胎心監(jiān)護的教案

胎心監(jiān)護的教案第1頁/共83頁

1.胎心監(jiān)護的歷史2.胎心電子監(jiān)護儀的組成3.EFM基本概念及相關(guān)應(yīng)用4.胎心監(jiān)護相關(guān)試驗5.產(chǎn)程中的胎心監(jiān)護和

產(chǎn)科處理內(nèi)容第2頁/共83頁胎心心音聽診是產(chǎn)科最早的胎兒監(jiān)護常規(guī)方法之一，在預(yù)防和減少死產(chǎn)、降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率上發(fā)揮了重要的作用。胎心率的獲得途徑包括：

1、耳貼腹壁直接聽取

2、聽診器

3、多譜勒超聲聽診儀器

這些聽診方法在宮縮時胎心率的信息有中斷現(xiàn)象，而胎心電子監(jiān)護則不受宮縮干擾。第3頁/共83頁一、胎兒監(jiān)護的發(fā)展史及現(xiàn)狀1818年，用耳朵從腹部聽到胎心；1821年，木式聽筒用于聽診胎心；50年代末，電子工業(yè)的發(fā)展，為胎兒監(jiān)護儀提供了條件；上世紀70-80年代胎兒監(jiān)護儀在各國迅速普及。目前，胎兒監(jiān)護儀的發(fā)展日新月異，儀器的結(jié)構(gòu)，形式及體現(xiàn)功能方面，各國產(chǎn)品均有獨特之處。第4頁/共83頁1958年美籍華裔Edward,Hon發(fā)表了著名的《電子胎心率評估》一文，首次闡明并確立了用電子儀器記錄瞬時胎心率及子宮收縮對產(chǎn)時胎兒窒息評估的重要地位。以此為基礎(chǔ)，隨著胎心電生理學的發(fā)展、集成電路、軟件技術(shù)、胎心拾取技術(shù)的進步，胎心電子監(jiān)護已經(jīng)發(fā)展為相對成熟的技術(shù)。1968年，電子胎心率-產(chǎn)力監(jiān)護儀(cardiotocography)

在美國首次上市(HP)。1978年,計算機軟件分析系統(tǒng)第5頁/共83頁二、胎心電子監(jiān)護儀的組成（1）信號檢測部分①外監(jiān)護：超聲多譜勒探頭、外用壓力傳感器②內(nèi)監(jiān)護：螺旋電極每次心搏均能拾取一個完整的心電周期。宮縮壓力監(jiān)測導管：囊球（2）信號處理部分（3）結(jié)果顯示、記錄部分屏幕顯示和電腦存儲、熱敏紙記錄記錄走紙速度：1，2，3cm/min第6頁/共83頁1、瞬時胎心率

“跳-跳”beat-beat時間，用60秒除

Eg:

心跳間隔時間0.430s，HR139.56bpm—140bpm（4舍5入）注意：

（1）“跳-跳”間存在細小差別，使胎心監(jiān)護曲線崎嶇不平：代表中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和心臟處于正常氧合狀態(tài)。

（2）與平均胎心率區(qū)別。第7頁/共83頁宮縮記錄宮內(nèi)靜止緊張度。常用標準：20mmHg

外監(jiān)護與實際的靜止壓有差別宮內(nèi)壓力導管可能對某些患者的難產(chǎn)處理有幫助，如，肥胖者。（C級，專家意見）第8頁/共83頁三、EFM基本概念及相關(guān)應(yīng)用

(cardiotocography)第9頁/共83頁基線正常值

110-160bpm（在妊娠全過程中，胎心率的基線逐漸下降）許多足月兒的胎心基線在110-160bpm

調(diào)節(jié)心率中樞：丘腦背側(cè)延髓，對缺氧極為敏感且耐受性差，孕中末到晚期才成熟。多數(shù)文獻認為：

足月/過期兒基線正常值：100-160bpm

早產(chǎn)兒：120-160

bpm第10頁/共83頁心動過速、過緩心動過速（tachycardia）

FHR>160bpm，持續(xù)10min以上

臨床常見原因：孕婦發(fā)熱、感染、貧血、低血壓、胎兒缺氧心動過緩（bradycardia）

FHR＜120bpm，持續(xù)10min以上臨床常見原因：

先心、胎兒窘迫、臍帶因素、產(chǎn)程后期胎頭壓迫嚴重第11頁/共83頁胎兒心律失常定義:

無宮縮時,FHR不規(guī)則或持續(xù)超過160bpm/低于120bpm.產(chǎn)前發(fā)生率:

超聲下2%

其中90%為單發(fā)的,短暫的心律失常,沒有臨床意義

>180/<100bpm才可能有臨床意義

分類:

胎兒心動過速/心動過緩/不規(guī)則胎心率診斷方法:

胎心聽診持續(xù)胎心監(jiān)護/M超檢查胎兒超聲心動圖/胎兒心磁圖描記第12頁/共83頁胎兒心動過速發(fā)生率：1/10000-1/25000,

胎心監(jiān)護可以診斷:間斷性(<50%,檢查過程中)

持續(xù)性(>50%,檢查過程中)發(fā)病機制不明:

室上速的占82.7%(Simpson,98)

持續(xù)48hrs室上速，可致胎兒心衰，腹水(Kleinman,99)治療:1)保守治療----間斷性

2)藥物治療:地高辛/索他洛爾/乙胺碘呋酮預(yù)后:產(chǎn)后所有新生兒均易轉(zhuǎn)化為竇性心率應(yīng)對這類新生兒常規(guī)進行心電圖檢查,

必要時治療6-12m第13頁/共83頁胎兒心動過緩病因:30%-50%與嚴重先天性心臟結(jié)構(gòu)缺損有關(guān)(長QTsyn.先天性竇房結(jié)功能不良,酸中毒),部分與孕婦循環(huán)中的自身抗體有關(guān)(SS-A,SS-B)診斷:FHR<120bpm,

注意與缺氧相關(guān)的胎窘鑒別處理:1)水腫兒干預(yù)治療不能改善預(yù)后

2)胎兒心動過緩不是cs指征

3)免疫介導者激素/血漿分離技術(shù)不建議早產(chǎn)終止妊娠,

圍產(chǎn)兒死亡率約10%.預(yù)后:

取決于病因單純房室傳導阻滯預(yù)后良好,幾乎均于母體隱匿性結(jié)締組織病有關(guān)第14頁/共83頁不規(guī)則胎兒心律在正常新生兒中的發(fā)生率:14%

多為房性期外收縮治療:偶發(fā)性------隨診持續(xù)性-------胎兒超聲心動圖檢查,隨診藥物治療效果有限

預(yù)后:良好

第15頁/共83頁胎心律失常的處理要點病因診斷最重要---評估胎兒循環(huán)動力學情況多數(shù)預(yù)后良好,合并有心臟畸形的發(fā)生率低,

但持續(xù)性FHR慢需要注意期待療法常用終止妊娠的方式:根據(jù)產(chǎn)科因素決定.第16頁/共83頁B胎心基線變異的概念背景：

1963年,EdwardHon&Lee注意到:

新生兒復(fù)蘇失敗時的心率平滑曲線,與迷走活動相關(guān)1966年提出,胎心率基線至少有2種變異:

短變異和長變異(變異成分)第17頁/共83頁基線變異定義基線在1分鐘內(nèi)最快、最慢之間的差別平均變異6-10bpm(6-25bpm),>6次/分鐘

是胎心監(jiān)護重要的評估標準標準：①變異正常：>5bpm②變異缺乏：<3bpm③變異減少：3-5bpm成分:STV/LTV第18頁/共83頁變異的成分(一)

短變異(shorttermvariability,STV)

即跳-跳變異,單位:ms

是計算機測量的R-R間隔的結(jié)果

是胎心率的真實變異

特點:STV存在:曲線崎嶇,粗糙

STV缺失:曲線平滑第19頁/共83頁胎心短變異FHRvariability第20頁/共83頁STV存在的意義STV存在是:

腦解剖正常,自主N和心臟氧合正常的反應(yīng),具有迷走N沖動的快速擺動,是胎兒良好,沒有代酸的征兆.自發(fā)性加速存在時,STV也存在胎心監(jiān)護圖上,基線穩(wěn)定,混沌,有加速反應(yīng),則可以認為STV存在條件:高速走紙的描記圖上第21頁/共83頁STV異常缺乏原因

交感N占優(yōu)勢而基線值增加延髓抑制(無腦兒)

中樞N抑制藥物的作用(安定/杜冷丁,etc.)

處理:評估母兒狀況:生命體征,酸中毒,宮內(nèi)缺氧增加除非缺氧,一般無須特殊處理第22頁/共83頁變異的成分(二)長變異(Long-TermVariability,LTV)

基線上肉眼可分辨的慢而振幅差別較大的一種周期性的上下擺動波描述:振幅或bpm正常值:>5bpm第23頁/共83頁胎心長變異（周期）第24頁/共83頁變異增加的原因①生理性：隨著胎兒成熟，基線變異呈生理性變異增加。

EX：足月/過期兒變異明顯；早產(chǎn)兒CNS發(fā)育不成熟，不足以使基線出現(xiàn)明顯變異(早產(chǎn)判定標準之一)②其他：缺氧、CA增加、刺激胎兒（陰道檢查），胎動、呼吸、II程子宮收縮壓迫治療：一般無需治療，除非胎兒缺氧需要供氧和即刻分娩。第25頁/共83頁基線變異減少原因：胎兒睡眠、藥物麻醉、缺氧處理：聲刺/頭皮刺激缺氧者供氧后變異增加第26頁/共83頁基線變異缺乏特點：一條平坦的基線比正?；€伴減速更壞，是胎兒受到傷害的一種征兆，即使基線在正常范圍內(nèi)也不應(yīng)忽視。原因：胎兒代謝性酸中毒、心律失常、藥物影響后胎兒睡眠不動第27頁/共83頁加速（acceleration）

定義:胎心率基線上短暫性增加，是妊娠晚期胎兒的一種生理反射，孕25周以后出現(xiàn)，28-29周以后加速機制完善。是判斷胎兒良好的一個重要指標，失去加速是胎兒缺氧早期的征兆要求：高與基線上的峰尖15bpm，持續(xù)15sec（15X15）第28頁/共83頁減速(deceleration）伴隨宮縮而出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢。減速分類：根據(jù)的波形、與子宮收縮的時間關(guān)系，即子宮收縮開始、高峰和消退的時間關(guān)系分為：

早減延長減速晚減自發(fā)減速可變減速第29頁/共83頁早期減速良性、無害，臨產(chǎn)后宮口4-7cm時出現(xiàn)。變異減速V、U、W晚期減速子宮胎盤灌注不足反復(fù)出現(xiàn)表示胎兒窘迫單個出現(xiàn)，加速良好，預(yù)后較好第30頁/共83頁1、早期減速（earlydeceleration,ED）

由于胎兒頭部在下降中受到壓迫引起周期性減速特點：胎心率下降與子宮收縮曲線同時發(fā)生（反射鏡）：子宮收縮20sec內(nèi)開始下降，30sec到谷底，下降幅度<50bpm，持續(xù)時間與宮縮時間相似（相差10sec內(nèi)），各減速波外形相似臨床意義：良性、無害，臨產(chǎn)后宮口4-7cm時出現(xiàn)。機制：胎兒頭部受壓——腦血流改變——迷走興奮——FHR減速處理：需要再次評估母兒狀況第31頁/共83頁２、晚期減速（latedeceleration,LD）

由于子宮胎盤灌注不足而出現(xiàn)周期性的晚減。特點：子宮開始收縮一段時間后胎心率開始逐漸下降，30sec后達谷底，下降幅度可達60bpm（一般<50bpm），持續(xù)時間（宮縮峰距減速谷底）30-60sec，各晚減波形相似。臨床意義：反復(fù)出現(xiàn)表示胎兒窘迫；

單個出現(xiàn)，加速良好，預(yù)后較好機制：直接抑制迷走和抑制心肌處理：必須引起足夠的重視！正確判斷病因，采取綜合措施第32頁/共83頁３、變異減速（variabledeceleration,VD）

胎心率暫時減少可以呈V、U、W型持續(xù)時間>15sec胎心減少>15bpm特點：發(fā)生突然，深度各異，恢復(fù)突然，與宮縮無固定的關(guān)系。第33頁/共83頁變異減速臨床意義：常見于第二產(chǎn)程、孕婦翻身或胎動使臍帶受壓、羊水過少機制：臍帶受壓，迷走興奮。處理：

輕度VD常為放心圖，變換體位觀察中度VD多為應(yīng)激反應(yīng)，羊水少可以通過宮腔灌注緩解重度VD需要嚴密觀察，綜合評估，可能預(yù)后不良第34頁/共83頁4、延長減速（prolongeddeceleration）

非周期性地胎心率在2-10min內(nèi)的減速，下降幅度>30bpm。是迷走神經(jīng)中樞興奮、缺氧伴壓力、化學感受器和迷走激活的結(jié)果。常見于：子宮過度刺激、仰臥位綜合征、麻醉后通常預(yù)后良好但有時羊水糞染幾率增加第35頁/共83頁5、自發(fā)減速（spontaneousdeceleration）

由于缺氧的非周期性平滑減速和心肌抑制。是胎盤血管阻力高或胎盤功能不良伴胎兒缺氧損害，胎兒酸中毒。與LD的意義相同，預(yù)后不良發(fā)生率1.5-17%。第36頁/共83頁正弦型圖（SinusoidalPatterns)1972年Manseau首次報道：中毒Rh同種免疫胎兒的波狀曲線——不良圖形分類：１、良性２、病理性Ｍurphy發(fā)現(xiàn)：約15%(230/1520)有良性正弦圖,用鎮(zhèn)靜劑可以出現(xiàn)鑒別:STV/加速

/減速/時限/胎動第37頁/共83頁四、胎心監(jiān)護相關(guān)試驗第38頁/共83頁1、無負荷試驗（Non-StressTest,NST

）

適用于各種高危妊娠，一般在28-34周開始，典型的NST圖形是以32周以后的監(jiān)護圖為依據(jù)的

原理：胎動時胎心率是否加速以及加速的振幅、持續(xù)時間為評估胎兒宮內(nèi)安危的標準。1976年開始應(yīng)用，是一種廉價、方便、安全、無創(chuàng)的產(chǎn)前篩查試驗。監(jiān)護時間：20min/unit,若無反應(yīng)則順延20min，甚至60min。第39頁/共83頁健康胎兒監(jiān)護圖第40頁/共83頁分類標準（ACOG）反應(yīng)型NST（reactive）：無論孕婦是否有可辨認的胎動，20min內(nèi)有2次以上的加速（15X15）可靠性達99%，假陰性率1.9-6.1%。反應(yīng)型NST提示胎兒CNS調(diào)空胎心率的完善，氧合良好。試驗后的一周內(nèi)約99%的胎兒是安全的。無反應(yīng)型NST(non-reactive):無加速，僅有1個15X15的加速或在40min內(nèi)任何1個20min內(nèi)均未見到2個以上的15X15

的加速。假陽性率高，準確性差。常見原因：胎兒睡眠、早產(chǎn)兒、CNS抑制藥物的作用、先心畸形第41頁/共83頁NST改進方法①NST+VAS-T聯(lián)合②延長監(jiān)護時間：20-40-60-80③評分法第42頁/共83頁2、聲刺試驗

（Acousticstimulation,AST，vibroacoustic~,VAS）

20世紀80年代開始應(yīng)用人工喉用途：無反應(yīng)型NST的試驗，VAS-T后約70-82%的胎兒出現(xiàn)反應(yīng)性，進而替代OCT。<28周或產(chǎn)程中不用。方法：常規(guī)NST20min內(nèi)無反應(yīng)，在胎頭水平的孕婦腹壁聲刺5sec，（可以在10min內(nèi)1次或多次刺激），聲刺后繼續(xù)監(jiān)護10min。第43頁/共83頁胎兒對聲刺的生理反應(yīng)胎動:隨孕周延長,敏感性增強;性別不同,反應(yīng)性不同:

eg:29W,聲刺后,延擱0.099s;33W,聲刺后,延擱0.031s;

女生早熟于男生心率:5sec聲刺,可以誘發(fā)10-20s滯后的加速.

22-26周出現(xiàn)

>33周后,胎動胎心率偶聯(lián)出現(xiàn)第44頁/共83頁VAS評估標準①反應(yīng)型：VAS5min內(nèi)有2個以上的15X15的加速②無反應(yīng)型：每5min一次，第三次聲刺5sec后仍沒有合格的加速。

約17%的胎兒在2nd聲刺后無加速則：OCT常陽性/BPS低于4分第45頁/共83頁3、宮縮應(yīng)激試驗

催產(chǎn)素激惹試驗，oxytocincontractionstresstest,OCT

對胎兒有一定的傷害和生命威脅，需要在密切監(jiān)護下進行試驗?zāi)康模簷z測胎盤功能和胎兒的氧儲備方法：0.5%的催產(chǎn)素引產(chǎn)，達到宮縮3次/10min，持續(xù)40-60sec。第46頁/共83頁OCT適應(yīng)癥：NST無反應(yīng)者可行OCT，但必須注意如果NST6分以下，表示胎兒儲備能力較差，如果行OCT有一定危險性，應(yīng)列為禁忌癥之一。禁忌癥：①產(chǎn)前出血

②羊水過多或過少

多胎妊娠

疤痕子宮

NST6分以下

有早產(chǎn)史

第47頁/共83頁宮縮應(yīng)激試驗中斷試驗的情況：①宮縮過頻：5次/10min以上②2個LD/10min以上③延長減速出現(xiàn)④胎兒持續(xù)無反應(yīng)型（不管有無減速），說明胎兒已經(jīng)有抑制子宮過度刺激：子宮收縮持續(xù)時間在90sec以上/頻率在5次/10min以上。處理方法：①停滴催產(chǎn)素、沖洗PG②變換孕婦體位③供氧④應(yīng)用宮縮抑制劑第48頁/共83頁OCT解釋結(jié)果①陽性：10min內(nèi)有2次以上的宮縮伴LD

或監(jiān)護期間子宮收縮50%以上有LD②陰性：無LD/VD第49頁/共83頁胎心評分法

胎心率圖不能完全精確地反映胎兒的真實受損情況，假陽性、假陰性率高。評分法是一種涵蓋多因素的綜合評分法（包括：基線率、變異、周期改變胎動etc.）第50頁/共83頁Fisher

評分法（1971年）

參數(shù)特點：更加具體的減速評分標準-----減速與基線變化同等重要8-10分：表示胎心率屬正常狀態(tài)，胎兒預(yù)后良好5-7分：表示胎兒可疑有宮內(nèi)缺氧，需要重復(fù)CST以明確診斷<=4分：表示胎兒情況危急，預(yù)后不良第51頁/共83頁第52頁/共83頁五、產(chǎn)程中胎兒窘迫

胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象危及胎兒健康和生命者，稱胎兒窘迫。

70%的窒息源于胎兒窘迫.但對胎兒窘迫的診斷目前無確切的定義和診斷手段.如活產(chǎn)兒中9~16%出現(xiàn)羊水胎糞污染,伴窒息者僅5%.發(fā)生胎糞吸入綜合癥（MAS)35%，而MAS死亡率達20%。第53頁/共83頁母體供氧

胎盤轉(zhuǎn)運氧

胎兒運送及利用氧胎兒氧供第54頁/共83頁

第一產(chǎn)程胎監(jiān)

正常:20分鐘內(nèi)有2個或以上的加速基線110~160bpm

基線變異5~25bpm

早期減速(在第一產(chǎn)程后期)

第55頁/共83頁

第一產(chǎn)程胎監(jiān)可疑：

40分鐘以上無加速基線150~170bpm或110~100bpm（正?；€變異，無減速）靜止型圖形大于40分鐘（無減速）基線變異大于25bpm，沒有加速變異減速（幅度小于60bpm，持續(xù)小于60秒）偶發(fā)的短暫胎心過緩（胎心率降至80bpm以下持續(xù)大于2分鐘或胎心率小于100bpm持續(xù)大于3

分鐘）結(jié)論：持續(xù)胎監(jiān)，若胎監(jiān)在1小時內(nèi)仍不正常，考慮聲振實驗或胎兒頭皮血血氣分析第56頁/共83頁

第一產(chǎn)程胎監(jiān)

病理性：胎心基線大于150bpm以及靜止型圖形和/或反復(fù)的晚期減速或變異減速,靜止型圖形大于90分鐘嚴重的變異減速（幅度達60bpm，持續(xù)大于60秒）形狀多變（overshoot，在減速后出現(xiàn)胎心率減慢或加快，或不恢復(fù)基線）復(fù)合型減速（晚期減速后跟著出現(xiàn)變異減速）持續(xù)胎心過緩大于10分鐘頻發(fā)晚期減速顯著的基線變異消失正弦曲線且無加速結(jié)論：胎兒頭皮血血氣分析第57頁/共83頁

第二產(chǎn)程胎監(jiān)

正常：正常的基線、基線變異，沒有減速，周期性的散在的加速而不是頻發(fā)加速正常的基線、基線變異，有或沒有早期減速和/或變異減速

第58頁/共83頁

第二產(chǎn)程胎監(jiān)可疑：基線大于160bpm，持續(xù)或在各種減速后代償性出現(xiàn)基線變異減少或靜止型，減速持續(xù)大于60秒輕度胎心過緩，胎心率在宮縮間期恢復(fù)正常或達到100bpm以上結(jié)論：持續(xù)觀察第59頁/共83頁