及放射病嘔吐中樞抗膽堿---帕金森病抗震顫麻痹東莨菪堿

/海俄辛36第36頁(yè)/共73頁(yè)阿托品的合成代用品擴(kuò)瞳藥后馬托品、托吡卡胺解痙藥：季銨類解痙藥－異丙托溴銨溴丙胺太林（普魯本辛）

叔銨類解痙藥－貝那替琴（胃復(fù)康）

選擇性M受體亞型阻斷藥哌侖西平

37第37頁(yè)/共73頁(yè)后馬托品Homatropine

主要有擴(kuò)瞳及調(diào)節(jié)麻痹的作用，作用短暫臨床上主要用于一般的眼科檢查注意：調(diào)節(jié)麻痹作用不如Atropine所以兒童驗(yàn)光需用Atropine

一、合成擴(kuò)瞳藥第二節(jié)

顛茄生物堿的合成、半合成代用品38第38頁(yè)/共73頁(yè)藥物濃度（％）

擴(kuò)瞳作用

調(diào)節(jié)麻痹作用高峰（min）消退（天）高峰（min）消退（天）硫酸阿托品1.030～407～101～37～12氫溴酸后馬1.0～2.040～601～20.5～11～2托品托吡卡胺0.5～1.020～400.250.5<0.25環(huán)噴托酯0.530～50110.25～1尤卡托品2.0～5.0301/12～1/4（無(wú)作用）幾種擴(kuò)瞳藥滴眼作用的比較第二節(jié)

顛茄生物堿的合成、半合成代用品39第39頁(yè)/共73頁(yè)季銨類解痙藥——溴丙胺太林1脂溶性低，口服吸收差；2不易通過(guò)血腦屏障，中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用少3對(duì)胃腸道解痙作用較強(qiáng)應(yīng)用：用于胃、十二指腸潰瘍、胃腸痙攣、泌尿道痙攣、遺尿癥、胃腸嘔吐二、合成解痙藥40第40頁(yè)/共73頁(yè)叔銨類合成解痙藥——貝那替秦（胃復(fù)康）特點(diǎn)：1.脂溶性高，口服易吸收2.具有阿托品樣胃腸道解痙作用，抑制胃酸分泌3.易通過(guò)血腦屏障，具有中樞作用解痙+抑制胃液+安定……兼有焦慮癥的潰瘍

第二節(jié)

顛茄生物堿的合成、半合成代用品41第41頁(yè)/共73頁(yè)哌侖西平替侖西平

1.選擇性M1受體阻斷藥2.抑制胃酸及胃蛋白酶分泌3.用于消化性潰瘍的治療4.拮抗迷走神經(jīng)功能，治療慢性阻塞性支氣管炎三、選擇性M受體阻斷藥第二節(jié)

顛茄生物堿的合成、半合成代用品42第42頁(yè)/共73頁(yè)12學(xué)時(shí)第五章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理概論（2學(xué)時(shí)）第六章膽堿受體激動(dòng)藥（2學(xué)時(shí)）第七章抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥（2學(xué)時(shí)）第八章膽堿受體阻斷藥（I）（2學(xué)時(shí)）第九章膽堿受體阻斷藥（II）第十章腎上腺素受體激動(dòng)藥（2學(xué)時(shí)）第十一章腎上腺素受體阻斷藥（2學(xué)時(shí)）43第43頁(yè)/共73頁(yè)Cholinoceptor-BlockingDrugs（Ⅱ）-nicotinicacetylcholinereceptorblockingagents第九章膽堿受體阻斷藥（Ⅱ）

-N膽堿受體阻斷藥44第44頁(yè)/共73頁(yè)內(nèi)容提要神經(jīng)節(jié)阻斷藥能與神經(jīng)節(jié)的NN受體結(jié)合，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)節(jié)中的傳遞。骨骼肌松弛藥除極化型肌松藥非除極化型肌松藥45第45頁(yè)/共73頁(yè)教學(xué)基本要求掌握：琥珀膽堿的作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。熟悉：筒箭毒堿的作用特點(diǎn)、機(jī)理和不良反應(yīng)。了解：神經(jīng)節(jié)阻斷藥的作用特點(diǎn)和用途。46第46頁(yè)/共73頁(yè)N膽堿受體阻斷藥【作用】

對(duì)交感神經(jīng)節(jié)和副交感神經(jīng)節(jié)都有阻斷作用，對(duì)效應(yīng)器的具體效應(yīng)視兩類神經(jīng)對(duì)該器官的支配以何者占優(yōu)勢(shì)而定。神經(jīng)節(jié)阻斷藥NN－R阻斷藥交感神經(jīng)對(duì)血管支配占優(yōu)勢(shì)，故用藥后表現(xiàn)為血管擴(kuò)張、外周阻力降低、回心血量及心排出量減少、血壓下降等胃腸道、眼、膀胱等平滑肌和腺體以副交感占優(yōu)勢(shì)，故用藥后出現(xiàn)擴(kuò)瞳、視物不清、便秘、尿潴留、口干等47第47頁(yè)/共73頁(yè)【應(yīng)用】曾用于抗高血壓，現(xiàn)已被其它降壓藥取代；用于麻醉時(shí)控制血壓，減少手術(shù)區(qū)出血；偶用于其他降壓藥無(wú)效的高血壓腦病和高血壓危象降壓維時(shí)短，不良反應(yīng)多常用藥：美加明48第48頁(yè)/共73頁(yè)骨骼肌松弛藥——NM-R阻斷藥

作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜的N膽堿受體，產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯、骨骼肌松弛的藥物，亦稱為神經(jīng)肌肉阻滯藥。分類：除極化型肌松藥非除極化型肌松藥特點(diǎn)：只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用，不能使病人的神志和感覺(jué)消失，也不產(chǎn)生遺忘作用49第49頁(yè)/共73頁(yè)琥珀膽堿/司可林與NM-R結(jié)合，產(chǎn)生與ACh相似但持久的除極化作用，使NM-R不能對(duì)ACh起反應(yīng)，使骨骼肌松弛除極化型肌松藥由琥珀酸和二個(gè)分子的膽堿組成50第50頁(yè)/共73頁(yè)靜息除極復(fù)極超極化第51頁(yè)/共73頁(yè)極化態(tài)除極肌肉收縮復(fù)極Ach+N2受體離子通道開(kāi)放Ach快速水解第52頁(yè)/共73頁(yè)極化態(tài)除極肌肉松弛復(fù)極很慢琥珀膽堿+N2受體離子通道開(kāi)放假性膽堿酯酶水解很慢Ach+N2受體無(wú)法除極，不能使肌肉收縮第53頁(yè)/共73頁(yè)作用特點(diǎn)①常先出現(xiàn)短時(shí)的肌束顫動(dòng)。②連續(xù)用藥可產(chǎn)生快速耐受性。

③抗膽堿酯酶藥不僅不能拮抗這類藥的肌松

作用，卻反能加強(qiáng)之。④在臨床用量時(shí)，并無(wú)神經(jīng)節(jié)阻斷作用。第54頁(yè)/共73頁(yè)【臨床應(yīng)用】1.氣管內(nèi)插管、氣管鏡、食道鏡等短時(shí)的操作2.輔助麻醉：靜脈滴注適用于較長(zhǎng)時(shí)手術(shù)（可引起強(qiáng)烈的窒息感，對(duì)清醒患者禁用）55第55頁(yè)/共73頁(yè)【不良反應(yīng)】1.窒息：過(guò)量易致呼吸肌麻痹，多見(jiàn)于遺傳性缺少AChE的病人2.眼內(nèi)壓升高：使眼外骨骼肌短暫收縮，引起眼內(nèi)壓升高，故禁用于青光眼等3.肌束顫動(dòng)：肌松作用前短暫肌束顫動(dòng)，用藥后有肩胛、胸部肌肉疼痛，可持續(xù)3—5天4.血鉀升高：持續(xù)去極化，釋放K+入血5.其它：腺體分泌增加，組胺增加，惡性高熱56第56頁(yè)/共73頁(yè)燒傷、惡性腫瘤、腎功能損害及腦血管意外、青光眼、白內(nèi)障晶狀體摘除術(shù)【禁忌癥】57第57頁(yè)/共73頁(yè)不宜與硫噴妥鈉混合使用抗膽堿酯酶藥（新斯的明）、抗腫瘤藥（環(huán)磷酰胺，氮芥）、局麻藥（普魯卡因）可降低假性膽堿酯酶活性，增強(qiáng)琥珀膽堿的作用卡那霉素、多粘菌素B也可致肌肉松弛，不可合用【藥物相互作用】堿性溶液中易分解58第58頁(yè)/共73頁(yè)非除極化型肌松藥

能與ACh競(jìng)爭(zhēng)神經(jīng)肌肉接頭的NM膽堿受體，使骨骼肌松弛，其本身不引起突觸后膜的去極化，抗膽堿酯酶藥可拮抗其肌松作用

59筒箭毒堿第59頁(yè)/共73頁(yè)肌松作用特點(diǎn)：

筒箭毒堿①無(wú)肌束顫動(dòng)；②吸入性麻醉藥和氨基糖苷類能加強(qiáng)和延長(zhǎng)肌松作用③抗膽堿酯酶藥（新斯的明）可以解救；④作用可被同類藥增強(qiáng)，連續(xù)用藥有蓄積作用；⑤大劑量有神經(jīng)節(jié)阻斷作用并能釋放組胺全麻輔助用藥，過(guò)量可致呼吸肌麻痹60第60頁(yè)/共73頁(yè)61思考題第61頁(yè)/共73頁(yè)思考題阿托品對(duì)內(nèi)臟平滑肌松弛作用最顯著的是：A．支氣管平滑肌B．膽道平滑肌C．痙攣狀態(tài)的胃腸道平滑肌D．子宮平滑肌E．幽門(mén)括約肌62C第62頁(yè)/共73頁(yè)思考題

阿托品應(yīng)用于全身麻醉前給藥的目的：A．增強(qiáng)麻醉藥的效果B．鎮(zhèn)靜C．預(yù)防心動(dòng)過(guò)緩D．減少呼吸道腺體分泌E．骨骼肌松弛63D第63頁(yè)/共73頁(yè)思考題

阿托品禁用于：A．胃腸痙攣B．膽絞痛C．青光眼D．中毒性休克E．膀胱刺激綜合征64C第64頁(yè)/共73頁(yè)思考題

下述哪一效應(yīng)與阿托品阻斷M膽堿受體無(wú)關(guān)：A．松弛內(nèi)臟平滑肌B．抑制腺體分泌C．加快心率D．解除小血管痙攣E．瞳孔擴(kuò)大65D第65頁(yè)/共73