腹膜透析基礎(chǔ)專家講座

腹膜透析基礎(chǔ)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院腎內(nèi)科季迎腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第1頁腹膜為生物性半透膜經(jīng)過彌散和對流原理,溶質(zhì)可跨腹膜雙向轉(zhuǎn)運滲透超濾去除水分定時\規(guī)律灌入PDS,并引流廢液可有效去除體內(nèi)潴留代謝廢物和過多水分，糾正酸堿失衡維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腹膜透析腹膜透析腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第2頁

自二十世紀(jì)60年代開始，腹透成為終末期腎臟疾病主要替換治療方法之一利用腹膜作為透析膜，去除血液中代謝廢物和水全球現(xiàn)有170多萬透析患者，其中11%接收腹透治療腹膜透析腹膜透析概況腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第3頁Othercountries

17萬China2萬年全球腹膜透析人數(shù)分布年以來接收腹膜透析病人每年以5-10%速度增加ESRD人數(shù)：220~270萬接收透析者年增加10%~12%PD：墨西哥95%，香港78%，北美30~45%，歐洲25~40%，中國10%APD:美國占PD20%~30%，占全球15%腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第4頁5政府對腹透支持549文件腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第5頁政府對腹透支持4/24/20236腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第6頁衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好腹膜透析相關(guān)工作通知衛(wèi)辦醫(yī)政函〔〕549號一、開展腹膜透析是提升重大疾病醫(yī)療保障水平工作主要內(nèi)容之一。二：各省級衛(wèi)生行政部門在制訂醫(yī)療質(zhì)量考評和醫(yī)院評審、評價等指標(biāo)時，腹膜透析液費用不計入藥品收入，按照醫(yī)用耗材收入進行統(tǒng)計。

6月17日中華腎臟病分會全國首批31家腹膜透析規(guī)范化培訓(xùn)示范中心授牌，衛(wèi)生部長陳竺院士到會作了主要講話。

7月1-3日中華腎臟病分會主委陳香美院士率領(lǐng)31家腹膜透析示范中心主任來到長沙參加衛(wèi)生部腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程全國首站—長沙站巡講。

腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第7頁腹膜為漿膜，覆蓋在內(nèi)臟和腹壁表面（90%VS10%），形成潛在腔隙-腹腔腹膜解剖表面積與體表面積相同，1-2㎡，腹膜有效面積小于其解剖面積腹膜毛細(xì)血管豐富，臟層腹膜由腸系膜上下動脈供血，經(jīng)門靜脈回流；壁層-腹壁動靜脈腹膜透析腹膜解剖與生理腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第8頁Nolph等認(rèn)為溶質(zhì)跨腹膜轉(zhuǎn)運屏障：R1-R6：毛細(xì)血管不流動液體層，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞(0.5um)、基膜(0.2-0.5um)、腹膜間質(zhì)(0.1-100um)、腹膜間皮細(xì)胞(0.9um)和腹腔內(nèi)部流動液體層其中毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和間質(zhì)尤為主要因為CAP在腹膜分不存在差異，溶質(zhì)彌散距離為影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)運主要原因腹膜透析溶質(zhì)轉(zhuǎn)運屏障腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第9頁PD時參加溶質(zhì)轉(zhuǎn)運毛細(xì)血管表面積僅占總面積0.1%溶質(zhì)轉(zhuǎn)運受“血流限制”和“膜限制”其中“膜限制”更為主要-三通道模型腹膜透析腹膜毛細(xì)血管腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第10頁跨細(xì)胞通道：直徑小于1.0nm，AQP，水可經(jīng)過小通道：直徑小于4-6nm，內(nèi)皮細(xì)胞上間隙，占孔道總面積90%-93%，小分子可經(jīng)過，限制血漿蛋白大通道：直徑大于20nm，內(nèi)皮細(xì)胞間隙，大分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運主要路徑腹膜透析溶質(zhì)轉(zhuǎn)運三通道模型腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第11頁腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第12頁彌散與對流：增加超濾有利于增加中大分子溶質(zhì)清楚影響彌散原因：溶質(zhì)濃度梯度、腹膜內(nèi)在通透性以及溶質(zhì)分子大小腹膜內(nèi)在通透性：腹膜有效面積以及腹膜對不一樣溶質(zhì)轉(zhuǎn)運差異溶質(zhì)分子大小：尿素、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿酸等腹膜透析溶質(zhì)轉(zhuǎn)運方式腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第13頁增加溶質(zhì)濃度梯度縮短透析液留腹時間增加透析液交換量增加腹膜有效面積：增加透析液容量,使用血管活性物質(zhì)?預(yù)防腹膜纖維化腹膜透析促進溶質(zhì)彌散轉(zhuǎn)運方法腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第14頁小通道是其物質(zhì)基礎(chǔ),與透析液滲透壓相關(guān),滲透超濾(HD壓力超濾）腹膜透析凈超濾=超濾量-重吸收量淋巴重吸收與時間無關(guān)（1.0-1.5ml/min）腹內(nèi)壓升高則重吸收增加

腹膜透析腹膜透析超濾腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第15頁透析初超濾速度最快，15ml/min葡萄糖彌散入血（透析液葡萄糖濃度降低）以及超濾液稀釋，透析液葡萄糖濃度降低，超濾能力下降透析開始后3小時內(nèi)腹腔內(nèi)容量連續(xù)增加超濾速度等于恒定液體重吸收速度（1.5ml），則腹腔內(nèi)容量到達最大，今后容量逐步降低，8小時腹腔內(nèi)容量僅2L，凈超濾為負(fù)（反超濾）

腹膜透析2L4.25%PDS超濾腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第16頁無須特殊設(shè)備，操作簡單，可居家進行對殘余腎功效保護很好血流動力學(xué)較小中分子去除效果很好傳染性疾病發(fā)生率低生存率與血液透析相同甚至優(yōu)于HD

腹膜透析PD特點腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第17頁適應(yīng)證年操作規(guī)范腎性適應(yīng)證：AKI和ESRD非腎性適應(yīng)證：急性重癥胰腺炎慢性充血性心力衰竭肝硬化腹水并ESRD嚴(yán)重低溫癥、中毒

腹膜透析腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第18頁以下情況優(yōu)先選擇PD老年人、嬰幼兒和兒童患者心血管疾病或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者血管條件不佳或重復(fù)造瘺失敗者凝血功效障礙伴有出血傾向或活動性出血者殘余腎功效很好者活動不便或需要白天工作、上學(xué)者交通不便或偏遠(yuǎn)地域

腹膜透析腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第19頁病人選擇透析模式：PD和HD（大多數(shù)患者二者均可選擇）年規(guī)范確定禁忌證無絕對禁忌證證（既往手術(shù)并非禁忌證）普通考慮：醫(yī)保政策、病人生理和心理、當(dāng)?shù)匮笚l件、交通、是否有適當(dāng)操作者腹膜透析腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第20頁病人選擇老年ESRD是否選擇PD？存在區(qū)域差異PD和HD生存率、技術(shù)失敗率、QOL相同透析90天內(nèi)死亡率較高主張早期透析（依據(jù)eGFR而非血肌酐判斷腎功效）合并心肌病變、冠心病或AECOPD，尤其是糖尿病、高血壓、代謝性疾病累及心臟營養(yǎng)不良、腹壁微弱、腹部屢次手術(shù)、認(rèn)知功效障礙、視力和聽力缺點、肢體運動障礙腹膜透析腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第21頁病人選擇糖尿病ESRD是否選擇PD？糖尿病高發(fā)病率趨勢：年DM2.46億（糖耐量異常3.08億），2025年3.8億(4.18億）。糖尿病為ESRD主要病因之一腹膜透析腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第22頁病人選擇問題糖尿病ESRD特征老年人多見多合并高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖等心血管疾病傳統(tǒng)危險原因PD時存在心血管疾病非傳統(tǒng)危險原因：尿毒癥相關(guān)，如貧血、高半胱氨酸血癥、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、慢性炎癥等；透析相關(guān)：透析液加劇代謝異常、細(xì)胞外容量高負(fù)荷、RRF減退、腹膜轉(zhuǎn)運特征改變、鈣磷代謝失衡等高心血管發(fā)病率和死亡率，預(yù)后不良腹膜透析腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第23頁糖尿病腹膜透析特殊考慮早期轉(zhuǎn)診：血肌酐大于150μmol/L年紀(jì)和性別對患者預(yù)后不一樣影響腹膜透析早期出現(xiàn)癥狀伴其它系統(tǒng)病變病情進行性發(fā)展早期透析腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第24頁伴合并癥且Cr＞441.μmol/L無合并癥者Cr＞553μmol/L合并HFGFR20~30ml/min延緩病情進展改進預(yù)后降低心血管疾病發(fā)生率和死亡率.開始透析腹膜透析糖尿病ESRD透析時機老年營養(yǎng)不良及NSGFR15~20ml/L腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第25頁病人選擇兒童患者是否適宜PD？無需建立血管通路血流動力學(xué)影響小優(yōu)勢不影響學(xué)習(xí)

缺點：通路感染率以及腹疝發(fā)生率較高腹膜透析腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第26頁腹膜透析絕對禁忌證慢性或重復(fù)發(fā)作腹膜炎腹腔廣泛粘連腫瘤腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移存在精神問題腹膜透析腹膜透析基礎(chǔ)專家講座第27頁腹膜透析相對禁忌證腹腔內(nèi)手術(shù)3天內(nèi)腹腔內(nèi)有不足炎性病灶腸梗阻、未修補腹疝或椎間盤病變腹腔內(nèi)血管病變?nèi)焉锿砥?、腹腔?nèi)巨大腫瘤或多