胸部物理治療

胸部物理治療第1頁/共60頁主要內(nèi)容3.胸部物理治療的新進(jìn)展2.胸部物理治療1.氣道的結(jié)構(gòu)與功能第2頁/共60頁第3頁/共60頁正常氣道防護(hù)機(jī)制第4頁/共60頁正常氣道的清楚機(jī)制粘液轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)

–杯狀細(xì)胞及粘液腺細(xì)胞分泌凝膠–凝膠吸附顆粒、病原菌、微生物

–纖毛擺動(dòng)：凈化、保濕、溫呼氣時(shí)氣流作用咳嗽第5頁/共60頁患者出現(xiàn)異常情況

1、熱量和水分喪失---缺乏濕度2、粘液變厚變稠延緩纖毛清理功能3、纖毛擺動(dòng)停止4、細(xì)胞損傷5、順應(yīng)性和功能殘氣量降低，肺萎縮6、患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，咳嗽能力降低7、插管和機(jī)械通氣降低粘膜纖毛清除率導(dǎo)致痰堵、氣道閉合、肺不張和VAP發(fā)生胸部物理治療是保持氣道清潔的最有效方法第6頁/共60頁主要內(nèi)容

2.胸部物理治療3.胸部物理治療的新進(jìn)展1.氣道的結(jié)構(gòu)與功能第7頁/共60頁胸部物理治療基本概念

胸部物理治療（chestphysicaltherapyCPT）是通過在胸部的綜合護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用及指導(dǎo)患者的自身呼吸訓(xùn)練，以改善呼吸功能的治療措施。(提高呼吸效率、促進(jìn)肺部擴(kuò)張、加強(qiáng)呼吸肌、清除呼吸系統(tǒng)的分泌物）第8頁/共60頁胸部物理治療的目的打開萎陷的肺泡，促進(jìn)肺泡復(fù)張，保持肺泡換氣預(yù)防痰液的積聚，清除痰液，利于肺內(nèi)分泌物的引流改善通氣／血流比例通過變換體位最大限度增加心肺功能預(yù)防及治療呼吸并發(fā)癥的發(fā)生肺康復(fù)第9頁/共60頁胸部物理治療的適應(yīng)癥人工氣道的患者

缺乏喉保護(hù)性反射，濕化不充分，排痰功能的下降，以上因素可增加醫(yī)源性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)需要機(jī)械通氣的患者

黏液增加，纖毛活動(dòng)減少使排痰不暢，不均的通氣導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，以上因素增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)第10頁/共60頁胸部物理治療的適應(yīng)癥胸部手術(shù)后患者

功能殘氣量下降20%，肺不張，通氣/血流比例失調(diào)，低氧血癥等通過物理治療可預(yù)防因肺不張而導(dǎo)致的肺炎。慢性呼吸疾病者

易反復(fù)發(fā)生肺炎和呼吸衰竭，物理治療可預(yù)防因排痰不暢而導(dǎo)致的肺炎或呼吸衰竭。長期臥床不動(dòng)患者

增加吸入性肺炎和肺不張的風(fēng)險(xiǎn)，易產(chǎn)生肌肉的廢用性萎縮。第11頁/共60頁胸部物理治療的禁忌癥循環(huán)不穩(wěn)定嚴(yán)重心律失常高顱壓未受控制者未經(jīng)處理的氣胸嚴(yán)重的胸壁創(chuàng)傷嚴(yán)重凝血功能障礙嚴(yán)重支氣管痙攣肺栓塞患者活動(dòng)性出血或肺出血第12頁/共60頁胸部物理治療分類傳統(tǒng)治療：體位引流、叩擊法、震動(dòng)法、呼吸鍛煉及咳嗽鍛煉現(xiàn)代治療：傳統(tǒng)治療+體位+運(yùn)動(dòng)治療+心肺康復(fù)第13頁/共60頁胸部物理治療分類第14頁/共60頁實(shí)施胸部物理治療的步驟第15頁/共60頁實(shí)施胸部物理治療評估內(nèi)容

評估：病因、基礎(chǔ)肺功能、活動(dòng)耐量、診斷、既往史檢查、檢驗(yàn)等體格檢查：視、觸、叩、聽監(jiān)測：心率、心律、分泌物量、呼吸音、SpO2、BP、呼吸機(jī)參數(shù)的監(jiān)測值治療后的評估：痰量、生命體征、血?dú)夥治觥?/p>

X片胸片等第16頁/共60頁控制性呼吸技術(shù)訓(xùn)練患者控制呼吸的頻率、深度和部位，改善通氣，減輕呼吸困難癥狀。用于長期治療和肺康復(fù)鍛煉控制性深呼吸腹式呼吸鍛煉縮唇呼吸第17頁/共60頁控制性呼吸技術(shù)—控制性深呼吸訓(xùn)練病人有意識(shí)地進(jìn)行慢而深的呼吸，呼吸頻率減慢，吸氣容量增加，有意識(shí)地控制吸氣、呼氣時(shí)間的長短和吸呼比，在吸氣末停頓1～3秒再行呼吸。可配合軀體動(dòng)作運(yùn)動(dòng):舉手時(shí)吸氣，放手時(shí)呼氣第18頁/共60頁控制性呼吸技術(shù)—控制性深呼吸用以克服患者的淺快呼吸，使原來閉合的基底部氣道開放，延長呼氣時(shí)間消除肺內(nèi)氣體陷閉，有利于肺內(nèi)氣體分布，尤其適用于焦慮、緊張的患者，有利于肺部分泌物的排出，改善V/Q比。第19頁/共60頁控制性呼吸技術(shù)—腹式呼吸鍛煉患者取臥位、半臥位或站位，左、右手分別按放上腹部和前胸部以便觀察胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)情況放松胸壁和輔助呼吸肌，以較慢頻率經(jīng)鼻緩吸氣，吸氣時(shí)有意盡力應(yīng)用膈肌達(dá)上腹最大膨隆，呼氣時(shí)盡力收縮腹肌，如腹肌無力，可在下腹包裹腹帶以輔助腹肌用力第20頁/共60頁控制性呼吸技術(shù)—腹式呼吸鍛煉第21頁/共60頁控制性呼吸技術(shù)—腹式呼吸鍛煉呼吸期間保持胸廓最小活動(dòng)度增強(qiáng)腹壁肌肉的收縮力腹式呼吸鍛煉可增加潮氣量、增加肺泡通氣量，減少功能殘氣量，降低呼吸功消耗，緩解呼吸困難狀況，改善換氣功能、提高血液氧含量適用于呼吸肌無力而導(dǎo)致無效咳嗽的患者第22頁/共60頁控制性呼吸技術(shù)—縮唇呼吸患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣口型）緩慢呼氣4~5秒，縮唇大小以患者舒適為主，呼氣時(shí)可伴有或不伴有腹肌收縮，吸氣與呼氣的時(shí)間比為1:2較適宜第23頁/共60頁控制性呼吸技術(shù)—縮唇呼吸

因活動(dòng)導(dǎo)致呼吸困難或呼吸急促時(shí)應(yīng)用縮唇呼吸，可立即緩解呼吸困難癥狀

縮唇呼吸可以和控制性深呼吸聯(lián)合應(yīng)用，先經(jīng)鼻深吸氣，然后緩慢縮唇呼氣，有利于改善患者通氣、換氣功能和氣道分泌物的排出

第24頁/共60頁第25頁/共60頁氣道分泌物廓清技術(shù)1、體位引流2、胸部扣擊、振動(dòng)3、咳嗽訓(xùn)練4、用力呼氣技術(shù)

第26頁/共60頁氣道分泌物廓清技術(shù)（一）—體位引流

根據(jù)氣管、支氣管的解剖特點(diǎn)，借助重力的作用促使各肺葉、肺段的支氣管的痰液排出，適用于各種支氣管—肺疾患，伴有大量膿痰者第27頁/共60頁氣道分泌物廓清技術(shù)（一）—體位引流

病變部位在上，引流支氣管開口在下，體位傾斜度為10～45°

，可從較小角度增加，以便能讓患者更好的適應(yīng)如：肺上葉引流可取坐位或半臥位；中下葉各肺段的引流取頭低腳高位。并根據(jù)肺段位置的不同轉(zhuǎn)動(dòng)身體角度引流過程中可配合叩背、咳嗽等第28頁/共60頁第29頁/共60頁氣道分泌物廓清技術(shù)（一）體位引流

夜間分泌物容易潴留，故在清晨醒后行體位引流效果最好餐前或餐后2h進(jìn)行，以避免發(fā)生嘔吐每次體位引流時(shí)間10～15min根據(jù)臨床情況，每天維持2～6次有明顯呼吸困難伴發(fā)紺的患者，近1～2周內(nèi)有咯血，嚴(yán)重高血壓、心力衰竭及高齡患者禁止體位引流引流過程中注意觀察患者病情變化第30頁/共60頁氣道分泌物廓清技術(shù)（二）—扣擊、振動(dòng)通過扣擊、振動(dòng)可間接地使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動(dòng)脫落振動(dòng)肺泡、肺泡管及細(xì)支氣管，促使氣流進(jìn)入側(cè)支及小氣道內(nèi)第31頁/共60頁氣道分泌物廓清技術(shù)（二）—扣擊重點(diǎn)扣擊需引流部位，沿著支氣管走向由下向上、由外周向中央扣擊，叩擊頻率約每分鐘60次，2～3次/天，每側(cè)肺叩擊1~5分鐘胸部叩擊時(shí)應(yīng)避開乳房、心臟、肩胛骨、脊柱、拉鏈、鈕扣處.

第32頁/共60頁氣道分泌物廓清技術(shù)（二）—叩擊上肺部右中肺第33頁/共60頁氣道分泌物廓清技術(shù)（二）—振動(dòng)人工法：操作者雙手掌重疊（類似心肺復(fù)蘇時(shí)），置于要引流的胸廓部位，囑患者深呼吸，在呼氣時(shí)手掌緊貼胸壁，施加一定壓力，并作輕柔地上下抖動(dòng)振動(dòng)頻率為3～5次/秒，每一部位重復(fù)6～7個(gè)呼吸周期，每次時(shí)間15～20分鐘第34頁/共60頁氣道分泌物廓清技術(shù)（二）—振動(dòng)所具有的垂直力可松弛、擊碎、脫落粘性分泌物；水平力可推動(dòng)分泌物定向移動(dòng)時(shí)間：10～20min/次，tid或qid注意事項(xiàng)：對于體弱及術(shù)后病人，開始采用較低頻率，建議從20CPS開始，頻率不能超過35CPS第35頁/共60頁氣道分泌物廓清技術(shù)（三）—咳嗽訓(xùn)練患者取坐位，上身可略前傾，緩慢深吸氣，屏氣3秒、然后進(jìn)行爆發(fā)性短促有力的咳嗽，咳嗽時(shí)收縮腹肌或用手按壓上腹部，幫助咳嗽停止咳嗽，縮唇將剩余氣體呼出。緩慢吸氣重復(fù)以上動(dòng)作連做2～3次后，休息或正常呼吸后重新開始對咳嗽無力的患者，應(yīng)給予手法輔助，雙手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽時(shí)加壓第36頁/共60頁吸氣壓力屏氣四步咳嗽法第37頁/共60頁刺激咳嗽（氣管按壓法）1.患者取坐位2.護(hù)士站患者右側(cè)3.左手托著患者頸后部4.右手兩指按壓環(huán)狀軟骨下緣胸骨上窩第38頁/共60頁氣道分泌物廓清技術(shù)（四）—用力呼氣技術(shù)1、緩慢呼吸3-4次，呼氣時(shí)間為4-5秒（呼吸控制）2、深呼吸一次但非最大吸氣量（胸廓擴(kuò)張）3、口型為“O”4、利用上腹部肌肉做短小咳嗽一次，與進(jìn)行‘huff’發(fā)音一樣（呵氣動(dòng)作）5、短暫吸氣后再次進(jìn)行‘huff’發(fā)音6、在短暫吸氣后進(jìn)行第三次‘huff’發(fā)音（此時(shí)，肺內(nèi)氣體量非常低）7、用力進(jìn)行‘huff’發(fā)音并咳出痰液8、如果咳出痰則重復(fù)進(jìn)行第39頁/共60頁氣道分泌物廓清技術(shù)（四）—用力呼氣技術(shù)1、呼氣時(shí)患者以雙上臂快速內(nèi)收壓迫自己側(cè)胸壁來輔助用力呼氣2、用力呼氣技術(shù)可減輕疲勞，減少誘發(fā)支氣管痙攣，提高咳嗽咳

痰有效性3、在用力呼氣過程中，氣管管壁除了被壓縮之外，還會(huì)出現(xiàn)振蕩運(yùn)動(dòng)，即“隱匿性”振動(dòng)第40頁/共60頁胸部物理治療的療效標(biāo)準(zhǔn)1、分泌物減少＜25ml／天2、病變部位呼吸音改善，無啰音，聽診清晰3、X線胸片改善4、呼吸模式與呼吸機(jī)的設(shè)定條件降低5、患者對治療的反應(yīng)良好6、SpO2與血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)7、患者無發(fā)熱第41頁/共60頁預(yù)防并發(fā)癥1、缺氧和低氧血癥2、氣管、支氣管粘膜損傷3、心跳驟停、呼吸停止、心律失常4、肺膨脹不全、支氣管痙攣5、感染(患者或看護(hù)人員)6、顱內(nèi)壓增高7、血壓增高或降低第42頁/共60頁胸部物理治療的注意事項(xiàng)1、胸部物理治療需在患者耐受的情況下進(jìn)行，并密切觀察生命體征，如有異常立即停止2、觀察痰液的顏色、性狀、量的變化，如為血性應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理，黃色痰或量增多等情況應(yīng)及時(shí)采取物理治療3、胸部物理治療需改變體位時(shí)，需事先固定好各種引流管、血管內(nèi)放置的導(dǎo)管、氣管套管。骨折者搬動(dòng)時(shí)需小心以避免移位4、胸骨損傷、肋骨骨折、血?dú)庑鼗颊卟灰诵夭靠叟摹⒄駝?dòng)和搖動(dòng)5、心外科術(shù)后或急性肺疾病患者進(jìn)行體位引流或胸部叩擊后，偶可誘發(fā)低氧血癥，物理治療時(shí)給予氧療可減少發(fā)生率。氣道高反應(yīng)性患者理療后偶可誘發(fā)氣管痙攣，給予支氣管舒張劑吸入可防止發(fā)生。6、顱內(nèi)高壓者應(yīng)避免頭低位和咳嗽訓(xùn)練第43頁/共60頁主要內(nèi)容3.胸部物理治療的新進(jìn)展2.胸部物理治療1.氣道的結(jié)構(gòu)與功能第44頁/共60頁胸部物理治療新進(jìn)展

俯臥位通氣高頻胸部振動(dòng)

機(jī)械性吸呼氣技術(shù)呼氣正壓技術(shù)早期活動(dòng)鍛煉

肺內(nèi)沖擊通氣第45頁/共60頁俯臥位通氣俯臥位通氣是指在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，把患者置于俯臥位，從而使肺內(nèi)的分泌物清除更有效，肺內(nèi)分流減少及肺內(nèi)功能殘氣量增加。此法可在改善氧合的前提下，降低氣道峰壓和吸入氧濃度，減少肺損害和氧中毒的發(fā)生，從而改善患者的預(yù)后。第46頁/共60頁俯臥位改善氧合的可能機(jī)制1、患者的俯臥位，減小了重力性胸腔壓力梯度的變化，改善了肺部V/Q比值，減少分流，促使各部分的通氣趨向均勻，改變局部膈肌運(yùn)動(dòng)，從而改善氧合。2、俯臥位時(shí)心臟縱隔對背側(cè)肺區(qū)的壓迫減少，心臟重量作用于胸骨，從而改善心臟下的肺組織，有利于萎陷的受壓肺泡復(fù)張。第47頁/共60頁俯臥位通氣時(shí)的護(hù)理要點(diǎn)加強(qiáng)生命體征監(jiān)測第48頁/共60頁早期活動(dòng)概念

早期活動(dòng)是指在生理功能穩(wěn)定后即開始實(shí)施活動(dòng)，而不是準(zhǔn)備撤除呼吸機(jī)或轉(zhuǎn)出ICU后。早期活動(dòng)應(yīng)與疾病治療同時(shí)進(jìn)行，患者術(shù)后即開始評估患者是否適合進(jìn)行早期活動(dòng)。

文獻(xiàn)報(bào)道，在重癥患者中有20%的患者沒有得到身體功能鍛煉，另有15%的患者在ICU的入住時(shí)間內(nèi)僅僅得到了部分被動(dòng)的活動(dòng)。第49頁/共60頁2013美國呼吸治療學(xué)會(huì)氣道管理臨床實(shí)踐指南研究顯示，早期活動(dòng)可以降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生，推薦術(shù)后患者早期運(yùn)動(dòng)及下床活動(dòng)以預(yù)防并發(fā)癥及促進(jìn)氣道清潔。第50頁/共60頁早期功能鍛煉種類第51頁/共60頁活動(dòng)方案具體分級(jí)第52頁/共60頁早期活動(dòng)——安全是核心1