膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷與治療剛

膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷與治療剛第1頁/共29頁概述－－解剖脛骨平臺(tái)上面觀膝關(guān)節(jié)側(cè)面觀第2頁/共29頁概述－－功能

膝關(guān)節(jié)是人體中最大、滑膜最豐富的關(guān)節(jié)滑膜功能潤滑作用營養(yǎng)作用吞噬作用第3頁/共29頁膝關(guān)節(jié)滑膜炎分類原發(fā)性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎非特異性滑膜炎繼發(fā)性晶體性滑膜炎創(chuàng)傷性感染性滑膜結(jié)核化膿性關(guān)節(jié)炎第4頁/共29頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身性自身免疫性疾病，病因不明特點(diǎn)：多數(shù)關(guān)節(jié)對(duì)稱性關(guān)節(jié)滑膜炎早期：滑膜炎為主，關(guān)節(jié)積液腫脹，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，大量積液，浮髕陽性晚期：軟骨嚴(yán)重破壞，軟組織破壞，骨缺損，重度屈曲攣縮第5頁/共29頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎依據(jù)病理過程和影像學(xué)征象分為4期急性炎癥增生性滑膜炎關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)僵直第6頁/共29頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）晨僵，持續(xù)至少1小時(shí)關(guān)節(jié)炎至少3組關(guān)節(jié)（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)共14組）腫脹或積液手指關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫脹累及近端指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，同時(shí)出現(xiàn)左右兩側(cè)的對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎（近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)不要求對(duì)稱）第7頁/共29頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕因子陽性手和腕關(guān)節(jié)X線片顯示骨侵蝕或骨質(zhì)疏松

上述前4項(xiàng)必須持續(xù)超過6周，符合上述7項(xiàng)中至少4項(xiàng)可診斷適用于慢性、活動(dòng)性病例，早期、不典型、非活動(dòng)性病例易漏診第8頁/共29頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療目的：減輕疼痛，緩解癥狀，控制病情發(fā)展防止不可逆的骨質(zhì)破壞，盡可能保護(hù)關(guān)節(jié)肌肉功能，改善生活質(zhì)量保守治療藥物治療體療康復(fù)應(yīng)用支具關(guān)節(jié)穿刺和封閉第9頁/共29頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療滑膜切除術(shù)軟組織松解術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)切除成形術(shù)截骨術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第10頁/共29頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征前3期的單關(guān)節(jié)病變第1期通過活檢明確診斷，確定治療計(jì)劃第2、3期關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除引起癥狀的伴有碎裂的局部滑膜增生保守治療失敗是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的很好指征最后期關(guān)節(jié)多已僵直，手術(shù)改善不大第11頁/共29頁痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎遺傳性和（或）獲得性引起的尿酸排泄減少和（或）嘌呤代謝障礙以高尿酸血癥為主要特點(diǎn)誘因：寒冷、勞累、饑餓、飲酒、暴飲暴食、進(jìn)食高嘌呤食物等表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、關(guān)節(jié)畸形多發(fā)生于中老年男性，男女比例20:1多侵犯第一跖趾關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)次之，較少發(fā)生于其他關(guān)節(jié)第12頁/共29頁痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷病史血尿酸：男性＞420μmol/L；女性＞350μmol/LX線片急性期見非特異性軟組織腫脹慢性期見軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，痛風(fēng)石沉積關(guān)節(jié)液：鏡檢見棒狀尿酸鹽結(jié)晶關(guān)節(jié)鏡檢查可見尿酸鹽結(jié)晶附著第13頁/共29頁痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療飲食：忌酒，禁食含嘌呤量高、高熱量食物，多飲水，多食堿性食物急性期臥床休息，冰敷，應(yīng)用痛風(fēng)藥物秋水仙堿、非甾體抗炎藥慢性期可選用痛風(fēng)利仙促進(jìn)尿酸排泄關(guān)節(jié)鏡清理，低濃度堿性液體關(guān)節(jié)沖洗第14頁/共29頁色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎特點(diǎn)：滑膜組織過度增生、含鐵血黃素沉著、葡萄狀結(jié)節(jié)性腫物形成，有絨毛形成腫瘤和炎癥的雙重性，介于腫瘤及炎癥病變之間的；未排除脂質(zhì)代謝紊亂或慢性重復(fù)創(chuàng)傷、出血可能分彌漫型和局限型：滑膜多為彌漫型第15頁/共29頁色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎以膝關(guān)節(jié)最為多見，其次是髖、踝和肩關(guān)節(jié)臨床表現(xiàn)無明顯的全身癥狀局部明顯腫脹，包塊早期疼痛較輕，呈間歇性，緩慢加重功能受限關(guān)節(jié)穿刺液黃褐色或暗紅色，細(xì)菌培養(yǎng)陰性第16頁/共29頁X線：軟組織結(jié)節(jié)影鑒別意義不大MRI：特征性改變－－T1、T2上呈明顯的低信號(hào)改變關(guān)節(jié)鏡下：滑膜增生、水腫，色澤暗紅或者呈黃棕色，含鐵血黃素沉著而呈鐵銹色，如葡萄串珠樣，絨毛細(xì)長最終確診依靠滑膜活檢及病理學(xué)證實(shí)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎第17頁/共29頁色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎目前治療尚無統(tǒng)一意見具有較明顯的侵襲性和復(fù)發(fā)性，手術(shù)切除復(fù)發(fā)率較高治療方式滑膜切除放射治療聯(lián)合療法第18頁/共29頁化膿性膝關(guān)節(jié)炎由細(xì)菌引起，多為金黃葡萄球菌常見原因：敗血癥、手術(shù)感染、關(guān)節(jié)外傷性感染、關(guān)節(jié)內(nèi)注射臨床表現(xiàn)急驟發(fā)病，寒顫、高熱白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血培養(yǎng)可陽性紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)固定于屈曲位第19頁/共29頁化膿性膝關(guān)節(jié)炎X線早期：關(guān)節(jié)腫脹、積液、關(guān)節(jié)間隙增寬晚期：關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)疏松破壞，增生、硬化，纖維性或骨性強(qiáng)直。關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)液檢查是重要依據(jù)關(guān)節(jié)鏡下：滑膜明顯充血，有膿性壞死組織第20頁/共29頁化膿性膝關(guān)節(jié)炎傳統(tǒng)治療方法全身靜脈抗感染治療對(duì)癥支持處理穿刺抽液、沖洗置管沖洗（套管針）切開引流我科運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡下清理、關(guān)節(jié)腔內(nèi)置管持續(xù)大流量短程灌洗療法，96例取得滿意療效第21頁/共29頁滑膜結(jié)核慢性關(guān)節(jié)炎應(yīng)考慮到結(jié)核的可能性可單獨(dú)累及滑膜，但絕大多數(shù)病例同時(shí)有骨和滑膜的病變常繼發(fā)于其他部位的結(jié)核第22頁/共29頁滑膜結(jié)核臨床表現(xiàn)低熱、盜汗、食欲不振、消瘦、貧血疼痛腫脹、包塊關(guān)節(jié)畸形竇道第23頁/共29頁滑膜結(jié)核實(shí)驗(yàn)室檢查ESRHbWBC抗酸染色結(jié)核桿菌－PCR細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)核菌素試驗(yàn)第24頁/共29頁滑膜結(jié)核關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)關(guān)節(jié)液混濁滑膜的增生、水腫，表面蒼白，血供較差，觸之松軟，易脫落深層呈暗紅色，血供較豐富少數(shù)關(guān)節(jié)在滑膜深層可見干酪樣壞死軟骨失去正常的光澤，質(zhì)地松軟第25頁/共29頁滑膜結(jié)核關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)第26頁