血氣分析及臨床應用

動脈血氣分析及臨床應用山東中醫(yī)藥大學從屬醫(yī)院急診科重癥醫(yī)學科尤可血氣分析及臨床應用1/44血氣分析血氣分析是指對各種液體中不一樣類型氣體和酸堿性物質(zhì)進行分析技術過程。其標本能夠來自血液、尿液、腦脊液;臨床應用最多還是血液。血液標本包含動脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動脈血氣分析應用最為普遍。動脈血氣分析在臨床各科低氧血癥和酸堿失衡診療、救治中，血氣分析儀已經(jīng)成為了必不可少醫(yī)療設備。血氣分析及臨床應用2/44血氣分析檢測指標測定值羅氏血氣分析儀（共17項）：PO2氧分壓、PCO2二氧化碳分壓pH氫離子活度慣用對數(shù)負值Na+鈉離子濃度K+鉀離子濃度Cl–氯離子濃度Ca2+鈣離子濃度Hct血細胞比容tHb總血紅蛋白濃度O2Hb氧合血紅蛋白HHb脫氧血紅蛋白COHb碳氧血紅蛋白MetHb高鐵血紅蛋白SO2氧飽和度Bili膽紅素Glu葡萄糖Lac乳酸血氣分析及臨床應用3/44血氣分析檢測指標計算值H+氫離子濃度cHCO3–血漿中重碳酸鹽濃度ctCO2(P)血漿中CO2總濃度ctCO2(B)血液中二氧化碳總濃度BE血液過剩堿BEact血液在當前氧飽和度下過剩堿BEecf細胞外液過剩堿BB緩沖堿ctO2氧總濃度cHCO3–st血漿中標準重碳酸鹽濃度PAO2肺泡氧分壓RI呼吸指數(shù)血氣分析及臨床應用4/44血氣分析臨床應用價值低氧血癥是常見并隨時可危及病人生命并發(fā)癥，許多疾病均可引發(fā)。呼吸系統(tǒng)疾病、心臟疾病、嚴重創(chuàng)傷、休克、多臟器功效不全綜合征（MODS）、中毒、手術麻醉等。單憑臨床癥狀和體征，無法對低氧血癥及其程度作出準確判斷和估價。動脈血氣分析是唯一可靠診療低氧血癥和判斷其程度指標。即使有呼吸機能夠糾正缺氧和低氧血癥，假如沒有動脈血氣分析監(jiān)測幫助，就無法合理應用呼吸機許多指征。血氣分析及臨床應用5/44血氣分析臨床應用價值酸堿失衡及時診療和糾正酸堿失衡對危重病救治有著相當主要意義。在危重病救治過程中，動脈血氣分析也是唯一可靠判斷和衡量人體酸堿平衡情況指標。血氣分析及臨床應用6/44各種指標及臨床意義—氧合情況指標（1）PaO2（動脈血氧分壓）是指動脈血液中物理溶解氧分子所產(chǎn)生張力。正常值：波動范圍較大，與年紀相關，普通為80~100mmHg。臨床意義：是判斷缺氧和低氧血癥客觀指標。當在海平面呼吸空氣時，PaO2低于正常值就已經(jīng)提醒缺氧，但普通只有當PaO2＜60mmHg時，才引發(fā)組織缺氧，臨床方可診療為低氧血癥。血氣分析及臨床應用7/44各種指標及臨床意義—氧合情況指標（1）SaO2：（動脈血氧飽和度）是指動脈血液中Hb在一定氧分壓下和氧結(jié)合百分比，即氧合Hb占Hb百分比。正常值：90~100%。臨床意義：SaO2僅僅表示血液中氧與Hb結(jié)合百分比，即使多數(shù)情況下也作為缺氧和低氧血癥客觀指標，但與PaO2不一樣，它在一些情況下并不能完全反應機體缺氧情況，尤其當合并貧血或Hb減低時，此時即使SaO2正常，但卻可能存在著一定程度缺氧。血氣分析及臨床應用8/44各種指標及臨床意義—酸堿平衡指標（1）pH（動脈血酸堿度）是未分離血細胞血漿中氫離子濃度負對數(shù)。正常值：7.35~7.45，平均7.40。臨床意義：pH基本代表細胞外液情況，是主要酸堿失衡診療指標。pH＞7.45為堿血癥，pH＜7.35為酸血癥。因為人體代償機制作用，pH正常也不能表明機體沒有酸堿平衡失調(diào)，還需要結(jié)合其它指標進行綜合分析。血氣分析及臨床應用9/44各種指標及臨床意義—酸堿平衡指標（2）PaCO2（動脈血二氧化碳分壓）是指以物理狀態(tài)溶解在血漿中二氧化碳分子所產(chǎn)生張力。正常值：35~45mmHg，平均40mmHg。臨床意義：PaCO2是主要呼吸性酸堿平衡失調(diào)指標，常可反應肺泡通氣情況。PaCO2＞45mmHg是呼吸性酸中毒，PaCO2＜35mmHg是呼吸性堿中毒。血氣分析及臨床應用10/44各種指標及臨床意義—酸堿平衡指標（3）HCO3std和HCO3act[SB和AB]（動脈血標準碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽）HCO3std是指隔絕空氣全血標本在37℃

、pCO2為40mmHg、Hb完全氧合標準條件下所測得血漿HCO3－含量；而HCO3act是指隔絕空氣全血標本在實際條件下所測得人體血漿HCO3含量。正常情況下二者是相等。（standard：標準；actual：實際）正常值：22~27mmol/L，平均24mmol/L。臨床意義：HCO3std和HCO3act均代表體內(nèi)HCO3-含量，是主要堿性指標，酸中毒時降低，堿中毒時增加。二者區(qū)分在于HCO3-

std不受呼吸原因影響，僅僅反應代謝原因HCO3－貯備量，不能反應體內(nèi)HCO3-真實含量。而HCO3act受呼吸原因影響，反應體內(nèi)HCO3-真實含量。血氣分析及臨床應用11/44各種指標及臨床意義—酸堿平衡指標（4）T-CO2（動脈血二氧化碳總量）是指血漿中以化合及游離狀態(tài)下存在二氧化碳總量，其中以結(jié)合形式存在二氧化碳占絕大部分。正常值：24~32mmol/L,平均28mmol/L臨床意義：tCO2也是主要堿性指標，主要代表HCO3-含量，tCO2＜24mmol/L時提醒酸中毒；而tCO2＞32mmol/L時提醒堿中毒。

血氣分析及臨床應用12/44各種指標及臨床意義—酸堿平衡指標（5）BE(B)和BE(ecf)：（動脈血標準堿貯備或堿剩下和實際堿貯備或堿剩下）BE(B)是指在37℃

、pCO2為40mmHg、Hb完全氧合標準條件下，將1L全血或血漿滴定pH至7.40時所需酸或堿量；而BE(ecf)是指在實際條件下測定全血或血漿標本時所需酸或堿量。正常值：－3~+3mmol/L。臨床意義：BE(B)和BE(ecf)代表體內(nèi)堿貯備增加或降低，是判斷代謝性酸堿失衡主要指標。如需用堿滴定，說明血液中堿缺失（相當于酸過剩），用負值表示。BE(B)和BE(ecf)＜－3mmol/L提醒代謝性酸中毒；如需用酸滴定，說明血液中堿過剩，用正值表示。BE(B)和BE(ecf)＞+3mmol/L提醒代謝性堿中毒。

血氣分析及臨床應用13/44

各種指標及臨床意義—其它指標

Hct（紅細胞壓積）：男42~49%，女37~43%；ctHb(est)（血紅蛋白總量）：男12~16g/dl，女11~15g/dl。Na+（鈉離子）135~150mmol/L，平均142mmol/L；K+（鉀離子）3.5~5.5mmol/L，平均4.0~4.5mmol/L；Cl－（氯離子）：98~108mmol/L，平均103mmol/L。血氣分析及臨床應用14/44低氧血癥判斷主要依據(jù)pO2和SaO2來判斷。普通來講，pO2＜60mmHg時，才會使SaO2顯著降低，引發(fā)組織缺氧，方可診療為低氧血癥。

1.輕度低氧血癥：50mmHg≤pO2＜60mmHg，80%≤SaO2＜90%；

2.中度低氧血癥：40mmHg≤pO2＜50mmHg，60%≤SaO2＜80%；

3.重度低氧血癥：pO2＜40mmHg，SaO2＜60%。

血氣分析及臨床應用15/44酸堿失衡判斷1．呼吸性酸堿失衡

主要依據(jù)pCO2和pH進行判斷。

（1）pCO2：增高＞45mmHg，提醒呼吸性酸中毒；降低＜35mmHg，提醒呼吸性堿中毒。

（2）pCO2與pH協(xié)同判斷呼吸性酸堿失衡是否失代償。

當pCO2增高＞45mmHg時，7.35≤pH≤7.45，為代償性呼吸性酸中毒；

當pCO2增高＞45mmHg時，pH＜7.35，為失代償性呼吸性酸中毒。

血氣分析及臨床應用16/44酸堿失衡判斷2．代謝性酸堿失衡需要pH、HCO3std、HCO3act、BE(B)、BE(ecf)、tCO2等較多指標協(xié)同判斷，其中以pH、HCO3act（HCO3－）、BE(ecf)（BE）三項指標最主要。

血氣分析及臨床應用17/44酸堿失衡判斷（1）HCO3act與BE(ecf)：主要用于代謝性酸堿失衡診療。而酸堿失衡程度與其減低或增高幅度親密相關。減低：HCO3act＜22mmol/L，BE(ecf)＜－3mmol/L）提醒代謝性酸中毒。增高：HCO3act＞27mmol/L，BE(ecf)＞＋3mmol/L）提醒代謝性堿中毒。

血氣分析及臨床應用18/44酸堿失衡判斷（2）pH：與其它指標一起協(xié)同判斷代謝性酸堿失衡是否失代償。代謝性酸中毒：7.35≤pH≤7.45，為代償性代謝性酸中毒；

pH＜7.35

為失代償性代謝性酸中毒；代謝性堿中毒：7.35≤pH≤7.45

為代償性代謝性堿中毒；

pH＞7.45

為失代償性代謝性堿中毒；

血氣分析及臨床應用19/44酸堿失衡判斷（3）HCO3act與HCO3std：二者差值，反應呼吸對酸堿平衡影響程度，有利于對酸堿失衡類型診療和判別診療。BE(ecf)與BE(B)之差值意義類似。當HCO3act＞HCO3std時，CO2潴留，提醒代償呼酸或代償代堿。當HCO3act＜HCO3std時，CO2排出增多，提醒代償呼堿或代償代酸。當HCO3act=HCO3std，但均低于正常值時，提醒失代償性代謝性酸中毒。當HCO3act=HCO3std，但均高于正常值時，提醒失代償性代謝性堿中毒。

血氣分析及臨床應用20/44酸堿失衡判斷（4）tCO2：與HCO3act價值相同，幫助判斷代謝性酸堿失衡。減低（tCO2＜24mmol/L），提醒代謝性酸中毒。增高（tCO2＞32mmol/L），提醒代謝性堿中毒。

血氣分析及臨床應用21/44酸堿失衡及主要血氣指標改變分類名稱HCO3-PaCO2pH值單純型代謝性酸中毒(代酸)代謝性堿中毒(代堿)呼吸性酸中毒(呼酸)呼吸性堿中毒(呼堿)

7.35-7.38代償代償代償代償

7.42-7.457.35-7.38

7.42-7.45混合型代酸合并呼酸代酸合并呼堿代堿合并呼酸代堿合并呼堿－－血氣分析及臨床應用22/442、pH<7.40、PaCO2>40mmHg、HCO3->24mmol/L呼酸。3、pH>7.40、HCO3->24mmol/L、PaCO2>40mmHg

代堿。1、pH<7.40、HCO3-<24mmol/L、PaCO2<40mmHg

代酸。4、pH>7.40、

PaCO2<40mmHg、HCO3-<24mmol/L呼堿。酸堿失衡規(guī)律血氣分析及臨床應用23/44動脈血氣分析三步法第一步，病人是否存在酸中毒或堿中毒？第二步，酸中毒或堿中毒是呼吸性還是代謝性？第三步，假如是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸原因，還是存在代謝成份？血氣分析及臨床應用24/44動脈血氣分析三步法第一步，看PH值，正常值為7.4±0.05。PH≤7.35為酸中毒，PH≥7.45為堿中毒。第二步，看PH值和PCO2改變方向。同向改變（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?。第三步，假如是呼吸性，再看PH值和PCO2改變百分比。正常PCO2為40±5mmHg，單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則PH值反方向改變0.08±0.02。

血氣分析及臨床應用25/44動脈血氣分析三步法比如，假如PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值應該是7.48（增加0.08）；假如PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則PH值應為7.24（降低20×0.08）。

假如不符合這一百分比，表明還存在第二種原因，即代謝原因。第三步，就應比較理論上PH值與實際PH值，假如實際PH值低于理論PH值，說明同時存在有代謝性酸中毒，反之，假如實際PH值高于理論PH值，則說明同時有代謝性堿中毒。需注意，依據(jù)公式推算出來PH值，能夠有±0.02波動。

血氣分析及臨床應用26/44酸堿失衡診療例1：病人PH值為7.58，PCO2為20mmHg，PO2為110mmHg。

分析：第一步,PH值大于7.45，提醒為堿中毒。第二步，PCO2和PH值異向改變，表明為呼吸性。第三步，PCO2降低20mmHg，PH值應升高2×0.08（±0.02）即為7.56±0.02，與實際PH值相符，所以該病人為單純性呼吸性堿中毒。

結(jié)論：此病人為單純性呼吸性堿中毒。

血氣分析及臨床應用27/44酸堿失衡診療例2：病人PH值為7.16，PCO2為70mmHg，PO2為80mmHg。

分析：第一步，PH值小于7.35，提醒為酸中毒。第二步，PCO2和PH值異向改變，表明為呼吸性。第三步，PCO2增加30mmHg，PH值應降低3×0.08（±0.02）即為7.16±0.02，而該病人實際PH值恰好為7.16。

結(jié)論：此病人為單純性呼吸性酸中毒。

血氣分析及臨床應用28/44酸堿失衡診療例3：病人PH值為7.50，PCO2為50mmHg，PO2為100mmHg。

分析：第一步,PH值大于7.45，提醒為堿中毒。第二步，PCO2和PH值同向改變，表明為代謝性。第三步，不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡失調(diào)。結(jié)論：此病人為代謝性堿中毒。血氣分析及臨床應用29/44酸堿失衡診療如PaCO2升高，HCO3-和pH下降——呼酸并代酸。PaCO2和HCO3-反向改變，pH正常，為混合性酸堿失衡代償狀態(tài)；如pH異常，應為失代償。舉例：PaCO255mmHgpH7.25HCO3-18mmol/L。分析：PaCO255＞40mmHg，HCO3-18＜24mmol/L，pH7.25＜7.40。診療：呼酸并代酸血氣分析及臨床應用30/44分析：PaCO232＜40mmHg、HCO3-28＞24mmol/L、pH7.57＞7.40；

如PaCO2下降，伴HCO3-，pH升高—呼堿并代堿舉例：pH7.57，HCO3-28mmol/L，PaCO232mmHg；診療：呼堿并代堿酸堿失衡診療血氣分析及臨床應用31/44酸堿失衡診療—乳酸性酸中毒Lac（乳酸）正常值：<1.4mmol/L高乳酸血癥：靜脈血乳酸超出2mmol/L，pH值>7.35為高乳酸血癥正常人空腹靜脈血(休息狀態(tài)下)中乳酸濃度為0.4～1.4mmol/L乳酸在血中堆積造成pH值下降，稱為乳酸酸中毒(L-LacticAcidosis)pH值≤7.35或HCO3-≤10mmol/L，Lac可用作判斷疾病嚴重程度指標，也能夠作為疾病預后指標重癥感染患者Lac>4mmol/L，死亡率高達80%Lac>13mmol/L，死亡率靠近100%血氣分析及臨床應用32/44乳酸性酸中毒高乳酸血癥不一定是無氧代謝，丙酮酸氧化過程受到影響，任何能增加糖酵解原因都可造成乳酸升高，排除、去除降低也可造成乳酸升高。血氣分析及臨床應用33/44乳酸酸中毒分型(A與B)血氣分析及臨床應用34/44乳酸性酸中毒—發(fā)病機制-A型無氧代謝組織灌注降低皮膚及內(nèi)臟器官(包含肝臟和腎臟)血流量下降乳酸增高丙酮酸不被轉(zhuǎn)向三羧酸循環(huán)PDH活性降低嚴重感染等腎上腺和交感神經(jīng)活性增高系統(tǒng)性血壓下降血氣分析及臨床應用35/44乳酸性酸中毒—發(fā)病機制-A型肝門脈血流量降低呼吸鏈功效和氧化磷酸化障礙細胞質(zhì)內(nèi)ATP水平下降PFK活性和糖酵解速度增加ATP缺乏和系統(tǒng)性pH下降亦抑制肝臟和腎臟耗能糖原異生乳酸↑血氣分析及臨床應用36/44

乳酸酸中毒B型B1型Associatedwithunderlyingdiseases系統(tǒng)性疾?。禾悄虿?、惡性腫瘤(白血病等)、肝病(急性病毒性或藥品中毒性肝炎伴功效衰竭)、尿毒癥、驚厥、胰腺炎及胃腸病等B2型drugs&toxins多見于雙胍類、果糖、山梨醇、木糖醇、甲醇、乙醇、醋氧酚(撲熱息痛)、水楊酸鹽及乙二醇等B3型Assocwithinbornerrorsofmetabolism代謝異常，有葡萄糖6-磷酸酶缺點(第1型糖原累積病)，丙酮酸脫氫酶及羧化酶缺點，果糖1、6二磷酸酶缺點，氧化磷