新版慢性肺源性心臟病專家講座

肺源性心臟病河北北方學院一附院

陳艷霞新版慢性肺源性心臟病第1頁1.概述2.病因與發(fā)病機制3.臨床表現(xiàn)4.試驗室及其它檢驗5.診療關鍵點6.治療關鍵點7.慣用護理診療/醫(yī)護合作性問題及辦法教學內(nèi)容新版慢性肺源性心臟病第2頁1.掌握肺心肺動脈高壓形成機制；2.掌握肺心病臨床表現(xiàn)及其診療關鍵點3.掌握主要護理診療及改進癥狀各項護理辦法4.熟悉肺心病健康教育5.了解肺心病治療中抗生素應用標準；6.了解肺心病發(fā)病關鍵是肺性肺動脈高壓形成。教學目標新版慢性肺源性心臟病第3頁慢性肺源性心臟病ChronicPulmonaryHeartDisease是因為肺組織、肺血管或胸廓慢性病變引發(fā)肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功效異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張或肥厚，伴或不伴右心衰竭心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引發(fā)者。新版慢性肺源性心臟病第4頁病例患者，男，64歲主訴：重復咳嗽，咳痰30年，伴下肢水腫3－4月，加重1周。現(xiàn)病史：30年前受涼后發(fā)燒，咳嗽?？赛S痰，肌注青霉素，口服止咳祛痰藥品好轉(zhuǎn)。以后每年秋冬季節(jié)易發(fā)作，咳嗽、咳痰伴喘息每年發(fā)作連續(xù)3－4個月以上。經(jīng)過治療，癥狀時輕時重，3月前出現(xiàn)活動后心慌、悶氣、呼吸困難，有時下肢水腫，一周前受涼后上述癥狀加重。體格檢驗：P108次/分,R22次/分，口唇紫紺，桶狀胸，叩診過清音，呼氣延長，雙下肺可聞及濕性啰音。劍突下可觸及心尖博動，心濁音界縮小，心律整齊，三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音.腹平軟，肝右肋下3cm，肝－頸靜脈返流征陽性，杵狀指，雙下肢水腫。此患者有哪些癥狀？哪些癥狀與以前學過COPD相同？哪些癥狀是COPD沒有？除了呼吸系統(tǒng)體征還有那個系統(tǒng)體征？新版慢性肺源性心臟病第5頁病例①此患者有哪些癥狀？②哪些癥狀與以前學過慢支、COPD相同？③哪些癥狀是慢支和COPD沒有？④這些癥狀除了呼吸系統(tǒng)癥狀，還有那個系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)？⑤有哪些體征？⑥體征除了呼吸系統(tǒng)體征，還有那個系統(tǒng)體征？新版慢性肺源性心臟病第6頁一、概念：

支氣管肺組織、血管或胸廓慢性病變肺血管阻力升高肺動脈壓力升高右心室肥厚擴張右心衰竭一系列表現(xiàn)。

肺動脈高壓：＞30mmHg或平均壓＞20mmHg。新版慢性肺源性心臟病第7頁二、流行病學

患病率：4‰，15歲以上7‰；地域：東北、華北、西北多見；農(nóng)村多見；隨年紀而增加；吸煙者顯著多見；冬春季節(jié)氣候驟然改變急性發(fā)作發(fā)病情況：老年、嚴寒、高原、農(nóng)村、吸煙、冬春季新版慢性肺源性心臟病第8頁三.病因1、支氣管肺疾?。憾嘁?COPD約占80%-90%,其次為慢支、哮喘、支擴、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等。2、胸廓運動障礙性疾?。荷僖?，胸廓活動受限、支氣管扭曲。3、肺血管疾病：甚少見，多為結(jié)締組織疾病或原因不明。4、其它：如先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。新版慢性肺源性心臟病第9頁三.病因慢性阻塞性肺病病理改變

支氣管粘膜柱狀上皮細胞變性、壞死、增生→纖毛上皮細胞發(fā)生粘連、倒伏、脫落→粘膜下平滑肌和彈性纖維遭到破壞→管腔塌陷，氣道狹窄、僵硬，失去彈性→肺組織結(jié)構(gòu)破壞，纖維組織增生→阻塞性肺氣腫、間質(zhì)性纖維化→肺動脈高壓→肺心病→呼衰、心衰新版慢性肺源性心臟病第10頁四.發(fā)病機制與病理右心室肥大先決條件：（1）肺功效和結(jié)構(gòu)不可逆性改變（2）重復氣道感染；（3）低氧血癥。新版慢性肺源性心臟病第11頁1、肺動脈高壓形成

（1）肺血管阻力增高功效性原因缺氧最主要原因高碳酸血癥（2）肺血管阻力增高解剖學原因

血管炎致管壁增厚、管腔狹窄甚至閉塞：如慢支累及周圍血管時肺泡內(nèi)血管受壓：如肺氣腫時肺泡毛細血管網(wǎng)毀損：如肺氣腫或肺大泡形成時肺血管收縮和肺血管重構(gòu)（3）血液粘稠度增加和血容量增加發(fā)病機制新版慢性肺源性心臟病第12頁

2、心臟病變和心力衰竭

肺循環(huán)阻力增高肺動脈高壓右心室負荷增加右心室代償性肥厚、擴張慢性肺心病。肺動脈連續(xù)高壓超出右心室負荷右心室失代償排血量、舒張末壓右心衰。3、其它主要臟器損害

因為缺氧高碳酸血癥，還能造成心腦腎胃腸肝臟等多臟器損害→多臟器衰竭。發(fā)病機制新版慢性肺源性心臟病第13頁五、【臨床表現(xiàn)】肺、心功效代償期

肺動脈高壓

主要是慢阻肺表現(xiàn)+

右室肥厚肺、心功效失代償期

有呼吸衰竭和心力衰竭表現(xiàn)。新版慢性肺源性心臟病第14頁（一）肺、心功效代償期

COPD表現(xiàn)：咳、痰、喘重復發(fā)作，進行性呼吸困難，發(fā)紺。肺氣腫體征肺動脈高壓：P2亢進

右心室肥大：劍突下心臟搏動或心音增強，三瓣區(qū)收縮期雜音雜音，活動后心悸。新版慢性肺源性心臟病第15頁（二）肺、心功效失代償期

以呼吸衰竭為主，有或無心衰。

1、呼吸衰竭

呼吸困難加重，發(fā)紺顯著，

球結(jié)膜充血、水腫（紅彤彤、淚汪汪），白天嗜睡等肺性腦病表現(xiàn)

皮膚潮紅（兩顴潮紅）、多汗。

2、右心衰竭

顯著氣促、心悸、食欲不振，

頸靜脈怒張

有肝大、壓痛，肝頸靜脈回流陽性，下肢水腫,腹水等。

新版慢性肺源性心臟病第16頁新版慢性肺源性心臟病第17頁（三）并發(fā)癥肺性腦病為首要死亡原因

因為呼吸系統(tǒng)疾病造成PaO2降低或PaCO2升高引發(fā)精神障礙和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一個綜合征。酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）新版慢性肺源性心臟病第18頁六、【試驗室及其它檢驗】1、X線檢驗：肺動脈高壓征、中央動脈擴張“殘根征”、右心室肥大征。2、心電圖檢驗：右心室肥大改變。出現(xiàn)肺性P波（II、Ⅲ、avF呈高尖狀、電壓≥0.25mV、時限正常。）3、動脈血氣分析呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg0新版慢性肺源性心臟病第19頁新版慢性肺源性心臟病第20頁X線檢驗右下肺動脈干擴張，其橫經(jīng)≥15mm橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07肺動脈段顯著突出或其高度≥3mm右心室增大征:右心緣突出，心尖上凸新版慢性肺源性心臟病第21頁電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv5≥1.05mV，肺型P波新版慢性肺源性心臟病第22頁【試驗室檢驗】4、超聲心動圖檢驗

（1）右心室流出道內(nèi)徑(≥30mm)（2）右心室內(nèi)徑(≥20mm)（3）右心室前壁厚度（4）右心房增大5、血液檢驗

（1）、繼發(fā)感染時白細胞總數(shù)升高、中性粒細胞升高。（2）、紅細胞、血紅蛋白升高。6、其它痰培養(yǎng)加藥敏

新版慢性肺源性心臟病第23頁七、【診療關鍵點】慢支、肺氣腫、其它肺胸疾病或肺血管病變。引發(fā)肺動脈高壓、右心室增大或右心功效不全表現(xiàn)（如頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸反流征陽性、下肢浮腫及靜脈高壓等）心電圖、X線、超聲心動圖檢驗等。新版慢性肺源性心臟病第24頁八、治療關鍵點(一)、急性加重期

（1）控制感染主動控制感染，是治療關鍵（2）通暢呼吸道，吸氧糾正缺氧和二氧化碳潴留（3）控制心力衰竭治療心衰三把斧利尿劑—緩、小、短、嚴、密速尿強心劑—速、短、小西地蘭1/2血管擴張劑應用酚妥拉明（4）控制心律失常(二)、緩解期

中西藥結(jié)合綜合辦法

防治原發(fā)病、去除誘因、防止急性發(fā)作、提升免疫功效、延緩病情發(fā)展。治療肺心病三把斧頭:控制感染、通暢呼吸道、氧療新版慢性肺源性心臟病第25頁護理評定主訴：患者女性，69歲，主因咳嗽、咳痰30年，氣短20余年，加重伴下肢水腫10余天入院?，F(xiàn)病史：30年前無顯著誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰，20余年前逐步出現(xiàn)氣短，活動后顯著，5年前逐步出現(xiàn)心悸。以上癥狀冬重夏輕，尤以感冒后加重。近六個月來氣短加重，正常生理活動即可出現(xiàn)，且心悸顯著，10天前上述癥狀加重，輕微活動即可出現(xiàn)，并有日間嗜睡，夜間煩躁，無意識障礙。護理查體：T37.6P99R16BP142/86神清語明，球結(jié)膜水腫，口唇發(fā)紺，桶狀胸，叩診過清音，呼吸音減弱，劍突下可觸及心尖博動，雙下肢水腫。輔助檢驗：血氣分析：PH:7.25，PaO2:62.2mmHg,PaCO2:42mmHg新版慢性肺源性心臟病第26頁請問1、患者可能醫(yī)療診療？2、診療依據(jù)？3、該病人發(fā)生了何種并發(fā)癥?4、治療關鍵點？5、慣用護理診療?肺性腦病新版慢性肺源性心臟病第27頁護理評定（一）健康史（二）身體情況（三）心理（四）試驗室檢驗慢支COPD吸煙史家族史新版慢性肺源性心臟病第28頁護理評定（一）健康史（二）身體情況（三）心理（四）試驗室檢驗一、肺、心功效代償期（包含緩解期）1.癥狀：主要是_____表現(xiàn)。慢性咳嗽、咳痰、氣促。逐步出現(xiàn)_____、乏力、耐力↓。2.體征：①發(fā)紺②肺氣腫體征:③肺動脈高壓征：_____亢進④右心室肥厚擴大征：劍突下可觸及心尖搏動，_____區(qū)可聞及___期雜音二、失代償期新版慢性肺源性心臟病第29頁護理評定（一）健康史（二）身體情況（三）心理（四）試驗室檢驗

二、失代償期（包含急性加重期）（1）呼吸衰竭:①呼吸困難加重、____顯著②皮膚粘膜血管擴張、皮膚潮紅呈醉酒貌，多汗③球結(jié)膜充血、水腫，嚴重時視乳頭水腫。（紅撲撲、淚汪汪、濕乎乎）④嚴重時出現(xiàn)____：嗜睡、昏迷、抽搐（2）心力衰竭：主要是____心衰竭①癥狀：心悸、氣促、發(fā)紺、乏力、少尿、下肢水腫②體征：頸靜脈怒張肝腫大伴壓痛肝－頸靜脈返流征陽性一、代償期新版慢性肺源性心臟病第30頁重復發(fā)作長久住院精神壓力急躁護理評定（一）健康史（二）身體情況（三）心理（四）試驗室檢驗新版慢性肺源性心臟病第31頁1.血常規(guī)：RBC↑，Hb↑合并感染時WBC↑，N↑2.X線：右下肺動脈干擴張，肺動脈段凸出，右心室擴大，為診療肺心病主要依據(jù)★3.ECG：右心室肥大、右心房肥大表現(xiàn)

可作為診療肺心病參考條件★4.動脈血氣分析：PaO2↓PaCO2↑

pH↓護理評定（一）健康史（二）身體情況（三）心理（四）試驗室檢驗新版慢性肺源性心臟病第32頁

護理診療護理目標1.氣體交換受損主訴喘憋癥狀減輕；血氣值正常范圍內(nèi)2清理呼吸道無效能有效咳嗽排痰，掌握霧化吸入方法。3.體液過多：靜脈回流受阻①水腫，尿少

②____怒張、____征陽性尿量增多，水腫減輕或消失4.活動無耐力適宜休息，活動耐力逐步增加。5.睡眠形態(tài)紊亂6.潛在并發(fā)癥新版慢性肺源性心臟病第33頁八、慣用護理診療、辦法

1、氣體交換受損

與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高相關。2、清理呼吸道無效

與呼吸道感染、痰液過多而粘稠相關。3、活動無耐力

與心、肺功效減退相關4、體液過多

與心輸出量降低、腎血流灌注量降低相關。5、睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難、不能平臥、環(huán)境刺激相關。6、潛在并發(fā)癥

肺性腦病、心律失常八、慣用護理診療、辦法新版慢性肺源性心臟病第34頁【護理辦法】（1）皮膚護理

衣服寬大，臥床休息注意壓瘡發(fā)生。依據(jù)病情適當活動（主動、被動、呼吸肌鍛煉）（2）飲食護理

限制鈉鹽攝入<3g/日，水<1500ml/日；熱量最少30kcal/kg；低碳水化合物≤60%；高纖維素、易消化清淡飲食；促進食欲；必要時靜脈補充營養(yǎng)。（3）用藥護理重癥病人防止使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、催眠藥利尿劑注意低鉀、低氯堿中毒和痰液粘稠洋地黃小劑量，給藥前測____

血管擴張劑硝普鈉（避光）

PC:體液過多

新版慢性肺源性心臟病第35頁【護理辦法】

（1）睡眠評定（2）心理護理（3）改進睡眠

降低白天睡限制咖啡、濃茶限制夜間液體入量，睡前排尿提供睡前舒適辦法降低睡前興奮性話題遲緩呼吸和放松技術必要時給予鎮(zhèn)靜催眠劑

PC:睡眠型態(tài)紊亂新版慢性肺源性心臟病第36頁【護理辦法】（1）病情觀察：TPRBp＋瞳孔和神志（2）休息和安全保護（3）合理用氧

①方式：連續(xù)低流量（_____L/min）、低濃度吸氧（______%）連續(xù)給氧，24小時不間斷。②目標：維持PaO2≥______③原因：既能改進組織缺氧，也可預防_____（4）用藥護理：呼吸興奮劑

出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等，應減慢滴速。1-225-29%60mmHg以上解除缺氧對外周化學感受器刺激PC:潛在并發(fā)癥肺性腦病新版慢性肺源性心臟病第37頁九、健康指導

1、介紹相關肺心病知識。2、去除病因和誘因。3、按醫(yī)囑用藥、吸氧、隨診。4、增加抵抗力，適當體育鍛煉。新版慢性肺源性心臟病第38頁1.肺源性心臟病肺動脈高壓形成最主要原因是()A.繼發(fā)性紅細胞增多B.血液黏稠度增加C.血容量增加D.肺部毛細血管微小栓子形成E.缺氧及二氧化碳潴留引發(fā)肺小血管收縮痙攣

2.慢性肺心病急性加重期病人應慎用()A.抗生素B.祛痰劑C.平喘藥D.鎮(zhèn)靜劑E.呼吸興奮劑3.肺源性心臟病首要死亡原因是：A．休克B．肺性腦病C．上消化道出血D．水、電解質(zhì)平衡失調(diào)E．心律失常4.慢性肺源性心臟病最常見病因是(B)A.支氣管擴張B.COPDC.肺小動脈栓塞D.Ⅳ型肺結(jié)核E.嚴重胸廓、脊柱畸形5.肺心病形成與以下哪種原因關系最親密(D)A.肺血管床降低B.血液粘稠度升高C.血容量增多D.缺氧性肺血管收縮E.心臟代償能力下降E、D、B、B、D新版慢性肺源性心臟病第39頁1、慢性肺心病急性加重期臨床表現(xiàn)()A以呼吸衰竭為主B以右心衰為主C以左心衰為主D以全心衰為主E有以呼衰為主，也有以心衰為主或二者并重2、慢性肺心病急性加重期關鍵性治療是()A正確選取抗生素B平喘藥應用C祛痰藥應用D利尿藥應用E強心藥品應用3.診療早期肺源性心臟病主要依據(jù)是（）A．發(fā)紺B．呼吸困難C．兩肺干濕羅音及肺氣腫體征D．肺動脈高壓及右心室增大征象E．高碳酸血癥4.慢性肺源性心臟病急性加重期常見誘因（）A．過勞B．大量利尿C．使用鎮(zhèn)靜劑D．呼吸道感染E．使用支氣管擴張劑5.肺心病急性加重期關鍵治療辦法是（）：A．改進呼吸功效B．控制呼吸道感染C．利尿減輕心負荷D．給洋地黃制劑E．控制心律失常E、A、D、D、B新版慢性肺源性心臟病第40頁1．關于