膿毒癥講課的學習課件

膿毒癥講課的學習課件第1頁/共21頁膿毒癥-------早期識別，規(guī)范治療第2頁/共21頁1.概述

膿毒癥是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等臨床急危重患者的嚴重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要原因。其來勢兇、進展速、病死高，早期均表現(xiàn)為心率增快，體溫升高，血壓偏低，血象高，呼吸頻率加快，尿量減少等，易被臨床忽視，延誤治療時機，使病情加重而死亡。第3頁/共21頁2.關(guān)注和重視膿毒癥2.1發(fā)病率高全球1800萬/Y,發(fā)病率3‰。占ICU病人的10-30%。每年增長1.5-9.0%（國外）；原因：人口老齡化及新生兒↑；有創(chuàng)操作↑；生命支持技術(shù)提高；高危手術(shù)↑；抗生素耐藥菌↑；免疫缺陷患者↑；社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染↑；對該病認識提高。2.2死亡率高30-70%,常發(fā)展為MODS→MOF→死亡，高于AMI及某些癌癥等。2.3治療難度大膿毒癥休克治療的國際性指南雖經(jīng)2001、2004、2008三次修改，仍未定型，很多方法尚未形成共識，有效的手段和藥物較少。2.4治療費用高美國：平均$22100/人；中國：$502-11390/人。第4頁/共21頁全身炎癥反應綜合征（SIRS）

符合2個或2個以上條件：

1）T>38oCor<36oC

2）

HR>90beats/min

3）

R>20breaths/minorPaCO2<32mmHg

4）

WBCcount＞

12×109/Lor＜4×109/L,未成熟粒細胞>10%

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膿毒癥（Sepsis）

—感染+全身炎癥反應綜合征

嚴重膿毒癥(SevereSepsis)

—膿毒癥+急性器官功能不全

膿毒性休克（Septicshock）

—膿毒癥+液體復蘇難以糾正的低血壓

膿毒癥的概念第6頁/共21頁2012年治療指南的更新

自2002年以來，全世界開始了轟轟烈烈的“拯救膿毒癥運動”，2004年由SCCM等11個學會共同制定的嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南公布，并于2008年和2012年分別對指南內(nèi)容進行了更新。

第7頁/共21頁1集束化治療的更新

膿毒癥的治療以循證醫(yī)學為依據(jù)，推進集束化治療理念，將監(jiān)測治療措施標準化、流程化，提高指南實施的依從性。2012年指南將過去6h和24h集束化治療方案更改為3h和6h集束化治療方案。

第8頁/共21頁4.早期集束化治療的概念

根據(jù)SSC指南，在膿毒癥確診后立即開始并在短期內(nèi)(6-24h)迅速完成的一組治療套餐(sepsisbundle)。第9頁/共21頁6.實施步驟和方法

分兩個階段6小時復蘇集束化治療；24小時管理集束化治療。第10頁/共21頁7.6h復蘇集束化治療血乳酸測定；抗生素使用前留取病原學標本；急診3h內(nèi)，ICU1小時內(nèi)開始廣譜的抗生素治療；EGDT(earlygoal-directedtherapy，目標導向性治療),2001年由River提出，大大降低了膿毒癥的病死率。第11頁/共21頁8.24h管理集束化治療膿毒癥診斷后24h完成的治療，包括：小劑量糖皮質(zhì)激素應用,HC200～300mg/d×7d,應用于液體復蘇后仍需升壓的患者；強化胰島素治療，控制血糖≤8.33mmol/L(150mg/dl)；重組人活化蛋白C(rhAPC)的應用，為內(nèi)源性抗凝物質(zhì)，可促纖溶，抗栓，抗炎，48h內(nèi)應用，持續(xù)96h，缺點為價昂，出血；MV者限制平臺壓，ARDS通氣三大策略：小潮氣量(6ml/kg、限制氣道壓力≤30cmH2O)，允許高碳酸血癥(pH≮7.2)，肺復張。第12頁/共21頁1.1復蘇集束化方案（sepsisResuscitationbundle）

復蘇集束化方案要求在3h內(nèi)完成，包括血乳酸的測定，在使用抗生素前留取培養(yǎng)標本，1h內(nèi)靜脈使用廣譜抗生素，在低血壓和／或血乳酸>4mmol/L時，1h內(nèi)啟動液體復蘇，初始液體復蘇量>1000ml或至少30ml/kg晶體液，液體復蘇中可進行容量負荷試驗，監(jiān)測指標包括脈壓、心排血量（CO）、動脈壓及心率的變化。

第13頁/共21頁2012指南中血乳酸的地位有所提高，要求3h內(nèi)監(jiān)測，并強調(diào)盡快使血乳酸降至正常。近年來循征醫(yī)學證據(jù)表明，血乳酸及乳酸清除率與膿毒癥患者預后關(guān)系密切，并且較中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）容易監(jiān)測，作為復蘇目標的依從性更好。

第14頁/共21頁1.2膿毒性休克集束化方案（septicshockbundle）

膿毒性休克集束化方案要求在6h內(nèi)完成，包括初始液體復蘇后仍存在低血壓者應使用血管活性藥物維持平均動脈壓（MAP）>65mmHg；持續(xù)低血壓者，和／或初始血乳酸>4mmol/L者，需中心靜脈壓（CVP）>8mmHg，ScvO2>70%[15]。

第15頁/共21頁.2復蘇液體的選擇

多年來液體選擇爭議不斷，目前有大樣本RCT研究顯示羥乙基淀粉（HES）與腎功能惡化、需要透析的風險升高相關(guān)，2012年指南建議早期液體復蘇首選晶體液，也可以考慮使用白蛋白。不推薦使用分子量＞200kDa和/或取代級＞0.4的羥乙基淀粉酶，即不推薦使用賀斯。第16頁/共21頁.3血管活性藥物

2012年更新指南中對于血管活性藥物的使用做了重大調(diào)整：去甲腎上腺素成為唯一的一線用藥，多巴胺正式“淡出”一線。指南對多巴胺的使用進行了嚴格限制：心律失常風險小、存在低心排或慢心率的患者使用。嚴重膿毒癥和膿毒性休克繼發(fā)的心功能障礙繼續(xù)受到高度關(guān)注，多巴酚丁胺的應用指征被進一步明確為心臟充盈壓升高并低心排或血容量充足和MAP達標時仍有低灌注征象。此外，血管加壓素的地位由上次指南中的“中立”到本次指南可作為去甲腎上腺素的聯(lián)合用藥或后續(xù)替代。

第17頁/共21頁4血糖控制

血糖升高及血糖波動均與膿毒癥患者預后相關(guān)[19]，2012指南中建議對膿毒癥患者制定可行的程序化血糖管理策略，當連續(xù)2次血糖測定>10mmol/L時開始使用胰島素，目標血糖為≤10mmol/L，治療起始每1－2h監(jiān)測血糖，穩(wěn)定后每4h監(jiān)測，盡可能減少血糖波動，并強調(diào)毛細血管血糖值可能高于動脈血或血漿血糖值，出現(xiàn)低血糖時尤需警惕。

第18頁/共21頁5糖皮質(zhì)激素

2012指南對糖皮質(zhì)激素的使用更加謹慎，建議膿毒癥不伴有休克或經(jīng)充分復蘇休克糾正的患者不使用糖皮質(zhì)激素，一旦休克糾正并撤離血管活性藥物應及時停用[20]，不建議應用ACTH刺激試驗評價膿毒癥患者皮質(zhì)功能[21]，也不建議同時加用氟氫可的松。

第19頁/共21頁6抗菌藥物的使用2012指南中，1,3β-D葡聚糖（G試驗）、半乳甘露聚糖（GM試驗）和抗甘露聚糖抗體作為深部真菌感染的診斷手段被強