腦功能監(jiān)測(cè)的課件資料

腦功能監(jiān)測(cè)的課件資料第1頁(yè)/共62頁(yè)教學(xué)目的與要求1、熟悉顱內(nèi)壓、腦電監(jiān)測(cè)（腦電圖及誘發(fā)電位）的方法及意義；

2、了解腦血流監(jiān)測(cè)和腦氧供需平衡的監(jiān)測(cè)。第2頁(yè)/共62頁(yè)

第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)ICP第3頁(yè)/共62頁(yè)顱內(nèi)壓(intracranialpressure，ICP)指腦組織、腦脊液(CSF)、腦血流（CBF）對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力。ICP監(jiān)測(cè)是顱高壓最迅速、客觀和準(zhǔn)確的方法，觀察患者病情變化，判斷手術(shù)時(shí)機(jī)、指導(dǎo)用藥、判斷和改善預(yù)后的重要手段。第4頁(yè)/共62頁(yè)

一

顱內(nèi)壓的測(cè)定方法（一）創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測(cè)腰椎穿刺測(cè)壓腦室內(nèi)測(cè)壓腦實(shí)質(zhì)內(nèi)測(cè)壓硬膜下測(cè)壓(或蛛網(wǎng)膜下測(cè)壓）硬膜外測(cè)壓（二）無(wú)創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查經(jīng)顱多普勒超聲（TCD)無(wú)創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測(cè)第5頁(yè)/共62頁(yè)（一）有創(chuàng)性顱壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥：急性重癥顱腦損傷顱腦手術(shù)后大面積腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重感染缺氧中毒導(dǎo)致腦病和腦積水等第6頁(yè)/共62頁(yè)

1腰椎穿刺測(cè)壓方法簡(jiǎn)便易行，操作方便。病情嚴(yán)重或懷疑腦疝危險(xiǎn)時(shí)列為禁忌應(yīng)排除蛛網(wǎng)膜粘連或椎管狹窄導(dǎo)致腦脊液循環(huán)梗阻第7頁(yè)/共62頁(yè)

2腦室內(nèi)測(cè)壓具有診斷和治療的雙重意義監(jiān)測(cè)ICP首選方法-金標(biāo)準(zhǔn)測(cè)壓部位：腦室方法：冠狀縫前1cm或眉間向后13cm，中線旁開(kāi)2.5cm處鉆孔置管入側(cè)腦室。優(yōu)點(diǎn)：測(cè)壓準(zhǔn)確；可以放CSF降ICP或采集CSF及腦室內(nèi)給藥；了解腦室順應(yīng)性。缺點(diǎn)：有時(shí)穿刺困難；感染、出血、腦脊液漏、腦損傷等危險(xiǎn)。應(yīng)避免非顱內(nèi)因素導(dǎo)致的高顱壓。第8頁(yè)/共62頁(yè)

3腦室質(zhì)內(nèi)測(cè)壓監(jiān)測(cè)腦實(shí)質(zhì)間液體的壓力

優(yōu)點(diǎn)：適用范圍廣、方便、安全性高、感染率低。

缺點(diǎn)：腦組織損傷；顱內(nèi)出血；兩側(cè)半球可能有壓差；只能反應(yīng)局部壓力第9頁(yè)/共62頁(yè)壓力換能器置于硬膜下優(yōu)點(diǎn)

不穿透腦組織，測(cè)壓準(zhǔn)確。缺點(diǎn):操作復(fù)雜4硬膜下（蛛網(wǎng)膜下腔）測(cè)壓第10頁(yè)/共62頁(yè)5硬膜外測(cè)壓測(cè)壓部位：

硬膜外（硬膜與顱骨之間）優(yōu)點(diǎn)：硬膜完整，顱內(nèi)感染及出血機(jī)會(huì)低，患者活動(dòng)不影響測(cè)壓，可長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。

缺點(diǎn)：結(jié)果比腦室內(nèi)測(cè)壓高2-3mmHg，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)則靈敏度和準(zhǔn)確性下降。

方法：纖維光導(dǎo)法；應(yīng)變計(jì)、壓電及電容傳感器測(cè)壓。第11頁(yè)/共62頁(yè)（二）無(wú)創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)方法11、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查臨床表現(xiàn)：頭痛嘔吐視乳頭水腫顱高壓三聯(lián)征影像學(xué)：顱壓高時(shí)表現(xiàn)為腦水腫，腦溝變淺，腦室移位受壓，中線移位，腦積水等優(yōu)點(diǎn)：客觀準(zhǔn)確定位缺點(diǎn)：價(jià)格貴不能床旁和連續(xù)監(jiān)測(cè)第12頁(yè)/共62頁(yè)（二）無(wú)創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)方法22、經(jīng)顱多普勒超聲（transcranialDoppler,TCDTCD)應(yīng)用最廣3、無(wú)創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測(cè)（Ncei)4、其他：視網(wǎng)膜靜脈壓檢測(cè)ICP；閃光視覺(jué)誘發(fā)電位(flashvisualevokedpotentials，f-VEP)；耳鼓膜檢測(cè)ICP；生物電阻抗法檢測(cè)ICP。第13頁(yè)/共62頁(yè)

二顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的判斷（一）顱內(nèi)壓力的分級(jí)（四級(jí)）1級(jí)：正常：<15mmHg(70-200mmH2O,2KPa)顱內(nèi)高壓：顱內(nèi)壓持續(xù)>15mmHg2級(jí)：輕度升高15~20mmHg

3級(jí)：中度升高20~40mmHg

4級(jí)：重度升高>40mmHg

目前國(guó)際上多采用20mmHg作為降顱壓治療的臨界值。第14頁(yè)/共62頁(yè)（二）顱內(nèi)壓力與容量的關(guān)系第15頁(yè)/共62頁(yè)顱內(nèi)壓力容積曲線顱內(nèi)壓力與顱內(nèi)容物為指數(shù)關(guān)系顱內(nèi)的可塑性、順應(yīng)性利用顱內(nèi)壓力-容積曲線解釋臨床現(xiàn)象第16頁(yè)/共62頁(yè)顱內(nèi)壓的波形第17頁(yè)/共62頁(yè)第18頁(yè)/共62頁(yè)（三）腦血流量與顱內(nèi)壓關(guān)系腦血流有一定的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，平均動(dòng)脈壓60-120mmHg，腦血流調(diào)節(jié)正常發(fā)揮作用腦血流量（CBF)=腦灌注壓（CPP)/腦血管阻力（CVR)正常情況CPP約等于MAP，ICP增高時(shí)，CPP=MAP-ICPCVR取決于血管張力，血管彈性，血管外壓力，血液粘稠度四個(gè)因素。CPP低于40-50mmHg,當(dāng)ICP超過(guò)35mmHg，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能消失，引發(fā)全身性血管加壓反應(yīng)或庫(kù)欣氏綜合癥。第19頁(yè)/共62頁(yè)

三影響ICP的因素高顱壓機(jī)制腦組織體積增大顱內(nèi)血容量增加腦脊液過(guò)多顱內(nèi)占位影響因素PaCO2PaO2血壓

中心靜脈壓藥物

第20頁(yè)/共62頁(yè)P(yáng)aCO2、PaO2和血壓的影響第21頁(yè)/共62頁(yè)P(yáng)aCO2的影響CO2

腦血管對(duì)CO2變化敏感

擴(kuò)張腦血管、腦血流增加ICP。PaCO2在20-80mmHg之間，每增加1mmHg，腦血流成比例增加2ml/100g.Min）腦血管對(duì)CO2的反應(yīng)有適應(yīng)性，PaCO2小于30mmHg時(shí)對(duì)ICP的急性作用較小，小于18mmHg絕對(duì)低值，血管強(qiáng)烈收縮，頸靜脈球氧飽和度下降，腦組織缺血缺氧，腦損害加重。大于75mmHg時(shí)CBF增加不明顯。

第22頁(yè)/共62頁(yè)

ICP影響因素的意義PaCO2通過(guò)改變腦血管周?chē)?xì)胞外液pH影響ICP↓意義：腦外科手術(shù)時(shí)用要適當(dāng)過(guò)度通氣長(zhǎng)期低氧血癥，常伴腦水腫血壓低于或高于腦血管自身調(diào)節(jié)范圍（MAP50～130mmHg）胸內(nèi)壓及CVP可通過(guò)頸V、椎V和胸椎硬膜外V直接影響ICP

意義：內(nèi)插管嗆咳、腹內(nèi)壓增高，都可使ICP上升利尿藥如甘露醇等能使腦細(xì)胞脫水；硫噴妥鈉使CBF減少；氯胺酮、氟烷、氧化亞氮使腦血管擴(kuò)張，使顱內(nèi)壓上升低溫麻醉時(shí)，降低顱內(nèi)壓第23頁(yè)/共62頁(yè)

第二節(jié)腦電監(jiān)測(cè)第24頁(yè)/共62頁(yè)一、腦電圖(electroencephalography),EEG腦電圖（EEG）、定量腦電圖（qEEG）(包括雙頻指數(shù)（BIS）、第25頁(yè)/共62頁(yè)一腦電圖EEG監(jiān)護(hù)是腦功能監(jiān)護(hù)的重要內(nèi)容，對(duì)缺血缺氧敏感，及時(shí)發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的異常。顯示的是腦細(xì)胞群自發(fā)有節(jié)律的生物電活動(dòng)，是皮質(zhì)錐體細(xì)胞群體及其樹(shù)突突觸后電位的總和。腦電圖波形不規(guī)律，根據(jù)頻率、振幅和生理特征分為4種基本波形。第26頁(yè)/共62頁(yè)

1、腦電圖監(jiān)測(cè)的基本原理腦電圖(EEG)是研究和檢查大腦半球神經(jīng)元細(xì)胞自發(fā)放電活動(dòng)，通過(guò)電子放大器并記錄下來(lái)，客觀反映大腦功能狀態(tài)的一種檢測(cè)技術(shù)。

因其方法簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉而廣泛用于顱腦疾病的診斷和研究。第27頁(yè)/共62頁(yè)

2

腦電圖圖形的頻率、波幅和波型

α波頻率為8～13HZ，波幅25-75uV,頂枕部最明顯，安靜時(shí)及閉眼時(shí)出現(xiàn)最多，波幅亦最高。

β波頻率為18～30HZ。波幅25uV。額葉和中區(qū)最明顯，情緒緊張、激動(dòng)、服用巴比妥內(nèi)藥物時(shí)β波增。θ波頻率為4～7HZ，波幅20-50uV，主要見(jiàn)于淺睡眠。

δ波頻率低于4HZ，波幅小于75uV，見(jiàn)于麻醉和深睡眠。β波為快波，興奮θ波和δ波慢波，腦組織功能受抑制及其代謝過(guò)程降低的表現(xiàn)第28頁(yè)/共62頁(yè)第29頁(yè)/共62頁(yè)第30頁(yè)/共62頁(yè)3、腦電圖臨床應(yīng)用

(1)腦缺血缺氧的監(jiān)測(cè)

早期出現(xiàn)快波，當(dāng)血流降至20~25ml/100g.min時(shí)，EEG波幅開(kāi)始降低，頻率變慢，最后呈等電位線。

(2)昏迷患者的監(jiān)測(cè)：EEGδ波可判斷病情及預(yù)后

(3)病灶定位

標(biāo)準(zhǔn)電極安置(4)麻醉及手術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)深低溫麻醉，控制性降壓期間可提高腦保護(hù)的安全性。(5)診斷及預(yù)后評(píng)估

：對(duì)癲癇的診斷有特異性。腦病患者癲癇樣放電發(fā)生率高，則預(yù)后差。第31頁(yè)/共62頁(yè)

二、誘發(fā)電位

Evokedpotential,EP概念：神經(jīng)系統(tǒng)某一特定部位（包括感受器）受刺激產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)相應(yīng)的感覺(jué)通路傳入大腦皮層。在大腦皮層和神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)通路上，相應(yīng)的神經(jīng)元都會(huì)產(chǎn)生電位變化，即誘發(fā)電位（EP）。

基本特征:EP與刺激存在明顯的鎖時(shí)關(guān)系。第32頁(yè)/共62頁(yè)體感誘發(fā)電位somatosensoryevokedpotentials，SEP聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位auditoryevokedpotentials，AEP視覺(jué)誘發(fā)電位visualevokedpotentials，AEP誘發(fā)電位分類(根據(jù)刺激形式）第33頁(yè)/共62頁(yè)1、體感誘發(fā)電位

軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP)是以微弱電流刺激（2-3kHZ)被試者肢體或指（趾）端所引起的誘發(fā)電位。

SEP監(jiān)測(cè)對(duì)于外周神經(jīng)手術(shù)、脊柱外科、腦干及皮質(zhì)手術(shù)中盡可能避免手術(shù)損傷，防止發(fā)生永久性神經(jīng)損傷有重要意義。對(duì)ICU中昏迷患者的診斷及預(yù)后有幫助

SEP對(duì)腦缺血相當(dāng)敏感。在缺氧昏迷的病人中，在昏迷發(fā)生后SEP超過(guò)24小時(shí)的雙側(cè)缺失，與死亡或植物狀態(tài)相關(guān)聯(lián)。

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2聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位

聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（auditoryevokedpotential,AEP），又稱腦干誘發(fā)電位（brainstemauditoryevokedpotential,BAEP）是以各種音響刺激，多為短聲刺激所引起的誘發(fā)電位

AEP的波形用數(shù)學(xué)的方法處理得到AEPindex。AEPindex的數(shù)值范圍與BIS一樣為100~0：60~100為清醒，40~60為睡眠，30~40為淺麻醉，小于30臨床麻醉。AEPindex要求聽(tīng)力正常。第35頁(yè)/共62頁(yè)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位成分11

個(gè)波形，分為3

部分；腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)

接受刺激后0-10ms，反映刺激傳至腦干及腦干的處理過(guò)程主要用于腦干神經(jīng)通路完整性的監(jiān)測(cè)中潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(MLAEP)10-100ms出現(xiàn)，主要產(chǎn)生于內(nèi)側(cè)膝狀體和初級(jí)聽(tīng)皮層與大多數(shù)麻醉藥呈劑量依賴性，適用于監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)靜深度

長(zhǎng)潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(LLAEP)100ms后產(chǎn)生，主要反映前額皮質(zhì)的神經(jīng)活動(dòng)過(guò)于敏感，在小劑量麻醉藥作用下即可完全消失第36頁(yè)/共62頁(yè)第37頁(yè)/共62頁(yè)第38頁(yè)/共62頁(yè)EEG監(jiān)測(cè)的局限性操作、記錄、分析復(fù)雜、干擾因素多受主管因素限制，難以準(zhǔn)確、迅速進(jìn)行定量分析不能對(duì)腦電進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)第39頁(yè)/共62頁(yè)

三、數(shù)量/數(shù)字化腦電圖腦電曲線用數(shù)量來(lái)分析，即所謂數(shù)量化腦電圖（quantitativeelectroencephalography,qEEG）。

腦電雙頻指數(shù)（BIS）腦電地形圖（BEAM）第40頁(yè)/共62頁(yè)第41頁(yè)/共62頁(yè)腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex，BIS)

BIS是在功率譜的基礎(chǔ)上又加上腦電相干函數(shù)譜的分析，既測(cè)定腦電圖的線性成分（頻率和功率），又分析腦電圖成分波之間的非線性關(guān)系（位相和諧波）。通過(guò)分析各頻率中高階諧波的相互關(guān)系，進(jìn)行腦電圖信號(hào)頻率間位相耦合的定量測(cè)定。目前被認(rèn)為是最能反映人大腦皮質(zhì)功能狀況的指標(biāo)，可以作為麻醉和鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)側(cè)指標(biāo)。數(shù)值范圍是1-100，數(shù)值越大，病人越趨于清醒。數(shù)值越小病人大腦皮質(zhì)的抑制愈嚴(yán)重。＜70時(shí)病人肯定意識(shí)喪失。BIS＞85時(shí)病人清醒，65-85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)40-65為淺麻醉狀態(tài)<40為深麻醉狀態(tài)。麻醉深度易<50。第42頁(yè)/共62頁(yè)第43頁(yè)/共62頁(yè)

（2）腦電分布圖（topographicEEGmapping）或稱腦電地形圖（brainelectricalactivitymapping,BEAM）。

利用計(jì)算機(jī)將不同頻段（δ、θ、α、β）的灰階或彩色等級(jí)的腦電分布用彩色圖象顯示，再用二維插值方法推算出其它部位的功率值。最后將腦電信號(hào)轉(zhuǎn)換為直觀、醒目、通俗易懂的圖形。

臨床應(yīng)用比較廣泛。第44頁(yè)/共62頁(yè)第三節(jié)腦血流監(jiān)測(cè)

第45頁(yè)/共62頁(yè)

腦血流監(jiān)測(cè)重要性腦的功能和代謝維持依賴于足夠的供血和供氧腦占體重2%占心排血量15%占全身耗氧20%正常CBF為50-55ml/（100g.Min）變化對(duì)患者預(yù)后影響大，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)必要性大第46頁(yè)/共62頁(yè)一、多普勒監(jiān)測(cè)(transcranialdopplerultrasound,TCD)二、同位素清除法三、正電子發(fā)射斷層掃描四、其它：SjvO2、單光子發(fā)射斷層掃描SPECT、近紅外線光譜技術(shù)NIRS、激光多普勒血流測(cè)量?jī)xLDF。

腦血流監(jiān)測(cè)方法第47頁(yè)/共62頁(yè)

一、經(jīng)顱多普勒超聲成像技術(shù)Transcranialdopplerultrasound,TCD

工作原理

將脈沖多普勒技術(shù)與低頻反射頻率相結(jié)合，使超聲能穿透顱骨較薄的部位進(jìn)入顱內(nèi)，可測(cè)定顱內(nèi)WILLI環(huán)周?chē)X動(dòng)脈的血流速度，與CBF之間有良好相關(guān)性。第48頁(yè)/共62頁(yè)

TCD臨床應(yīng)用1、腦血管病的診斷、療效及預(yù)后評(píng)估2、ICP監(jiān)測(cè)：反應(yīng)腦血流動(dòng)態(tài)變化、觀察腦血流自主調(diào)節(jié)機(jī)制，指導(dǎo)降顱壓治療和評(píng)價(jià)治療效果。3、腦死亡診斷的參考4、動(dòng)態(tài)反映麻藥、降壓藥等腦血流的影響5、及時(shí)發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)時(shí)腦組織低灌注和可能的血栓與氣栓。6、可監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)暫時(shí)阻斷頸動(dòng)脈是腦缺血的危險(xiǎn)并評(píng)估術(shù)后療效。第49頁(yè)/共62頁(yè)

TCD的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)可無(wú)創(chuàng)傷、連續(xù)和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)CBF測(cè)定單根腦血管的血流速度，反映局部腦灌注變化可反映動(dòng)態(tài)變化與其它方法比較，簡(jiǎn)便易行，重復(fù)性好，費(fèi)用較低缺點(diǎn)

不能反映腦組織局部病理改變，并受探頭位置等多種因素的影響，不能準(zhǔn)確測(cè)量CBF水平，有一定的局限性

第50頁(yè)/共62頁(yè)二發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（emissioncomputedtomography，ECT）概念是一種利用放射性核素的檢查方法。ECT成像的基本原理：放射性藥物引入人體，經(jīng)代謝后在臟器內(nèi)或病變部位和正常組織之間形成放射性濃度差異，將探測(cè)到這些差異，通過(guò)計(jì)算機(jī)處理再成像。ECT成像是一種具有較高特異性的功能顯像和分子顯像，除顯示結(jié)構(gòu)外，著重提供臟器與端正變組織的功能信息。包括：正電子發(fā)射斷層掃描（PET)

單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)核醫(yī)學(xué)的兩種CT技術(shù)和放射性核素相結(jié)合原理同位素顯像劑進(jìn)入腦細(xì)胞量局部腦血流量正相關(guān)。反映腦的代謝、血流、生理、生化等改變測(cè)定的局部腦血流量精確度高第51頁(yè)/共62頁(yè)ECT第52頁(yè)/共62頁(yè)

第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測(cè)頸靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)腦血氧飽和度監(jiān)測(cè)（近紅外光譜技術(shù)）第53頁(yè)/共62頁(yè)1腦代謝監(jiān)測(cè)

腦氧代謝率

CMRO2=

CBF×（CaO2－CjvO2）反映全腦組織的氧代謝狀況，結(jié)果可靠，但操作復(fù)雜腦動(dòng)靜脈氧含量差（A-VDO2）

反映腦氧供需平衡。A-VDO2↑腦氧攝取↑，CBF相對(duì)不足；降低則腦氧攝取↑，CBF相對(duì)有余正電子斷層顯象術(shù)（positronemissiontomograph，PET）

可測(cè)得全腦葡萄糖代謝率、腦靜脈血中葡萄糖及乳酸值，從而了解腦代謝情況第54頁(yè)/共62頁(yè)2頸內(nèi)靜脈竇血氧飽和度（SjvO2）1

通過(guò)頸內(nèi)靜脈穿刺逆行置管，間斷采樣或持續(xù)用SjvO2

光纖探頭測(cè)定SjvO2

=

SaO2－（CMRO2/CBF）×100/1.38Hb通過(guò)SjvO2可計(jì)算頸內(nèi)動(dòng)脈靜脈血氧含量差（Ca-jvO2）